Cập Nhật Về Chẩn Đoán & Điều Trị Viêm Loét DD-TT Có Nhiễm Helicobacter Pylori Và Xuất Huyết Tiêu Hóa

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ VIÊM
LOÉT DD-TT CÓ NHIỄM Helicobacter

VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

BSCKII LÊ KIM SANG
KHOA NỘI TIÊU HÓA
BVCC TRƯNG VƯƠNG

pylori


 Vai trò của vi trùng.
1982 Warren và Marshall đã tìm ra
Campylobacter Pylori (H.Pylori )
 Tỷ lệ lt DD-TT nhiễm H.P cao
80-85%
«No H.P – No Gastritis – No Ulcer»


HAI TRẠNG THÁI TỒN TẠI CỦA H. PYLORI
Dạng xoắn khuẩn

Dạng cầu khuẩn


Là nguyên nhân quan
tr ọng gây ra m ột s ố b ệnh
ở
d
ạ

dày
 Loét dạ dày-tá
tràng
 Viêm dạ dày cấp
hoặc mạn
 Ung thư dạ dày


Nội soi : là PP chẩn đoán chính
Xác đònh được những trường hợp
loét dd-tt mà XQ còn nghi ngờ.
Kích thước ổ loét quá nhỏ hoặc
quá nông mà XQ không nhận biết
được .
Xác đònh hoặc loại trừ ổ loét có
nguồn gốc ác tính hoặc đang chảy
máu tiến triển


Các PP chẩn đoán nhiễm H.P
1.Clo-test (Rapid Urease test)
2.Mô học (Histological test)
3.Test hơi thở (Breath Test)
4.Cấy tìm vi trùng (Culture)
5.Huyết thanh chẩn đoán (Sero.Diag)
6.Kháng thể / nước tiểu.
7.Kháng nguyên / phân.


CHỈ ĐỊNH P.P.I










RLTH chức năng.
Loét DD-TT
Viêm dạ dày thực quản trào ngược.
Thực quản Barret.
Viêm thực quản do BC ái toan.
Phòng ngừa Viêm DD do Stress.
U dạ dày & những trường hợp tăng tiết Acid #.
HC Zollinger Ellison


Lựa chọn tối ưu trên bệnh nhân sử dụng
liệu pháp kháng tiểu cầu Clopidogrel

The results suggest:
that a metabolic drug–drug interaction exists between
clopidogrel and omeprazole but not between clopidogrel and
pantoprazole.


TƯƠNG TÁC THUỐC GIỮA CÁC P.P.I

So sánh Pantoloc I.V và Esomeprazole
Pantoprazole

Esomeprazole

pH trung bình trong
24h (80mg bolus +
8mg/hour)

6.3 (1)

5.8 (2)

% Thời gian pH > 6
% Tái xuất huyết
Tương tác thuốc

64% (1)

52% (2)

3.7 % (3)

7.7% (4)

Chưa ghi nhận
Clopidogrel (5),
bất kỳ tương tác
Diazepam,
thuốc nào

Phenytoin, Wafarin
(6)..

1. Van Rensburg, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2635-2641 2. Rohss K, et al. Intl J Clin
Pharm Ther 2007;45,:345-54 3.Chahin NJ et al. Canadian Jornal of Gastrenterology 2006 Vol
20, Suppl A 4. Sung JJ, et al. Ann Intern Med 2009 150;7:455-67 5. Plavix U.S approval label
Reference ID: 3061125 6. Drug safety 2006; 29 (9): 769-784


HIỆU QUẢ TÁC DỤNG CỦA P.P.I

Hiệu quả của các PPI phụ thuộc vào
vị trí gắn kết trên bơm proton

Pantoprazole là PPI duy nhất có
thụ thể gắn kết là cys 822


P.P.I (PANTOPRAZOLE) TRONG BỆNH SUY THẬN

Nồng độ PantoprazoleNa huyết thanh (µg/ml)

An toàn trên bệnh nhân suy thận
2.00

BN suy thận
nặng*

1.60

Người khỏe
mạnh

1.20
0.80
0.40
0

0

2

4

6

8

10

12

Thời gian (giờ)

* Độ thanh thải creatinin < 20 ml/phút

Lins RL et al. Gastroenterology 1994; 106: A126


T ổng quan v ề CYP2C19

 Các enzyme này có những kiểu gen khác nhau, do đó có thể
chia thành 3 nhóm kiểu hình khác nhau tương ứng:




Extensive Metabolizer (EMs: Men chuyển hóa mạnh).
Intermediate Metabolizer (IMs: Men chuyển hóa trung bình)
Poor Metabolizer (PMs: Men chuyển hóa kém)

 PMs có tốc độ chuyển hóa kém nên làm cho thuốc có hiệu
quả mạnh
 EMs có tốc độ chuyển hóa mạnh nên thuốc có tác dụng kém.


Vai trò c ủa CYP2C19 đ ối
v ới PPI
 Tại sao đa dạng kiểu hình CYP2C19 lại quan trọng đối với các
thuốc PPI?
 Hầu hết các PPI đều chuyển hóa chủ yếu thông qua
con đường phụ thuộc CYP2C19
 Những người có kiểu hình CYP2C19 khác nhau sẽ có
chuyển hóa PPI khác nhau
 Chuyển hóa của PPI khác nhau sẽ có hiệu quả điều trị
khác nhau và khả năng xãy ra tương tác thuốc

 Do đó: PPI nào có chuyển hóa ít phụ thuộc vào
CYP2C19 sẽ:
- Cho hiệu quả điều trị ổn định
- Ít tương tác thuốc

Use with Proton Pump Inhibitors (PPI):
Omeprazole, a moderate CYP2C19 inhibitor, reduces the
pharmacological activity of PLAVIX. Avoid use of strong or
moderate CYP2C19 inhibitors with PLAVIX. Consider using
another acid-reducing agent with less CYP2C19 inhibitory
activity, or alternative treatment strategies. Pantoprazole, a
weak

CYP2C19

inhibitor,

had

less

effect

pharmacological activity of PLAVIX than omeprazole

on

the


III.ĐIỀU TRỊ
A.Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi :
-Thức ăn lỏng , dễ tiêu , ít mỡ

-Rượu , thuốc lá , cafe là những
chất kích thích mạnh có thể
làm hủy niêm mạc dạ dày .
-Aspirin , Corticoid , Reserpin là
những thuốc gây hại đến niêm
mạc dạ dày


- Cần có chế độ làm việc thích
hợp .
- Tránh những kích xúc quá
mức
có thể gây loét ứng xuất.
- Một số môn TDTT nặng cần
nên tránh trong thời gian BN
đang lên cơn đau cấp


B. Chế độ dùng thuốc :
1.Thuốc kháng Acid :
-Aluminum Hydroxide .
-Aluminum Phosphate .
-Magnesium Hydroxide .
Phosphalugel , Maalox , Mylanta ,
dưới các dạng như viên, bột , gel

 Gel và nước : 15-20ml/lần x 3-6/ngày
 Viên :
1-2 viên/lần x 3-6/ngày

2.Thuốc kháng tiết Cholin:
Atropine :1/4mg x 1-2 ống/ngày
-Làm nghẽn các thụ thể Acetylcholin. Gây
hiệu ứng Muscarin vào tế bào thành làm
giảm tiết acid.
 Pirenzepin
- Ít tác dụng phụ hơn Atropin, đây là loại
thuốc kháng tiết Cholin chọn lọc .


3. Thuốc tăng Mucin :
Sucralfat .

Prostaglandin E 2 & E 1 (Misoprostol)
-Kích thích bài tiết chất nhầy dạ dày
-Kích thích bài tiết Bicarbonat DD-TT
-Duy trì hoặc tăng lượng máu tới n/m DD
-Duy trì n/m DD qua khuếch tán H+ trở lại
-Kích thích sự hồi phục tế bào n/m
+Sucralfat 1g x3-4 lần/ngày
+Prostaglandin 200 µg x 3-4 lần/ngày


4. Nhóm chống co thắt :
 Buscopan
 Nospa
 Spasmaverin .
Có tác dụng làm giảm co thắt DD gây
tác dụng giảm đau .

Thuốc chống chỉ đònh trong : hẹp môn
vò , xuất huyết tiêu hoá , U xơ TLT


5. Nhóm đối kháng thụ thể H-2 :
 Thế hệ 1: Cimetidin (Tagamet)
Viên 300mg, 400mg, 600mg, 800mg
400mg x 2 lần/ngày hoặc 800mg lúc ngủ
 Thế hệ 2 : Ranitidin (Zantac)
Viên 150mg, 300mg
150mg x 2 lần/ngày hoặc 300mg lúc ngủ


 Thế hệ 3 : Famotidin (Pepcid)
Viên 20mg, 40mg
20mg x 2 lần/ngày hoặc 40mg lúc ngủ
 Thế hệ 4 : Nizatidin (Axid)
Viên 150mg
150mg x 2 lần hoặc 300mg lúc ngủ
-Famotidin và Nizatidin mạnh gấp 8
lần Ranitidin
-Nhóm kháng thụ thể H-2 gây nhiều
tác dụng phụ như : đau đầu, vú to


6. Nhóm Ức chế bơm Proton :
 Omeprazole (Losec) 20mg, 40mg
 Lansoprazole
30mg
 Rabeprazole

20mg
 Pantoprazole
40mg
 Esomeprazole (Nexium)20mg,40mg
-Nhóm PPI là một chất ức chế đặc
trưng H+ và K+ - ATPase gây ức chế
bài tiết Acid kéo dài


7. Nhóm an thần và sinh tố :
 Valium, Seduxen, Diazepam
5mg – 10mg/ngày
 Meprobamate
0,4 – 0,8g/ngày
Có thể kết hợp với sinh tố nhóm
B,A,C


8.Điều trò phẫu thuật :
-Loét gây xuất huyết tiêu hoá
nhiều lần điều trò nội soi thất bại.
-Có biến chứng hẹp môn vò
hoặc thủng.
-Loét lớn điều trò nội khoa đáp
ứng kém