Khảo sát chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sỏi ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TẠ THỊ HOA

kh¶o s¸t CHÊT L¦îNG CUéC SèNG CñA BÖNH
NH¢N
SáI èNG MËT CHñ LÊY SáI QUA NéI SOI MËT
TôY
NG¦îC DßNG (ERCP)

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TẠ THỊ HOA

kh¶o s¸t CHÊT L¦îNG CUéC SèNG CñA BÖNH
NH¢N
SáI èNG MËT CHñ LÊY SáI QUA NéI SOI MËT

TôY
NG¦îC DßNG (ERCP)

Chuyên ngành

: NỘI KHOA

Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
GS.TS. ĐÀO VĂN LONG


HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại
Học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, viện Đại Học Y Hà Nội
- Ban Chủ nhiệm Khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm nội
soi Tiêu hóa Việt Nam – Nhật Bản, khoa Nội tổng hợp viện Đại Học Y
Hà Nội.
- Các thầy cô, bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch

Mai, Trung tâm nội soi Tiêu hóa Việt Nam – Nhật Bản, khoa Nội tổng
hợp viện Đại Học Y Hà Nội.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:
GS.TS. Đào Văn Long, người thầy đã hết lòng giảng dạy, dìu dắt, trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương
và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, bộ môn Nội – Trường CĐ Y tế Thanh Hóa, đã tạo
điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, chồng con và tất cả
những người thân trong gia đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên,
chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2016.
Tạ Thị Hoa


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tạ Thị Hoa, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Đào Văn Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2016
Người viết cam đoan

Tạ Thị Hoa


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

CĐMQD

: Chụp đường mật qua da

CLCS – SK

: Chất lượng cuộc sống liên quan sức khoẻ

CLCS

: Chất lượng cuộc sống

CLS

: Cận lâm sàng

CLVT

: Cắt lớp vi tính

EQ 5D

: Euro quality of life – 5 dimensions

ERCP

: Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography

GH

: Global Health

HCP

: Hố chậu phải

HSP

: Hạ sườn phải

LS

: Lâm sàng

NC

: Nghiên cứu

NSMTND

: Nội soi mật tuỵ ngược dòng

OMC

: Ống mật chủ

SF-36

: Short form 36

SOMC

: Sỏi ống mật chủ

SF-12

: Short form 12

SKTC

: Sức khỏe thể chất

SKTT

: Sức khỏe tinh thần


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu và phát triển của kỹ thuật nội soi mật tuỵ
ngược dòng trong điều trị sỏi ống mật chủ.......................................3
1.2. Sơ lược giải phẫu – sinh lý...................................................................4
1.2.1. Ống mật chủ....................................................................................4
1.2.2. Tá tràng............................................................................................6
1.2.3. Liên quan giữa ống Wirsung với ống mật chủ................................8
1.3. Đặc điểm sỏi mật ở Việt Nam..............................................................8
1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi ống mật chủ..........................10
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................10
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................11
1.5. Điều trị.................................................................................................14
1.5.1. Điều trị nội khoa............................................................................15
1.5.2. Điều trị ngoại khoa........................................................................15
1.6. Tổng quan về chất lượng cuộc sống và chất lượng cuộc sống liên
quan đến sức khoẻ.............................................................................18
1.6.1. Định nghĩa về chất lượng cuộc sống và chất lượng cuộc sống liên
quan đến sức khoẻ...................................................................................18
1.6.2. Các lĩnh vực đánh giá khi khảo sát CLCS – SK............................21
1.6.3. Vai trò của nghiên cứu chất lượng cuộc sống trong thực tiễn lâm
sàng..........................................................................................................23
1.6.4. Chất lượng cuộc sống bệnh nhân sỏi ống mật chủ lấy sỏi qua
ERCP.......................................................................................................24

CHƯƠNG 2....................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................26
Gồm 106 bệnh nhân được lấy sỏi OMC qua ERCP tại Trung tâm nội
soi Tiêu hóa – Việt Nam Nhật Bản từ tháng 09/2015 đến 08/2016.


.............................................................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................26
Bệnh nhân được sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất để
thu thập các thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng......................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................26
2.2.3. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu.........................................27
2.2.4. Bộ câu hỏi SF-36...........................................................................28
2.2.5. Định nghĩa biến sử dụng trong nghiên cứu...................................32
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................33
.................................................................................................................33
.................................................................................................................33
.................................................................................................................33
2.3. Sai số và biện pháp khắc phục sai số................................................33
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................34
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................34
CHƯƠNG 3....................................................................................................35
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................35
3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................35
3.1.1. Giới................................................................................................35
3.1.2. Phân bố theo tuổi...........................................................................36

3.1.3. Địa dư............................................................................................37
3.2. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân...............................................37
3.2.1. Sức khỏe thể chất (SKTC).............................................................38
3.2.2. Sức khỏe tinh thần (SKTT)...........................................................39
3.2.3. Tương quan giữa điểm sức khỏe thể chất và sức khỏe tinh thần...41
3.2.4. Đặc điểm chất lượng cuộc sống theo SF-36..................................42
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu.....43
3.3. Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với các yếu tố lâm sàng,
cận lâm sàng.......................................................................................48
3.3.1. Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với lâm sàng................48


3.3.2. Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với cận lâm sàng.........54
CHƯƠNG 4....................................................................................................56
BÀN LUẬN....................................................................................................56
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu...........................56
4.1.1. Về giới tính....................................................................................56
4.1.2. Tuổi................................................................................................56
4.1.3. Địa dư............................................................................................57
4.2. Chất lượng cuộc sống của nhóm BN nghiên cứu.............................58
4.2.1. Điểm SF-36...................................................................................58
4.2.2. Điểm sức khỏe thể chất: (Physical component summary - PCS)..58
4.2.3. Điểm sức khỏe tinh thần (Mental component summary - MCS). .60
4.2.4. Tương quan giữa SKTC, SKTT và CLCS.....................................62
4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................63
4.3.1. Tiền sử đã điều trị sỏi đường mật..................................................63
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân chưa điều trị sỏi
đường mật lần nào chiếm tỷ lệ cao 77,3%. Về tiền sử điều trị sỏi
OMC bằng phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi có 11,3%
thấp hơn so với Quách Trọng Đức (2014) là 14,4% . Nghiên cứu

của La Văn Phương (2012) là 38% và nghiên cứu của Đào Xuân
Cường (2012) là 28% , . Đặc biệt Đào Xuân Cường ghi nhận có
9,8% trường hợp được làm NSMTND sau khi bị sỏi OMC tái phát
đã phẫu thuật từ 2 lần trở lên . Điều này cho thấy quan điểm hiện
tại chưa có sự đồng thuận cao giữa các nhà lâm sàng tiêu hóa rằng
NSMTND nên là phương pháp được ưu tiên hàng đầu trong các
trường hợp có sỏi OMC....................................................................63
Do đặc tính sỏi đường mật thường có khuynh hướng tái phát,
NSMTND đặc biệt có ưu điểm trong các trường hợp này vì kỹ
thuật khi thực hiện lại rất an toàn do cơ vòng Oddi đã được cắt,
sỏi thường mềm, bệnh nhân gần như không bị các biến chứng
nguy hiểm như chảy máu do cắt cơ vòng và viêm tụy cấp gần như


không có, chỉ cần theo dõi trong thời gian ngắn sau thủ thuật ....63
4.3.2. Bệnh nội khoa phối hợp................................................................64
Nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao,
độ tuổi này thường kèm theo một số bệnh lý mạn tính, trong các
bệnh nội khoa phối hợp thì tăng huyết áp và đái tháo đường týp II
chiếm tỷ lệ cao hơn các bệnh lý khác (25,5% và 10,4%)...............64
Nghiên cứu của Quách Trọng Đức (2014), tỷ lệ bệnh nội khoa phối
hợp cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, tăng huyết áp chiếm
43,9%, đái tháo đường týp II chiếm 13,7% . Nguyên nhân do tác
giả chỉ khảo sát trên nhóm đối tượng người cao tuổi....................64
4.3.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................64
4.3.4. Đặc điểm sỏi ống mật chủ.............................................................65
4.3.5. Biến chứng sau ERCP...................................................................65
4.3.6. Cận lâm sàng.................................................................................66
4.4. Liên quan giữa chất lượng cuộc sống với lâm sàng, cận lâm sàng 67
4.4.1. Liên quan giữa chất lượng cuộc sống với lâm sàng......................67

4.4.2. Liên quan giữa chất lượng cuộc sống với cận lâm sàng................70
KẾT LUẬN....................................................................................................71
KIẾN NGHỊ...................................................................................................72
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thành phần hoá học của sỏi........................................................10
Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu........................................................27
Bảng 2.2. Sơ đồ cấu trúc các thành phần SKTC và SKTT của SF-36......30


Bảng 2.3. Chuyển đổi đáp án lựa chọn và điểm số của bộ câu hỏi SF36..31
Nguồn: The RAND 36 – Item Health Survey, Version 1.0.........................31
Bảng 2.4. Phân loại mức độ CLCS theo SF-36...........................................32
Nguồn: The RAND 36 – Item Health Survey, Version 1.0.........................32
Các biến chứng do NSMTND được định nghĩa như sau [41]:.................32
Viêm tụy cấp sau NSMTND: nếu BN đau bụng và Amylase máu ≥ 3 lần
so với giá trị bình thường (ở thời điểm 24h) sau khi thực hiện thủ thuật.
.........................................................................................................................32
Chảy máu sau NSMTND: nếu BN có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên
lâm sàng và giảm Hb huyết..........................................................................32
Nhiễm trùng ngược dòng: sốt mới khởi phát trong vòng 24 – 48h sau thủ
thuật................................................................................................................32
Thủng tá tràng: đau bụng tăng, khám có phản ứng thành bụng, chụp
phim có liềm hơi dưới vòm hoành................................................................32
Bảng 3.1. Phân loại điểm SKTC trước và sau 1 tháng làm ERCP...........38
Bảng 3.2. Điểm trung bình các khía cạnh của SKTC tại 2 thời điểm.......38
Bảng 3.3. Phân loại điểm SKTT trước và sau 1 tháng làm ERCP............39
Bảng 3.4. Điểm trung bình các khía cạnh của SKTT tại 2 thời điểm.......39
Bảng 3.5. Phân loại điểm CLCS theo SF-36 ở nhóm BNNC.....................42

Bảng 3.6. Điểm trung bình CLCS theo SF-36 tại các thời điểm...............42
Bảng 3.7. Tiền sử đã điều trị sỏi đường mật...............................................43
Tiền sử đã điều trị..........................................................................................43
Số lượng (n)....................................................................................................43
Tỷ lệ (%).........................................................................................................43
Phẫu thuật đường mật chính........................................................................43
12.....................................................................................................................43
11,3..................................................................................................................43


NSMTND........................................................................................................43
8.......................................................................................................................43
7,6....................................................................................................................43
Cắt túi mật nội soi.........................................................................................43
4.......................................................................................................................43
3,8....................................................................................................................43
Không.............................................................................................................43
82.....................................................................................................................43
77,3..................................................................................................................43
Tổng................................................................................................................43
106...................................................................................................................43
100...................................................................................................................43
Nhận xét:........................................................................................................43
Phần lớn BN không có tiền sử điều trị sỏi đường mật trước đó (77,3%),
trong nhóm có tiền sử điều trị thì phẫu thuật đường mật chính có tỷ lệ
cao nhất 11,3%...............................................................................................43
Bảng 3.8. Bệnh lý nội khoa phối hợp (n = 106)...........................................43
Bệnh phối hợp................................................................................................43
Số lượng (n)....................................................................................................43
Tỷ lệ (%).........................................................................................................43

Tăng huyết áp................................................................................................43
27.....................................................................................................................43
25,5..................................................................................................................43
Đái tháo đường týp II....................................................................................43
11.....................................................................................................................43
10,4..................................................................................................................43
Lao phổi..........................................................................................................44


2.......................................................................................................................44
1,9....................................................................................................................44
Xơ gan.............................................................................................................44
3.......................................................................................................................44
2,8....................................................................................................................44
U gan...............................................................................................................44
3.......................................................................................................................44
2,8....................................................................................................................44
Suy thận mạn.................................................................................................44
5.......................................................................................................................44
4,7....................................................................................................................44
Tai biến mạch máu não cũ............................................................................44
6.......................................................................................................................44
5,7....................................................................................................................44
Bảng 3.9. Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng trước điều trị (n = 106)..................44
Bảng 3.10. Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng sau 1 tháng điều trị (n=76)..........44
Bảng 3.12. Đặc điểm sỏi OMC ở nhóm BN nghiên cứu.............................45
Đặc điểm sỏi OMC (n = 106)........................................................................45
Số lượng..........................................................................................................45
Tỷ lệ (%).........................................................................................................45
Số lượng sỏi....................................................................................................45

1 sỏi.................................................................................................................45
71.....................................................................................................................45
67,0..................................................................................................................45
2 sỏi.................................................................................................................45
23.....................................................................................................................45
21,7..................................................................................................................45


> 2 sỏi..............................................................................................................45
12.....................................................................................................................45
11,3..................................................................................................................45
Kích thước sỏi (mm)......................................................................................45
≤ 10..................................................................................................................45
36.....................................................................................................................45
33,9..................................................................................................................45
11 - 15..............................................................................................................45
43.....................................................................................................................45
40,6..................................................................................................................45
16 - 20..............................................................................................................45
21.....................................................................................................................45
19,8..................................................................................................................45
21 - 25..............................................................................................................45
6.......................................................................................................................45
5,7....................................................................................................................45
Nhận xét:........................................................................................................45
Số lượng sỏi: BN có 1 sỏi chiếm tỷ lệ cao nhất 67,0%................................45
Kích thước sỏi: Đa số BN có sỏi ≤ 15mm chiếm 74,5%.............................45
Bảng 3.13. Biến chứng sau làm ERCP.........................................................45
Bảng 3.14. Chỉ số cận lâm sàng trước điều trị (n = 106)............................45
Bảng 3.15. Chỉ số cận lâm sàng sau điều trị (n = 76)..................................46

Bảng 3.16. Liên quan giữa CLCS với giới...................................................48
Bảng 3.17. Liên quan giữa CLCS với tuổi...................................................49
Bảng 3.18. Liên quan giữa CLCS với khu vực sống...................................49
Bảng 3.19. Liên quan giữa CLCS với tiền sử đã điều trị sỏi đường mật..50
Bảng 3.20. Liên quan giữa CLCS với bệnh lý nội khoa phối hợp.............51


Bảng 3.21. Liên quan giữa CLCS với triệu chứng LS trước điều trị.......51
(n = 106)..........................................................................................................51
Lâm sàng........................................................................................................51
CLCS.............................................................................................................51
≤ 2 triệu chứng...............................................................................................51
≥ 3 triệu chứng...............................................................................................51
Bảng 3.22. Liên quan giữa CLCS với triệu chứng LS sau điều trị...........52
(n = 76)...........................................................................................................52
Lâm sàng........................................................................................................52
CLCS.............................................................................................................52
≤ 2 triệu chứng...............................................................................................52
≥ 3 triệu chứng...............................................................................................52
Bảng 3.23. Liên quan giữa CLCS với số lượng sỏi OMC..........................52
Bảng 3.24. Liên quan giữa CLCS với kích thước sỏi.................................52
Bảng 3.25. Liên quan giữa CLCS với biến chứng sau ERCP....................53
Bảng 3.26. Liên quan giữa CLCS với cận lâm sàng trước điều trị...........54
(n = 106)..........................................................................................................54
Bảng 3.27. Liên quan giữa CLCS với cận lâm sàng sau điều trị...............55
(n = 76)............................................................................................................55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm chung về giới............................................................35

Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo nhóm tuổi.....................................................36
.........................................................................................................................37
Biểu đồ 3.3. Phân bố địa bàn dân cư............................................................37
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa điểm SKTC và SKTT trước điều trị........41
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa điểm SKTC và SKTT sau điều trị 1 tháng
.........................................................................................................................41


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu ống mật – tuỵ.................................................................5
Hình 1.2. Tỷ lệ vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng...........................................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh lý đã biết đến từ lâu, đứng hàng thứ 2 về cấp cứu
bệnh tiêu hoá sau viêm ruột thừa cấp . Tỷ lệ mắc sỏi mật trong dân số tại Mỹ
là 10%, châu Phi là 5% và tại các nước phương Tây là 10 – 20% . Ở Việt
Nam, bệnh sỏi mật được đề cập đến từ những năm 1934 – 1935 bởi Massias
và Rotton. Năm 1937, Huard, Autret và Tôn Thất Tùng đã có công trình
nghiên cứu về sỏi gan mật ở vùng Viễn Đông , .
Khác với các nước phát triển tại châu Âu, châu Mỹ sỏi mật thường ở túi
mật. Ở Việt Nam và một số nước trong vùng như Trung Quốc, Nhật Bản,
Philippin, … lại gặp sỏi đường mật là chủ yếu, trong đó sỏi ống mật chủ
chiếm từ 71 – 82% . Sỏi mật là một bệnh lý thường gặp và để lại nhiều biến
chứng nặng nề như: thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, sốc nhiễm trùng
đường mật, áp xe gan đường mật,… Phương pháp điều trị kinh điển là mở
ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu đường mật . Tuy nhiên, những nhược điểm của
phẫu thuật mổ mở kinh điển như: vết mổ bụng lớn, dễ nhiễm trùng, thời gian

nằm viện dài, nguy cơ dính ruột sau mổ cao, vấn đề sót sỏi, sỏi tái phát, …
luôn là nỗi phiền muộn, gây tâm lý lo lắng cho cả người bệnh và phẫu thuật
viên .
Hiện nay, bên cạnh phương pháp điều trị kinh điển là phẫu thuật lấy sỏi
thì một số phương pháp khác như: nội soi mật tuỵ ngược dòng, phẫu thuật nội
soi, … ra đời nhằm khắc phục nhược điểm của mổ mở kinh điển và là các
phương pháp được lựa chọn trong điều trị hiện nay . Ở Việt Nam, sỏi mật nói
chung và sỏi ống mật chủ nói riêng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó 45 –
65% gặp ở lứa tuổi ≥ 60, tuổi được Tổ chức Y tế thế giới xếp loại người cao
tuổi . Tuổi càng cao các bệnh phối hợp như: tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu,
đái tháo đường … càng nhiều . Phương pháp điều trị không phẫu thuật – kết


2

hợp điều trị nội khoa và lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP) đã
mở ra một bước tiến mới. Theo đánh giá mới nhất, tỷ lệ lấy sỏi thành công
qua nội soi mật tuỵ ngược dòng đạt tới 90% . Điều đó góp phần cải thiện đáng
kể cuộc sống bệnh nhân. Để đánh giá hiệu quả của phương pháp bên cạnh các
tiêu chí như cải thiện dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số cận lâm sàng, thì ngày
càng có nhiều nghiên cứu đi sâu đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
một cách toàn diện về 3 khía cạnh: thể chất, tinh thần và xã hội .
Để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hiện có một số bộ
câu hỏi được sử dụng như SF-36, SF-12, HAQ, EQ5D,… . Vấn đề này đã
có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, tuy nhiên ở Việt Nam vẫn còn hạn
chế. Đây là một hướng nghiên cứu mới cung cấp những thông tin hữu ích
không chỉ cho các bác sỹ lâm sàng mà còn giúp có cái nhìn toàn diện hơn
trong quản lý bệnh lý sỏi ống mật chủ.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sỏi ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ

ngược dòng (ERCP)” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sỏi ống mật chủ
trước và sau 1 tháng lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng bằng bộ
câu hỏi SF-36.

2.

Đối chiếu sự thay đổi điểm SF-36 với đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng ở bệnh nhân lấy sỏi OMC qua NSMTND.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu và phát triển của kỹ thuật nội soi mật tuỵ ngược
dòng trong điều trị sỏi ống mật chủ
Năm 1877 Charcot là người đầu tiên nhận thấy mối quan hệ sỏi mật và
nhiễm trùng đường mật với tam chứng kinh điển mang tên ông. Trong một
thời gian khá dài, các nhà y học đã âm thầm tìm hiểu những rắc rối về hình
ảnh đường mật tụy .
Bắt đầu từ năm 1924 Evarts Graham và Warren Cole là 2 bác sĩ phẫu
thuật, nhờ chụp X-quang với thuốc iodinated phenolphthalein tiêm vào tĩnh
mạch, đặc điểm của thuốc là thải chọn lọc qua đường mật, nhờ đó thấy được
hình ảnh của hệ thống đường mật tụy .
Năm 1932, Mirizzi người Argentina đã chụp đường mật trong lúc mổ
cho hình ảnh rõ nét với kỹ thuật chích thuốc cản quang qua ống túi mật, từ đó
chụp đường mật trong lúc mổ cũng như qua ống T sau mổ trở thành thường

quy .
Bác sĩ R.Hansen, một phẫu thuật viên người Mỹ cho rằng thời kỳ sơ
khai của NSMTND có từ năm 1945. Lúc đó bác sĩ Lee Gillete đã dùng ống
nội soi cứng bán gập soi đến tá tràng và đưa catheter qua nhú Vater chụp được
hình đường mật và thấy sỏi trong túi mật. Dù nghiên cứu không được công bố
nhưng có thể xem ông là người đầu tiên mà theo Hansen trong lịch sử trước
đó chưa có ai làm công việc này .
Năm 1968, William S.McCune và hội của ông tại đại học George
Washington đã nhìn thấy và đặt Catheter vào nhú tá tràng đồng thời chụp
được hình ống mật tụy bằng quang tuyến, từ đó tên của kỹ thuật này được
nhắc đến nhiều hơn, tên tiếng Anh là Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography viết tắt là ERCP .


4

Vào năm 1970, Oi và phụ tá người Nhật đã hoàn thiện kỹ thuật sau đó
đến Kawai và cộng sự năm 1972. Trong suốt 2 năm này họ đã thực hiện thành
công đặt Catheter vào nhú tá lớn bằng máy nội soi tá tràng có ánh sáng bên với
kỹ thuật nhuần nhuyễn và sau đó phương pháp này đã lan nhanh sang Châu Âu
và Châu Mỹ. Người đi tiên phong thực hiện kỹ thuật này qua nội soi tại Mỹ là
Jack Vennes và đồng nghiệp tại bệnh viện Minneapolis Veterans , .
Năm 1973, Kawai ở Châu Á (Nhật); năm 1974, Classen và Demling ở
Châu Âu (Đức) đã thực hiện được kỹ thuật cắt cơ vòng, đây là một cuộc cách
mạng thật sự trong điều trị bệnh lý mật tụy. Đến năm 1978, NSMTND được
bàn luận và thống nhất đưa ra các chỉ định điều trị trong bệnh lý gan mật tụy
nhất là điều trị sót sỏi hay sỏi tái phát, sau đó người ta cũng áp dụng cho sỏi
OMC mới bị lần đầu , .
Thời kỳ đầu, kỹ thuật NSMTND được áp dụng để lấy sỏi ở các BN sót
sỏi sau mổ, BN già yếu và người bệnh có nhiều nguy cơ khi phẫu thuật. Sau
một thời gian dài chứng minh được sự an toàn và hiệu quả lâu dài cũng như chỉ

định cụ thể của cắt mở cơ vòng Oddi qua nội soi, từ đó lấy sỏi mật qua nội soi
đường mật ngược dòng được áp dụng rộng rãi. Ngày nay khi kỹ thuật cắt túi mật
qua nội soi ổ bụng được phổ biến thì NSMTND là phương tiện cần thiết để đánh
giá tình trạng đường mật trước cũng như sau cắt túi mật nội soi .
1.2. Sơ lược giải phẫu – sinh lý
1.2.1. Ống mật chủ
Ống mật chủ (OMC) đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan
chung và ống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau tụy để đổ vào nhú
tá lớn ở niệm mạc phần xuống tá tràng. Ở gai tá lớn, OMC đổ vào bóng gantụy (bóng Vater) cùng với ống tụy chính (ống Wirsung) (50% trường hợp).
Nơi đây có cơ vòng bóng gan- tụy (cơ vòng Oddi). Khi không có bóng gan tụy, OMC và ống tụy chính có thể đổ chung vào tá tràng bằng một lỗ hay hai


5

lỗ riêng biệt. OMC dài 5 - 6cm và đường kính trung bình 5 - 6mm, nơi hẹp
nhất của bóng gan - tụy có đường kính 3mm , .
Người ta chia OMC làm bốn đoạn , :
− Đoạn trên tá tràng: OMC nằm trong cuống gan liên quan bên trái với
động mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa.
− Đoạn sau tá tràng: OMC đi ở phần sau trên tá tràng.
− Đoạn sau tụy: OMC xẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sâu.
− Đoạn trong thành tá tràng: OMC chui vào thành tá tràng ở phần xuống,
nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên.

Hình 1.1. Giải phẫu ống mật – tuỵ
1. Ống gan (P)

2. Cổ túi mật

3. Thân túi mật

4. Đáy túi mật

5. D2 tá tràng

6. Nhú tá bé

7. Cơ vòng Oddi

8. Lỗ nhú

9. Ống gan (T)

10. Ống gan chung 11. Ống túi mật

13. Tuỵ tạng

14. Ống Wirsung

15. Bóng gan - tuỵ

12. OMC


6

1.2.2. Tá tràng
Tá tràng là khúc đầu tiên của tiểu tràng đi từ môn vị đến góc tá hỗng
tràng, dài 25cm, đường kính 3 - 4cm. Phần đầu phình to thành hành tá tràng,
phần xuống hẹp ở giữa nơi có núm ruột, phần ngang cũng hẹp ở chỗ động

mạch mạc treo tràng trên chạy qua .
Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trước
cột sống. Tá tràng có chữ C và chia làm bốn phần , :
− Phần trên (D1): Tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng.
Phần trên nằm ngang hơi chếch lên ra sau và sang phải ngang mức đốt sống
thắt lưng 1, ngay dưới gan.
− Phần dưới (D2): Chạy thẳng xuống dọc bờ phải đốt sống thắt lưng 1
đến đốt thắt lưng 3. Giữa phần trên và phần xuống là góc tá tràng trên.
− Phần ngang (D3): Vắt ngang qua cột sống thắt lưng, từ phải sang trái,
ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 3 và 4, đè lên động mạch chủ bụng và
tĩnh mạch chủ dưới. Phía trước có động mạch mạc treo tràng trên. Giữa phần
xuống và phần ngang là góc tá tràng dưới.
− Phần lên (D4): Chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng
tràng nằm bên trái cột sống, cạnh động mạch chủ.
Mặt trong của tá tràng có một số thành phần cần lưu ý :
− Nhú tá lớn: Gai hình nón ở mặt trong phần xuống, 50% nhú tá lớn
rỗng ở giữa gọi là bóng gan – tụy, đổ vào bóng có OMC và ống tụy chính
(ống Wirsung).
− Nhú tá bé: Nằm phía trên nhú tá lớn 3cm. Đỉnh nhú tá bé có lỗ thông
của ống tụy phụ (ống Santorini).


7

1.2.2.1 Giải phẫu học nhú tá lớn
Năm 1962, Dowby và cộng sự tìm thấy chiều dài của nhú thay đổi từ 1
– 7mm, trung bình là 3mm. Họ thấy đường kính của nhú thay đổi từ 3 – 8
mm, trung bình là 4mm .
Vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng có vài thay đổi nhỏ tuỳ theo tác giả, tuy
nhiên đa số đều đổ vào đoạn giữa D2 .

− Nhú tá lớn nằm ở giữa hay giữa sau của tá tràng (81%).
− Nằm ở phần đầu tá tràng (5%).
− Nhú tá lớn nằm ở D3 (14%).
Theo Blumgart thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân bố
như sau :
− Đổ vào D2 tá tràng chiếm tỷ lệ 90%.
− Đổ vào D1 tá tràng chiếm tỷ lệ 4%.
− Đổ vào D3 tá tràng chiếm tỷ lệ 6%.

Hình 1.2. Tỷ lệ vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng
1.2.2.2. Cơ vòng Oddi
Theo những nghiên cứu của Barraya, cơ vòng Oddi có thể được chia
nhỏ thành 3 phần, gần giống đầu tận của cây bút chì :
− Cơ vòng dưới: Được tạo bởi nhú (mũi của cây bút chì)