Nghiên cứu hình thái lâm sàng và thính lực trên bệnh nhân khoét chũm tiệt căn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến hiện nay khoét chũm tiệt căn (KCTC) vẫn là phẫu thuật hiệu
quả nhất trong điều trị viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm và các viêm tai gây
biến chứng. Phẫu thuật giúp loại bỏ bệnh tích trong tai giữa, xương chũm,
ngăn ngừa và điều trị các biến chứng do viêm tai này gây ra.
Phẫu thuật tiệt căn xương chũm (TCXC) trong một thời kỳ dài chỉ đặt
mục tiêu là lấy sạch bệnh tích, loại bỏ tác nhân gây viêm và giữ lại cho bệnh
nhân một tai khô, an toàn mà không quan tâm đến chức năng nghe bởi vậy để
lại hậu quả hủy hoại hệ thống nghe tai giữa gây thiếu hụt sức nghe trầm trọng,
ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt và giao tiếp của người bệnh. Nguyên nhân
nghe kém là do mất đi hệ thống xương con kèm theo thủng màng nhĩ hoặc
quá trình xơ dính gây cố định xương con còn lại. Màng nhĩ thủng thường xơ
dầy thậm chí dính vào thành trong hòm tai do mất đi chỗ bám ở đoạn sau và
trên của vòng khung nhĩ do tường dây VII bị hạ, thời gian chảy dịch tai kéo
dài đã tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình xơ hóa hình thành và phát triển,
gây ra sự cố định chuỗi xương con.
Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn (KCTC) đường sau tai kinh điển thường
tiềm ẩn nhiều nguy cơ và tai biến trong và sau phẫu thuật. Đặc biệt là hiện
tượng chảy tai kéo dài sau phẫu thuật với một tỷ lệ khá cao (20-30%).
Nguyên nhân viêm HM là do nhiễm trùng hoặc nấm. Hốc mổ lại quá rộng nên
lớp da bò vào thường mỏng, kém nuôi dưỡng bởi lớp đệm nên thường bị bong
ra, càng tạo điều kiện cho hiện tượng viêm nhiễm phát triển. Đây cũng là trở
ngại chính làm cho bệnh nhân không thể tiến hành tiếp phẫu thuật tạo hình hệ
thống màng nhĩ – xương con để phục hồi chức năng nghe sau những phẫu
thuật tiệt căn này. Hiện nay, do sự phát triển của kỹ thuật nội soi, của kính
hiển vi đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính nên việc phát hiện những tổn thương do


2

viêm tai xương chũm mạn tính thường là sớm, khi bệnh tích còn khu trú.
Chính vì vậy, việc chọn lựa đường phẫu thuật sau tai cho những bệnh lý viêm
tai xương chũm này sẽ gây ra việc phá hủy phần xương chũm lành ở mặt
ngoài của vỏ xương không cần thiết. Việc phá hủy này chỉ làm cho hốc mổ
rộng ra một cách không cần thiết, đồng thời còn gây khó khăn cho việc chỉnh
chỉnh hình cửa tai và các biến chứng khác do phẫu thuật này gây ra. Bên cạnh
đó, việc cải tiến kỹ thuật khoét chũm trong nửa cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ
21 [1] đã đạt được nhưng tiến bộ vượt bậc là phẫu thuật TCXC cải biên (đi
đường vào trước tai) và phẫu thuật TCXC tối thiểu (đi đường xuyên ống tai)
đã tạo điều kiện thuận lợi cho các nhà phẫu thuật tai có thể tiếp cận bệnh tích
với đường vào ngắn nhất, đạt được nguyên lý là: tổn thương giải phẫu gây ra
do phẫu thuật là ít nhất mà hiệu quả đạt được là tối đa. Các kỹ thuật khoét
chũm này không những giải quyết tốt bệnh tích mà còn bảo tồn chức năng
nghe cho người bệnh được tốt hơn. Chưa có nhiều nghiên cứu để so sánh,
đánh giá tình trạng HM cũng như thính lực sau khoét chũm ở ba nhóm phẫu
thuật KCTC này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hình thái lâm sàng và
thính lực trên bệnh nhân khoét chũm tiệt căn”.
Với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng và thính lực trên các hốc mổ khoét chũm
tiệt căn.
2. Đối chiếu lâm sàng với thính lực để đánh giá mức độ tổn thương tai giữa
và đề xuất biện pháp can thiệp thích hợp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Viêm tai xương chũm mạn tính được biết đến từ rất lâu, trong thời kỳ
Hy Lạp cổ đại. Tuy nhiên đến tận thế kỷ 17, bệnh lý này mới được biết đến
rộng rãi khi Riolan the Younger lần đầu tiên miêu tả kỹ thuật khoan xương
chũm để lấy bỏ bệnh tích. Trong vòng 200 năm tiếp theo, kỹ thuật này không
có nhiều sự thay đổi cho đến khi Fielitz và Petit công bố nhiều trường hợp
khoan xương chũm để điều trị áp xe cấp tính vào cuối thế kỷ 18. Khoảng 100
năm sau, Schwartze là người đầu tiên nghiên cứu chuyên sâu về phẫu thuật
xương chũm năm 1973. Phương pháp này được gọi là khoét chũm đơn thuần
vì chỉ thực hiện lấy bỏ các tế bào khí của xương chũm. Tuy nhiên khoét chũm
đơn thuần khó khăn trong điều trị viêm tai giữa mạn tính hoặc cholesteatoma.
Năm 1890 Zaufal miêu tả phương pháp KCTC với loại bỏ tường sau trên của
ống tai, màng nhĩ, xương con, loại bỏ được ổ nhiễm trùng, bệnh tích và làm
tai khô. Phương pháp này từ đó được biết đến là phẫu thuật tiệt căn xương
chũm cổ điển. Trong thời gian này các nhà nghiên cứu mong muốn biến một
tai bệnh tích thành một tai an toàn và phẫu thuật tiệt căn cổ điển đã giải quyết
được vấn đề này.
Năm 1910, Bondy nhận ra rằng có những tổn thương chỉ khu trú ở phần
màng chùng và không liên quan đến hòm nhĩ vì vậy không cần thiết phải
lấy bỏ tất cả các thành phần trong tai giữa. Phương pháp tiệt căn xương
chũm cải biên ra đời nhằm mục đích giữ lại chức năng nghe cho BN. Khi
kính hiển vi ra đời năm 1952, phẫu thuật tai bước sang một trang mới với
nhiều sự thay đổi. Năm 1953 Wullstein miêu tả kỹ thuật chỉnh hình tai giữa


4

trong phẫu thuật tiệt căn xương chũm. Từ đây, phẫu thuật tiệt căn xương
chũm cải biên tiến thêm một bước nữa là vừa làm sạch bệnh tích, vừa tái

tạo sức nghe cho BN.
- Năm 1999 Rombout J. và Pauw BK nghiên cứu hiện tượng chảy tai
do vòi trong HM KCTC KĐ.
- Năm 2000 Pulec JL nghiên cứu hiện tượng biểu bì hóa HM KCTC KĐ.
- Năm 2001 Gopalakrishnan và cộng sự công bố trong nghiên cứu ảnh
hưởng của biểu hiện tường dây VII chưa được hạ thấp đến biểu hiện lâm sàng
của HM.
- Năm 2002 Gorur K và cộng sự nghiên cứu nguyên nhân chảy tai ở
HM KCTC KĐ.
- Năm 2003 Khalil HS đề cập tới vấn đề HM chảy mủ kéo dài do thoái
hóa niêm mạc tạo nên các màng viêm sùi hoặc polyp.
- Năm 2004 Kos MI và cộng sự mô tả về HM có nhiều ngăn và HM có
nhiều tổ chức xơ và hiện tượng cửa OTN có nhiều tổ chức xơ.
1.1.2. Trong nước
- Năm 1980 Lương Sĩ Cần, Nguyễn Tấn Phong, Trần Phương Anh và
Lê Thị Duyên nghiên cứu hiện tượng chảy tai do vòi trong HM KCTC KĐ.
- Năm 1999 Nguyễn Tấn Phong, Nguyễn Kim Nghĩa nghiên cứu biểu
hiện tái phát cholesteatoma trong HM KCTC KĐ.
- Năm 1999 Nguyễn Kim Nghĩa nghiên cứu về biểu hiện tường dây VII
chưa được hạ thấp và biểu hiện cửa OTN hẹp do CHOT chưa tốt có ảnh
hưởng tới HM KCTC CB.
- Năm 2005 Đàm Nhật Thanh nghiên cứu về tình trạng HM sau phẫu
thuật KCTC [2].
- Năm 2010 Lương Hồng Châu nghiên cứu về phẫu thuật phục hồi HM
tiệt căn xương chũm cổ điển.


5

- Năm 2010 Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu KCTC tối thiểu kết hợp tạo

hình tai giữa
- Năm 2011 Nguyễn Tấn Phong, Phạm Thanh Thế nghiên cứu về nội
soi chỉnh hình tai giữa trên các HM KCTC.
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA
Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm. Nó là
một phần của đường hô hấp trên, thông thương với vòm họng và hốc mũi.
Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi. Vì vậy bệnh lý của
tai, mũi, họng có sự liên quan mật thiết với nhau.
1.2.1. Các thành của hòm nhĩ
1.2.1.1. Thành trên
Còn gọi là trần hòm nhĩ, là một lớp xương mỏng do xương trai và xương
đá tạo thành khớp trai đá, ngăn cách ngách thượng nhĩ với hố não giữa thuỳ
thái dương, liên quan kế cận với màng não và não.
1.2.1.2. Thành dưới
Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh là một mảnh xương mỏng ngăn
cách thành hòm nhĩ với vịnh tĩnh mạch cảnh, bề mặt vịnh cảnh được che bởi
tế bào khí, mấp mô. Một số trường hợp không có vỏ xương che vịnh cảnh
hoặc vỏ xương bị ăn mòn trong xẹp nhĩ hoặc cholesteatoma làm vịnh cảnh
thông với hòm tai gây ù tai theo nhịp mạch, nếu không nhận biết trong phẫu
thuật có thể gây chảy máu trong mổ.
Thành dưới thấp hơn thành dưới ống tai ngoài l mm thành 1 hố lõm là
ngách hạ nhĩ. Thần kinh Jacobson chui qua thành dưới vào hòm tai.
1.2.1.3. Thành trước
Thành trước hẹp trên rộng dưới, có ống cơ căng màng nhĩ ở trên và lỗ
hòm nhĩ của vòi tai ở dưới. Dưới lỗ hòm nhĩ của vòi tai là một vách xương
mỏng ngăn cách với động mạch cảnh trong.


6

1.2.1.4. Thành sau

-Phần trên là sào đạo nối liền hòm nhĩ với sào bào, phần dưới là tường
dây VII ngăn cách hòm nhĩ với sào bào.

-Mỏm tháp có gân cơ bàn đạp thoát ra đến bám vào chỏm xương bàn đạp.
-Dây thần kinh thừng nhĩ nằm ngoài mỏm tháp và trong dây chằng vòng
của màng nhĩ. Thành sau có ngách mặt ở ngoài và xoang nhĩ ở trong.

-Ngách mặt: là ngách nằm ở thành sau hòm tai được giới hạn bởi phía
trong là cống Fallope đoạn III, phía ngoài là dây thừng nhĩ và phía trên là trụ
xương đe. Phẫu thuật mở hòm nhĩ theo lối sau là phẫu thuật khoan mở ngách
mặt sau khi đã khoét chũm đơn thuần nhằm kiểm soát bệnh tích ở hòm nhĩ.
Xoang nhĩ: là một khoang khí nằm dưới ngách mặt được giới hạn phía
trên bởi cầu sau cửa sổ bầu dục và ống bán khuyên ngang, phía sau là ống bán
khuyên sau, phía dưới là bờ sau cửa sổ tròn, mỏm trâm và vịnh cảnh, phía
trong là mê nhĩ xương, phía ngoài là mỏm tháp.

Hình 1.1. Mô hình tai ngoài - tai giữa - tai trong [3]


7

1.2.1.5. Thành trong
Đoạn 2 dây VII chia thành trong thành hai phần: phần trên là thành trong
của thượng nhĩ, phần dưới là thành trong của trung nhĩ. Phần dưới từ trên
xuống dưới có các thành phần:

- Mỏm thìa: nằm ở phía trước thành trong, là vị trí gân cơ búa thoát ra
khỏi ống cơ búa bám vào cổ xương búa. Mỏm thìa là mốc xương quan trọng

trong tai giữa vì nó nằm ngay dưới chỗ bắt đầu ống xương của đoạn II dây
VII nên có cho phép tìm đoạn II dây VII nhất là trong trường hợp dây VII bị
hở, lẫn trong tổ chức xơ. Ngay phía dưới mỏm thìa là mép trước cửa sổ bầu
dục do đó mỏm thìa là mốc quan trọng để tìm đế đạp đặc biệt khi xương bàn
đạp nằm trong tổ chức xơ.

- Cửa sổ bầu dục: giới hạn bởi phía trên là đoạn II dây VII, dưới là ụ nhô,
trước trên là mỏm thìa, sau là cầu sau cửa sổ bầu dục, xoang nhĩ và mỏm tháp.

- Ụ nhô là phần lồi của vòng đáy ốc tai vào thành trong hòm tai.
- Cửa sổ tròn: giới hạn sau trên là bờ sau cửa sổ tròn, trước trên là ụ nhô
và dưới là hạ nhĩ. Cửa sổ tròn có màng nhĩ phụ ngăn cách vịn nhĩ với tai giữa.

- Cầu sau cửa sổ bầu dục (ponticulus) là gờ xương giữa mỏm tháp và ụ nhô
- Bờ sau cửa sổ tròn (subiculum) là gờ xương giữa phần sau cửa sổ tròn
và lồi trâm.
1.2.1.6. Thành ngoài
Được cấu tạo chủ yếu bởi màng nhĩ, nên còn gọi là thành màng, ngăn
cách hòm nhĩ với ống tai ngoài, phía trên màng nhĩ là tường thượng nhĩ là
một phần của phần trai xương thái dương. Bờ chu vi của màng nhĩ gắn vào
rãnh bởi một vòng sụn xơ. Rãnh nhĩ là một vòng không khép kín mà khuyết ở
phần trên được gọi là khuyết nhĩ.


8

Hình 1.2. Màng nhĩ bình thường [4]
(1=màng chùng; 2=mấu ngắn xương búa; 3=cán xương búa; 4=rốn nhĩ; 5=ngách trên vòi;
6=lỗ vòi; 7=hạ nhĩ; 8=gân cơ bàn đạp; C=thừng nhĩ; I=xương đe; P=ụ nhô; O=ô cửa sổ bầu
dục; R=cửa sổ tròn; T=cơ căng màng nhĩ; A=rãnh nhĩ)

+ Màng nhĩ: chiếm 3/5 của thành ngoài, bờ chu vi của màng nhĩ gắn
vào vành nhĩ bởi 1 vòng sụn xơ. Màng nhĩ nằm chếch tạo với thành dưới ống
tai một góc 550, cán búa dính vào lớp xơ của màng nhĩ. Màng nhĩ gồm 2
phần: màng căng ở dưới, màng chùng ở trên.
- Màng chùng: ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và
nhĩ búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xương
của thành trên ống tai. Màng chùng có hai lớp: lớp ngoài là tế bào biểu mô liên
tiếp với tế bào biểu mô vảy ống tai ngoài, lớp trong là lớp tế bào trụ lông chuyển.
- Màng căng: có 3 lớp (lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong)
. Lớp ngoài: liên tiếp với biểu mô ống tai ngoài
. Lớp giữa: là tổ chức sợi, có 4 loại sợi: sợi Parabol, sợi tia, sợi vòng và
sợi bán nguyệt. Lớp sợi gắn màng nhĩ vào cán búa. Ở vùng ngoại vi, lớp sợi
dày lên gọi là vòng sụn sợi.
. Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhày liên tục với niêm mạc
hòm nhĩ.


9

Hình 1.3. Cấu trúc màng nhĩ [5]
Vị trí an toàn nhất để mở vào hòm nhĩ là góc sau dưới nơi không có các
cấu trúc nguy hiểm và khoảng cách giữa màng nhĩ và thành trong hòm tai từ
2-4mm. Góc trước dưới màng nhĩ nằm ngay trên ống động mạch cảnh có thể
bộc lộ tự nhiên, góc sau trên nằm trên ngành xuống xương đe, xương bàn đạp
và cửa sổ tròn. Góc sau dưới có thể nằm trên vịnh cảnh khi vịnh cảnh cao có
thể nằm trong hòm nhĩ.
1.2.2. Thượng nhĩ
Là phần hòm nhĩ trên mức mấu ngắn xương búa, gồm có các thành như sau:

-Thành ngoài: liên quan tường thượng nhĩ ở trên và màng Schrapnell ở dưới.
-Thành sau: thông với sào bào qua sào đạo
-Thành trên: khớp trai đá, qua trần thượng nhĩ là màng não thùy thái
dương, có nhánh động mạch màng não giữa đi qua

-Thành dưới: bị thắt hẹp, thông với hạ nhĩ tại eo thượng nhĩ, eo này lại
hẹp hơn bởi xương con, dây chằng mạc treo xương con.

-Thành trước: có ống cơ búa
-Thành trong: liên quan với ống bán khuyên ngang và dây VII


10

Phân chia thượng nhĩ:

-Thượng nhĩ trước: còn gọi là hố trên vòi, kích thước thượng nhĩ trước
thay đổi theo từng cá thể, nằm trước đầu xương búa giới hạn trên là nền sọ hố
não giữa, ở ngoài và dưới là xương nhĩ, ở trong là dây VII và hạch gối. Dây
VII và hạch gối có thể bị bộc lộ ở thành trong thượng nhĩ trước là nguy cơ liệt
mặt trong phẫu thuật. Thượng nhĩ trước ngăn cách với thượng nhĩ sau bởi một
vách xương đi từ trần thượng nhĩ xuống (Cog).

- Thượng nhĩ sau: thượng nhĩ sau được chia thành thượng nhĩ ngoài và
thượng nhĩ trong, chứa đầu xương búa và thân xương đe, thượng nhĩ ngoài có
các khoang Prusak và Ketchmann.
- Tầng thượng nhĩ: là phần trên, tạo bởi xương, cao 5 - 6mm và mỏng
dần từ trên xuống dưới, là đường vào của phẫu thuật mở thượng nhĩ
1.2.3. Chuỗi xương con
- Xương búa: giống hình chiếc búa, gồm 3 phần.

+ Chỏm búa: là đầu trên của xương búa, nằm ở thượng nhĩ, có hình
cầu, tiếp khớp phía sau với xương đe.
+ Cổ búa: phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, ở đây có hai
mỏm xương ngắn là mỏm trước và mỏm bên (mấu ngắn).
+ Cán búa: chếch xuống dưới và ra sau, dính vào lớp sợi của màng nhĩ,
ở đầu cán búa có cơ căng màng nhĩ bám vào.
- Xương đe: giống hình cái đe, gồm có:
+ Thân đe: khớp với chỏm xương búa.
+ Ngành ngang hay trụ ngắn: hướng ra sau, có dây chằng đe sau bám.
+ Ngành xuống hay trụ dài: tận cùng bằng mỏm đậu, tiếp khớp với
xương bàn đạp.
- Xương bàn đạp: gồm chỏm, gọng và đế xương bàn đạp.


11

+ Chỏm: lồi, có hình bầu dục hoặc hình tròn, nối giữa chỏm và gọng
xương bàn đạp gọi là cổ
+ Gọng: là phần lồi giữa chỏm xương bàn đạp và đế đạp, có hai gọng:
gọng trước thì thẳng và nhỏ hơn gọng sau.
+ Đế: có hình bầu dục nhưng có hai chiều cong, chiều cong lồi và chiều
cong lõm nên trông giống như khay quả đậu. Đế gắn vào cửa sổ bầu dục tạo
nên khớp bàn đạp – tiền đình.
1.2.4. Vòi nhĩ
- Cấu trúc: vòi nhĩ là một ống sụn xương, nối liền từ hòm nhĩ (ở thành
trước) đến vòm mũi họng (ở thành bên). Vòi nhĩ đi theo hướng từ trên xuống
dưới, chếch vào trong và ra trước tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45 0 ở
người lớn và 100 ở trẻ em. Vòi nhĩ chia làm hai phần, vòi nhĩ hẹp nhất ở vị trí
giao nhau giữa vòi nhĩ xương với vòi nhĩ sụn.
- Phần xương: 1/3 sau, nằm ngay ngoài ống động mạch cảnh trong, xương

bọc ống động mạch mỏng có chỗ khuyết cho động mạch cảnh nhĩ đi qua.
- Phẫn xơ sụn: 2/3 trước, lỗ vòi đổ vào thành bên họng mũi nằm dưới lỗ
nhĩ 15mm ở người lớn.
- Chức năng của vòi nhĩ
+ Thông khí tai giữa, làm cân bằng áp lực trong tai giữa với áp lực bên ngoài.
+ Dẫn lưu và làm sạch những dịch tiết sinh ra trong tai giữa.
+ Bảo vệ tai giữa tránh khỏi những áp lực âm thanh mạnh và dịch tiết
từ họng, mũi chảy ngược vào.
Trong ba chức năng trên thì chức năng thông khí là chức năng quan
trọng nhất bảo đảm hoạt động truyền âm qua tai giữa.
1.2.5. Xương chũm
Xương chũm là một khối xương hình chũm cau bổ tư ở phía sau ống tai
ngoài, sau hòm nhĩ và mê nhĩ. về mặt giải phẫu người ta coi khối xương


12

chũm như là một cái tháp tam giác bị cắt ngọn và để ngược, nền lên trên đỉnh
xuống dưới. Khối này có năm mặt mà tầm quan trọng phẫu thuật khác nhau:
- Mặt trên tức là nền của tháp liên hệ với tầng sọ giữa và thuỳ não thái dương.
- Mặt trước liên quan với xương nhĩ của ống tai ngoài và dây thần kinh mặt.
- Mặt trong nối tiếp với xương đá.

Hình 1.4. Xương chũm – hình thể ngoài [5]
- Mặt ngoài là nơi mà chúng ta đục xương chũm. Mặt này có ranh
giới như sau: Phía trên là đường gờ thái dương, phía trước là ống tai
ngoài, phía sau là đường nối đá - chẩm, phía dưới là bờ tự do của xương
chũm (mỏm chũm).
Mặt này bị chia ra làm hai phần bởi đường khớp đá - trai ngoài: phần
trên trước có gai Henlé (ở bờ sau trên ống tai ngoài) có khu sàng Chipault và

phần sau dưới là mặt gồ ghề làm chỗ bám cho cơ ức đòn chũm, cơ gối, cơ rối.
- Mặt dưới nhìn thẳng xuống cổ và gồm có hai phần hình tam giác là
tam giác trong của mỏm chũm và tam giác nhị thân Mouret.
1.2.6. Tế bào xương chũm
Trong khối chũm có nhiều hốc rỗng gọi là tế bào. Một trong những cái
hốc rỗng đó phát triển to hơn những cái khác và mang tên là sào bào hay hang
chũm, ở hài nhi sào bào khu trú ngay trên và sau ống tai ngoài. Khi lớn lên
sào bào sẽ phát triển về phía dưới và sau. Sào bào ăn thông với hòm nhĩ bằng


13

một cái ống tò vò gọi là sào đạo hay ống thông hang.

Ống

Hình 1.5. Cấu tạo trong xương chũm, lớp tế bào nông và sâu [5]
(cắt đứng dọc và xương chũm)
Mối liên quan của sào bào:
- Phía trước trên: Sào bào thông với hòm nhĩ bởi sào đạo, còn gọi là
ống thông hang.
- Phía trước dưới: Là thành sau ống tai xương, còn gọi là tường dây
thần kinh số VII.
- Phía sau: Sào bào liên quan với tĩnh mạch bên.
- Phía trên: Còn gọi là trần của sào bào, là một lớp xương rất mỏng
khoảng từ 1-2 mm, ngăn cách sào bào với hố não giữa. Đây chính là đường
xâm nhập chủ yếu từ ổ viêm xương chũm vào nội sọ. Đôi khi ở phía trên sào
bào còn có những khe hở bất thường, cũng là con đường xâm nhập ổ viêm
xương chũm vào nội sọ
Xung quanh sào bào có nhiều tế bào nhỏ hơn gọi là xoang chũm.

Những tế bào này đều ăn thông với sào bào. Đôi khi ở thành ngoài sào
bào có một tế bào khá to (tế bào Lenoir) làm cho phẫu thuật viên mổ xương
chũm dễ nhầm với sào bào. Tuỳ theo tế bào phát triển nhiều hay ít người ta


14

chia xương chũm ra làm 3 loại:
- Loại không thông bào: Xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, sào bào
nhỏ bằng hạt ngô. Trong loại này màng não và tĩnh mạch bên thường hay bị sa.
- Loại thông bào ít: Có vài nhóm tế bào ở xung quanh sào bào, tổ chức
tuỷ sọ chiếm đại bộ phận.
- Loại thông bào nhiều: các nhóm tế bào phát triển đầy đủ. Thành của tế
bào mỏng. Nội dung xương chũm rỗng như tổ ong.

Hình 1.6. Các loại xương chũm [6]
1. Thông bào; 2. Xốp; 3. Đặc ngà
Niêm mạc hòm nhĩ liên tiếp che phủ tất cả sào bào, sào đạo và các tế
bào. Do đó khi hòm nhĩ bị viêm, niêm mạc trong xương chũm có phản ứng và
đôi khi xương của xương chũm cũng bị viêm.
Chúng ta cần nắm vững sự phân bố của các nhóm tế bào. Mouret chia
khối xương chũm ra làm hai phần do một bình diện tiếp tuyến với mặt trước
của tĩnh mạch bên: phần trước dày gọi là đá trai, phần sau mỏng gọi là phần
tiểu não - tĩnh mạch.


15

Hình 1.7. Các vùng của xương chũm ở mặt ngoài (mặt phẫu thuật) [6]
1.2.6.1. Phần đá trai: Phần này rất dầy và được chia làm hai lớp bởi một bình

diện đứng thẳng kéo từ mặt trong của chũm lên.
Lớp ngoài chứa đựng các loại tế bào:
- Nhóm sào bào nông.
- Nhóm dưới sào bào nông.
- Nhóm chỏm chũm.

Lớp trong chứa đựng các nhóm tế bào sau đây:
- Nhóm sào bào sâu ở sát màng não và các ống bán khuyên.
- Nhóm dưới sào bào sâu có quan hệ với tam giác nhị thân Mouret ở

mặt dưới xương chũm.
1.2.6.2. Phần tiểu não-tĩnh mạch
Phần này mỏng và giống như cái máng ôm lấy mặt ngoài và sau của
tĩnh mạch bên. Nó chứa đựng hai nhóm tế bào:
- Nhóm tĩnh mạch: ở dọc theo mặt ngoài của tĩnh mạch bên và được
phân biệt ra làm cụm trên tĩnh mạch, cụm tĩnh mạch và cụm dưới tĩnh mạch.
- Nhóm tiểu não: nhóm này nằm ở phía sau tĩnh mạch bên. Tĩnh mạch
liên lạc của xương chũm xuất hiện ra tại vùng này, vì vậy người ta còn gọi là
nhóm tĩnh mạch xương chũm hay nhóm sau dưới.


16

Hình 1.8. Các nhóm thông bào xương chũm [6]
Ngoài 7 nhóm tế bào chính của xương chũm còn có những nhóm tế bào
phụ sau đây:
- Nhóm thái dương - mỏm tiếp: tế bào phát triển ở trai thái dương hoặc
ở rễ của mỏm tiếp.
- Nhóm xương đá: tế bào có thể xâm nhập vào xung quanh mê nhĩ,
hoặc vào đến mỏm xương đá.

Các tế bào chũm ăn thông vào trong sọ bởi một ống con gọi là ống đá
chũm. Ống này đi từ một tế bào nào đó ở gần nội sọ nhất đến mặt sau xương
đá, về phía trên lỗ tai trong. Do ống thông này mà viêm nhiễm ở xương chũm
có thể đi thẳng vào nội sọ.
Trong xương chũm có hai bộ phận quan trọng mà phẫu thuật viên cần
phải biết rõ để tránh làm tổn thương là tĩnh mạch bên và dâv thần kinh số VII.
- Xoang tĩnh mạch bên bắt đầu từ hợp lưu sau chảy về vịnh cảnh và
gồm có 3 đoạn: đoạn nằm ngang, đoạn xuống và đoạn ngược lên. Đoạn hai và
đoạn ba có quan hệ nhiều với xương chũm.
Dây thần kinh số VII chạy trong ống tai trong cùng với dây thần kinh
số VIII, khi đến đáy ống tai trong, dây VII đi theo 3 đoạn của ống Fallope:
- Đoạn 1 (đoạn mê đạo). Đoạn 1 dài từ 3-5 mm, chạy song song với
trục xương đá tới vùng hạch gối (còn gọi là khuỷu thứ nhất của dây VII).
Đoạn 1 nằm ở giữa ốc tai ở phía trước và phần tiền đình ở phía sau.
- Đoạn 2 (đoạn hòm nhĩ). Đoạn 2 tiếp nối với đoạn 1 ở khuỷu thứ nhất
(vùng hạch gối), dài từ 10 - 12 mm, chạy vuông góc với trục xương đá, tới
ngang tầm mỏm ngang xương đe, cách mỏm ngang xương đe khoảng 3mm
về phía trong và dưới, dây VII gập lại một góc khoảng 90-125° tạo nên đoạn
khuỷu thứ hai. Đoạn 2 nằm giữa cửa sổ bầu dục ở phía dưới, và ống bán
khuyên ngoài ở phía trên, cách hòm nhĩ bởi một lớp xương rất mỏng,


17

khoảng 1mm.
- Đoạn 3 (đoạn xương chũm) [6],[7]. Đoạn 3 dài từ 10-16mm, trung
bình là 13mm, tiếp nối với đoạn 2 ở khuỷu thứ 2 của dây VII, đến lỗ trâm
chũm. Ở đoạn này, ống Fallope có liên quan mật thiết với xương chũm và
chạy trong tường của dây thần kinh số VII (thành sau ống tai xương).
Đường đi của đoạn 3 là từ trên xuống dưới và ra ngoài. Nếu vẽ hình

chiếu ra mặt ngoài xương chũm thì đoạn 3 là một đường thẳng song song,
trùng với đường thẳng kẻ từ gai Henlé tới khớp nhĩ chũm, hoặc ở trước hay
sau đường này khoảng l mm. Đoạn 3 cách mặt ngoài xương chũm khoảng
15,5mm ở ngang tầm gai Henlé và khoảng 11,5 mm ở ngang tầm mỏm chũm
Chạy cùng dây VII trong đoạn 3 của ống Fallope là động mạch trâm
chũm (một nhánh của động mạch chẩm). Đây chính là mốc giải phẫu rất quan
trọng khi hạ thấp tường dây VII.
Trong phẫu thuật xương chũm, dây thần kinh số VII có thể bị tổn
thương ở đoạn 2 và 3 gây nên biến chứng liệt mặt sau mổ.
1.2.7. Sinh lý truyền âm
Hệ thống truyền âm bao gồm: tai ngoài, tai giữa và một phần của ốc tai
cho tới tận cơ quan Corti
1.2.7.1. Vai trò của hệ thống màng nhĩ – xương con trong sinh lý truyền âm
 Vai trò của màng nhĩ: [8]
- Rung động của màng nhĩ với âm thanh có tần số thấp: Ở tần số thấp
hơn 3 kHz thì toàn bộ màng nhĩ và cán búa rung động như một bộ phận thống
nhất. Tuy nhiên có 2 đỉnh rung động ở màng nhĩ là phía trước và phía sau cán
búa, biên độ rung động ở phía sau cán búa lớn gấp 3 lần biên độ rung động ở
trước cán búa.


18

Hình 1.9. Rung động của màng nhĩ với âm thanh có tần số thấp [8]
- Rung động màng nhĩ với âm thanh có tần số cao: Ở tần số trên 3 kHz
rung động của màng nhĩ trở nên phức tạp và chia làm nhiều vùng rung động
khác nhau. Đặc biệt là cán búa và vùng màng nhĩ ở sát vòng khung nhĩ góc
sau trên rung động nhiều hơn các vùng màng nhĩ khác. Chính cấu trúc phức
tạp của lớp sợi đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng vi cơ học của màng nhĩ.

Hình 1.10. Rung động của màng nhĩ với âm thanh có tần số cao [8]
Vai trò của hệ thống xương con [8]
- Hệ thống xương con (HTXC) gồm 3 xương: xương búa, xương đe và
xương bàn đạp. Các xương nối với nhau bằng các khớp búa - đe, đe - đạp và
bàn đạp - tiền đình. Các khớp của HTXC gồm 2 khớp nguyên và một khớp
nửa đó là khớp bàn đạp - tiền đình. Các bao khớp được cấu tạo bởi các sợi xơ
và sợi chun.


19

- Chức năng của HTXC là dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào tai
trong, nhưng không làm mất năng lượng và méo âm thanh khi đi vào nội
dịch. Khả năng dẫn truyền âm thanh và không làm méo âm đối với cả âm
thanh có cường độ 100 -120 dB là giới hạn của ngưỡng đau. Khi cường độ
âm thanh nhỏ, các sợi chun của bao khớp co lại ấn bề mặt sụn khớp của 2
xương sát nhau, làm cho HTXC cố định và rung động như kiểu chuyển động
của Piston khi dẫn truyền âm thanh. Khi cường độ âm thanh lớn, đặc biệt là
sự thay đổi cường độ âm thanh ở môi trường khí lớn hơn 120 dB, sợi chun ở
bao khớp giãn làm cho diện khớp của các xương tách rời khỏi nhau. Lúc này
rung động âm thanh của từng xương trở nên riêng rẽ. Chính cấu trúc vi cơ
học của hệ thống xương con có 2 tác dụng: thứ nhất nó là bộ phận nhận cảm
áp lực của tai trong, do đó nó sẽ không nối với nhau khi áp lực sóng âm
ngoài môi trường thay đổi quá lớn; thứ 2 xương bàn đạp sẽ co cứng lại nhờ
dây chằng vòng, vì vậy tai trong không chịu tác động bởi sự thay đổi áp lực
quá lớn ở môi trường khí. Đây chính là cơ chế bảo vệ tai trong của hệ thống
xương con.

Hình 1.11. Chuyển động của hệ thống truyền âm [8]

20

- Chuyển động của xương búa và khớp búa - đe: Sử dụng kỹ thuật Laser
3 chiều ghi lại hình ảnh chuyển động của xương búa, người ta thấy rung động
của xương búa rất phức tạp, sự rung động này theo tất cả các hướng do sự kết
hợp giữa trục quay và sự chuyển dịch của cán búa. Sự chuyển dịch và quay
theo trục của cán búa phụ thuộc vào rung động lệch pha ở góc ¼ trước trên và
¼ sau trên của màng nhĩ. Vị trí trục quay của xương búa phụ thuộc vào tần số
âm thanh. Các tần số khác nhau thì màng nhĩ cũng đáp ứng bằng các đỉnh
rung động tương ứng phù hợp với trục quay riêng biệt của xương búa, và hiệu
quả trục quay của cán búa đã tạo nên các kiểu rung động đồng nhất đáp ứng
với mọi tần số.

Hình 1.12. Chuyển động của cán búa [8]
- Chuyển động của xương bàn đạp và khớp bàn đạp - tiền đình
+ Với âm thanh có cường độ vừa và nhỏ: xương bàn đạp di động ngang
theo kiểu cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé mở về
phía trước theo trục đứng.
+ Với âm thanh có cường độ lớn: xương bàn đạp di động theo kiểu
nghiêng lên trên và xuống dưới theo trục nằm ngang từ trước ra sau của cửa
sổ bầu dục.


21

1.3. CÁC LOẠI PHẪU THUẬT KCTC
1.3.1. Phẫu thuật KCTC
Phẫu thuật KCTC (còn gọi là phẫu thuật khoét rỗng đá chũm toàn phần)
được coi là phẫu thuật cơ bản nhất trong điều trị viêm tai giữa mạn tính có

cholesteatoma. Phẫu thuật KCTC là phẫu thuật hở nhằm loại trừ bệnh tích
cholesteatoma ở xương chũm, sào đạo, thượng nhĩ và hòm nhĩ, tạo nên một
hố nối liền các hốc nói trên và để lộ ra ngoài. Như vậy cũng có nghĩa đề
phòng các biến chứng nguy hiểm do viêm tai xương chũm gây ra mà không
tính đến thiệt hại về sức nghe.
1.3.2. Phân loại phương pháp phẫu thuật KCTC
* Phẫu thuật KCTC KĐ
Định nghĩa: phẫu thuật KCTC (còn gọi là phẫu thuật khoét rỗng đá
chũm toàn phần) bao gồm các bước: phẫu thuật khoét XC, mở thông sào bào,
sào đạo, thượng nhĩ, hòm nhĩ cùng với việc phá bỏ thành sau và thành trên
của ống tai xương. Thống nhất sào bào, sào đạo và hòm tai thành một HM
duy nhất. Kết thúc phẫu thuật bằng việc chỉnh hình ống tai (CHOT) với mục
đích tạo ra một ống tai rộng hơn nhằm cân đối tỷ lệ không khí lưu thông qua
cửa tai với diện tích đa lót trong HM (Va/S). Phẫu thuật KCTC là phẫu thuật
cơ bản trong điều trị VTGMT có cholesteatoma.
Chỉ định của phẫu thuật KCTC [9],[10]
- Viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma và một số trường hợp có
cholesteatoma khô ở xương chũm. BN có cholesteatoma kết hợp với điếc
hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn (điếc tiếp nhận) mà không có hy vọng phục
hồi thính lực bằng chỉnh hình tai giữa. Phẫu thuật này cũng được áp dụng
với những BN có cholesteatoma và chỉ điếc dẫn truyền nhưng có những
điều kiện sau:


22

+ Loại cholesteatoma nhiễm khuẩn hoặc đã gây biến chứng (liệt mặt,
biến chứng nội sọ).
+ Loại cholesteatoma lan rộng ra khỏi phạm vi của xương chũm.
- Viêm tai xương chũm mạn tính không có cholesteatoma nhưng viêm

xương chũm kiểu lan rộng.
- Viêm tai xương chũm cấp tính có hoặc chưa có biến chứng.
* Phẫu thuật KCTC cải biên
Định nghĩa: là phẫu thuật vừa giải quyết bệnh tích ở xương chũm và tai
giữa nhưng chú ý bảo tồn để phục hồi chức năng nghe của tai. Trên cơ sở của
phẫu thuật KCTC nhưng người ta để lại cầu xương cùng với những xương con,
màng nhĩ. Trước đây, phẫu thuật này được gọi là khoét rỗng đá chũm bán phần.
Hiện nay, kỹ thuật này ít được sử dụng, thường được thay thế bằng một số phẫu
thuật XC tiệt căn cải biên như: mở hòm nhĩ theo lối sau, mở phối hợp tai. Phẫu
thuật cải biên này có tận dụng da ống tai và sử dụng thêm những vạt cơ lấy ở
quanh tai để thu hẹp HM và tạo sự lên da nhanh [9],[11],[12].
Chỉ định:
- Cholesteatoma khu trú ở thượng nhĩ.
- Cholesteatoma lan từ thượng nhĩ vào sào bào.
* Phẫu thuật KCTC tối thiểu
Đây là phẫu thuật có thể giải quyết triệt để bệnh tích lại an toàn đối với
VTXC mt khư trú. Vì phẫu thuật đi qua ống tai nên nó vào thẳng bệnh tích
khởi thuỷ ở thượng nhĩ bằng con đường ngắn nhất.
Năm 2008, Holt đã trình bày về mở sào bào đường xuyên ống tai, đây
là đường PT gần hơn để đi vào vùng bệnh tích ở sào bào. PT tiệt căn xương
chũm tối thiểu đường xuyên ống tai thuộc nhóm kỹ thuật hở. Nó được
Nguyễn Tấn Phong báo cáo từ năm 2009. Sở dĩ nó được nghĩ đến vì trong


23

thực tế lâm sàng nhiều trường hợp viêm tai xương chũm mạn tính có
cholesteatoma và xẹp nhĩ độ VI hay túi co kéo không kiểm soát được chẩn
đoán ở giai đoạn bệnh tích còn gọn, với kích thước sào bào nhỏ. Những
trường hợp bệnh tích này nếu PT tiệt căn xương chũm thông thường thì phải

lấy đi rất nhiều cấu trúc lành của vỏ xương chũm và tạo ra một HM quá lớn so
với bệnh tích, nếu thực hiện kỹ thuật kín thì rất khó và dễ gặp tai biến do các
cấu trúc quan trọng như tĩnh mạch bên, màng não, dây VII, ống bán khuyên
ngoài thường nằm lấn về phía sào bào. Với việc khoan mở thượng nhĩ - sào
đạo - sào bào từ tường thượng nhĩ ra sau cho tới đáy sào bào, chỉ lấy bỏ đi
thành sau ống tai ngoài nên đây là PT tương đối an toàn và kết quả là một HM
gọn nhưng vẫn đảm bảo lấy triệt để bệnh tích và dẫn lưu tốt. Hơn nữa, khi
niêm mạc trung nhĩ và hạ nhĩ sạch ta vẫn có thể tạo hình hòm nhĩ nhỏ để tái
tạo hệ truyền âm.
Chỉ định:
Chỉ định chỉ dành cho những trường hợp viêm xương chũm thể đặc ngà,
bệnh tích khu trú:
Phẫu thuật được chỉ định cho những trường hợp viêm xương chũm khu
trú trong phạm vi thượng nhĩ – sào đạo – sào bào.
Viêm tai Cholesteatoma khu trú thượng nhĩ – sào đạo – sào bào.
Túi co kéo ở thượng nhĩ và xâm lấn vào sào bào hình thành Cholesteatoma.
1.4. TIÊU CHUẨN HM PHẪU THUẬT KCTC [13],[14]
- HM có độ rộng vừa phải, cân đối với độ rộng của cửa tai tạo nên sự
cân đối giữa thể tích không khí lưu thông trong HM và diện tích bề mặt HM
(tỷ lệ Va/S). Bề mặt HM được phủ kín bởi một lớp biểu mô kiểu thượng bì có
lớp đệm ở dưới.


24

- Cửa ống tai được chỉnh hình rộng rãi.
- Tường dây VII được hạ thấp tạo được một HM trơn nhẵn, không có các
ngóc ngách, không bị chia thành các ngăn, làm cho việc dẫn lưu được dễ dàng.
- Giải quyết thông khí HM tốt.
Những HM có đủ các tiêu chuẩn trên là những HM đẹp, an toàn, có khả

năng tự làm sạch và có tỷ lệ khô tai sau mổ cao.
1.5. YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÌNH TRẠNG HM KCTC
1.5.1. Tổn thương thực thể ở tai được phẫu thuật KCTC
Tùy theo tổn thương của xương chũm mà việc lấy bỏ bệnh tích sẽ tạo
nên một HM có độ rộng khác nhau đối với từng BN. Nguyên tắc chung là
phải lấy hết bệnh tích. Nếu khối cholesteatoma quá lớn và đã khoét rỗng
xương chũm, phẫu thuật viên cần phải đuổi theo bệnh tích mà khối
cholesteatoma này đã phát triển. Ta phải mở rộng HM chũm và khoan vào các
hệ thống thông bào mà khối cholesteatoma này tấn công vào. Thường phải
mở tất cả các hệ thống thông bào đồng thời dùng kính hiển vi để kiểm tra
và quét sạch các ngăn của thông bào dù là ở sâu. Hoặc trong những trường
hợp viêm xương chũm hoại tử lan rộng, xương viêm mủn, ngậm mủ ở
những BN bị viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm có hoặc không có
biến chứng nội sọ thì việc lấy hết bệnh tích viêm ở xương chũm cũng tạo
nên một hố mổ quá rộng. Trong những trường hợp này nhiều khi CHOT với
kích thước lớn có cắt bỏ sụn chưa chắc đã là đủ cân đối so với độ rộng của
HM vì vậy sẽ gây mất cân đối tỷ lệ Va/S và không đạt tiêu chuẩn của một
HM KCTC tốt. Lúc này tốt nhất nên dùng kỹ thuật thu hẹp HM KCTC
bằng vạt cân cơ hoặc bằng bột xương.
Hơn nữa khi bệnh tích cholesteatoma lan rộng thì nó thường phát triển
vào các ngóc ngách và những vị trí mà ta không thể hoặc khó lấy cho sạch,
mặc dù ta đã sử dụng kỹ thuật mở. Đặc biệt là ta lại áp dụng kỹ thuật đóng đối
với cholesteatoma lan rộng, trong trường hợp này thì khả năng cholesteatoma


25

tái phát là rất thường gặp. Tuy nhiên kể cả với kỹ thuật mở có kiểm tra bằng
kính hiển vi ta cũng không bao giờ đảm bảo chắc chắn là đã lấy hết sạch bệnh
tích hoặc CHOT là đủ đảm bảo thông khí đối với HM chũm lớn như vậy.

Chính vì thế mục tiêu loại trừ hoàn toàn cholesteatoma phải đặt lên hàng đầu.
Vì lý do này cần thiết phải biết những vị trí mà cholesteatoma dễ dàng bị bỏ
sót. Đó là ngách nhĩ và ngách dây VII.
1.5.2. Kỹ thuật mổ
- Kỹ thuật chỉnh hình ống tai [9],[15],[16]. Nếu CHOT tốt sẽ tạo ra một
cửa ống tai đủ rộng cân đối với HM xương chũm nhưng nếu cửa ống tai hẹp
do kỹ thuật chỉnh hình ống tai chưa tốt hoặc có thể là do quá trình xơ sẹo làm
hẹp lại cửa ống tai thì cũng gây nên sự mất cân đối Va/S làm cho HM kém
thông khí.
- Tình trạng tường dây VII: Tường dây VII được hạ thấp làm cho HM
trơn nhẵn, không có các ngóc ngách vì vậy HM được dẫn lưu tốt. Trái lại nếu
tường dây VII còn cao sẽ tạo thành các ngăn trong HM, dẫn lưu HM kém,
những ngăn sâu và khuất thường dễ bị viêm kéo dài, chảy mủ hoặc bị ứ đọng
các chất biểu bì bong ra, và rồi cũng bị nấm hoặc viêm. Tình trạng này càng
tồi tệ hơn nếu ống tai ngoài và cửa ống tai hẹp [17],[18],[19].
- Còn sót bệnh tích cholesteatoma do trong quá trình phẫu thuật không
lấy hết các nhóm thông bào hoặc cholesteatoma ở những chỗ khó lấy như:
+ Ngách nhĩ, ngách dây VII. Trong 2 ngách này ta có thể đưa mũi
khoan vào vì có nguy cơ gây tổn thương đoạn 3 dây VII, gây liệt mặt ngoại
biên sau mổ. Trong trường hợp này ta cần nội soi để kiểm tra 2 ngách này.
Theo kinh nghiệm của Nguyễn Tấn Phong, qua phẫu tích các xương chũm của
người Việt Nam thì có thể sử dụng mỏm tháp là các mốc giải phẫu quan trọng
để lấy bệnh tích ở 2 ngách: ngách nhĩ và ngách mặt. Mỏm tháp thường nằm
cách dây VII khoảng 4mm, vì vậy có thể dùng khoan kim cương mài mỏm