Nghiên cứu hình thái của chấn thương bụng trên những nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương bụng do tai nạn giao thông (TNGT) đường bộ là một
trong những nguyên nhân gây tử vong hay gặp sau chấn thương sọ não và
chấn thương ngực. Nạn nhân bị chấn thương bụng do TNGT gia tăng từ giữa
thế kỷ 20, cùng với sự ra đời ô tô và xe máy tốc độ cao [1], [2].
Năm 1990, thế giới có khoảng 5 triệu người tử vong vì chấn thương,
ước tính đến năm 2020 có khoảng 8,4 triệu người chết vì thương tích mỗi
năm. Thương tích do TNGT đứng hàng thứ 3 và đứng thứ 2 ở các nước đang
phát triển [3].
Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 42.443 người tử vong, trung bình 3.536
người chết/tháng, 116 người chết/ngày tương đương 4 người tử vong/giờ vì
tai nạn ô tô [4]. Nạn nhân chủ yếu bị chấn thương ngực và bụng do sử dụng
dây thắt an toàn.
Tại Việt Nam, từ năm 1989-1998, số vụ TNGT và người bị thương
vong tăng nhanh trên khắp địa bàn cả nước với nguyên nhân chủ yếu là chấn
thương sọ não. Những năm gần đây, sự phát triển của hệ thống đường giao
thông và tăng đột biến số lượng các loại xe ôtô, xe máy cùng với quy định bắt
buộc đội mũ bảo hiểm đã làm cho đặc điểm chấn thương do TNGT có xu
hướng chuyển dịch từ chấn thương sọ não sang chấn thương ngực, chấn
thương bụng và các loại hình chấn thương khác [5].
Giám định Y Pháp trong các vụ TNGT là xác định cơ chế hình thành
dấu vết thương tích, nguyên nhân tử vong, giúp dựng lại hiện trường vụ tai
nạn; các bệnh lý kèm theo, nạn nhân có sử dụng thuốc kích thích khi tham gia
giao thông và nghiên cứu đặc điểm tổn thương ở những nạn nhân tử vong
nhằm tìm ra nguyên nhân các vụ tai nạn, truy cứu trách nhiệm bên tham gia


2

giao thông đặc biệt ở những trường hợp TNGT không rõ hoàn cảnh và những
biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốc
lâm sàng trong cấp cứu, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị những người bị tai
nạn được tốt hơn.
Hiện nay, luật pháp đã có quy định chức năng giám định Y pháp trong
các vụ TNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta, việc khám nghiệm tử thi không
phải lúc nào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan,
dẫn đến hậu quả không giải thích được cơ chế hình thành dấu vết thương tích
và nguyên nhân tử vong của nạn nhân, trong đó có chấn thương bụng.
Đã có nhiều báo cáo lâm sàng về chấn thương bụng ở nước ta, tuy
nhiên, nghiên cứu về giám định Y pháp các chấn thương bụng cho đến nay
mới chỉ có một số công trình được công bố. Vì những lý do đó, đề tài
“Nghiên cứu hình thái của chấn thương bụng trên những nạn nhân tử
vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y Pháp” được tiến
hành nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả các hình thái tổn thương của chấn thương bụng ở những
nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ.
2. Phân tích mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với
tổn thương bên trong ở các trường hợp tử vong do tai nạn giao thông
đường bộ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Trên toàn thế giới mỗi ngày có hơn 3000 người chết và hàng triệu
người bị thương do bị tai nạn giao thông đường bộ. TNGT gây nên một gánh

nặng tới sức khỏe của nhân loại toàn cầu. Vào năm 2009, thương tích do
TNGT gây khuyết tật đứng hàng thứ 9 trong các nguyên nhân tàn tật và dự
kiến đứng hàng thứ ba vào năm 2020 [6]. Các chi phí liên quan để giải quyết
hậu quả của TNGT là rất lớn, từ xe cứu thương chở nạn nhân đến phòng cấp
cứu, bệnh viện, nhân viên y tế, phục hồi chức năng, mất thu nhập, bất ổn gia
đình và xã hội, ảnh hưởng tới nền kinh tế một cách sâu rộng.
Năm 2004, WHO và Ngân hàng thế giới (WB) đã đưa ra một báo cáo
nhờ sự nỗ lực hợp tác của hơn 100 chuyên gia của các nước và vùng miền
khác nhau trên toàn thế giới. Báo cáo nêu rõ việc phòng ngừa thương tích do
thảm kịch TNGT đường bộ liên quan đến đường đi và những thương tích ảnh
hưởng như thế nào tới sức khỏe tất cả các quốc gia. Số người chết do TNGT ở
khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á cao nhất thế giới với trung
bình hằng năm ở mỗi nơi có trên 300.000 người thiệt mạng [6]. Cũng theo
báo cáo này, tại 10 nước ASEAN hàng năm có tới 75000 người chết và 4,7
triệu người bị thương liên quan tới các vụ tai nạn xe cơ giới.
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) và ngân hàng thế giới (WB), thống
kê số liệu tử vong do TNGT năm 2002, tỷ lệ cao nhất là 28,3 ở châu Phi (tính
trên 100.000 dân), các nước phía đông Địa Trung Hải là 26,4, khu vực Đông
Nam Á là 19,0 và các nước châu Âu là 11. Tính trung bình cứ 1 người chết vì
TNGT thì có 15 người bị thương nặng cần phải điều trị tại các cơ sở Y tế và
70 người bị thương nhẹ [6].


4

Theo WHO, trung bình mỗi ngày trên toàn thế giới có hơn 1000 người
dưới 25 tuổi bị thiệt mạng vì TNGT, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở
thanh thiếu niên trong độ tuổi 15-19. Tại các nước châu Phi, ven Địa Trung
Hải và các nước Đông nam Á, nạn nhân chủ yếu là người đi bộ, xe đạp và xe
gắn máy [6].

Tại châu Mỹ, TNGT là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ từ 5-14
tuổi, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai ở nhóm tuổi 15-44, có tới
39% người chết vì TNGT là những người đi bộ, xe đạp, xe gắn máy và 47%
là do tai nạn ô tô, đặc biệt ở Bắc Mỹ là 74%. Tỷ lệ tử vong cho người đi bộ
khoảng 50%, trong khi ở El Salvador 63%, ở Peru 78% [7].
Tại Mỹ, theo một nghiên cứu năm 2002, đã có 42.815 người chết và
gần 3 triệu người bị thương do TNGT đường bộ là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu ở độ tuổi từ 1-34, đứng hàng thứ 3 về thương tích. Mỹ hiện đang giữ
kỷ lục thế giới về số lượng tử vong do tai nạn xe cơ giới và đứng thứ 27 trong
tổng số 34 nước châu Mỹ (15,6 người chết/100.000 dân). Tỷ lệ thương tật của
Mỹ vượt qua mức trung bình 11,7 người/100.000 dân [8]. Số liệu thống kê
năm 2004 cho thấy người bị chết và bị thương do TNGT trong độ tuổi từ
16-20 chiếm tỷ lệ cao nhất, lứa tuổi 5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ dưới 5
tuổi ít bị thương nhất [8].
Số nạn nhân bị TNGT có tới 80% là nam giới. Vào năm 2002, nạn nhân
nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong do TNGT trên toàn thế giới.
Theo Peden M, McGee K, Sharma G, số nạn nhân là nam giới tử vong hàng
ngày do TNGT ở châu Á và châu Phi cao nhất thế giới [8],[9].
TNGT không những gây nên đau do thương tích và tử vong cho nạn
nhân và gia đình, khả năng lao động và hòa nhập với xã hội, TNGT còn tạo ra
một gánh nặng về chi phí dịch vụ y tế và tổng thể chi phí toàn xã hội. Ở Mỹ,
chi phí liên quan đến chấn thương đã vượt quá 99 tỷ USD trong năm 2005.
Tại Brazil, một nghiên cứu tương tự năm 2005, chi phí liên quan tới TNGT
lên tới 10 tỷ USD mỗi năm, tương đương với 1,2% tổng sản phẩm quốc nội


5

(GDP). Tại Belize vào năm 2007, ước tính tổng chi phí này lên tới 11 triệu
USD, chiếm 0,9% GDP [10]. TNGT còn tác động trực tiếp tới lực lượng lao

động chính trong xã hội ở các nước đang phát triển. Trong năm 1998, một số
nghiên cứu cho thấy 51% số người thiệt mạng và 59% số người tàn tật do
TNGT là lao động chính trong xã hội [10],[11].
Tổn thất do TNGT gây ra rất nặng nề nhưng ở nhiều quốc gia trên thế
giới, đặc biệt ở các nước có thu nhập trung bình và thấp, việc tổ chức các
chương trình hành động làm giảm thiểu số vụ TNGT như giáo dục ý thức
tham gia giao thông, chấp hành luật an toàn giao thông, nâng cấp hệ thống
đường giao thông, cấp cứu người bị nạn… cũng như chi phí cho nghiên cứu
về an toàn giao thông vẫn còn ở mức thấp so với chi phí các dịch vụ chăm sóc
sức khoẻ cộng đồng. Ước tính thiệt hại kinh tế do TNGT gây ra ở các nước có
thu nhập trung bình và thấp mỗi năm khoảng 100 tỷ USD lớn hơn nhiều mức
viện trợ hằng năm mà những nước này nhận được. Trong khi đó, tại nước
Anh, trung bình chi phí nghiên cứu phòng chống TNGT cho một trường hợp
tử vong tương đương với 1.492.910 bảng Anh, chi phí trung bình cho một nạn
nhân bị thương tích nặng là 174.520 bảng. Tổng chi phí do TNGT năm 2002
là 18 tỷ bảng Anh, trong đó 13 tỷ bảng Anh bồi thường cho nạn nhân và 5 tỷ
bảng Anh là đền bù các phương tiện giao thông bị hư hỏng [12], [13].
Tình hình về TNGT ngày càng tăng nên từ năm 1962 và liên tục cho
đến nay, WHO đã tổ chức nhiều hội nghị, hội thảo và vận động về ATGT trên
khắp thế giới. Năm 2004 nghị quyết WHA57.10 về “Sức khỏe và đường an
toàn” được thông qua nhằm tuyên bố tình trạng nghiêm trọng về TNGT và
kêu gọi các quốc gia cùng tham gia để giải quyết vấn đề và quyết định lấy
ngày 7 tháng 4 hàng năm là ngày ATGT trên toàn thế giới [6].
1.1.2. Tại Việt Nam
Hệ thống giao thông đường bộ tại nước ta dài hơn 2 triệu km nhưng
phần lớn chất lượng không đảm bảo tiêu chuẩn, chưa đáp ứng được yêu cầu
giao thông với số lượng các phương tiện giao thông cơ giới ngày càng tăng
cùng với sự phát triển kinh tế [14]. Theo số liệu của Uỷ ban an toàn giao

6

thông quốc gia (UBATGTQG), phương tiện giao thông cá nhân tăng quá
nhanh, hạ tầng chưa đáp ứng được sự gia tăng của phương tiện giao thông
cùng với ý thức người tham gia giao thông chưa cao là nguyên nhân chính
gây ra tai nạn. Năm 2007, số lượng phương tiện giao thông đăng ký mới là
133.505 ô tô và 3.105.322 xe máy, so với năm 2006, ô tô tăng 13,7%, môtô
tăng 16,6% và là năm có số ô tô, mô tô tăng cao nhất từ trước tới nay, mức
tăng trung bình 16,5% nâng tổng số phương tiện cơ giới đường bộ lên
1.106.617 ô tô và 21.721.282 mô tô [15].
Từ năm 2002 trở về trước, TNGT liên tục tăng, năm sau cao hơn năm
trước. Từ năm 2003 trở lại đây TNGT đã giảm trong các năm 2003, 2004 và
2005. Tuy nhiên, việc giảm TNGT chưa bền vững, số người chết vì TNGT
vẫn ở mức cao. Năm 2006, TNGT lại tăng trở lại; năm 2007 số người chết vì
TNGT vẫn tăng 3,2% [15]. Về tình hình tai nạn giao thông năm 2013, cả nước
đã xảy ra 29.385 vụ, làm chết 9.369 người, bị thương 29.500 người. So với
cùng kỳ năm 2012, giảm 1.610 vụ (giảm 5,19%), giảm 55 người chết (giảm
0,58%) và giảm 3.045 người bị thương (giảm 9,36%).
Theo số liệu của một công trình nghiên cứu về tình hình tai nạn giao
thông tại Việt Nam năm 2002, tỷ lệ tử vong do TNGT ở Việt Nam là
26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 33 người chết vì TNGT, số người
bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong. TNGT cũng là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 15 tuổi trở lên, với số lượng trung bình hàng
năm là 4750 nạn nhân (13 nạn nhân /ngày) và 275.000 nạn nhân bị thương
tích (750/ngày). Thiệt hại kinh tế do TNGT ở Việt Nam trong năm 2003-2004
khoảng 900 triệu USD [14], [16].
1.2. Nghiên cứu về chấn thương bụng do tai nạn giao thông
1.2.1. Trên thế giới
Công tác giám định Y pháp về chấn thương đã có từ rất lâu và phản ánh
xã hội có luật pháp. Từ thế kỷ thứ V tại La Mã đã có những văn bản liên quan

đến giám định thương tích gây ra cái chết của Cesar.


7

Luật pháp sử dụng Giám định Y pháp là công cụ cho việc bảo vệ quyền
lợi người dân, đảm bảo tính công bằng trong xã hội, tạo niềm tin của nhân dân
với thể chế. Từ thế kỷ XII tại một số nước như Jordan, Israel đã qui định
khám nghiệm tử thi các vụ án mạng liên quan tới thương tích và vật gây
thương tích. Đầu thế kỷ XIII tác giả Tống Từ (Trung Quốc) viết cuốn sách
Tẩy oan tập lục” đã được dịch ra các tiếng Anh, Đức, Hà Lan. Tại nước Ý,
các bác sỹ nội khoa đã được trưng cầu giám định các vụ phá thai, trúng độc và
mọi vụ chết do thương tích. Thế kỷ XVII, thầy thuốc của Giáo hoàng là
Zacchias đã viết cuốn sách “Những vấn đề Y pháp” được sử dụng tới thế kỷ
XIX, có các chuyên mục về tử vong của trẻ sơ sinh, trúng độc, chấn thương,
trong đó có chương mô tả về chấn thương bụng [17].
Nước Pháp, dưới thời Vua Hăng-ri đệ tứ qui định các bác sĩ nội khoa,
ngoại khoa và sản khoa sau khi được trưng dụng giám định những trường hợp
chết do thương tích hoặc thai nghén đều phải làm nhân chứng tại tòa án [17].
Đến thế kỷ XVIII, Pháp có nhiều nhà giải phẫu bệnh - Y pháp nghiên cứu các
vấn đề chấn thương xác định nguyên nhân chết.
Cho đến trước thế kỷ 20, nạn nhân bị chấn thương bụng (CTB) chủ yếu
là những người lính trong chiến tranh, một số ít nạn nhân trong các vụ án
mạng, rất hiếm gặp CTB do TNGT [18]. Đến giữa thập niên 50 và 60 của thế
kỷ 20, với sự ra đời của các loại xe ô tô và hệ thống đường cao tốc ở những
nước công nghiệp phát triển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh trong đó số nạn
nhân bị CTB tăng lên đáng kể do trong thời kỳ này hệ số an toàn của phương
tiện cũng như các thiết bị bảo vệ chưa phát triển. Trong thời gian này, rất
nhiều công trình nghiên cứu về CTB do TNGT được thực hiện ở nhiều quốc
gia trên thế giới [19].

CTB nói chung và do TNGT nói riêng được nghiên cứu từ rất sớm trên
lâm sàng cũng như trong giám định Y pháp ở nhiều nước trên thế giới nhằm
mục đích có được sự cấp cứu, điều trị tối ưu đối với nạn nhân bị TNGT và đề
ra những phương pháp giúp giảm nguy cơ chấn thương khi xảy ra tai nạn.


8

Năm 1956, Francis Edward Camps đã mô tả trong cuốn sách “Thực
hành giám định Y Pháp” các cơ chế, loại hình va chạm trong TNGT và đặc
điểm tổn thương tương ứng với từng loại hình va chạm ở nạn nhân là lái xe,
hành khách hoặc người đi bộ. Tác giả đã nêu và sơ đồ hoá cơ chế CTN và
CTB ở người lái xe khi va đập trực tiếp vào vô lăng và ảnh hưởng của dây
thắt an toàn [20].
Pringle JH (1908) đã nghiên cứu về chấn thương gan ở những quân
nhân bị thương do chiến tranh thế giới thứ I. Tác giả đi sâu phân tích, đánh
giá tổn thương gan và các tạng liên quan, cách thức phẫu thuật cầm máu và
bảo tồn gan. Sau Thế Chiến thứ II đã có nhiều nghiên cứu sâu về chấn thương
gan và cách thức quản lý bệnh nhân bị chấn thương gan. Năm 1968, Shrock
và cộng sự đã đi tiên phong trong việc chẩn đoán và điều trị chấn thương gan
do TNGT [21], [22].
Tại châu Âu, 80-90% trường hợp chấn thương gan là dovật tày gây ra
với phần lớn các trường hợp là do tai nạn giao thông, chấn thương thể thao và
gã từ trên cao [23],[24],[25]. Theo nghiên cứu Malhotra AK và cộng sự
(2000), hơn 80% nạn nhân bị tổn thương gan có thể có một hoặc nhiều chấn
thương kết hợp. Trong CTB do vật tày, là chấn thương gan thường kèm theo
sau gãy xương sườn và xương chậu, các cơ quan khác trong ổ bụng (lá lách)
và chấn thương đầu[25].
Rất nhiều nhà khoa học như Lewis FR (1974), Ochsner M.G (2001),
Pachter HL (1983), Paula D Tomczak và Jane E.Buikstra (1999), Gao JM et al

(2003) đã có những công trình nghiên cứu chuyên sâu về CTB do vật tày
trong đó có nguyên nhân từ TNGT [26],[27],[28],[29]. Cũng trong thời gian
này, một số lượng lớn các công trình nghiên cứu về CTB ở nhiều quốc gia
trên thế giới đã được công bố, như:
Tại Mỹ: Theo trung tâm kiểm soát bệnh tật Mỹ thì TNGT là một trong
những nguyên nhân chính gây tử vong tại Mỹ. Hơn 2,3 triệu lái xe là người
lớn phải nhập viện vì tai nạn giao thông năm 2009 [30].


9

Số liệu từ Trung tâm phân tích, thống kê và Cơ quan quản lý an toàn
giao thông quốc gia Mỹ từ năm 2004-2005 cho thấy tỷ lệ TNGT gây chết
người tăng 1,9% và tỷ lệ tử vong 1,45vụ/phương tiện đi được khoảng 160.000
km.Tỷ lệ bị chấn thương đối với phương tiện đi được 160.000km tăng lên
4,3% từ năm 2004 - 2005. Tỷ lệ tử vong theo người sử dụng (bao gồm cả
người lái xe máy)/100.000 dân giảm từ năm 1975 - 1992 và tăng 1,6% từ năm
1992 - 2005. Cũng theo báo cáo này, năm 2005 có 6.100.000 vụ tai nạn ô tô,
trong đó, khoảng 1/3 vụ chỉ gây thương tích và 1% (39.189) vụ gây tử vong.
Thời gian trong ngày thường xảy ra tai nạn giao thông là khoảng 3 giờ sáng
(chiếm tới 75% trường hợp) và vào thứ bảy, chủ nhật. Người lái xe gây tai
nạn tử vong thường có sử dụng rượu, bia [30].
Số liệu phân tích về phương tiện gây tai nạn được báo cáo bởi cảnh sát
Mỹ đã cho thấy hơn 94% của 11 triệu phương tiện gây tai nạn giao thông
trong năm 2005 là xe chở khách và xe tải nhẹ. Tỷ lệ xe bị lộn, lật gây chết
người (21,1%) cao gấp 4 lần so với tỷ lệ tai nạn gây thương tích và cao gấp 16
lần trong tai nạn có thiệt hại nhẹ về tài sản. Tai nạn gây cháy chiếm 0,1%
trong tổng các vụ tai nạn năm 2005. Tuy nhiên, các vụ tai nạn gây tử vong có
kèm theo cháy là 3%. Các vụ tai nạn xe máy gây chết người do va chạm với
vật cố định chiếm tỷ lệ cao nhất (26%) trong khi nguyên nhân do xe bus có tỷ

lệ thấp nhất 2,2%. Các phân tích liên quan đến người lái xe, hành khách,
người đi bộ và người đi xe đạp cho thấy, trong năm 2005 ở Mỹ, 43.443 người
bị chết do tai nạn ô tô và 2,7 triệu người bị thương, độ tuổi từ 21-24 tuổi có tỷ
lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ chấn thương cao nhất ở độ tuổi từ 16-20. Trẻ em
dưới 5 tuổi có tỷ lệ thương tích và tỷ lệ tử vong thấp nhất. Nghiên cứu cũng
cho thấy 39% những người bị chết liên quan đến rượu [30].
Số liệu của trung tâm hồi sức cấp cứu tại Maryland cho thấy 70,9% số
nạn nhân bị CTN, CTB do TNGT, trong số này chỉ có 16,3% số nạn nhân có
CTN đơn thuần, 47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương kết hợp với CTB
[31]. Trên 80% số nạn nhân CTB nặng có tổn thương khác kết hợp [32]. Theo
Peter.J Shirley ở những nạn nhân bị đa chấn thương do TNGT, tỷ lệ bị CTB


10

chiếm khoảng 45-65% và là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 60% số
nạn nhân [33].
Tại Canada: Theo Hill (1991), qua nghiên cứu những nạn nhân tại một
trung tâm cấp cứu ở ngoại ô thủ đô Toronto cho thấy 96,3% trường hợp CTN và
CTB là do vật tày, trong đó, hơn 70% trường hợp là nạn nhân của các vụ TNGT.
Nguyên nhân tử vong do CTB là 15,7% [34].
Tại Áo: Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong cộng
đồng ở lứa tuổi từ 26-35, trong đó, ngoài CTN thường gặp thì CTB là tổn
thương có liên quan đến hơn 50% số nạn nhân tử vong do chấn thương [35].
Tại Tây Ban Nha:Nghiên cứu của Galan và cộng sự với 1696 nạn
nhân bị CTB, trong đó, 710 nạn nhân bị chấn thương ở mức độ nhẹ, 746 ở
mức độ trung bình và 246 nạn nhân phải nằm điều trị tại bệnh viện, nguyên
nhân chủ yếu do TNGT [36].
Tại Đan Mạch: Trung bình hàng năm có 1300 người phải vào bệnh
viện điều trị CTB do TNGT, trong đó, hơn 40% số nạn nhân có CTB kết hợp

với đa chấn thương [ 37].
Tại Anh: Trung bình hàng năm có khoảng 60.000 người phải nhập viện
do bị chấn thương trong các vụ TNGT. Ở London và các tỉnh thuộc miền Đông
Nam nước Anh, trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vong hoặc chấn thương
nặng trên quãng đường 100.000 km. Trong các vụ TNGT, CTN và CTB là đặc
trưng của tổn thương do giảm tốc độ đột ngột [38].
Tại Đức: Nghiên cứu của Martinus Richter và cộng sự về các vụ
TNGT tại Hannover trong thời gian từ 1985 đến 1998, trong số 12.310 vụ
TNGT, có tới 535 nạn nhân là người ngồi trên xe bị CTN- CTB, trong đó, 205
(38,1%) nạn nhân từ các vụ xe ô tô đâm nhau ngược chiều, 106 nạn nhân của
các vụ xe ô tô bị đâm ngang và 7 trường hợp đâm từ sau xe ô tô, 3 trường hợp
do xe ô tô bị đổ và 214 trường hợp là nạn nhân trong các vụ có nhiều xe ô tô
va chạm cùng lúc. Các tác giả cũng nhận định nguy cơ nạn nhân bị CTB lớn
nhất trong các vụ TNGT xe ô tô bị đâm từ phía bên [39].


11

Tại Trung Quốc: Nghiên cứu của Zhao Hui và cộng sự [40] về tai nạn
do xe máy gây ra từ năm 2006 đến 2010 tại Chongqing (Trùng Khánh) đã ghi
nhận CTB chiếm 49%, trong đó, 19% nạn nhân bị tử vong. Rách vỡ gan, vỡ
lách, rách cơ hoành cũng như vỡ bàng quang là loại tổn thương hay gặp nhất.
CTB gây shock mất máu là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.
Tại Ấn Độ: Nghiên cứu của B. Suresh Kumar Shetty và cộng sự với 633
nạn nhân chết vì TNGT được khám nghiệm tử thi tại Khoa Y pháp trường Đại
học Y Kasturba Manipal thuộc quận Udupi của tỉnh Karnataka từ năm 2000 đến
2003, trong đó, 222 (77%) nạn nhân liên quan tới CTN và CTB. Trong nghiên
cứu này tác giả gặp chấn thương thận chiến tỷ lệ cao nhất (33 nạn nhân), trong
khi chấn thương gan chiếm tỷ lệ thấp hơn (29 nạn nhân) [41].
Nghiên cứu của Pathak Manoj Kumar và cộng sự trên những nạn nhân

tử vong do TNGT tại Varanasi và Adjoining (Ấn Độ) cho thấy 61,76% số nạn
nhân CTN có tổn thương phổi (81,3%) và tim (43,08%), tổn thương mạch
máu lớn 21,95% [42].
Theo kết quả nghiên cứu của Khajuria B. [38], từ năm 2000 đến 2005,
với 249 nạn nhân của thành phố Jammu của Ấn Độ bị chết do TNGT được
khám nghiệm tử thi đã cho thấy 50,01% nạn nhân ở độ tuổi từ 20-40 tuổi,
18,09% nạn nhân bị bị CTN, 17,59% CTB. Một nghiên cứu về dịch tễ chấn
thương ngực - bụng ở 100 nạn nhân bị tử vong có chấn thương ngực bụng vì
tai nạn giao thông đường bộ được thực hiện tại khoa Y pháp Bệnh viện
Bangalore của Trường Đại học KIMS Ấn Độ từ giữa tháng 11/2008 đến
5/2010 có 32,65% bị rách gan, 18,37% bị rách lách, dập rách thận chiếm
12,24%, vỡ khung chậu 10,20% và chấn thương dạ dày chiếm 4,08% [43].
Nghiên cứu của tác giả Husaini Numan [43] về hình thái chấn thương
ngực - bụng ở khu vực nông thôn từ năm 2005 đến 2007 tại Đại học Loni, Ấn
Độ, gồm 173 trường hợp chấn thương ngực - bụng thì nguyên nhân TNGT
chiếm 147 (84,94%) trường hợp, trong đó, 24,38% là CTB và 30,12% chấn
thương phối hợp ngực - bụng. Ở những nạn nhân này, tổn thương gãy xương
sườn, chấn thương phổi và tổn thương gan, lách, thận rất thường gặp.


12

Nghiên cứu của Kumar NB và cộng sự về xu hướng chết do TNGT tại
trung tâm Ấn Độ trong 2 năm từ 2011 đến 2012 với 224 nạn nhân được khám
nghiệm tử thi đã phát hiện chấn thương bụng chiếm 30,35% sau chấn thương
đầu và ngực, trong đó, chấn thương gan chiến 22,76%, chấn thương lách
chiếm 13,39% [44].
Tại Nepal: Một nghiên cứu ở khoa Y pháp và Độc chất của Bệnh viện
Đông Nepal từ 14/4/2010 đến 14/4/2011 với 479 tử thi, trong đó, 122 trường
hợp tử vong do TNGT với 46 trường hợp có chấn thương gan kèm theo ở độ

tuổi thường gặp từ 16-30 tuổi [45].
Tại Maylaixia: Nghiên cứu của Mansar Abdul Halim năm 2008 về
chấn thương bụng và khung chậu ở 122 nạn nhân chết vì TNGT từ năm 2012
đến 2013 được giám định tại Bệnh viện Kuala Lumpur đã cho thấy độ tuổi bị
TNGT có chấn thương bụng từ 21-30, chiếm tỷ lệ cao nhất và thường có sự
phối hợp đa thương tích [46].
Tại Philippine: TNGT hàng năm tại Philipine làm chết khoảng 9000
người và bị thương 493.500 người. Thiệt hại kinh tế hàng năm do TNGT ước
tính 2,6% GDP, tương đương 1,9 tỷ USD. Nghiên cứu của Rafael J. Consunji
[47] với 241 nạn nhân bị TNGT ở bệnh viện Đa Khao, Philippine, từ năm
2004 đến 2006 đã cho thấy tỷ lệ nam giới bị TNGT chiếm 83,8%, độ tuổi
trung bình là 26 tuổi, 2/3 trường hợp liên quan tới xe máy và 27% trong số
này là tự gây ra tại nạn, 38,6% liên quan tới người đi bộ. Nghiên cứu này
cũng cho thấy 12,9% nạn nhân bị chấn thương bụng.
Tại Nigeria: Ayoade B.A và cộng sự đã nghiên cứu CTB do TNGT tại
Trường Đại học Olabisi Onabanjo (Viện Trường Hospital Sagamu) thuộc
miền Tây Nam Nigeria từ năm 2002 đến 2004 với 77 nạn nhân đã cho thấy
nhóm tuổi hay gặp từ 20-40 tuổi và 40,2% nạn nhân bị CTB phối hợp với
chấn thương phủ tạng, trong đó tạng lách là thường gặp nhất [48].


13

1.2.1. Việt Nam
Chuyên nghành Y Pháp được đưa vào giảng dạy tại Trường Đại học Y
Hà Nội từ năm 1919 dưới thời Pháp thuộc. Nhà nước ta sau hơn hai tháng kể
từ ngày tuyên bố độc lập đã có sắc lệnh về công tác giám định y pháp
(GĐYP), những năm đầu sau hoà bình lập lại, các vụ việc cần phải có GĐYP
như án mạng, tai nạn… được cố giáo sư Vũ Công Hòe, người đầu tiên xây
dựng nền móng cho chuyên ngành Giải Phẫu Bệnh-Y Pháp ở Việt Nam thực

hiện. Sau đó, bác sỹ Trương Cam Cống, giáo sư Nguyễn Như Bằng, giáo sư
Nguyễn Vượng và nhiều thế hệ khác đã tiếp tục thực hiện công việc giám
định và nghiên cứu khoa học trong chuyên ngành Y pháp [49],[50],[51].
Ngay từ những năm 1975 đến 1979, giáo sư Nguyễn Như Bằng đã có
công trình nghiên cứu với 1107 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện Việt Đức,
trong đó, 380 trường hợp nạn nhân tử vong do TNGT. Tác giả đã nhận xét số
nạn nhân tử vong ngay khi đến viện chiếm tỷ lệ lớn [48]. Cũng trong thời gian
này giáo sư Nguyễn Vượng thực hiện đề tài “Nghiên cứu những đặc điểm của
tổn thương do TNGT”, được ghi nhận là công trình nghiên cứu khoa học đầu
tiên trong lĩnh vực Y Pháp về TNGT.
Năm 1985 đến 1986, bác sĩ Đinh Gia Đức đã bảo vệ thành công luận án
tiến sỹ Y học tại Tiệp Khắc về đề tài TNGT. Sau đó, từ năm 1989 đến nay,
PGS Đinh Gia Đức đã công bố nhiều đề tài nghiên cứu về lĩnh vực An toàn
giao thông, đặc biệt liên quan với tình trạng uống rượu khi tham gia giao
thông [51], [52].
Trước tình hình số lượng các vụ TNGT, số nạn nhân bị thương tật và tử
vong do TNGT ngày càng gia tăng, đã có nhiều công trình nghiên cứu của rất
nhiều các cơ quan, ngành nhằm tìm ra những giải pháp làm giảm số vụ
TNGT. Tại bệnh viện Việt Đức, rất nhiều báo cáo khoa học về những nạn
nhân bị TNGT như đề tài “Cấp cứu tai nạn giao thông tại Bệnh viện Việt
Đức” của Nguyễn Mạnh Nhâm, thực hiện năm 1998 với số liệu thu thập được
trong 3 tháng (từ 24/3/1998 đến 23/6/1998), tác giả ghi nhận có 2282 nạn


14

nhân bị TNGT đến khám và điều trị tại phòng khám của Bệnh viện Việt Đức,
trong đó, 522 nạn nhân phải nằm viện, mổ cấp cứu chiếm 56,5% (295 trường
hợp), nhiều trường hợp nạn nhân bị CTN, CTB, 47% số nạn nhân bị đa chấn
thương đã tử vong. Trong một nghiên cứu khác trên những nạn nhân tử vong do

TNGT, tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm cũng đưa ra kết luận những nạn nhân bị tử
vong do đa chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất tại Bệnh viện Việt Đức (73,9%),
gấp 3 lần so với con số tử vong do bệnh lý [51],[53],[54],[55],[56].
1.3. Phân loại chấn thương bụng
1.3.1. Định nghĩa
CTB là mọi tổn thương của thành bụng và các tạng trong ổ bụng, bao
gồm CTB kín và vết thương bụng hở [52].
1.3.2. Phân loại
1.3.2.1. Lâm sàng:
* Tổn thương tạng đặc:
- Vỡ gan: Với các mức độ khác nhau.
- Vỡ hoặc đứt rời lách: tổn thương lách trong CTB kín hay gặp, đặc biệt
ở nạn nhân có lách bệnh lý như: lách to do sốt rét, bệnh Banti... Đối với ganvà
lách có thể gặp kiểu vỡ hai thì: ban đầu chấn thương mới chỉ gây máu tụ
dướivỏ hoặc máu tụ ở trung tâm. Vài ngày có khi vài tuần sau, khối máu tụ
phát triển dần rồi vỡ, gây chảy máu ồ ạt vào khoang bụng sau.
- Tổn thương tụy: ít gặp nhưng đã gặp thì rất nặng vì:
+ Tụy ở sâu, trước cột sống, lực chấn thương phải rất mạnh mới gây
được tổn thương.
+ Khi tụy bị giập thì kèm theo tắc mạch nên các tế bào tụy đang tổn
thương nhanh chóng bị hoại tử. Ngoài ra dịch tụy chảy ra làm tiêu hủy các tổ
chức xung quanh, bệnh nhân sẽ lâm vào tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
- Tổn thương thận và tuyến thượng thận: Chấn thương thận theo phân
độ AAST (xin xem chi tiết trang 45).


15

* Tổn thương các tạng rỗng:
- Vỡ dạ dày.

- Vỡ tá tràng.
- Vỡ thủng ruột non.
- Vỡ thủng đại tràng.
- Vỡ bàng quang.
- Tổn thương các tạng khác: hiếm gặp hơn như tử cung, buồng trứng,
tuyến tiền liệt.
* Tổn thương mạch máu: Rách, đứt, ĐMC, TMC, tổn thương mạc treo.
* Tràn máu ổ bụng và khối máu tụ:
Chảy máu vào trong ổ bụng do vỡ các tạng đặc, tổn thương mạch máu trong
ổ bụng là nguyên nhân gây shock mất máu và tử vong ở nạn nhân sau TNGT.
Vì lực tác động có diện rộng có thể gây nên khối máu tụ sau phúc mạc
còn các tạng khác không bị tổn thương. Những trường hợp này nạn nhân vẫn
bị mất máu, vẫn có hội chứng kích thích phúc mạc, mặc dù không có vỡ tạng
rỗng; vì vậy sẽ gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật.
* Số lượng cơ quan tổn thương:
- Có thể chỉ gặp một cơ quan bị tổn thương.
- Có thể hai hay nhiều tạng cùng bị tổn thương.
1.3.2.2. Giám định Y Pháp:
CTB được chia thành hai nhóm chính là thương tích do vật tày, vật sắc
nhọn và tổn thương do sóng nổ. Mọi tổn thương của thành bụng và các tạng
trong ổ bụng được phân loại theo tổn thương bên ngoài và bên trong [2],[57],
[58] bao gồm:
* Tổn thương bên ngoài:
- Vết sây sát da, bầm tụ máu
- Vết thương rách da, cơ
- Vết vân lốp ôtô
- Biến dạng, dập nát thành bụng


16

* Tổn thương bên trong
−

Gãy xương cột sống lưng

− Tổn thương mạch máu chủ bụng

−

Gãy xương chậu

− Đứt rách động mạch mạc treo

−

Tụ máu sau phúc mạc

− Tổn thương cơ hoành

−

Vỡ gan các dạng

− Tổn thương dạ dày

−

Vỡ lách

− Vỡ, thủng ruột non

−

Tổn thương tuyến tuỵ, tá tràng − Vỡ bàng quang

−

Vỡ thận

− Tử cung, buồng trứng, tuyến tiền liệt

1.4. Một số đặc điểm giải phẫu ổ bụng và tổn thương liên quan
Bụng là phần của thân người nằm giữa ngực và chậu bé. Về phía trên,
bụngđược ngăn cách với ngực bởi cơ hoành, nhưng về phía dưới thì thông
thương tự do với chậu bé, tạo thành một ổ chung (khoang chung) gọi là ổ
phúc mạc. Giới hạn giữa ổ bụng và ổ chậu bé là lỗ trên của chậu bé, trong khi
vùng đáy chậu thì tương ứng với lỗ dưới của chậu bé.
* Giới hạn và các vách (thành) của ổ bụng:
Giới hạn trên của ổ bụng: là cơ hoành, một cơ dẹt, nằm ngang, ngăn
cáchkhoang ngực vớiổ bụng.
Cơ hoành
Là cơ hô hấp quan trọng nhất, cấu trúc hình vòm, ngăn cách khoang ngực
với khoang bụng. Cơ hoành gồm phần cơ ở xung quanh và phần gân ở giữa,
được chia thành 3 phần ức - sườn - thắt lưng dựa trên các vùng bám ở ngoại vi,
bắt nguồn từ 6 đôi xương sườn dưới cùng phía cung sau, mặt sau của xương ức
(mũi ức) và hai trụ phải và trái bám vào dây chằng cung sau của cột sống thắt
lưng. Trên cơ hoành có nhiều lỗ để các tạng, mạch máu và thần kinh đi qua.
Nơi ĐMC đi qua là vị trí thấp nhất và ở sau cùng của vòm hoành,
ngang mức thân đốt sống ngực số 12. Các cơ của vòm hoành bao quanh lỗ

thực quản ở ngang mức thân đốt sống T10 trong khi lỗ để tĩnh mạch chủ dưới
đi qua ở vị trí cao nhất, ngang với thân đốt sống T8-T9 [55].


17

Cơ hoành thường bị tổn thương ở bên trái hơn so với bên phải do gan
được xem là một lá chắn bảo vệ cơ hoành bên phải. Nếu lỗ thương tổn lớn và
ở bên trái thì dễ có thoát vị các tạng của ổ bụng vào lồng ngực như dạ dày, đại
tràng, thuỳ trái của gan, lách, tiểu tràng.
Thoát vị hoành là do áp lực âm của khoang màng phổi kết hợp với tăng
áp lực trong ổ bụng. Trường hợp lỗ thủng lớn ở bên phải thì có thể gây thoát
vị gan lên khoang ngực làm cho phổi bị ép mạnh, trung thất bị đẩy sang bên
đối diện. Nạn nhân thường bị sốc nặng, suy hô hấp và tử vong [1], [36].
Giới hạn dưới: Là hai hố chậu trong, trong hố này có các cơ thắt lưng chậu.
Thành trước của bụng: được tạo nên bởi các cơ rộng bụng với các cân
của chúng, và các mạc bao bọc chúng (da, mô dưới da).
Thành sau của ổ bụng: được tạo nên bởi vùng cột sống và hai vùng thắt
lưng chậu. Vùng cột sống bao gồm cột sống đoạn thắt lưng và những phần
mềm bao quanh nó ở phía sau (da, mô liên kết dưới da và các cơ của vùng sau
thân người). Vùng thắt lưng chậu được giới hạn phía trên bởi xương sườn 12,
phía bên ngoài bởi bờ ngoài của cơ vuông thắt lưng, phía dưới bởi mào chậu
và phía trong bởi các thân đốt sống thắt lưng.
Dạ dày: là một tạng rỗng, phình to nhất so với các đoạn khác của toàn
bộ ống tiêu hoá, xen giữa thực quản ở phía trên và tá tràng ở phía dưới. Khi
chiếu dạ dày lên thành ngực trước thì đáy vị lên tới ngang với mức khoang
gian sườn 5 bên trái. Dạ dày tổn thương thường gặp trong các tai nạn mà nạn
nhân bị vết thương thấu bụng.
Vùng tá tràng và tuỵ tạng: được tạo nên bởi hai tạng là tá tràng và tuỵ
tạng, hai tạng này phụ thuộc lẫn nhau một cách chặt chẽ về giải phẫu và bệnh

lý cũng như trong tổn thương do tai nạn giao thông. Tổn thương tá tràng và
tụy tạng gặp trong các trường hợp lực đè ép rất mạnh hoặc trường hợp bánh
xe lăn qua cơ thể hoặc trường hợp tăng áp lực bụng mạnh, đột ngột như bụng
bị lực đập mạnh [59].


18

Gan: gan là tạng lớn nhất cơ thể chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở
người trưởng thành và 5% ở trẻ sơ sinh. Gan nằm trong phần trên phải của ổ
bụng, chiếm hầu hết vùng hạ sườn phải và vùng thượng vị và còn lấn sang tận
vùng hạ sườn trái. Gan được giữ tại chỗ bởi tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩnh
mạch gan, dây chằng hoành gan, dây chằng vành và dây chằng liềm. Cuống
gan đi từ của gan tới phần trên tá tràng và là nơi chứa hầu hết các thành phần
đi vào và đi ra khỏi gan gồm: đường dẫn mật chính, động mạch gan riêng,
tĩnh mạch cửa, các mạch bạch huyết và thần kinh[55],[60].
Do kích thước lớn, vị trí cố định, nhu mô gan, dễ vỡ nên chấn thương
vỡ gan thường gặp trong TNGT; chảy máu có thể trầm trọng vì các tĩnh mạch
gan nằm trong các ống cứng và không thể co lại. Gan cũng có thể bị tổn
thương do xương sườn gãy đâm xuyên qua cơ hoành.
Lách: lách là một tạng hình thể có thể thay đổi cá nhân, nhưng nói
chung là hình tứ diện với bốn mặt và hai cực. Lách nằm ở trong ô dưới hoành
trái, nếu đối chiếu lên thành bụng trước bên ở vùng hạ sườn trái thì ở ngang
mức đốt sống ngực 11, và lên thành ngực bên thì ở ngang mức các xương sườn
thứ 8, 10, 11 và trong điều kiện bình thường thì không sờ nắn thấy qua thành
bụng. Lách nằm chếch ở phía trên cung sụn sườn trái, với trục dọc đi dọc theo
xương sườn thứ 10. Lách là tạng dễ bị tổn thương trong tai nạn khi cơ thể bị
văng quật, va đập, đè ép hay liên quan tới gãy xương sườn [37],[50].
Hỗng tràng và hồi tràng: hỗng tràng và hồi tràng là hai khúc di động
của ruột non. Hỗng - hồi tràng đi từ góc tá - hỗng hồi tràng tới góc hồi manh tràng. Góc tá hỗng tràng nằm ở mặt trái của cột sống, ngang đĩa gian

đốt sống thắt lưng 1 và 2; còn góc hồi manh tràng thì nằm ở trong hố chậu
phải, phía trước khớp cùng chậu phải, ở giữa hai bó cơ thắt lưng chậu.
Hỗng-hồi tràng dài khoảng 6,5m, đường kính bên trong giảm dần từ hỗng
tràng tới hồi tràng [43], [44].
Mạc treo ruột: là nếp phúc mạc treo các quai hỗng hồi tràng, đại tràng
vào thành bụng sau. Mạc treo ruột cũng là cấu trúc để cho các mạch máu và
dây thần kinh dựa vào đó mà liên hệ với hỗng hồi, đại tràng.


19

Đại tràng: kết tràng liên tiếp với tiểu tràng ở phía trên và kéo dài từ
góc hồi manh tràng tới trực tràng, chỗ kết tràng sigma tiếp nối với trực tràng
nằm ở ngang mức đốt sống cùng thứ 3. Đại tràng dài từ 1,60 đến 1,85m với
đường kính khoảng 7-8cm ở đoạn đầu, giảm dần cho tới đoạn cuối chỉ còn
khoảng 3-3,5cm. Kết tràng được chia thành những khúc sau: Kết tràng lên đi
từ nơi tiếp tục với manh tràng tới mặt dưới gan thì quặt ra trước và sang trái
tạo thành góc kết tràng phải hoặc góc gan, từ góc kết tràng phải đi ngang sang
trái tới góc kết tràng trái là kết tràng ngang, góc kết tràng trái nằm ở dưới lách
nên được gọi là góc lách. Từ góc lách, kết tràng chuyển hướng đi thẳng xuống
dưới tới ngang mức mào chậu trái thì gọi là kết tràng xuống, tiếp theo kết
tràng xuống là kết tràng sigma đi từ mào chậu trái tới ngang mức phía trước
đốt xương cùng thứ 3, thì tiếp với trực tràng[7], [47].
Thận: các thận nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống thắt lưng. Đầu
trên của thận ngang mức bờ trên đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt
sống thắt lưng III. Cực trên của thân cách đường giữa 2,5cm, cực dưới cách
7,5cm, trung tâm rốn thận ở ngang mức bờ dưới của mỏm gai đốt sống thắt
lưng I, cực dưới thận cách mào chậu 2,5cm.
Chấn thương thận thường gặp do va đập từ phía sau hay thành bên cơ
thể hoặc trường hợp bánh xe lăn qua.

Bàng quang: là túi cơ chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước và hình thể
và liên quan của nó thay đổi theo lượng nước tiểu chứa bên trong và trạng thái
của cơ quan lân cận. Khi rỗng, bàng quang người lớn nằm dưới phúc mạc,
trong chậu hông bé, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. Khi
bàng quang căng, nó vượt bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước.
Vỡ bàng quang trong TNGT thường kèm theo vỡ khung chậu vì bàng
quang nằm sau xương mu và trong chậu hông bé nên ít bị ảnh hưởng bởi các
tăng áp lực đột ngột vùng bụng [48].


20

* Các mạch máu ở khoang sau phúc mạc [36], [37]:
Động mạch chủ bụng: đi từ lỗ động mạch chủ của cơ hoành, ở ngang
mức giữa đốt sống ngực 11 và 12, xuống tới ngang mức đốt sống thắt lưng
thứ 4 thì tách thành 3 nhánh cùng là hai động mạch chậu gốc và một động
mạch cùng giữa. Động mạch chủ bụng có đường đi gần như thẳng đứng,
nhưng nằm hơi lệch sang bên trái của đường giữa, ở ngay phía trước của cột
sống thắt lưng, và trong khoang sau phúc mạc.
Tĩnh mạch chủ dưới: là tĩnh mạch lớnthu hồi máu của các chi dưới, ổ
bụng và chậu bé để đổ về tim, tĩnh mạch chủ dưới là tĩnh mạch đi kèm động
mạch chủ bụng. Tĩnh mạch chủ dưới được hình thành từ hai tĩnh mạch chậu
gốc phải và trái hợp nhất với nhau ở ngang mức đĩa gian đốt sống thứ 4 và thứ
5, từ đây tĩnh mạch chủ dưới đi thẳng lên trên dọc theo sườn phải cột sống
thắt lưng, tới ngang mức đốt sống thắt lưng thứ 1 thì tĩnh mạch hơi chếch
sang phải để tạo thành một rãnh ở mặt sau gan và nằm trong đó, sau đó tĩnh
mạch chủ dưới chui qua lỗ tĩnh mạch của cơ hoành để vào ổ ngực.
Tổn thương các mạch máu lớn này trong GĐYP thường do bị vết thương
xuyên thấu bụng hay bánh xe lăn qua và thường kèm theo vỡ cột sống lưng.
* Xương chậu: xương chậu là một xương đôi, hình cánh quạt, xương chậu

bên này nối tiếp với xương chậu bên đối diện và xương cùng phía sau thành
khung chậu. Khung chậu hình cái chậu thắt ở giữa, chỗ thắt là eo chậu trên.
Khung chậu có nhiệm vụ chứa đựng các tạng trong ổ bụng và chuyển trọng
lượng thân mình xuống chi dưới.
Tổn thương khung chậu thường do xe đâm mạnh, trực tiếp vào vùng
khung chậu, hoặc nạn nhân sau khi bị tai nạn ngã va đập mạnh với vật cứng
hoặc bị bánh xe lăn qua vùng khung chậu gây tổn thương [49].


21

Hình 1.1. Các tạng trong ổ bụng nhìn

Hình 1.2. Tầng trên mạc treo kết tràng,

toàn cảnh

các vùng kết tràng thuộc tầng dưới

(Nguồn: Atlas giải phẫu người Mircea

(Nguồn: Atlas giải phẫu người Mircea

Ifrim, 2004)

Ifrim, 2004)

Hình 1.3. Phân vùng ổ bụng và vị trí

Hình 1.4. Khoang sau phúc mạc

một số tạng trong ổ bụng

(Nguồn: Atlas giải phẫu người Mircea

(Nguồn: Gray’s Anatomy for

Ifrim, 2004)

student, 2005)

1.5. Cơ chế chấn thương bụng và các loại hình tai nạn
1.5.1. Cơ chế chấn thương bụng


22

CTB có hai dạng: CTB kín và CTB hở.
+ CTB kín: là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các
tạng trong ổ bụng nhưng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên
ngoài), 50-75% các trường hợp CTB kín gặp trong TNGT.
Cơ chế tổn thương:
- Sự giảm tốc đột ngột: làm các tạng khác nhau di chuyển với tốc độ
khác nhau. Tổn thương thường là rách do bị chằng kéo, đặc biệt tại nơi tiếp
giáp với các vị trí cố định.
- Sự đè nghiến: các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay thành
ngực sau. Tạng đặc (gan, lách, thận) thường bị tổn thương nhiều hơn cả.
- Sự tăng áp lực trong xoang bụng đột ngột: gây vỡ các tạng rỗng (tuân
theo định luật Boyle).
+ Vết thương bụng hở: được định nghĩa là vết thương gây thủng phúc

mạc thành, có thể tổn thương tạng hoặc không tổn thương tạng.
Cơ chế tổn thương: là do vật đâm vào vùng bụng hoặc xuyên từ ngực,
vết thương hông hay lưng xâm nhập vào khoang bụng do các vật sắc nhọn
hình thành trong các vụ TNGT như mảnh vỡ kính, thành ghế....hay bị văng ra
khỏi xe đâm vào các vật sắc nhọn trên đường.
1.5.2. Các loại hình tai nạn giao thông đường bộ
1.5.2.1.Tai nạn do ô tô
* Nạn nhân ngồi trong xe thường bị thương do[61]:
- Một số bộ phận phía trước của xe ô tô tác động vào nạn nhân.
- Do các bộ phận của xe hỏng tác động vào nạn nhân hoặc các vật trên
đường như xe ô tô khác, hoặc một số vật khác như cột đèn,...
- Nạn nhân bị bắn ra khỏi xe (hoàn toàn hoặc chỉ một phần).
- Do cháy, dây an toàn, túi khí......
* Nguyên nhân của tai nạn ô tô thường gặp là [61],[62]:


23

- Suy giảm khả năng lái xe do lái xe sử dụng rượu, các loại thuốc gây
nghiện hoặc thuốc được ghi trong đơn ảnh hưởng tới khả năng lái xe.
- Lỗi của con người do lái xe tốc độ cao, lái xe ẩu, ngủ gật khi đang lái.
- Môi trường nguy hiểm như thời tiết xấu, đường trơn, đường kém chất lượng.
- Các bệnh lý đột tử.
* Tai nạn ô tô xảy ra các tình huống sau:
- Bị đâm trực diện
- Bị đâm vào bên cạnh
- Lộn, lật xe
- Bị đâm từ phía sau
Thường gặp tử vong nhiều hơn trong các vụ tai nạn nhiều phương tiện
so với các vụ tai nạn đơn lẻ. Ở các vụ tai nạn đường bộ gây tử vong liên quan

tới chỉ một xe hơi thì tần suất tử vong giảm dần theo thứ tự liệt kê cơ chế tác
động như sau: tác động trực diện phía trước, tác động vào thành bên của xe,
lộn tròn và tác động từ phía sau. Đối với xe chở hàng và xe bán tải thì lộn
tròn, bị tác động trực diện phía trước, tác động vào thành bên xe và tác động
vào phía sau xe. Trong trường hợp tử vong liên quan tới nhiều xe hơi đâm
nhau thì tần suất tử vong theo thứ tự sau: tác động về phía trước và thành bên
xe, tiếp theo là tác động từ phía sau, lộn lật [10].
* Tai nạn ô tô đâm về phía trước
Đâm về phía trước là loại hình tai nạn ô tô phổ biến nhất. Khi hai xe
đâm trực diện hoặc một xe đâm vào vật cố định, trừ khi lái xe và hành khách
tự chủ được, nếu không, họ tiếp tục di chuyển theo quán tính về phía trước,
thậm chí ngay khi xe đó đã dừng lại. Nếu không tự chủ được, đầu gối lái xe sẽ
đập vào bảng điều khiển; ngực đập vào vô lăng; đầu đập vào kính chắn gió
hoặc tấm che nắng phía trên kính chắn gió, góc trên cửa xe. Hình thái chấn
thương cũng tương tự như vậy ở hành khách không tự chủ được [63],[64].


24

Chấn thương đầu ở người lái xe và hành khách ngồi hàng ghế đầu tiên
do tác động vào kính chắn gió sẽ có trầy xước và vết rách nông ở trán, mũi,
mặt với những vết thương theo hướng thẳng đứng. Có thể thấy các mảnh kính
vỡ dính ở vết thương hoặc trên quần áo. Ngoài các vết thương bên ngoài, tác
động đầu vào thành khung xe phía trên kính chắn gió có thể gây vỡ nền sọ,
chấn thương sọ não kín, gãy cột sống cổ.
Chấn thương cổ thường gây tử vong nhất là gãy đốt sống cổ, trật đốt
đội gây đứt ngang hoặc dập tủy cổ.
CTN trong tai nạn ô tô phụ thuộc vào cường độ lực tác động và tuổi
của nạn nhân có biểu hiện dưới đây:
- Gãy ngang xương ức.

- Gẫy xương sườn song song.
- Tổn thương phổi do đầu gãy của xương sườn chọc vào.
- Đụng dập, rách hoặc vỡ phế quản phổi.
- Vỡ tim.
- Rách động mạch chủ.
- Đụng dập, rách vỡ gan, lách.
CTB trong tai nạn ô tô thường gặp là rách gan, lách hoặc vỡ khung
chậu.... Với chấn thương cả lách và gan, mức độ chấn thương có thể không
được đánh giá ban đầu nếu chỉ có khối máu tụ dưới bao. Nạn nhân có thể sẽ
tử vong sau nhiều giờ hoặc nhiều ngày do vỡ các khối máu tụ dưới bao trong
trường hợp khám lâm sàng không đánh giá đúng tổn thương.
Không thể phủ nhận hiệu quả của dây an toàn và túi khí trong việc làm
giảm tỉ lệ tử vong và mức độ chấn thương. Tuy nhiên, dây an toàn cũng có thể
làm rách mạc treo, mạc nối, ruột hoặc đôi khi rách thành ruột. Có thể thấy
đường sây sát và đụng dập do dây an toàn ở vùng bụng dưới.
Chấn thương ở nạn nhân ngồi sau khi xe đâm trực diện theo quán tính đầu
gối sẽ va đập vào hàng ghế trước truyền lực về phía sau gây nên chấn thương
đầu gối và gẫy cổ xương đùi nặng hơn có thể tổn thương cả xương chậu.


25

* Tai nạn ô tô đâm vào thành bên xe
Đây là loại hình tai nạn xe hơi gây tử vong đứng hàng thứ hai. Các tai
nạn này thường xảy ra tại các nút giao thông khi xe bị húc vào mạn bên xe bởi
một chiếc xe khác khi đi qua ngã tư. Do vậy, các thương tích do kính vỡ gây
nên có thể thấy ở một bên hoặc hai mặt bên của xe.
Trong trường hợp va chạm ô tô con với ô tô con ở bên người lái xe thì
lực tác động từ phía ngang vai trở xuống, đầu có thể va đập vào cửa sổ xe.
Nếu xe bị đâm là xe tải, lực được phân phối từ nóc đến sàn xe có thể gây chấn

thương trực tiếp vào đầu. Các thương tích bên ngoài như trầy xước, vết rách,
vết thương do mảnh kính vỡ, gãy xương sẽ có xu hướng ở bên trái của cơ thể,
có thể gãy tay và chân. Vỡ tim cũng có thể gặp tương tự như loại hình đâm
húc đầu xe. Rách gan, lách và thận trái cũng gặp trong tai nạn ô tô ở loại hình
này. Các thương tích bên trái thường nặng hơn bên phải. Người ta thấy rằng
nếu các hành khách sử dụng đai an toàn thì sẽ giảm chấn thương nghiêm
trọng hoặc giảm va chạm từ hành khách vào người lái xe hoặc các bộ phận
của xe [63],[64],[65].
Nếu xe bị va chạm từ bên phải thì các thương tích bên phải sẽ nặng
hơn. Rách động mạch chủ ít phổ biến hơn so với bị va chạm vào bên trái.
Rách vỡ tim, gan, lách, gẫy xương cổ và vỡ xương nền sọ có thể xảy ra.
* Tai nạn ô tô do xe bị văng lật
Có nhiều hình thái chấn thương do xe lật, lăn lộn ở những người không
thắt dây an toàn. Tuy nhiên, không có hình thái chấn thương đặc hiệu. Nếu
nạn nhân bị hất ra khỏi xe và bị xe chèn qua thân mình, không vào đầu, có thể
không thấy tổn thương bên ngoài nhưng khi khám nghiệm có thể thấy tổn
thương nặng ở phổi, tim, gan, lách, mạc treo ruột.
Hầu hết các trường hợp xe tự gây tai nạn bật ra khỏi đường và dừng đột
ngột sau khi nỗ lực bẻ tay lái đưa xe quay trở lại đường. Nếu động lượng bên
xe đủ lớn bánh xe sẽ bị cày vào mặt đường và chiếc xe bị lộn. Nếu động
lượng chưa đủ lớn chiếc xe sẽ đổ ngược trở lại. Các điểm chiếc xe bắt đầu lật