Đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan của nấm da trên bệnh nhân dùng corticoid (tinea incognito) và hiệu quả điều trị bằng uống itraconazol

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nấm da là một bệnh tương đối phổ biến tại các nước trên thế giới, đặc
biệt hay gặp ở những nước nhiệt đới. Nấm tồn tại ở khắp mọi nơi, khi gặp
điều kiện thuận lợi như thời tiết nóng, ẩm, sức đề kháng cơ thể giảm...nấm se
phát triển và gây bệnh. Bệnh gặp ở mọi giới, mọi lứa tuổi, có thể gặp ở cả
người lớn và trẻ em .
Trong số nhiều nguyên nhân làm cho bệnh nấm nông phát triển, thì tỉ lệ
nguyên nhân do dùng corticoid tại chỗ (hoặc kết hợp cả uống) kéo dài xuất
hiện ngày càng nhiều và có xu hướng tăng cao.
Tinea Incognito (TI) là thuật ngữ được dùng để chỉ tình trạng nhiễm
nấm sau đó chẩn đoán sai và dùng corticoid kéo dài, làm thay đổi tình trạng
nhiễm nấm. Kể từ lần đầu tiên TI được Ive và Marks đề cập đến năm 1968 ,
một số trường hợp đã được báo cáo trên các tạp chí tiếng Anh chuyên đề về
TI ,,,,. Mặc dù nhiễm nấm điển hình trên hầu hết các bề mặt da ngoại trừ da
đầu, lòng bàn tay, lòng bàn chân và móng, đó là tổn thương hình vành khuyên
có bờ hồng ban, ranh giới không rõ ràng. Vì vậy, TI có thể bị nhầm lẫn với
các bệnh da khác như u hạt vòng, lupus ban đỏ dạng đĩa, vảy phấn hồng,
eczema, bệnh Lyme, hay các thương tổn da khác . Đa số các sách hoặc các tạp
chí đều khuyến cáo kiểm tra sự xuất hiện của nấm trong phòng thí nghiệm
trước khi đưa ra các biện pháp điều trị kháng nấm bởi vì chẩn đoán nấm trên
lâm sàng nhiều khi có thể không chính xác. Tuy nhiên, trong thực hành lâm
sàng, điều này không hề dễ dàng vì áp lực thời gian, trang thiết bị không đủ,
kinh nghiệm thiếu, vv...,. Việc chẩn đoán nhầm có thể dẫn đến việc điều trị
với corticoid không đúng và điều này đã làm cho tỉ lệ nhiễm TI ngày càng
tăng cao, bệnh trở nên khó chẩn đoán và điều trị.


2

Về điều trị, những loại thuốc kháng nấm dùng tại chỗ thường được chỉ
định khi số lượng thương tổn ít, diện tích thương tổn nhỏ và ở vị trí dễ bôi. Một
trong những hạn chế của thuốc bôi trong bệnh TI là không bao trùm được hết các
dát hay các thương tổn rộng, ở vị trí khó tiếp cận. Đó cũng chính là nguyên nhân
khiến cho bệnh TI dễ tái phát hơn khi chỉ dùng điều trị tại chỗ. Ngược lại, các
loại thuốc kháng nấm đường toàn thân có chỉ định rộng rãi cho hầu hết các
trường hợp bệnh, cho đáp ứng điều trị tốt hơn, tỷ lệ tái phát thấp hơn.
Tại Việt Nam, itraconazol đã được đưa vào sử dụng để điều trị bệnh nấm
trong nhiều năm gần đây. Nhưng chưa có một nghiên cứu cụ thể, có hệ thống
về việc sử dụng itraconazol trong điều trị TI cũng như nghiên cứu về TI được
công bố. Chính vì thế chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, các
yếu tố liên quan của nấm da trên bệnh nhân dùng corticoid (Tinea
Incognito) và hiệu quả điều trị bằng uống itraconazol” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của nấm da trên bệnh nhân dùng corticoid (Tinea Incognito-TI) tại
Bệnh viện Da liễu Trung ương.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị TI bằng uống itraconazol.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh nấm da
1.1.1. Một số đặc điểm sinh học về nấm da
1.1.1.1. Đại cương về nấm da
Nấm (Fungi) là những sinh vật có cấu tạo đơn bào hoặc đa bào. Lối sống
của nấm là dị dưỡng, có thể hoại sinh, ký sinh hoặc cả hai. Trước đây theo cách
phân loại truyền thống, nấm được xếp vào giới thực vật. Ngày nay, với sự phát
triển các hệ thống phân loại sinh giới khác nhau, từ vị trí ở nhóm giới Nhân

nguyên-Prokaryota (Whittaker - 1969) nấm được xếp vào nhóm giới Nhân thực Eukaryota (Takhtadjan - 1973) và hình thành một giới nấm riêng biệt. Về nguồn
gốc, đa số các loài nấm gây bệnh ở da và các phần phụ như lông, tóc, móng
thuộc về lớp nấm túi [18]. Cho đến nay người ta ước tính có tới 1,5 triệu loài vi
nấm và khoảng 400 loài nấm gây bệnh ở người và động vật; trong đó chỉ riêng
các vi nấm dạng sợi (dermatophytes) đã có trên 40 loài khác nhau [19],[20],[21].
Khái niệm về nấm da được biết đến lần đầu tiên bởi SchÖnlein (1839)
khi phát hiện thấy sợi nấm gây bệnh trên da người dưới kính hiển vi quang
học. Nấm da là loại nấm ký sinh, đa số các loài nấm là hiếu khí (aerobic). Tế
bào nấm có nhân điển hình và có màng bảo vệ dày chủ yếu bằng Chitin. Nấm
không có diệp lục tố. Phương thức sinh sản của nấm có thể là hữu tính hoặc
vô tính. Đối với nấm bậc cao (như đa số nấm da) phần quan trọng của nấm là
những tế bào dính sát nhau tạo thành vách ngăn và hình thành sợi nấm xuyên
ngầm trong giá thể (cơ chất) gọi là thân nấm dinh dưỡng; phần nhô lên khỏi
giá thể là cơ quan sinh bào tử của nấm (thân nấm phát triển - thể quả) [22],
[23],[24].


4
1.1.1.2. Đặc điểm cấu tạo hình thái và sinh lý học của nấm da
 Đặc điểm cấu tạo về hình thái học
Một số loại nấm có cấu tạo đơn bào (nấm men), nhưng phần đông các
chủng nấm có cấu tạo đa bào (nấm sợi) (xem hình 1.1. và 1.2.). Nấm dạng sợi
có những vách ngăn chia bào tương thành từng ngăn hay đốt. Cũng có loại
nấm có sợi nhưng không chia đốt; trong mỗi ngăn có một hoặc nhiều nhân. Tế
bào nấm có kích thước từ một vài mcm đến hàng trăm mcm tuỳ thuộc vào
chủng nấm hoặc môi trường thay đổi khác nhau. Phần lớn các chủng nấm khi
được nuôi cấy se phát triển thành những quần thể nấm - hay khuẩn lạc (hoặc
còn gọi là khóm nấm).

Hình 1.1: Tế bào nấm men [23]

5

Hình 1.2: Tế bào nấm sợi [23]
(A: Sợi nấm đặc; B:Sợi nấm có vách ngăn; C: Vách ngăn)
Đặc điểm nổi bật của tế bào nấm là có vỏ (thành) tế bào rất dày, tiếp đến
là màng nguyên sinh chất, bào tương hay nguyên sinh chất, nhân và còn có
mạng lưới nội chất, các kho dự trữ, ty thể và một số yếu tố khác [22],[23].
- Vỏ tế bào nấm là màng bảo vệ dày và rất chắc, được cấu tạo chủ yếu
bằng Chitin (bản chất là polysaccharid được cấu tạo từ các phân tử N.acetyl glucosamine nhờ các liên kết β - osid) hoặc Glucan (chất trùng hợp mạch
nhánh của Glucopyranoza) [22],[23],[28]. Các enzyme ở người không có khả
năng thuỷ phân các liên kết này. Vì vậy mỗi khi nấm xâm nhập và gây bệnh,
chúng se gây rất nhiều khó khăn trong quá trình thực bào ở cơ thể vật chủ.
- Nhân: Nhân của tế bào nấm là nhân điển hình gồm có màng nhân, bên
trong là chất dịch nhân có chứa hạch nhân. Số lượng là một nhân (với nấm men),
hoặc có nhiều nhân (nấm sợi). Nhân của tế bào nấm đã được tổ chức thành
nhiễm sắc thể điển hình (số lượng tuỳ từng loài nấm) và có quá trình phân bào
nguyên nhiễm (mitosis) giống như ở các sinh vật bậc cao khác [23],[28].


6
 Đặc điểm sinh lý học của nấm da
- Dinh dưỡng của nấm: Nấm không có chất diệp lục nên thuộc loại sinh
vật dị dưỡng hoá năng hữu cơ. Chúng chỉ có khả năng thu nhận năng lượng
nhờ quá trình oxy hoá hiếu khí hoặc lên men kỵ khí các chất hữu cơ ngoại bào.
Người ta gọi đó là kiểu dinh dưỡng cacbon dị dưỡng (heterotroph), có thể dưới
hình thức hoại sinh hay ký sinh hoặc cả hai. Nấm da lấy các chất dinh dưỡng từ
môi trường xung quanh do cơ thể vật chủ tổng hợp được, bao gồm các nguồn
thức ăn cacbon, nitơ (đặc biệt nitơ hữu cơ: protein, các loại pepton), các

nguyên tố khoáng và chất sinh trưởng khác. Đa số các chủng nấm là hiếu khí,
vì vậy chúng phát triển mạnh ở môi trường có nhiều oxy [22],[23],[28].
- Nhiệt độ và độ ẩm thích hợp rất cần thiết cho sự phát triển của các
loài nấm. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả: ở nhiệt độ phòng thí nghiệm,
nhiều loài nấm da phát triển mạnh trong môi trường độ ẩm 80% - 90%. Trên
da người, nấm hay phát triển ở những vùng ẩm ướt như bẹn, ke chân, thắt
lưng. Nấm thường phát triển ở nhiệt độ 25 0 - 380C, tốt nhất 30 - 350C [22],
[29],[30],[31].
- pH môi trường: Nấm nói chung phát triển ở môi trường có độ pH khá
rộng từ 3 - 10, nhưng tốt nhất là môi trường pH: 6 - 6,5 [22]. Phần lớn các
loại nấm khi nuôi cấy không đòi hỏi chất dinh dưỡng cao. Nó có thể mọc trên
môi trường thường hoặc môi trường Sabouraud có độ ẩm cao [22].
- Sinh sản của nấm: bằng hình thức hữu tính hoặc vô tính, nhưng
thường là vô tính (vì vậy có khi nấm da được xếp vào lớp nấm bất toàn)
(Adelomycetes) [22].
- Nấm ở dạng sợi có vách ngăn: sinh sản chủ yếu bằng bào tử. Nếu là
bào tử làm nhiệm vụ sinh sản hữu tính, cơ chế cũng tương tự như ở tất cả các
dạng sinh vật khác: Đó là quá trình xen ke giữa hợp nhất nhân và phân bào
giảm nhiễm (meiosis). Còn sinh sản vô tính - hình thức phổ biến nhất ở các


7
loài nấm thì hoàn toàn là quá trình phân bào nguyên nhiễm (mitosis). Các bào
tử có thể rụng ra, rời khỏi sợi nấm và phát tán ra môi trường tự nhiên theo gió,
bụi đất, côn trùng..., khi gặp điều kiện thuận lợi (như vật chủ thích hợp) chúng
phát triển thành một quần thể rất nhiều nấm mới [23],[28],[30],[32].
1.1.1.3. Sinh thái nấm da
Dựa vào đặc tính sinh học của các loài nấm da về khả năng ái tính của
chúng với vật chủ ký sinh và môi trường tự nhiên, nhiều tác giả đã phân chia
nấm da thành 3 nhóm: nhóm ưa người (Anthropophilic), nhóm ưa động vật

(Zoophilic) và nhóm ưa đất (Geophilic) [19],[22],[33].
- Nấm da thuộc nhóm ưa người là những loài nấm chỉ ký sinh ở người, lây
truyền do tiếp xúc trực tiếp giữa người với người hoặc gián tiếp qua những đồ
dùng vật dụng chung như quần áo, giường chiếu, giày tất, mũ, lược...Đại diện
của nhóm này có các chủng nấm: T. rubrum , T. mentagrophytes, E. floccosum,
T. concentricum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. gouvrili...
- Nấm da thuộc nhóm ưa động vật là các chủng nấm có thể ký sinh ở người
và động vật, lây truyền từ động vật sang người. Các chủng nấm thường gặp gồm
có: M. canis, T. mentagrophytes var quinckeanum. T. mentagrophytes var
granulosum, T. mentagrophytes var erinacei, T. equinum...
- Nấm da thuộc nhóm ưa đất là những loài nấm sống hoại sinh trong đất
và có thể gây bệnh cho người khi tiếp xúc với đất. Đại diện của nhóm này có:
M. Gypseum, M. cooki , M. fulvum, T. terestre, T. ajelloi, T. simii...
1.1.2. Phân loại bệnh nấm da
Bệnh nấm da được chia thành 4 nhóm chính:
1.1.2.1. Bệnh nấm ngoài da do nấm sợi (Dermatophytoses): gồm các loại
bệnh nấm da thân, nấm bẹn, nấm bàn chân, nấm da đầu ...


8
1.1.2.2. Bệnh nấm lang ben (Pityriasis versicolor).
1.1.2.3. Bệnh nấm móng (Onychomycoses): tác nhân do nấm sợi, nấm men và
các loại nấm khác (nấm mốc).
1.1.2.4. Bệnh da do nấm Candida (Cutaneous candidiasis).
1.1.3. Căn nguyên bệnh nấm da [50],[51],[52]
Nấm da (Tinea corporis - Ringworm of the body - Tinea circinata) là
những tổn thương dạng hình tròn có khoảng trống ở giữa giống như hình
chiếc nhẫn và có màu đỏ đóng vảy ở chung quanh. Biểu hiện lâm sàng là
những vết tròn hay bầu dục, có mụn nước và vảy da ở bờ. Tổn thương hay
gặp ở tay, chân, thân mình [52],[53].

Tất cả giống nấm sợi đều có thể gây bệnh nấm da, nhưng đặc biệt hay
gặp là do các chủng T. rubrum, T. mentagrophytes, và M.canis. ở miền
Bắc, miền Trung Việt Nam, ở các nước Đông Nam Châu Á còn có chủng
T. concentricum gây bệnh vảy rồng (Tinea imbricata - Tokelau ringworum).
Bệnh lây từ người qua người do dùng chung quần áo, vệ sinh kém, nên có
thể thành dịch.
1.1.4. Cơ chế bệnh nấm da
Các bào tử hay sợi nấm thường bám vào trên da người ở những vùng da
ẩm ướt, nhiều mồ hôi như nách, vú, ke mông, thắt lưng, ke chân và từ đấy
phát triển rộng ra, len lỏi vào lớp sừng.
Sợi nấm phát triển theo hướng ly tâm từ tổn thương ban đầu và tiết ra
các độc tố kích thích các đầu dây thần kinh gây cảm giác ngứa ngáy, khó chịu.
Đáp ứng miễn dịch xảy ra sau khoảng 1-3 tuần ở nhiều mức độ khác nhau.
Các chủng nấm có nguồn gốc từ động vật thường gây ra đáp ứng miễn dịch
rất mạnh, vì vậy bệnh nhân thường đến khám và điều trị sớm. Trong khi đó,


9
các chủng nấm có nguồn gốc từ người đáp ứng miễn dịch yếu hơn, vì vậy làm
cho bệnh nặng hơn, tổn thương chiếm diện tích lớn và thường mạn tính.
1.1.5. Một số yếu tố nguy cơ đối với bệnh nấm da
1.1.5.1. Môi trường bề mặt da
Da bao phủ toàn bộ cơ thể, có diện tích từ 1,5 - 2 m 2 và là cơ quan đặc
biệt giới hạn giữa môi trường bên ngoài và bên trong cơ thể. Da có nhiều
chức phận quan trọng, một trong các chức phận đó là bảo vệ cơ thể tránh
được những tác động lý, hoá và sinh học (trong số đó có vi sinh vật và nấm).
1.1.5.2. pH bề mặt da:
Độ acid bề mặt da chủ yếu được điều khiển bởi acid lactic, pyruvic có
trong thành phần của mồ hôi và các sản phẩm phân huỷ của các acid bay hơi
như: acid acetic, acid propionic. Độ pH của mồ hôi nguyên chất thường là từ

5 - 6. Khi cơ thể hoạt động hoặc lao động với cường độ cao, mồ hôi tiết nhiều,
sau một vài giờ se biến thành amoniac, lúc này pH da trở nên kiềm tính hơn,
có thể lên tới khoảng 6,8 - 8,2 [59]. Tình trạng bít tắc của da cũng là yếu tố
làm cho pH da tăng cao hơn so với trạng thái bình thường. Nghiên cứu ảnh
hưởng ở da trong tình trạng bít tắc, nhiều tác giả đã theo dõi thấy pH da tăng
từ 5,6 đến 6,7 (ở ngày thứ 3) [61]. Đa số các loại nấm da đều phát triển trong
môi trường có độ pH thích hợp ở khoảng 6,9 - 7,2 (hướng kiềm) [22],[59].
Trên cơ thể người pH da thay đổi tuỳ theo vị trí trên cơ thể và độ tuổi khác
nhau. Những vị trí da có độ pH hơi kiềm là các ke: nách, bẹn, chân (6,3 - 7,1),
vì vậy người ta thấy bệnh nấm da thường là bị ở các ke da [22]. Tại Hy Lạp
(1977), một số tác giả đã phát hiện thấy có sự khác nhau về pH mồ hôi ở
những người bị lang ben so với người bình thường [62]. Nguyễn Thị Tuyết
Mai nghiên cứu pH da trên bệnh nhân nấm lang ben đã nhận xét: pH da ở
người bị bệnh cao hơn so với người bình thường ở cùng vị trí tương ứng [63].
Nguyễn Quý Thái (1999) nghiên cứu pH da ở công nhân bị bệnh lang ben


10
cũng nhận thấy: ở những người có pH da cao, nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,7
lần so với những người có pH da thấp hơn (với OR = 2,7; p < 0,05) [64].
1.1.5.3. Chất lượng lớp sừng của da:
Sừng là một loại proteinoid có cấu trúc gồm những chuỗi polypeptide,
ở giữa có những dây liên kết đồng hoá trị = S - S hoặc dây liên kết không
cùng hoá trị: cầu nối hydro, cầu nối sulfua kép và có đặc điểm rất dễ bị phá vỡ
bởi những chất pH kiềm [59]. Nhiều tác giả nghiên cứu sinh lý da liên quan
với nấm da cho rằng chất lượng lớp sừng kém thì khả năng đệm của da, mà cụ
thể là khả năng trung hoà kiềm và kháng kiềm (đây là hai khả năng quan
trọng trong sự phát sinh phát triển bệnh da nói chung) của da cũng kém, và do
vậy thường dễ mắc bệnh nấm da [55],[56],[57],[58],[60].
Đặc điểm chung của các loại nấm da là có ái tính đặc biệt với chất

sừng, vì vậy những vùng ke da dễ bị cọ xát làm tổn thương lớp sừng se dễ bị
bệnh hơn các vùng khác. Rõ ràng chất lượng lớp sừng của da là yếu tố quan
trọng giúp cho da có khả năng chống đỡ với các yếu tố ngoại cảnh, vi sinh vật
và nấm da.
1.1.5.4. Nhiệt độ và độ ẩm của da:
Để phát triển nấm cần hai điều kiện rất quan trọng là nhiệt độ và độ ẩm
và cả hai yếu tố này cùng phải được kết hợp với nhau [30]. Theo nhiều tác giả
thì nhiệt độ tại chỗ bề mặt da vào khoảng 27 - 300C là phù hợp cho sự phát
triển của các loài nấm da [22]. Nhiều tác giả nghiên cứu trong phòng thí
nghiệm cũng đều nhận thấy đa số nấm phát triển thích hợp ở môi trường có độ
ẩm 70% - 100%, và tốt nhất ở 80 - 100% (trong điều kiện nhiệt độ phòng 28 0C)
[29],[31],[55]. Trên da người, theo Niomiya J (2000): khả năng phân huỷ cơ
chất (xâm nhập lớp sừng) của nấm T. rubrum và T. mentagrophytes phụ thuộc
nhiều vào độ ẩm trên da [65]. Một số tác giả khác có nhận xét ở người bị bệnh
nấm da có độ ẩm và nhiệt độ da gần với nhiệt độ và độ ẩm thích hợp của nấm


11
hơn so với người bình thường (p < 0,05) [29]. Vì vậy tại vùng da thường có độ
ẩm cao như: thắt lưng, bẹn, nếp gấp, nhất là ke chân ngón chân thứ 4 (độ ẩm
thường xuyên: 95% - theo Niomiya J [65]) cũng là nơi dễ bị nấm da.
1.1.5.5. Suy giảm miễn dịch
Da có khả năng tổng hợp, huy động kháng thể tham gia các phản ứng
miễn dịch nhờ có nhiều tế bào dạng lympho có tính hướng thượng bì, các đại
thực bào làm nhiệm vụ nhận diện và trình diện kháng nguyên, có các hạch
lympho tham gia đáp ứng và điều khiển miễn dịch ở da. Sự điều hoà miễn
dịch da do chính tế bào của da thực hiện [59].
Một số tác giả nhận xét rằng đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào có vai
trò quan trọng trong bệnh nấm da và sự thiếu hụt miễn dịch làm cho bệnh lan
rộng, tiến triển mạn tính, khó điều trị và hay tái phát [67]. Theo Phạm Trí Tuệ

(2000), yếu tố thuận lợi cho bệnh nấm cơ hội dễ phát triển chủ yếu là sự thiếu
hụt miễn dịch tế bào và nấm da cũng được xem như các tác nhân nhiễm nấm
cơ hội [68].
1.1.5.6. Yếu tố môi trường bên ngoài
 Môi trường tự nhiên:
Các yếu tố môi trường tự nhiên liên quan tới bệnh nấm da cũng đã
được nhiều tác giả đề cập tới, nhất là yếu tố về thời tiết, khí hậu. Theo Đào
Ngọc Phong (2000) [69]: “ảnh hưởng của mùa và khí tượng lên độc lực của
các mầm bệnh tuy chưa được tìm thấy, nhưng người ta lại biết sự tăng trưởng
và phát triển của các mầm bệnh có liên quan trực tiếp đến những tính chất lí
học của môi trường: nhiệt độ, độ ẩm, bức xạ và ion không khí”. Với thời tiết
khí hậu “Bệnh da bị tổn thương trong điều kiện nhiệt độ làm thay đổi bài tiết
mồ hôi và axit da. Độ ẩm tăng liên quan đến các bệnh hăm, nấm da, viêm ke
chân lông”. Nhiều tác giả khác có nhận xét: độ ẩm và nhiệt độ không khí ảnh


12
hưởng rõ rệt đến sự phát triển của nấm da và bệnh nấm da; nấm phát triển
thuận lợi ở nhiệt độ không khí từ 250 - 380C, tốt nhất 300 - 350C [22],[29].
Mặc dù bệnh nấm da là phổ biến và có ở khắp nơi, nhưng nó vẫn được
xem như chiếm ưu thế hơn ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới. Với đặc
trưng khí hậu nóng và ẩm, do vậy môi trường ở khu vực này rất thuận lợi cho
các loài nấm da phát triển và gây bệnh. Theo dõi sự thay đổi theo mùa ảnh
hưởng tới bệnh da ở Gambia (Keneba), tác giả Porter M.J (1980) đã nhận thấy
sự thay đổi của khí hậu ảnh hưởng nhiều nhất là tới tỷ lệ hiện mắc các bệnh
nấm da [70].
Ở Việt Nam, theo nhận xét của nhiều tác giả thì khí hậu nước ta nóng
và ẩm là rất thuận lợi cho các bệnh nấm da phát triển [22]. Các tác giả nghiên
cứu bệnh nấm da ở trong quân đội cũng nhận thấy tỷ bệnh nấm da ở các tháng
mùa hè (6, 7, 8) tăng cao hơn so với các tháng khác trong năm [29]. Đỗ Hàm

và CS (1997) theo dõi diễn biến bệnh da theo mùa tại một xã thuộc miền núi
phía Bắc cũng phát hiện thấy: tỷ lệ mắc bệnh nấm da ở thời điểm giao mùa
Xuân Hè là rất cao (35,8%) và giảm dần so với ở mùa Thu (26,3%) [71].


Môi trường xã hội:
Ở bệnh nấm da cũng như nhiều bệnh nhiễm trùng khác, quá trình phát

sinh, phát triển của bệnh không chỉ phụ thuộc vào các yếu tố môi trường sinh
thái tự nhiên mà còn phụ thuộc rất nhiều vào các yếu tố môi trường xã hội
khác (tập quán, hành vi, lối sống, thói quen vệ sinh cá nhân, điều kiện lao
động, các hoạt động của con người gây ô nhiễm môi trường...).
Theo Hazen KC (1995), tỷ lệ mới mắc các bệnh nấm da đã gia tăng
trong thập niên qua ở khắp nơi không chỉ về tần xuất mắc bệnh mà cả sự phân
bố các chủng loại nấm khác nhau là do ô nhiễm môi trường, nhất là ô nhiễm
do công nghiệp [72]. Schmutz JL và CS (1996) cho rằng tỷ lệ mới mắc các


13
bệnh nấm da cao (15%) hiện nay ở Pháp là do sự gia tăng về lối sống tự do
và các hoạt động thể dục thể thao [73].
Ở nước ta, theo ý kiến nhận xét của các tác giả Nguyễn Thị Đào, Lê
Kinh Duệ, Nguyễn Xuân Hiền thì khả năng lây truyền của bệnh nấm da chủ
yếu liên quan tới việc vệ sinh cá nhân và thói quen dùng chung các đồ dùng
sinh hoạt và các vật dụng cá nhân khác. Bệnh nấm ke và nấm bàn chân
thường hay gặp ở những người đi giày da hoặc giày cao su kín và ẩm ướt, ở
các vận động viên thể dục thể thao, bơi lội...[22].
1.1.6. Điều trị nấm da
1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị bệnh nấm da
Theo nhiều tác giả, điều trị bệnh nấm da cần tuân thủ các nguyên tắc ,[22]:

∗ Phát hiện và điều trị sớm
Khi bệnh còn đơn giản, chưa có biến chứng, chưa lây lan ra cộng đồng.
∗ Điều trị liên tục, kiên trì
Điều trị liên tục, kiên trì trong 3-4 tuần lễ. Sau khi khỏi về lâm sàng cần
điều trị thêm một thời gian để tránh tái phát.
∗ Dùng thuốc thích hợp
Thuốc phải thích hợp với từng vùng da, lứa tuổi và mức độ bệnh.
∗ Tránh kỳ cọ mạnh, tránh cạo hay gãi trước khi bôi thuốc
Cạo, gãi, kỳ cọ mạnh trong khi bôi thuốc có thể dẫn đến eczema hóa,
nhiễm khuẩn, gây độc cho cơ thể và các biến chứng khác.


14
∗ Điều trị kết hợp với phòng bệnh
Để tránh tái nhiễm bệnh, cần phải thay, luộc quần áo, chăn chiếu…,
cách ly người bệnh trong thời gian điều trị, thực hiện các biện pháp vệ sinh…
∗ Điều trị kết hợp nhiều mặt
Kết hợp điều trị tại chỗ với điều trị toàn thân bằng các thuốc kháng sinh
chống nấm khi cần thiết.
1.1.6.2. Điều trị tại chỗ bệnh nấm da:
Có nhiều loại thuốc bôi truyền thống, không đặc hiệu đã được sử dụng
để điều trị bệnh nấm da như: cồn ASA (Aspirin, Salicylic Natri,, Alcohol),
BSI 1-3% (Acid Benzoic, Acid Salicylic, Iod), mỡ Whitfield 3-5%, mỡ
Salicylic 3-5%,…Nhìn chung các thuốc bôi trên đều có thể đem lại kết quả
điều trị tốt sau 2-4 tuần. Cơ chế tác dụng của thuốc chủ yếu là sát khuẩn, bong
da, làm cho nấm bị đào thải nhanh khỏi vật chủ ký sinh, diệt nấm do làm đông
vón protein của màng tế bào nấm [4], [22].
1.1.6.3. Điều trị toàn thân bệnh nấm da:
Trong những năm qua đã có rất nhiều loại thuốc và biệt dược được sử
dụng để điều trị các bệnh nấm da [4], [16], ví dụ:

∗ Nhóm Polyen gồm: Nystatin, Amphotericin B và Candicidin.
∗ Griseofulvin: Fulcin, Gricin.
∗ Nhóm Azol gồm có: Miconazol, Econazol, Clotrimazol, Ketoconazol,
Itraconazol và Fluconazol.
∗ Nhóm Allylamin gồm có: Terbinafine (Lamisil) và Naftifine.
∗ Nhóm Morpholin: Amorolfin.


15
1.1.7. Tình hình bệnh nấm da trên thế giới và Việt Nam
1.1.7.1. Tình hình bệnh nấm da trên thế giới
Ở Nepal (2001), theo Agarwalla A. và cộng sự, trong 100 trường hợp bị
nấm nông thì nấm da chiếm 43%, nấm bẹn 33%, nấm ke chân 20%. Trong đó
tỷ lệ nam : nữ là 2,5: 1 và tỷ lệ nuôi cấy thành công là 94%. Các tác nhân gây
bệnh gồm: T. rubrum 45,74% T. mentagrophytes 26,6%, T. tonsurans 11,7%,
M. audouinii 8,36% và các chủng khác [39].
Ở Nhật (2001), Kasai T. và cộng sự đã nghiên cứu 7314 bệnh nấm nông
do các loài nấm sợi gây bệnh (chiếm 13,3% trong số bệnh da), cho kết quả:
nấm ke chân 63,8%, nấm móng 20,7%, nấm da 7,2%, nấm bẹn 5,1%. Kerion
de Celse 0,01%. Các chủng nấm phân lập được là T. rubrum 71,6%, T.
mentagrophytes 27,2%, E. floccosum 0,4% và một số chủng khác [40].
Năm 1986 trong số 719 nấm da được nghiên cứu ở Thái Lan bệnh gặp
chủ yếu ở lứa tuổi 12-21. Tỷ lệ mắc các bệnh nấm nông ở nữ là nấm da 29%,
nấm bẹn 23%, nấm ke chân 16% và ở nam giới là nấm bẹn 39%, nấm da 28%,
nấm ke chân 14%. Các nhà nghiên cứu đã phân lập được 4 chủng gây
bệnh: T. rubrum 66%, T. mentagrophytes 15%, E. floccosum 13% và M.
gypseum 6% [41].
Ở Ba Lan (1999), trong số 7393 bệnh nhân bị nấm nông có 2204 bệnh
nhân bị nấm da (29,8%). Các chủng gây bệnh bao gồm M. canis (23,5%), T.
mentagrophytes (21,6%), T. rubrum (17,8%), T. tonsurans (10,4%), E.

floccosum (7,7%) [42].
Năm 1999, tại Zarga Jordan, trong số 199 bệnh nhân bị bệnh nấm nông,
phần lớn bệnh nhân bị bệnh ở ke chân (35,2%), sau đó là ở tóc (23,1%),
móng (21,6%) và nấm da chỉ có 10,6%. Các nhà nghiên cứu đã phân lập được


16
các chủng gây bệnh là: T. mentagrophytes var interdigital 32,7%, T. rubrum
28,6%, E. floccosum 20,1% và các chủng khác [43].
Ở Iran, Chadeganipou M. và cộng sự (1997) đã nghiên cứu 2204 bệnh
nhân bị bệnh nấm nông cho kết quả như sau: nấm tóc 54,1%, nấm da 23,8%,
nấm ke chân 8,9%. Các tác nhân gây bệnh được phân lập là T. verrucosum
32,8%, E. floccosum 17,6%, T. mentagrophytes 16,2%, M. canis 12,3% [44].
Các nghiên cứu trên cho thấy bệnh nấm da còn khá phổ biến ở các vùng
khác nhau trên thế giới. Tỷ lệ bệnh nấm da trong khoảng 30% - 40% trong
các bệnh nấm nông. Các tác nhân gây bệnh chủ yếu là T. rubrum, T.
mentagrophytes, E. floccosum.
1.1.7.2. Tình hình nấm da tại Việt Nam
Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nấm nông trong tổng số các bệnh da tương đối
cao: 9,71%. Theo một nghiên cứu của Trần Liên Hương, tỷ lệ nấm nông ở các
tỉnh phía Bắc là 32,19%, trong đó tỷ lệ nam: nữ bị bệnh là 1,5 : 1. Thường gặp
nhất là nấm da nhẫn: 38,44%, nấm bẹn: 22,84%, sau đó là nấm ke: 3,9%, nấm
móng: 10,17%, nấm tóc: 4,04%, Kerion de Celse: 1,95%. Các tác nhân nấm
gây bệnh đã phân lập được bao gồm: T. rubrum 62,71%, T. mentagrophytes
9,75%, C. albicans 8,87%, T. violaceum 5,82%, E. floccosum 3,93%, M.
canis 2,53%. Bệnh xảy ra chủ yếu từ tháng 4 đến tháng 11 [46].
Trong quân đội, do điều kiện sinh hoạt thiếu thốn, vệ sinh kém nên
bệnh nấm nông chiếm tỷ lệ cao hơn. Năm 1997 tại viện Quân Y 103 trong số
các bệnh da thường gặp thì bệnh nấm nông chiếm tỷ lệ 23,06% sau đó đến
ghẻ, viêm da mủ. Trong số bệnh nhân bị bệnh nấm nông thì hắc lào (nấm bẹn

và nấm da hình nhẵn (ringworm)) chiếm 80,7%, lang ben 16,14%, nấm móng
2,46%. Các chủng nấm được phân lập là T. rubrum 47,37%, T.
mentagrophytes 26,32%, E. floccosum 21,05%, T. tonsurans 5,26% [47].


17
Năm 1998, Trương Thị Minh Hương đã điều tra ở một đơn vị bộ đội,
cho thấy tỷ lệ bị nấm da là 48,3%. Trong số 46 mẫu bệnh phẩm soi có nấm,
nuôi cấy và phân lập được các loài nấm khác nhau với tỷ lệ T. rubrum 30% ,
T. mentagrophytes 20%, E. floccosum 20%, T. violaceum 17,5%, T. tonsurans
12,5% [48].
Năm 1996, theo Nguyễn Thị Lai, tại Bệnh viện Hữu Nghị, trong số
1257 bệnh nhân bị bệnh da có 140 trường hợp bị nấm nông (11,1%), trong đó
có 96 bệnh nấm da, 32 bệnh nấm ke, 12 bệnh nấm móng [49].
1.2. Tổng quan về bệnh nấm da do bôi corticoid (Tinea Incognito-TI)
TI là bệnh xảy ra sau khi ban đầu bị nhiễm nấm da nhưng chẩn đoán
nhầm và đã được điều trị bằng một hoặc một vài loại thuốc bôi có chứa
corticoid. Những loại thuốc này trong khi được dùng để điều trị những bệnh
được chẩn đoán như chàm hoặc vảy nến, có thể làm trầm trọng thêm tình
trạng nhiễm nấm. Bệnh nhân thường gặp các triệu chứng như ngứa, đỏ hoặc
tăng kích thước của thương tổn ban đầu. Việc điều trị TI có thể khác nhau tùy
thuộc vào những triệu chứng mà bệnh nhân trải qua, nhưng thường bao gồm
một thuốc kháng nấm tại chỗ hoặc thuốc chống nấm đường uống.
Có nhiều loài nấm khác nhau, bao gồm cả những loài thuộc chủng
Epidermophyton, Trichophyton, và Microsporum có thể lây nhiễm sang các
khu vực bề mặt của cơ thể. Các loài nấm này thường được gọi chung là nhiễm
nấm nông, và chúng có thể gây ra rất nhiều bệnh bao gồm cả những bệnh
thường gặp như nấm bàn chân (Athlete’s foot), Jock Itch, viêm da tiết bã. Đôi
khi tình trạng nhiễm nấm bị chẩn đoán nhầm, và thay vì được điều trị bằng
thuốc chống nấm, bệnh nhân lại được điều trị bằng kem bôi da có chứa chất

chống viêm như steroid. Nhiễm nấm nông bị thay đổi hình thái do corticosteroids đường toàn thân hoặc bôi. Thuốc được chỉ định cho một số bệnh lý


18
có từ trước hoặc chỉ định sai cho bệnh nấm nhưng bị chẩn đoán nhầm lẫn với
các bệnh da khác,
Sau nhiều lần điều trị nấm da bằng steroid có thể không gây ra bất cứ triệu
chứng nào. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp điều đó có thể gây ra một bệnh
gọi là nấm ẩn danh, nấm cải trang hay không nhận biết (Tinea incognito). Bệnh
nhân thường gặp phải các biểu hiện như đau hoặc ngứa tại vị trí nhiễm nấm. Bề
mặt da có thể đỏ hơn hoặc chuyển sang tím, cũng có thể bờ của thương tổn trở
nên dày hơn. Thỉnh thoảng tình trạng này có thể gây nhiễm trùng các nang lông
gây ra tình trạng đau như trong bệnh viêm nang lông.
Việc chẩn đoán TI có thể khó khăn. Bệnh nhân thường được chẩn đoán
nhầm ngay từ ban đầu với các bệnh như vảy nến, chàm, viêm da dị ứng, viêm
da tiếp xúc, viêm da cơ địa hoặc thậm chí là rạn da, thay vì được chẩn đoán
chính xác về một tình trạng nhiễm nấm nông ngoài da. Sau khi các biểu hiện
trở nên trầm trọng hơn do việc dùng kem có chứa steroid xuất hiện, các bác sĩ
mới nhận ra chẩn đoán ban đầu có thể sai. Và việc xác nhận chẩn đoán nhiễm
nấm da có thể được thực hiện bằng cách cạo vảy da tại thương tổn và soi dưới
sự trợ giúp của kính hiển vi hoặc nuôi cấy trong phòng thí nghiệm để định
danh loài nấm cụ thể.
Việc điều trị TI nhiều khi phụ thuộc vào những triệu chứng mà bệnh
nhân mắc phải. Một số bệnh nhân có triệu chứng nhẹ đáp ứng tốt với kem
chống nấm bôi ngoài da. Tuy nhiên, với những trường hợp nặng hơn, việc điều
trị có thể cần sự kết hợp giữa cả thuốc bôi và thuốc kháng nấm dưới dạng thuốc
viên theo đường uống. Điều này là rất cần thiết nếu như tình trạng bệnh đã tiến
triển đến viêm nang lông. Các thuốc dùng dưới dạng đường uống thường có
nhiều tác dụng phụ hơn, chính vì thế cần sự theo dõi sát sao hơn trong quá trình
dùng thuốc so với các loại thuốc chống nấm bôi trực tiếp lên da.

19
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Tổn thương ở bệnh TI thường có nhiều hình ảnh khác nhau do nhiều tác
nhân khác nhau. Tổn thương thường bắt đầu ở vùng da hở: thân, mặt, cổ, cánh
tay, sau đó lan ra các vùng da khác, do những vùng da này là nơi dễ tiếp xúc
với các bào tử hay sợi nấm. Tổn thương cơ bản điển hình là các đám da đỏ
hoặc hồng, có hình tròn hay bầu dục, ranh giới không rõ ràng, có bờ viền
thấp, trên bờ viền có mụn nước. Tổn thương rải rác toàn thân, ngày càng lớn
dần, liên kết với nhau thành đám bờ đa cung, xu hướng lành ở giữa không rõ,
vảy nhỏ khô thường ở bờ viền, nhưng vảy cũng có thể ở bề mặt của tổn
thương, bờ tổn thương thường liên tục tuy vậy có nơi bờ không liên tục.
Bệnh nhân thường ngứa, đặc biệt là khi ra nhiều mô hôi, khi đi ra nắng.
Khi bệnh nhân gãi nhiều hay bôi thuốc không thích hợp làm cho tổn thương
dễ nhiễm khuẩn, da sưng tấy, sốt, và có hạch ở vùng lân cận. Nếu không điều
trị đúng và đủ liều bệnh trở thành mạn tính và biến chứng chàm hóa hay
lichen hóa, thậm chí viêm da mủ, nhiễm trùng huyết, viêm cầu thận...[74].
Trong những bệnh gây ra do các chủng nấm có nguồn gốc từ súc vật,
tổn thương thường thấy ở vùng da hở: đầu, nách, mặt và tay và tổn thương
thường viêm tấy, bề mặt có nhiều vảy, kích thước nhỏ.
Tổn thương do các loài có nguồn gốc từ người có ở bất kỳ vùng nào
trên cơ thể. Ở vùng hay bị sang chấn tổn thương có kích thước lớn, bờ có
nhiều vảy, hoạt tính, trung tâm thường sạch. T. rubrum có thể gây nên các u ở
xung quanh nang lông, và mức độ viêm tấy không rõ rệt bằng các chủng nấm
có nguồn gốc từ súc vật. Một số trường hợp tổn thương không điển hình rất
khó chẩn đoán như:
- Ở mặt: dát đỏ, bề mặt phủ vảy, không có mụn nước, đối xứng hai bên,

dễ nhầm với bệnh Lupus đỏ.

20
- Tổn thương gờ cao, ranh giới rõ, có một vài sẩn xung quanh giống với
phong thể củ.
- Tổn thương nhiều mụn nước dễ nhầm với chàm, mày đay [75].
- Tổn thương do M. canis, thường đỏ, có nhiều vảy ở bề mặt dễ nhầm
với bệnh vảy nến [76].
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1. Soi nấm
Lấy vảy da ở tổn thương, ngâm vào dung dịch KOH hoặc NaOH 10%20%, soi dưới kính hiển vi thấy sợi nấm hay đoạn sợi nấm có thành tế bào
đậm, bào tương đục, dày, mềm mại. Ngoài ra còn thấy bào tử nấm.
1.2.2.2. Nuôi cấy
Lấy vảy da ở tổn thương sau khi đã sát trùng cho vào môi trường
Sabouraud. Sau 2-3 tuần nấm mọc, căn cứ vào hình dạng, cấu tạo, màu sắc
khuẩn lạc, hình ảnh vi thể và sự thay đổi màu sắc trong môi trường urê để
định loại nấm.
1.2.3. Điều trị
Trong những thập niên vừa qua có rất nhiều công trình nghiên cứu của
nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng các chủng gây
bệnh và việc điều trị các bệnh nấm. Tuy nhiên, những nghiên cứu về điều trị
TI thì chưa có nhiều. Việc sử dụng các thuốc bong sừng cũng có kết quả, tuy
nhiên các thuốc này có mùi khó chịu và gây ra cảm giác bỏng rát. Ngày nay
các nhà nghiên cứu đã xác định được ở màng tế bào nấm thành phần chủ yếu
là ergosterol. Từ đó họ đã tổng hợp ra các thuốc kháng nấm làm ức chế quá
trình tổng hợp ergosterol của màng tế bào nấm .
Việc điều trị nấm da nói chung và TI nói riêng cũng có nhiều ý kiến
khác nhau. Thông thường nếu mới bị và diện tích tổn thương nhỏ thì chỉ cần

21
bôi là đủ. Tuy nhiên, nếu tổn thương mạn tính và diện tích tổn thương rộng thì
phải kết hợp bôi tại chỗ và uống kháng sinh chống nấm.
1.2.3.1. Điều trị tại chỗ
 Các thuốc dạng kem của nhóm azol và nhóm allylamine

- Clotrimazol.
- Econazol.
- Miconazol.
- Ketoconazol.
- Itraconazol.
- Bioconazol.
- Terbinafine (Lamisil).
Đây là những thuốc tác dụng vào quá trình tổng hợp thành tế bào nấm,
nên có hiệu quả cao. Thường dùng liều bôi 1-2 lần /ngày trong thời gian 2
tuần là đạt hiệu quả.
Bonifaz A, Saul A (2000) đã điều trị cho 65 bệnh nhân nấm da và nấm
bẹn, (33 bằng Lamisil và 32 bằng ketoconazol). Sau 2 tuần, kết quả điều trị
khỏi của nhóm Lamisil 94%, ketoconazol 69% và 4 bệnh nhân có biểu hiện
viêm da tiếp xúc (1 của Lamisil, 3 của ketoconazol) [78].
Lester M. (1995), đã điều trị bằng thuốc bôi ketoconazol 2% cho 232
bệnh nhân bị nấm ke chân, nấm bẹn và nấm da. Sau 4 tuần tỷ lệ khỏi bệnh là
82%, trong đó 7,2% có biểu hiện tái phát, 1,2% có tác dụng phụ [79].
Palacio A., Cuatara S. (1999) và cộng sự đã điều trị 60 bệnh nhân trong
đó 47 bệnh nhân do dermatophytosis và 13 bệnh nhân do candida bằng bôi
ketoconazol 2% và flutrimazol ngày 1 lần. Kết quả sau 6 tuần điều trị, tỷ lệ
khỏi do flutrimazol là 57%, và do ketoconazol là 70%. Bệnh nhân có biểu


22

hiện tái phát là 3,3% ở nhóm ketoconazol và 13,3% ở nhóm flutrimazol. Có 1
bệnh nhân (3%) của nhóm điều trị ketoconazol phải ngừng điều trị do có tác
dụng phụ [80].
1.2.3.2. Điều trị toàn thân
Từ năm 1950 đến nay hàng loạt thuốc kháng nấm đã được tổng hợp, vì
vậy, việc điều trị nấm da trở nên dễ dàng hơn và thời gian điều trị cũng giảm
đáng kể.
Những năm gần đây nhiều loại kháng sinh kháng nấm ra đời như nhóm
Imidazoles (clotrimazol, miconazol, ketoconazol, econazol, oxiconazol...),
nhóm triazoles (itraconazol, terconazol, fluconazol), nhóm

allylamine

(terbinafine) cho kết quả điều trị tốt.


Liều điều trị:(dành cho nấm da không có thương tổn móng)
+ Griseofulvin: 10mg/kg/ngày x 10-15 ngày.
+ Itraconazol: 3-4 mg/kg/ngày x 10-15 ngày.
+ Fluconazol: 8mg/kg/tuần x 4 lần.
+ Terbinafine:

< 20kg

: 62,5mg/ngày

20-40 kg

: 125mg/ngày

> 40kg

: 250mg/ngày

Thời gian điều trị 10-15 ngày.
Bùi Văn Đức và cộng sự (2007) đã điều trị cho 72 bệnh nhân bị lang ben
chia làm 2 nhóm: nhóm 1 điều trị bằng itraconazol, nhóm 2 điều trị bằng
fluconazol. Sau 6 tháng tỷ lệ khỏi bệnh ở nhóm 1 là 72,73% và nhóm 2 là
73,53%. Trong đó tỷ lệ thất bại ở nhóm 1 là 27,27%, ở nhóm 2 là 26,47% [14].


23
S. T. M. Nuijten. và cộng sự (1987) đã điều trị cho 18 bệnh nhân nấm da
bằng itraconazol đường toàn thân trong 4-6 tuần. Sau 2 tuần điều trị thì triệu
chứng lâm sàng giảm đáng kể ở tất cả các bệnh nhân, và cấy nấm âm tính
khoảng 50%. Sau 6 tuần điều trị, 94% bệnh nhân khỏi và 89% trong số đó cấy
nấm âm tính. Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào có tác dụng phụ
xuất hiện [81].
Mônica Bastos de Lima Barros. và cộng sự (2011) đã nghiên cứu điều trị
itraconazol cho 645 bệnh nhân với liều 50-400 mg/ngày. Kết quả nghiên cứu
cho thấy, có 94,6% bệnh nhân khỏi bệnh, điều trị thất bại và tác dụng phụ có
tỷ lệ thấp không đáng kể [82].
1.2.4. Tình hình bệnh TI trên thế giới
Bệnh TI được IVE FA và Marks R đề cập đến lần đầu tiên năm 1968.
Các ông đã thông báo 14 trường hợp mắc TI với tiền sử sử dụng fluocinolone
acetonide và betamethasone, trong đó tỷ lệ nam/nữ là 1/1. Các tác nhân gây
bệnh chính là E. floccosum và T. rubrum, với chẩn đoán ban đầu là chàm,
viêm nang lông và bệnh phong [5].
Tại Đức (2001), Jan A Jacobs và cộng sự cũng đã thông báo 1 ca lâm
sàng mắc TI sau 2 tháng điều trị bằng corticoid bôi tại chỗ. Theo thông báo,

tác nhân gây bệnh là T. rubrum và corticoid ban đầu được sử dụng là
clobetasol popropionate, triamcinolone acetonide 0,1% [90].
Năm 2006, Romano C và cộng sự đã nghiên cứu 200 bệnh nhân mắc TI
tại Italy cho kết quả: 100% xét nghiệm nấm dương tính với các chủng hay gặp
nhất là T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum và M. cannis. Biểu hiện
lâm sàng thường gặp nhất là dạng chàm (44,5%), viêm da mủ (17%), và trứng
cá đỏ (8,5%) [6].
Tại Tây Ban Nha (2009), Del Boz J và cộng sự nghiên cứu 54 trường
hợp trẻ em mắc TI và cho kết quả: 51,9% là nữ, 48,1% là nam, trong đó


24
46,3% là trẻ ở lứa tuổi từ 10-14, 37% là từ 4-9 tuổi. Nghiên cứu cũng cho
thấy, tất cả các trường hợp đều có tiền sử sử dụng corticoid, trong đó 68,5%
sử dụng corticoid tại chỗ đơn thuần. Xét nghiệm soi tươi cho kết quả dương
tính ở 91,5% và nuôi cấy dương tính 85,2% các trường hợp. Các ông cũng
nhận thấy rằng, vị trí hay gặp nhất là mặt (38,9%) và đứng thứ 2 là thân mình
(20,4%) [7].
Năm 2016 tại Libya, Ebtisam Elghblawi cũng thông báo 1 trường hợp
đầu tiên nhiễm TI do corticoid tại nước này. Đó là bệnh nhân nữ 22 tuổi bị
bệnh trước đó 1 tháng và tự điều trị trong 2 tuần bằng betamethasone 0,1%.
Khi đến khám, bệnh nhân được chẩn đoán là TI, và tác nhân gây ra bệnh là T.
rubrum. Sau 1 tuần điều trị bằng kháng sinh chống nấm, các thương tổn đã
sạch và bệnh nhân được xuất viện [17].
1.3. Thuốc itraconazol và ketoconazol
1.3.1. Itraconazol (Sporal, Itramir)
- Dược lực:
• Công thức hóa học của itraconazol:

•

Itraconazol là một dẫn xuất của triazol, có hoạt tính đối với vi nấm
dermatophytes

(các

chủng

Trichophyton,

Microsporum,

Epidermophyton floccosum), nấm men, các chủng Aspergillus, và các
vi nấm khác.


25
•

Itraconazol thuộc nhóm azol, chúng gắn với phần heme của
cytochrome P450, làm rối loạn các chức năng oxy hóa, quá trình
demethyl của lanosterol bị ức chế dẫn đến tích lũy µ-14 methyl, sterol.
Từ đó gây rối loạn việc tổng hợp ergosterol (một thành phần thiết yếu)
của màng tế bào vi nấm. Hai tác dụng này làm tổn thương nghiêm
trọng màng tế bào và làm cho nấm ngừng phát triển. Với nồng độ cao
hơn thuốc có tác dụng diệt nấm.

Cơ chế tác dụng của itraconazol
- Dược động học
• Khả dụng sinh học khi uống của itraconazol đạt tối đa khi viên nang

itraconazol được uống ngay sau khi ăn no. Nồng độ đỉnh ở huyết tương
đạt được 3-4 giờ sau một liều uống.