NHẬN xét TÌNH TRẠNG rối LOẠN GLUCOSE máu SAU SINH ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ và một số yếu tố LIÊN QUAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------

TẠ THÙY LINH

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG
RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU SAU SINH
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

------***------

TẠ THÙY LINH

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG
RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU SAU SINH
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số : 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN

Hà Nội – 2015


LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban
Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại
học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi và giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành nhất tới PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân – Trưởng Khoa Nội Tiết –
Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng phân môn Nội tiết Bộ môn Nội
tổng hợp – Người Thầy không chỉ đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình
làm luận văn, mà còn luôn tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất
cho tôi trong suốt thời gian học tập và làm việc.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng, các anh chị
và các bạn nội trú, các bạn học viên khoa Nội Tiết – Đái tháo đường Bệnh
viện Bạch Mai; các đồng nghiệp tại Bệnh viện Nội Tiết Trung ương và các
bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên góp ý cho tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Cuối cùng với lòng biết ơn vô hạn, Con xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến

Bố, Mẹ, Chồng, Con, những người đã luôn ở bên con trong mọi hoàn cảnh và
cũng đã hy sinh rất nhiều để con có được ngày hôm nay. Gia đình sẽ mãi là
chỗ dựa vững chắc và động lực to lớn giúp Con vững tin bước đi trên con
đường sự nghiệp của mình.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 21 tháng 09 năm 2015


Tạ Thùy Linh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tạ Thùy Linh, học viên cao học khóa XXII – Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 21 tháng 09 năm 2015
Người viết cam đoan

Tạ Thùy Linh


DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

:

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabetes Association)

BMI

:

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

ĐTĐ

:

Đái tháo đường

IADPSG :

Hội nghị đồng thuận của Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu
đái tháo đường và thai kỳ (International Association of
Diabetes and Pregnancy Study Groups)

IDF

:

Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế
(International Diabetes Federation)

IFG

:

Rối loạn glucose máu lúc đói (Impared Fasting Glucose)

IGT

:

Rối loạn dung nạp glucose (Impared Glucose Tolerance)

FPG

:

Glucose huyết tương lúc đói (Fasting Plasma Glucose)

NIH

:

Viện Sức khỏe Quốc gia (National Institutes of Health)

OGTT

:

Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống
(Oral Glucose Tolerance Test)

MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG



10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những rối loạn chuyển hóa thường
gặp nhất trên thế giới, đã và đang gia tăng nhanh chóng trong những thập kỷ
qua. Năm 2013, liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) ước tính có gần 382
triệu người trên thế giới mắc ĐTĐ nhưng khoảng 50% trong số đó không
được chẩn đoán [1], phần lớn các trường hợp này là ĐTĐ týp 2, vì vậy bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 thường có nhiều biến chứng mãn tính, để lại hậu quả nặng nề
cho người bệnh. Theo dữ liệu của IDF, việc quản lý, điều trị và chăm sóc bệnh
nhân ĐTĐ đã tiêu tốn ít nhất 548 tỷ USD trong năm 2013, chiếm hơn 11%
tổng chi tiêu y tế trên toàn thế giới [1]. Vì những lý do trên, liên đoàn Đái
tháo đường Quốc tế (IDF) cũng như hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA)
đều đưa ra những khuyến cáo tầm soát ĐTĐ týp 2 ở những người có yếu tố
nguy cơ [1], [2], [3] để chẩn đoán và quản lý sớm bệnh ĐTĐ, nhằm ngăn
ngừa các biến chứng và làm giảm chi phí điều trị. Các yếu tố nguy cơ quan
trọng của bệnh ĐTĐ týp 2 bao gồm: béo phì, chế độ ăn không cân đối, ít hoạt
động thể chất, tuổi cao, tiền sử gia đình bị ĐTĐ, chủng tộc và đái tháo đường
thai kỳ [1].
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐ thai kỳ), một yếu tố nguy cơ quan trọng

của ĐTĐ týp 2, là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào,
khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong quá trình mang thai [4], [5].
ĐTĐ thai kỳ đang gia tăng song song với sự gia tăng toàn cầu của tình trạng
béo phì và ĐTĐ týp 2 [6], [7]. Năm 2013, ước tính có hơn 21 triệu trường hợp
ĐTĐ thai kỳ đóng góp vào gánh nặng toàn cầu của bệnh ĐTĐ [1]. ĐTĐ thai
kỳ đem lại những hậu quả cho người mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh. Dựa trên
những nghiên cứu khác nhau về hậu quả do bệnh gây ra, các tổ chức và hiệp
hội đã đưa ra các tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ. Từ năm
2011, Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đã đưa ra đề nghị làm nghiệm pháp dung
nạp glucose bằng đường uống (OGTT) với 75g glucose cho tất cả phụ nữ mang


11

thai tuần thứ 24 đến 28 chưa phát hiện ĐTĐ trước đó, và chỉ cần một giá trị bất
thường, không phải hai như trước đây, là đủ để chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ [2], [8],
dựa trên khuyến cáo của hội nghị đồng thuận của Hiệp hội quốc tế về nghiên
cứu đái tháo đường và thai kỳ (IADPSG) [6]. Sử dụng tiêu chí mới nhằm làm
giảm thêm các tai biến cho người mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh [6], mặc dù tỷ lệ
ĐTĐ thai kỳ đã tăng đáng kể, từ 5 – 6% lên đến 15 – 20% [3], [4], [9].
Một trong những hậu quả cho các bà mẹ bị ĐTĐ thai kỳ đó là nguy cơ
mắc ĐTĐ týp 2 . Các nghiên cứu gần đây cho thấy phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ có
từ 2,6% đến hơn 70% nguy cơ phát triển thành ĐTĐ týp 2 trong vòng từ 6 tuần
đến 28 năm sau sinh [10]. Những phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ tiến triển
thành ĐTĐ týp 2 cao gấp hơn 7 lần so với những phụ nữ mang thai mà nồng độ
glucose trong giới hạn bình thường [11]. Đối với phụ nữ ĐTĐ thai kỳ, thời gian
sau sinh là một giai đoạn quan trọng để chẩn đoán sớm đồng thời đưa ra các
chiến lược phòng ngừa, can thiệp có kế hoạch đối với ĐTĐ týp 2, đem lại lợi
ích cho sức khỏe cộng đồng [12], [13].
Việt Nam nằm trong nhóm chủng tộc Đông – Nam Á là nhóm có tỷ lệ

gia tăng ĐTĐ thai kỳ với tốc độ cao nhất [1]. Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ ở Việt Nam
từ 5,9% đến 24,3% tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán [14], [15]. Tuy nhiên các
nghiên cứu theo dõi các hậu quả của ĐTĐ thai kỳ mới chỉ tập trung ở giai
đoạn trước sinh, các theo dõi về hậu quả sau sinh, đặc biệt là nguy cơ ĐTĐ
týp 2 ở người mẹ còn chưa được quan tâm nhiều. Xuất phát từ thực tế đó,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét tình trạng rối loạn glucose máu
sau sinh ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan” với hai
mục tiêu:
1.

Nhận xét tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở phụ nữ mắc

2.

đái tháo đường thai kỳ.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với tình trạng rối loạn glucose
máu sau sinh.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Một số khái niệm chung
1.1.1. Đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ
mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong quá trình mang
thai [4], [5], [16]. Định nghĩa được áp dụng dù bệnh nhân có cần phải điều trị
bằng Insulin hay chỉ cần điều chỉnh chế độ dinh dưỡng và dù cho tình trạng
này sau đẻ còn tồn tại hay không. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp

bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát
hiện hoặc xảy ra đồng thời với quá trình mang thai [5], [16]. Đa số trường hợp
ĐTĐ thai kỳ sẽ hết sau khi sinh [4], [5].
1.1.2. Các rối loạn glucose máu sau sinh
1.1.2.1. Đái tháo đường týp 2
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), đái tháo đường (ĐTĐ) là
một nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu; hậu quả của
sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin, hoặc cả
hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, rối loạn chức
năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt,
thận, thần kinh, tim và mạch máu [4].
ĐTĐ týp 2 là một thể của ĐTĐ, phân loại dựa theo căn nguyên, chiếm
90% đến 95% các trường hợp ĐTĐ. Căn nguyên của ĐTĐ týp 2 có thể là
kháng insulin đóng vai trò chủ yếu kết hợp với tình trạng thiếu insulin tương
đối, hay khiếm khuyết trong bài tiết insulin đóng vai trò chủ yếu kết hợp với
kháng insulin [4].


13

1.1.2.2. Tiền đái tháo đường
Trong năm 1997 và năm 2003, Ủy ban Chuyên gia về chẩn đoán và phân
loại Đái tháo đường [5], [17] đã công nhận rằng một nhóm trung gian gồm
các cá thể có lượng glucose máu chưa đủ đáp ứng tiêu chuẩn để chẩn đoán
ĐTĐ, nhưng vẫn cao hơn so với ngưỡng bình thường. Các cá thể này được
gọi là tiền ĐTĐ, có nguy cơ cao cho sự phát triển thành ĐTĐ trong tương lai.
Có hai khái niệm để chỉ các rối loạn này, gồm:
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): giá trị glucose huyết tương tại
thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống
-

(OGTT) từ 7,8 mmol/L (140 mg/dL) đến 11,0 mmol /L (199 mg/dL).
Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): giá trị glucose huyết tương lúc
đói (FPG) từ 5,6 mmol/L (100mg/dL) đến 6,9 mmol/L (125 mg/dL),
và lượng glucose máu ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp
glucose bằng đường uống dưới 7,8 mmol/L (140 mg/dL).

1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
1.2.1. Đái tháo đường thai kỳ
Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ còn là vấn đề tranh cãi mặc dù đã
có nhiều hội nghị quốc tế đề cập đến vấn đề này. Cho đến nay chưa có tiêu
chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ thống nhất trên toàn thế giới.
Trong năm 2010, Hội nghị đồng thuận của Hiệp hội quốc tế về nghiên
cứu đái tháo đường và thai kỳ (IADPSG) [6] đề xuất các tiêu chuẩn mới dựa
trên những đánh giá trong nghiên cứu về tăng glucose máu và các kết cục
mang thai bất lợi (HAPO) [18] – một nghiên cứu dịch tễ học đa quốc gia quy
mô lớn đã chứng minh rằng nguy cơ các hậu quả bất lợi cho người mẹ, thai
nhi và trẻ sơ sinh liên tục tăng cùng với mức glucose máu người mẹ ở tuần
thứ 24 – 28 của thai kỳ, ngay cả ở trong phạm vi trước đây được coi là bình


14

thường. Những kết quả này đã dẫn đến việc cần xem xét lại cẩn thận các tiêu
chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ [4].
Năm 2011, ADA lần đầu tiên khuyến cáo làm nghiệm pháp dung nạp với
75g glucose cho tất cả phụ nữ mang thai chưa phát hiện ĐTĐ trước đó, vào
tuần thứ 24 – 28 của thai kỳ [2], dựa trên những đồng thuận tại cuộc họp của
IADPSG [6]. Sau khuyến cáo đầu tiên của IADPSG, Viện Sức khỏe Quốc gia
(NIH) Hoa Kỳ đã có một hội nghị gồm 15 thành viên đại diện đến từ các đơn

vị sản khoa/phụ khoa, y học bà mẹ – thai nhi, nhi khoa, nghiên cứu bệnh
ĐTĐ, thống kê sinh học, và các lĩnh vực khác có liên quan [19]. Xem xét lại
các dữ liệu sẵn có, NIH đồng thuận đề nghị tiếp tục cách tiếp cận "hai bước",
sàng lọc với xét nghiệm bằng 50g glucose tại thời điểm sau 1 giờ (GLT) tiếp
theo là 3 giờ với nghiệm pháp dung nạp glucose 100g cho những người đã
sàng lọc dương tính. Yếu tố quan trọng trong quá trình ra quyết định của NIH
là thiếu các can thiệp thử nghiệm lâm sàng chứng minh những lợi ích của
cách tiếp cận "một bước" và những hậu quả tiêu cực của việc phát hiện ĐTĐ
thai kỳ mới ở một nhóm lớn phụ nữ. Hơn nữa, sàng lọc với 50g GLT không
cần nhịn ăn và do đó dễ dàng thực hiện hơn cho nhiều phụ nữ. Việc điều trị ở
các ngưỡng tăng glucose máu cao hơn ở mẹ, được xác định bởi cách tiếp cận
"hai bước", làm giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh quá cân, thai to, và đẻ vai khó, mà
không làm tăng tỷ lệ đẻ non [20].
Năm 2014, ADA vẫn đưa ra khuyến cáo sàng lọc ĐTĐ thai kỳ ở tuần
thai thứ 24 đến 28 đối với những phụ nữ có thai chưa được chẩn đoán ĐTĐ trước
đó. Việc sàng lọc có thể được thực hiện bằng một trong hai cách tiếp cận [4], [3]:
- “Một bước” (đồng thuận IADPSG):
o Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75g glucose bằng đường uống, với
lượng glucose huyết tương đo khi đói và tại thời điểm 1 và 2 giờ ở
o

tuần thứ 24 – 28 thai kỳ ở những phụ nữ không có tiền sử ĐTĐ.
Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống nên được thực
hiện vào buổi sáng sau một đêm nhịn đói ít nhất 8 tiếng.


15

o

-

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ được đặt ra khi có bất kỳ một giá trị

glucose huyết tương nào vượt quá:
 Lúc đói ≥ 5,1 mmol/L (92 mg/dL)
 1 giờ ≥ 10,0 mmol/L (180 mg/dL)
 2 giờ ≥ 8,5 mmol/L (153 mg/dL)
“Hai bước” (đồng thuận NIH):
o Bước 1: Thực hiện xét nghiệm với 50g glucose (không cần nhịn
đói), với glucose huyết tương đo ở thời điểm 1 giờ, tại tuần thứ 24
o

– 28 của thai kỳ ở những phụ nữ không có tiền sử ĐTĐ.
Bước 2: Nếu mức glucose huyết tương đo sau 1 giờ ≥ 7,8 mmol/L
(140 mg/dL), tiến hành nghiệm pháp dung nạp 100g glucose bằng
đường uống. Nghiệm pháp này nên được thực hiện khi bệnh nhân

o

nhịn đói.
Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi có ít nhất 2 mức glucose
huyết tương vượt quá:

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
theo Carpenter/Coustan hoặc NDDG
Carpenter/Coustan

hoặc

NDDG

Lúc đói

≥ 5,3 mmol/L (95 mg/dL)

≥ 5,8 mmol/L (105 mg/dL)

Sau 1 giờ

≥ 10,0 mmol/L (180 mg/dL)

≥ 10,6 mmol/L (190 mg/dL)

Sau 2 giờ

≥ 8,6 mmol/L (155 mg/dL)

≥ 9,2 mmol/L (165 mg/dL)

Sau 3 giờ

≥ 7,8 mmol/L (140 mg/dL)

≥ 8,0 mmol/L (145 mg/dL)

(NDDG: Nhóm dữ liệu quốc gia về ĐTĐ)
Cũng trong năm 2010, bên cạnh việc đưa ra các ngưỡng mới để chẩn
đoán ĐTĐ thai kỳ, IADPSG đề nghị đặt ra một thể mới là “đái tháo đường rõ
trong quá trình mang thai” [6], được chẩn đoán khi có:

- Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L
- Hoặc glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L
- Hoặc HbA1c ≥ 6,5%


16

(Với giá trị glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L nên được khẳng định lại
chẩn đoán bởi một mẫu glucose máu lúc đói hay HbA1c).
1.2.2. Các rối loạn glucose máu sau sinh
Một số hiệp hội và tổ chức đã đưa ra các khuyến nghị cho việc kiểm tra
lại tình trạng glucose máu sau sinh ở những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ.
ADA khuyến cáo tầm soát ĐTĐ sau khi sinh từ 6 đến 12 tuần, áp dụng các
tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ ở người không mang thai [2], [3], [21]. Hiệp hội
Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) thừa nhận rằng sàng lọc ĐTĐ týp 2 sau sinh
nên được thực hiện. Nhưng khác với ADA, ACOG không đề xuất rõ ràng
khuyến cáo cho việc kiểm tra, với lý do thiếu các nghiên cứu hỗ trợ dài hạn
các lợi ích của việc kiểm tra sau sinh [22]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
khuyến cáo sàng lọc ĐTĐ týp 2 sau sinh 6 tuần hoặc hơn nhưng không cung
cấp các khuyến nghị để theo dõi kiểm tra sau thời gian này [16].
Cả ACOG [22] và ADA [4], [2], [3], [21] đều khuyến cáo rằng phụ nữ
bị ĐTĐ thai kỳ nên được sàng lọc tình trạng glucose máu bất thường vào
thời điểm 6 đến 12 tuần sau khi sinh bằng một trong hai cách sau: glucose
huyết tương lúc đói (FPG) hoặc nghiệm pháp dung nạp 75g glucose bằng
đường uống (OGTT). Xét nghiệm OGTT có độ nhạy cao hơn, với độ nhạy
được báo cáo là 100% so với 67% đối với FPG. Xét nghiệm FPG có thể
được chấp nhận nhiều hơn bởi vì nó đòi hỏi ít thời gian hơn, thực hiện dễ
dàng hơn nghiệm pháp dung nạp glucose. Tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ
sau khi sinh thông qua OGTT cũng tương tự như đối với phụ nữ không
mang thai, và do đó kết quả có thể khẳng định rõ ràng ĐTĐ týp 2, suy

giảm glucose máu lúc đói (IFG), rối loạn dung nạp glucose (IGT), hoặc
glucose máu bình thường. Trong khi đó, xét nghiệm FPG có thể xác định
IFG nhưng không xác định được IGT. ACOG và ADA cũng khuyến cáo
rằng phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ có kết quả sàng lọc sau sinh bình


17

thường nên được sàng lọc lại cứ 3 năm 1 lần, và phụ nữ có IFG hoặc IGT
hoặc cả hai (tiền ĐTĐ) nên được sàng lọc lại hàng năm. Hướng dẫn đồng
thuận gần đây đề nghị theo dõi bằng OGTT 1 năm sau khi sinh, FPG kiểm
tra hàng năm, và kiểm tra lại bằng OGTT sau 3 năm.
Năm 2014, ADA vẫn tiếp tục đưa ra khuyến cáo tầm soát ĐTĐ sau khi
sinh 6 đến 12 tuần ở phụ nữ mắc ĐTĐ thai kỳ bằng một trong hai cách và áp
dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ ở người không mang thai [4]:
- FPG ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL). Glucose huyết tương lúc đói được
-

đo khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ.
Hoặc glucose máu sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) khi thực
hiện OGTT. Nghiệm pháp nên được thực hiện như mô tả của WHO,

-

sử dụng 75g đường khan hòa tan trong nước.
Các hình thức tiền ĐTĐ được chẩn đoán dựa vào mức glucose huyết
tương theo các tiêu chuẩn:

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường theo ADA
Glucose

Lúc đói

IGT

< 5,6 mmol/L (110 mg/dL)

Sau 2 giờ
và

≥ 7,8 mmol/L và ≤ 11,0 mmol/L
(140 mg/dL và 199 mg/dL)

5,6 đến 6,9 mmol/L
< 7,8 mmol/L (140 mg/dL)
và
(110 đến 125 mg/dL)
(nếu đo)
(IGT: rối loạn dung nạp glucose; IFG: rối loạn glucose máu lúc đói)

IFG

1.3.Những điểm chung trong cơ chế bệnh sinh giữa đái tháo đường
thai kỳ và các rối loạn glucose máu sau sinh
Người ta cho rằng ĐTĐ thai kỳ và ĐTĐ týp 2 có thể chia sẻ cơ chế bệnh
sinh chung. Đề kháng insulin là một đặc trưng trong quá trình mang thai bình
thường. Kết quả sinh lý của kháng insulin là tăng tiết insulin của các tế bào β
tuyến tụy. Những thay đổi chuyển hóa này cùng chung một đặc điểm với tình
trạng béo phì, một yếu tố nổi bật trong quá trình tiến triển của hội chứng

18

chuyển hóa mà điểm cuối cùng là ĐTĐ týp 2. Ở phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ, không
thể tăng sản xuất insulin đủ để bù đắp cho sự tăng đề kháng insulin [23].
Đề kháng insulin và sự thiếu hụt insulin tương đối do sự suy giảm tế bào
β tuyến tụy là những thay đổi chuyển hóa chính trong ĐTĐ thai kỳ, và cũng
cùng một quá trình xảy ra trong giai đoạn tiền ĐTĐ. Khi chức năng của tế bào
β giảm hơn nữa, tình trạng tăng glucose máu trở nên trầm trọng hơn. Tổng
cộng có 40% khối lượng tế bào β có thể bị mất ở những người có bất thường
dung nạp glucose, và khoảng 60% có thể bị mất khi ĐTĐ týp 2 biểu hiện lâm
sàng rõ ràng. Hơn nữa, những thay đổi này không chỉ ảnh hưởng đến một
mình tuyến tụy. Quá trình tân tạo đường mới tăng lên là kết quả của sự đề
kháng insulin ở gan và tình trạng thiếu insulin tương đối. Kết quả là tăng
glucose máu trầm trọng. Tìm hiểu về những thay đổi chuyển hóa đề cập trên
dẫn đến kết luận rằng tiền ĐTĐ có thể bao gồm những bệnh nhân có hội
chứng chuyển hóa, ĐTĐ thai kỳ, và rối loạn dung nạp glucose – đóng vai trò
như một "nhà ga" trên con đường đi đến ĐTĐ týp 2 [24].
Hỗ trợ cho mối liên hệ giữa ĐTĐ thai kỳ và kháng insulin, gần đây, một
nghiên cứu quần thể lớn kiểm tra sự thay đổi nồng độ lipid máu trong quá
trình mang thai ở những phụ nữ có và không có tiền sản giật và/hoặc ĐTĐ
thai kỳ đã được công bố [25]. Một trong những kết quả chính là nồng độ
triglycerid trong khi mang thai có liên quan với tăng nguy cơ tiền sản giật,
ĐTĐ thai kỳ, và trọng lượng sơ sinh cao. Hội chứng chuyển hóa và kháng
insulin có thể giải thích cho những phát hiện trên.
- Di truyền học của đái tháo đường thai kỳ
Một số nhà nghiên cứu đã nghiên cứu về di truyền học của ĐTĐ thai kỳ
[26], [27], [28] và mối quan hệ về mặt di truyền với ĐTĐ týp 2 [29]. Trong
một nghiên cứu gần đây được công bố bởi Enquobahrie và cộng sự [30], 66
gen đã được tìm thấy tham gia vào hoạt động chức năng của tế bào liên quan

đến hoạt hóa tế bào, đáp ứng miễn dịch, phát triển cơ quan, và các quy trình


19

chết của tế bào trong rau thai bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ. Những nghiên cứu này
cho thấy có sự kết hợp giữa dung nạp glucose bất thường trong ĐTĐ thai kỳ
và ĐTĐ týp 2.
- Hoạt động vận chuyển glucose
Để hiểu về sinh lý bệnh, Friedman và cộng sự [31] đã đánh giá sự suy
giảm vận chuyển glucose và tyrosin phosphoryl hóa thụ thể insulin trong hệ cơ
xương của phụ nữ béo phì bị ĐTĐ thai kỳ. Hoạt động vận chuyển glucose và
phosphoryl hóa thụ thể insulin và sự có mặt của chất nền thụ thể insulin IRS –
1 trong sợi cơ xương thu được trong quá trình mổ lấy thai được so sánh ở phụ
nữ mang thai dung nạp glucose bình thường với phụ nữ chẩn đoán ĐTĐ thai
kỳ và phụ nữ không mang thai. So với nhóm chứng phụ nữ không mang thai,
tối đa insulin kích thích IRS – 1 tyrosine phosphoryl hóa thấp hơn đáng kể ở
những phụ nữ mang thai bình thường và trong nhóm ĐTĐ thai kỳ, IRS – 1
tyrosin phosphoryl hóa là thấp nhất; giảm 23% (p < 0,05) và 44% (p < 0,002)
tương ứng ở nhóm phụ nữ mang thai bình thường và nhóm ĐTĐ thai kỳ.
Tyrosin phosphoryl hóa của thụ thể insulin thấp hơn 37% (p < 0,05) ở nhóm
ĐTĐ thai kỳ so với nhóm đối chứng mang thai bình thường và không liên
quan đến những thay đổi của các thụ thể insulin. Các tác giả kết luận rằng sự đề
kháng insulin để vận chuyển glucose trong khi mang thai có liên quan duy nhất
với sự sụt giảm IRS – 1 tyrosin phosphoryl hóa, chủ yếu là do giảm protein
IRS – 1. Tuy nhiên, trong nhóm ĐTĐ thai kỳ, giảm phosphoryl hóa tyrosine của
thụ thể insulin β tiểu đơn vị có liên quan với giảm hơn nữa trong hoạt động vận
chuyển glucose.
- Adipokines
Mối liên hệ giữa béo phì và tình trạng không dung nạp glucose đã được

nghiên cứu rộng rãi trong những năm gần đây. Sự quan tâm đã được tập trung
vào một số chất trung gian liên quan đến mô mỡ là nguyên nhân gây kháng
insulin, như leptin, adiponectin, và resistin. Adiponectin là một adipocytokine


20

đã được chứng minh là có vai trò chống xơ vữa, kháng viêm, chống ĐTĐ [32].
Chen và cộng sự [33] cho thấy adiponectin và thụ thể của nó bị thay đổi ở phụ
nữ bị ĐTĐ thai kỳ. Sự tham gia của adiponectin trong kháng insulin trong quá
trình mang thai được công bố bởi Cortelazzi và cộng sự [34] khi đo
adiponectin huyết thanh và resistin trong 30 phụ nữ không mang thai khỏe
mạnh, 73 phụ nữ mang thai gồm mang thai bình thường, ĐTĐ thai kỳ, cao
huyết áp trong thai kỳ, tiền sản giật và cao huyết áp mãn tính. Ở phụ nữ bị
ĐTĐ thai kỳ, mức độ adiponectin thấp hơn một cách đáng kể so với những
người phụ nữ không bị ĐTĐ thai kỳ ở tuổi thai tương đương. Thai nhi của các
bà mẹ bị ĐTĐ thai kỳ cũng có mức độ adiponectin thấp hơn đáng kể so với
thai nhi bình thường ở cùng tuổi thai. Qua mô hình tiết adiponectin trong thai
kỳ bình thường và bệnh lý, các tác giả đưa ra kết luận có sự tham gia của
adiponectin trong sự kháng insulin trong quá trình mang thai.
Resistin, một cytokine lưu hành trong máu, được sản xuất trong các tế bào
mỡ, bạch cầu đơn nhân và đại thực bào. Trong các thí nghiệm trên động vật,
resistin gây ra kháng insulin. Lượng resistin huyết thanh tăng ở người béo phì,
nhưng vai trò của nó trong ĐTĐ týp 2, kháng insulin và cao huyết áp vẫn còn
đang tranh cãi. Zhou và cộng sự thấy rằng resistin có liên quan chặt chẽ đến
béo trung tâm, dẫn đến sự đề kháng insulin, béo phì, và ĐTĐ týp 2 [35]. Mối
quan hệ giữa resistin và sự nhạy cảm insulin trong ĐTĐ thai kỳ được đánh giá
bởi Megia và cộng sự [36]. Nồng độ resistin huyết thanh và sự nhạy cảm
insulin được kiểm tra trong và sau khi mang thai ở 58 phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ
qua nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Mức resistin huyết thanh

trong ĐTĐ thai kỳ thấp hơn so với thai kỳ bình thường và giảm sau khi sinh
cho thấy vai trò của resistin trong sự phát triển của bệnh này. Theo những
nghiên cứu gần đây, resistin dường như đóng một vai trò không nhỏ trong
sinh lý bệnh của ĐTĐ thai kỳ và sự trao đổi chất cũng như năng lượng trong


21

đời sống của thai nhi.
Tương tự như ĐTĐ týp 2, vai trò của các cơ chế viêm trong tiến triển
của ĐTĐ thai kỳ là khá rõ ràng. Tăng các dấu ấn sinh học của sự phá hủy oxy
hóa gốc tự do và sự suy giảm trong việc chống oxy hóa đã được xác định ở
những người có ĐTĐ týp 2 [37] và ở phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ [38], [39], [40],
[41]. Trước đây, có nghiên cứu chứng minh rằng phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ có
rau bong non giảm đáp ứng với stress oxy hóa khi có mặt của 8 – isoprostane
và yếu tố hoại tử khối u α (TNF – α) [42]. Vai trò của stress oxy hóa trong các
nguyên nhân của ĐTĐ thai kỳ gần đây đã được xem xét lại [43].
1.4. Tình hình dịch tễ học
1.4.1. Đái tháo đường thai kỳ
1.4.1.1. Thế giới
ĐTĐ thai kỳ là một trong những tình trạng rối loạn phổ biến nhất trong
thời kỳ mang thai và đang gia tăng song song với sự gia tăng của tình trạng
béo phì và ĐTĐ týp 2 trên toàn cầu [1], [7]. Tốc độ gia tăng ĐTĐ thai kỳ
trong 20 năm qua có sự khác biệt giữa các nhóm chủng tộc, cao nhất trong
nhóm phụ nữ gốc châu Á – Thái Bình Dương[1], gốc Tây Ban Nha [7], [44] và
gốc Phi [45].
- Châu Mỹ: Tại Hoa Kỳ, khoảng 7% phụ nữ có thai (từ 1% đến 14% tùy
thuộc vào quần thể nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán) mắc ĐTĐ thai kỳ,
tương ứng với hơn 200.000 ca mỗi năm [21]. Từ năm 2011, ADA đề nghị sử
dụng tiêu chuẩn của IADPSG trong chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ và dự kiến tỷ lệ

ĐTĐ thai kỳ sẽ tăng đáng kể, từ 5 – 6% lên đến 15 – 20%, chủ yếu bởi vì chỉ
cần một giá trị bất thường, không phải hai, là đủ để chẩn đoán [8], [2], [3].
- Châu Âu: Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ ở Anh và xứ Wales là khoảng 3,5% [45].
Tại Hungary, 8,7% phụ nữ mang thai được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ theo tiêu
chuẩn của WHO và 16,6% theo IADPSG [46]. Ở Tây Ban Nha, tỷ lệ ĐTĐ
thai kỳ ước tính khoảng 8,8 – 11,6% tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán [47].


22

- Châu Úc: Tại Úc, năm 2011, một nghiên cứu so sánh giữa tỷ lệ ĐTĐ
thai kỳ khi sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau cho thấy sử dụng tiêu
chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Đái tháo đường thai kỳ Úc (ADIPS) thì tỷ lệ
ĐTĐ thai kỳ là 9,6%, trong khi sử dụng tiêu chuẩn IADPSG thì tỷ lệ ĐTĐ
thai kỳ sẽ tăng lên là 13% [48].
- Châu Á: Phụ nữ gốc châu Á nằm trong nhóm có tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ gia
tăng với tốc độ cao nhất [1]. Có bằng chứng về sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ
ở Trung Quốc như Thiên Tân (2,4% năm 2002 lên 6,8% năm 2008), Hồng
Kông (7,4% năm 1986 lên 10,4% trong năm 1998 – 2001) và Bangkok, Thái
Lan (2,0% trong năm 1987 – 1989 đến 3,0% vào năm 2001 – 2002). Tỷ lệ này
ở Ấn Độ thay đổi theo vùng và theo tiêu chuẩn chẩn đoán, với tỷ lệ cao tại đô
thị Chennai, 17,7% vào năm 2001 và 17,8% trong năm 2005 – 2007. Không
có bằng chứng về sự gia tăng ĐTĐ thai kỳ tại Tokyo, Nhật Bản (1,8% trong
năm 1996 – 2000 xuống 1,6% trong năm 2008 – 2010) hoặc Seoul, Hàn Quốc
(2,2% trong năm 1991 – 1994 lên 2,4% trong 1993 – 1997). Các nước khác
thiếu dữ liệu để so sánh. Mặc dù không có số liệu so sánh, tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ ở
một số nước vẫn có một xu hướng gia tăng. Việc lựa chọn tiêu chuẩn chẩn
đoán ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ này [49].
1.4.1.2. Việt Nam
Năm 2002 – 2004, Tạ Văn Bình và cộng sự nghiên cứu 1611 thai phụ tại

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương và Bệnh viện phụ sản Hà Nội thấy tỷ lệ ĐTĐ
thai kỳ là 5,7% [50].
Năm 2007, Nguyễn Thị Phương Thảo nghiên cứu 415 thai phụ tại Bệnh
viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ là 7,9% [51].
Năm 2009, Vũ Bích Nga tiến hành nghiên cứu trên 1327 thai phụ tại
khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Phụ Sản Trung ương thấy tỷ
lệ ĐTĐ thai kỳ là 7,8% [52].


23

Năm 2010, Nguyễn Thị Lệ Thu nghiên cứu 2446 thai phụ tại khoa Phụ
Sản Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ là 5,97% [53].
Năm 2010 – 2011, Jane E. Hirst và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu
thuần tập tiến cứu tại thành phố Hồ Chí Minh. Tham gia nghiên cứu có 2772
thai phụ được làm nghiệm pháp dung nạp glucose (75g) và phỏng vấn vào
khoảng tuần thứ 28 (24 – 32). 2702 thai phụ (chiếm 97,5%) được theo dõi đến
khi xuất viện sau khi sinh. ĐTĐ thai kỳ được chẩn đoán ở 164 thai phụ tham
gia (chiếm 6,1%) theo tiêu chuẩn ADA 2010 và 550 thai phụ (chiếm 20,3%)
theo tiêu chuẩn IADPSG [15].
Năm 2012, Thái Thị Thanh Thuý nghiên cứu 515 thai phụ và theo dõi
295 thai phụ đến khi kết thúc thai kỳ tại khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai cho
thấy tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ chẩn đoán theo tiêu chuẩn của ADA 2010 là 11,7%
trong khi chẩn đoán theo tiêu chuẩn ADA 2011 là 39% [54].
1.4.2. Các rối loạn glucose máu sau sinh
1.4.2.1. Thế giới
Các rối loạn glucose máu có thể vẫn còn tồn tại ngay sau thời kỳ hậu sản
và những nguy cơ đối với tiền ĐTĐ, ĐTĐ týp 2 hay hội chứng chuyển hóa
tiếp tục tăng theo thời gian. Tỷ lệ của các rối loạn glucose máu sau sinh khác
nhau qua các nghiên cứu, phụ thuộc vào thời gian sàng lọc và loại xét nghiệm

tầm soát. Mặc dù thời điểm bắt đầu sàng lọc được khuyến cáo là từ 6 đến 12
tuần sau sinh nhưng thực tế có nhiều nghiên cứu bắt đầu theo dõi sau một
khoảng thời gian lâu hơn. Các nghiên cứu có thể sử dụng giá trị glucose huyết
tương lúc đói (FPG) đơn độc hoặc sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose
bằng đường uống (OGTT).
Trong một số các nghiên cứu theo dõi sớm trong vòng 1 năm đầu sau khi
sinh ở những phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ công bố năm từ 1999 đến năm 2005 cho


24

thấy, tỷ lệ các rối loạn glucose máu gồm IFG từ 2,3% đến 6,3%, IGT từ 6,9%
đến 29,1% và ĐTĐ týp 2 là 2,5% đến 16,7% [55].
Từ năm 2008 đến năm 2010, một số nghiên cứu về các rối loạn glucose
máu trong khoảng thời gian 1 năm sau sinh ở bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ cho
thấy, tỷ lệ IFG/IGT lên tới 10,7% đến 40,7% và tỷ lệ ĐTĐ týp 2 đạt tới
1,3% đến 50,0% [56].
Năm 2011, ADA khuyến cáo áp dụng tiêu chuẩn IADPSG 2010, ĐTĐ thai
kỳ đã được chẩn đoán rộng hơn, với hy vọng làm giảm biến cố cho cả mẹ, thai
nhi và trẻ sơ sinh. Alantic DIP là một nghiên cứu lớn, đánh giá tình trạng rối
loạn glucose sau sinh ở những phụ nữ được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ theo tiêu
chuẩn IADPSG 2010, kết quả cho thấy, tỷ lệ các rối loạn glucose máu sau sinh
gồm ĐTĐ týp 2 (3,0%), IGT + IFG (3,3%), IGT (4,7%), IFG (8,0%) [57].
1.4.2.2. Việt Nam
Năm 2007 – 2008, Dương Thị Hồng Lý tiến hành nghiên cứu đánh giá
tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ sau sinh 12
tuần tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai cho thấy ĐTĐ
sau sinh chiếm tỷ lệ 15,1%, rối loạn dung nạp glucose chiếm tỷ lệ 9,1% và
75,8% bệnh nhân có dung nạp glucose bình thường sau sinh [58]. Các bệnh
nhân tham gia nghiên cứu được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ theo tiêu chuẩn của

ADA trước năm 2011, cần ≥ 2 chỉ số bất thường để chẩn đoán xác định và
đánh giá các rối loạn dung nạp glucose sau sinh theo tiêu chuẩn WHO 1998.
1.5. Tầm quan trọng của việc theo dõi tình trạng rối loạn glucose máu
sau sinh ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ
Việc tiến hành sàng lọc tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh ở phụ nữ
bị ĐTĐ thai kỳ tại thời điểm 6 – 12 tuần thực sự cần thiết bởi 5 lý do [55]:
-

Lý do đầu tiên là vẫn còn tồn tại một tỷ lệ glucose máu bất thường (IFG, IGT


25

và ĐTĐ) ở thời điểm 3 tháng sau khi sinh (tài liệu tham khảo trích dẫn được
công bố từ Hội thảo Quốc tế về ĐTĐ thai kỳ năm 1998). Tỷ lệ IFG là 3 – 6%,
IGT là 7 – 29%, và của ĐTĐ là 5 – 14% ở thời điểm 4 – 20 tuần sau khi sinh
ở những phụ nữ được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ và được điều trị trong thời gian
mang thai. Sự khác biệt trong tỷ lệ có thể phụ thuộc vào tần số của bệnh béo
phì trong mẫu và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khác nhau, nhưng dường
như không phụ thuộc nhiều vào vị trí địa lý của nghiên cứu. Phần lớn các
nghiên cứu gần đây theo dõi ĐTĐ thai kỳ sau sinh cho thấy tỷ lệ IGT là 17 –
-

23%.
Lý do thứ hai là kết quả xét nghiệm bất thường xác định phụ nữ có nguy cơ
tiến triển thành ĐTĐ týp 1 hay đặc biệt là ĐTĐ týp 2 sau 1 – 15 năm theo dõi
(trích dẫn tài liệu tham khảo được công bố kể từ khi Hội thảo Quốc tế về
ĐTĐ thai kỳ cuối cùng trong năm 1998). Tổng quan hệ thống các nghiên cứu
lớn hơn kết luận rằng 35 – 60% tiến triển thành ĐTĐ týp 2 sau 10 – 20 năm ở
phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ, ở mức cao hơn nhiều so với nhóm phụ nữ không có

rối loạn glucose khi mang thai. Gần đây, các chương trình theo dõi khác cũng
đã xác định tỷ lệ ĐTĐ týp 2 khoảng 5 – 10 năm sau ĐTĐ thai kỳ là 9 - 43% ở
châu Âu và 11 – 21% ở châu Á. Tỷ lệ ĐTĐ týp 2 bị ảnh hưởng bởi chỉ số
BMI, tình trạng tăng cân khi mang thai, tiền sử gia đình bị ĐTĐ, mức glucose
lúc đói và sau ăn trong và sau khi mang thai, đề kháng insulin và tế bào β tiết
insulin sau khi sinh không đầy đủ và cần phải điều trị thuốc trong khi mang
thai. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ không thể dự đoán tất cả các trường hợp
của ĐTĐ týp 2 sau đó, yếu tố nguy cơ lớn nhất là ĐTĐ thai kỳ. Tỷ lệ ĐTĐ
týp 1 được xác định khoảng 1 – 10 năm sau khi bị ĐTĐ thai kỳ trong các
nghiên cứu (chủ yếu ở châu Âu) là 2,3 – 9,3% và được dự đoán có thể bởi sự
phát hiện các tự kháng thể tế bào β liên quan trong hoặc sau khi mang thai
ĐTĐ thai kỳ.