Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương não và nhận xét tiến triển sau giai đoạn cấp của bệnh đột quỵ chảy máu ở trẻ trên 1 tuổi

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 sau ung thư và bệnh
tim mạch ở người lớn. Di chứng nặng và nhẹ chiếm khoảng 50%, chết 25%,
sống làm việc lại bình thường 26% [1]. Ở trẻ em, đột quỵ não là một trong
mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu với tỷ lệ mắc khoảng 2-3/100.000
trẻ [2],[3]. Trong đó, gần một nửa số trẻ em đột quỵ là chảy máu não. Tại
Bệnh viện Nhi Trung ương hàng năm có đến 150-200 trẻ em bị chảy máu não,
đứng thứ 15 các bệnh nhập viện, tỷ lệ tử vong khoảng 7,5% (1994).
Các nghiên cứu cho thấy đột quỵ chảy máu não ở trẻ em không chỉ có sự
khác biệt so với người lớn về yếu tố nguy cơ, tiến triển lâm sàng và vị trí tổn
thương về giải phẫu mà còn khác nhau tùy theo từng lứa tuổi. Ở trẻ sơ sinh
chảy máu não liên quan đến chấn thương sản khoa, ngạt sơ sinh, thể tạng sơ
sinh non tháng. Ở trẻ bú mẹ liên quan đến các rối loạn đông máu do giảm tỷ
lệ prothrombin. Ở trẻ trên 1 tuổi nguyên nhân chủ yếu của bệnh là do vỡ dị
dạng mạch. Theo báo cáo của Nguyễn Thị Thanh Hương trong số 89 trẻ chảy
máu nội sọ tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 1997-2001 thì tuổi trung
bình chảy máu não là 10-15 tuổi, nguyên nhân do vỡ dị dạng mạch máu
chiếm 74,28% [4].
Triệu chứng lâm sàng của đột quỵ chảy máu não thường xuất hiện đột
ngột. Khởi phát thường là đau đầu, nôn, rối loạn ý thức (có thể hôn mê). Sau
đó liệt nửa người, thất ngôn, rối loạn cơ tròn…v.v.
Chẩn đoán đột quỵ chảy máu não và nguyên nhân chảy máu não ở trẻ trên
1 tuổi chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh. Các phương pháp chẩn đoán hình
ảnh hiện nay được áp dụng phổ biến trong chẩn đoán bệnh này bao gồm chụp cắt
lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch và chụp cắt lớp vi tính đa dãy

2

2

(MSCT) sọ não. Mục đích cuối cùng là để đánh giá mức độ và phân loại tổn
thương, tìm nguyên nhân để có định hướng điều trị.
Đột quỵ chảy máu não ở trẻ em là bệnh nặng và thường để lại nhiều di
chứng nặng nề như liệt vận động, rối loạn ngôn ngữ, động kinh, ảnh hưởng
đến sự phát triển tinh thần của trẻ [5].
Để điều trị thành công đột quỵ chảy máu não cần sự phối hợp chặt
chẽ nhịp nhàng giữa các chuyên khoa hồi sức cấp cứu, phẫu thuật thần
kinh, chẩn đoán hình ảnh.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về đột quỵ chảy máu não
ở trẻ em: lâm sàng, hình ảnh tổn thương não cũng như việc theo dõi dài hạn
bệnh nhân.
Ở Việt Nam, tuy đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này song nghiên cứu về
đột quỵ chảy máu não ở trẻ em, nhất là nghiên cứu có tính chất hệ thống và theo
dõi dài hạn còn rất ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, hình ảnh tổn thương não và nhận xét tiến triển sau giai đoạn cấp
của bệnh đột quỵ chảy máu ở trẻ trên 1 tuổi” với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương não của bệnh đột quỵ
chảy máu ở trẻ trên 1 tuổi.

2.

Nhận xét tiến triển của bệnh sau giai đoạn cấp.

3

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu hệ thống mạch máu não
1.1.1. Giải phẫu hệ thống động mạch não [6],[7],[8],[9]
Toàn bộ não được nuôi dưỡng bởi hai động mạch cảnh trong và hai động
mạch đốt sống. Hệ động mạch cảnh trong cấp máu cho khoảng 2/3 trước của
bán cầu đại não. Hệ động mạch sống nền (chủ yếu động mạch não sau) cấp máu
cho 1/3 sau của bán cầu đại não và tiểu não.

Hình 1.1: Sơ đồ tổng quát của động mạch não
Nguồn: Shoki Takahashi và Shunji Mugikura (2011). Intracranial Arterial
System: The Main Trunks and Major Arteries of the Cerebrum. Neurovascular
Imaging, Springer-Verlag London [10]
1.1.1.1. Động mạch cảnh trong
- Động mạch (ĐM) cảnh trong cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não,
ngoài ra nó còn cấp máu cho mắt và các phần phụ của mắt. Một số nhánh nhỏ
của động mạch cảnh trong còn cấp máu cho vùng trán và mũi.


4

4

- Tách từ động mạch chung ở phình cảnh, ban đầu động mạch cảnh trong
đi ở phần trên rãnh cảnh, rồi đi qua khoang hàm hầu, qua ống động mạch cảnh

trong xương đá, rồi tắm mình trong xoang tĩnh mạch hang tới mỏm yên.
- Nhánh tận: Động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch
thông sau, đông mạch mạch mạc trước, động mạch não trước và động mạch não
giữa. Động mạch não trước và não giữa đều phân chia thành các nhánh nông và
các nhánh sâu. Các nhánh nông cấp máu cho mặt ngoài vỏ não, các nhánh sâu
cấp máu cho các nhân xám trung ương.
1.1.1.2. Động mạch não trước
Động mạch này là nhánh tận của động mạch cảnh trong, cấp máu chủ
yếu cho mặt trong bán cầu đại não. Động mạch não trước được chia làm ba
đoạn từ A1 đến A3, mỗi đoạn đều có các ngành bên.
1.1.1.3. Động mạch não giữa
Động mạch não giữa phân chia làm bốn đoạn từ M1 đến M4:
- Đoạn M1: Đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não giữa đến chỗ
phân đôi hoặc phân ba ở rãnh Sylvius. Có nhánh bên là động mạch đậu - vân
bên cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong.
- Đoạn M2: Đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của mình động mạch não giữa chia
ra nhánh đảo (M2), đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang bên để thoát
khỏi rãnh Sylvius. Ở đoạn này động mạch não giữa cho ra các nhánh động mạch
trán, mắt, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm động mạch đỉnh trước và
sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau giữa.
- Đoạn M3, M4 là nhánh của động mạch não giữa từ chỗ thoát ra ở rãnh
Sylvius rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một phần
thùy chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau.


5

5

1.1.1.4. Động mạch đốt sống, thân nền

- Động mạch đốt sống: Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới
đòn cùng bên, đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ
6 (C6) lên đến đốt đội (C1). Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên
của đốt đội để qua lỗ chẩm vào hộp sọ, đến phía trên của hành não hai động
mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân nền.
- Động mạch thân nền: Động mạch thân nền được hình thành bởi sự kết
hợp của hai động mạch đốt sống, đi lên vào trong đường rạch của bề mặt trước
của hành cầu. Tại đường phía trên của hành cầu, nó phân chia thành hai động
mạch não sau.

Hình 1.2: Động mạch đốt sống thân nền
Nguồn: Yasargil M.G. (1988). Microneurosurgery III-B, George
Thieme Verla [11]
1.1.1.5. Động mạch não sau


6

6

Động mạch não sau vòng quanh mặt dưới cuống não phân nhánh nuôi
phần sau dưới thùy thái dương và thùy chẩm.
1.1.1.6. Đa giác Willis
Đa giác Willis là vòng mạch quây xung quanh yên bướm và nằm dưới nền
não. Vòng mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh
trong và động mạch nền. Bình thường các nhánh tạo nên đa giác Willis theo sơ
đồ bao gồm các mạch máu sau:
-

Đoạn ngang (A1) của hai động mạch não trước.

-

Đoạn mạch thông trước nối hai động mạch não trước.

-

Hai động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với
động mạch não sau cùng bên.

-

Đoạn ngang (P1) của hai động mạch não sau.

Hình 1.3: Đa giác willis
Nguồn:David L. Felten(2003). Netter’s Atlas of Human neuroscience [12].
1.1.2. Hệ thống tĩnh mạch não và các xoang


7

7

Hệ tĩnh mạch trong sọ bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và các
tĩnh mạch nông và sâu. Các tĩnh mạch có nhiều biến đổi sinh lý hơn các động
mạch tương ứng.
1.1.2.1. Xoang tĩnh mạch sọ
Xoang tĩnh mạch sọ hay là xoang của màng não cứng, các xoang tĩnh
mạch có đặc điểm: thành xoang là xương sọ và màng não cứng, ở trong xoang
được lót bởi lớp nội mô. Có xoang nằm ở giữa chỗ bám của hai mảnh màng não

cứng vào xương, có xoang được tạo nên ở giữa các trẽ của màng cứng. Các
xoang tĩnh mạch sọ đổ về xoang hang và hợp lưu Herophile.
1.1.2.2. Các tĩnh mạch não
Giống như động mạch, ta có thể chia các tĩnh mạch não thành hai nhóm:
các tĩnh mạch vỏ (hay tĩnh mạch nông) và các tĩnh mạch trung ương (hay tĩnh
mạch sâu). Hệ tĩnh mạch sâu nhận máu của các tổ chức dưới vỏ não và hệ tĩnh
mạch nông nhận máu từ các tổ chức vỏ não. Các tĩnh mạch hợp nhất lại thành
các xoang tĩnh mạch màng cứng đưa máu về tim qua hai tĩnh mạch cảnh trong.

Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch não


8

8

Nguồn: Isaac E Silverman và Marilyn M Rymer (2010). Hemorrhagic stroke.
clinical Publishing Oxford, 1, 1-32 [13]


9

9

1.2. Đại cương đột quỵ chảy máu não
1.2.1. Khái niệm
Đột quỵ chảy máu não là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 sau ung
thư và bệnh tim mạch ở người lớn. Di chứng nặng và nhẹ chiếm khoảng
50%, chết 25%, sống làm việc lại bình thường 26% [1]. Ở trẻ em, đột quỵ
não là một trong mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu với tỷ lệ mắc

khoảng 2-3/100.000 trẻ [2],[3].
Chảy máu não xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch vào nhu mô não.
Tụ máu và chảy máu não không có gì khác nhau về giải phẫu bệnh, tụ máu là
danh từ các nhà ngoại khoa mang ý nghĩa cần xem xét phẫu thuật [1].
Chảy máu não chiếm 10-15% của tất cả các tai biến mạch máu não. Tỷ
lệ tử vong khoảng 62%/năm. Khoảng một nửa số ca tử vong trong 2 ngày đầu
do biến chứng tụt kẹt não. Tỷ lệ tử vong còn lại chủ yếu là do biến chứng
(viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch…v.v.) [13].
Tỷ lệ chảy máu não gia tăng gấp đôi theo tuổi và nam gặp nhiều hơn nữ.
Theo Nguyễn Thi Thanh Hương, Ninh Thị Ứng, lứa tuổi hay gặp nhất là 10-15
tuổi, tỷ lệ nam/nữ = 1,7/1[4].
Tùy theo vị trí chảy máu mà phân ra thành các thể khác nhau:
-

Chảy máu ngoài màng cứng: máu chảy ở giữa xương và màng cứng.
Nguyên nhân thường do chấn thương sọ, tổn thương một tĩnh mạch
hoặc động mạch màng não giữa.

-

Chảy máu dưới nhện: Máu chảy ở trong khoang dưới màng nhện.
Thường kèm theo chảy máu ở mô não, hay gặp ở trẻ sơ sinh. Chảy máu
do vỡ tĩnh mạch của lều tiểu não, liềm não, tĩnh mạch Galien.

-

Chảy máu nhu mô

-

Chảy máu trong não thất: Do vỡ mạch máu đám rối mạch.
Phân loại theo định khu [14]:


10

10

Chảy máu ở trong sâu: chảy máu ở nhân bèo, chảy máu đồi thị, chảy

-

máu nhân đuôi.
-

Chảy máu ở thùy não: thùy trán, thái dương, đỉnh, chẩm.

-

Chảy máu dưới lều: chảy máu thân não (cuống não, cầu não).

-

Chảy máu não thất: não thất 3, 4, não thất bên.

1.2.2. Nguyên nhân
Chảy máu não ở trẻ trên 1 tuổi 80% là do vỡ dị dạng mạch máu não,
trong số đó 1/3 trường hợp do vỡ phồng động mạch, 1/3 do vỡ túi phồng
động tĩnh mạch, 1/3 không rõ nguyên nhân, 20% còn lại là do các nguyên
nhân khác [13], [15]:

-

Chấn thương.

-

Nhiễm trùng thần kinh: viêm não, viêm màng não.

-

Rối loạn đông cầm máu.

-

Do thuốc, ngộ độc rượu.

-

U thần kinh đệm, u di căn.

-

U mạch, đám rối mạch mạc.

-

Bệnh lupus viêm quanh mạch, xơ gan, suy thận.
Chảy máu não ở trẻ em thường là chảy máu não tự phát và thứ phát hay
gặp ở các vị trí sau:

-

Chảy máu các thùy não.

-

Chảy máu vào não thất.
Vị trí chảy máu não do dị dạng mạch [15]:
-

Chảy máu thùy não hay gặp nhất.

-

Chảy máu ở các nhân xám trung ương do u mạch hoặc u tĩnh mạch.

-

Chảy máu não thuần túy chỉ trong não thất hay gặp não thất bên.

-

Có thể gặp chảy máu dưới nhện.


11

11

1.2.3. Các loại dị dạng mạch

Dị dạng mạch máu hệ thần kinh trung ương đã được biết cách đây
khoảng ba trăm năm, nhưng trước đây sự phân loại còn phức tạp, chưa rõ
ràng. Đến năm 1966, McCormick phân làm 4 loại dựa trên những đặc điểm
mô bệnh học như: (1) Giãn mao mạch (capillary telangiectasia), (2) Dị
dạng tĩnh mạch (venous malformation), (3) Dị dạng tĩnh mạch dạng hang
(cavernous malformation), (4) Dị dạng động tĩnh mạch (true arteriovenous
malformations) [6],[11],[16],[17],[18].
- Giãn mao mạch:
Chứng giãn mao mạch (capillary telangiectasia) được biết đến như
là các dị dạng mao mạch. Dựa trên hàng loạt các cuộc giải phẫu tử thi lớn, tỉ lệ
xảy ra khoảng 0,3%. Hiện nay chưa chứng minh sự hiện diện của biến dị di
truyền gen dẫn đến việc hình thành các thương tổn này.
Giãn mao mạch thường không có triệu chứng và cũng không phát hiện
được bằng mạch não đồ. Bệnh thường xảy ra phổ biến trong độ tuổi từ 30 đến
70 [19].
Chứng giãn mao mạch thường không có biểu hiện lâm sàng, có quá trình
tự nhiên lành tính và phần lớn được phát hiện tình cờ qua việc mổ tử thi hoặc
chụp cộng hưởng từ.
Các thương tổn không biểu lộ triệu chứng thường khó được nhận dạng, khi
xảy ra không khuyến khích việc phẫu thuật.
-

Dị dạng tĩnh mạch:
Dị dạng tĩnh mạch (venous malformation) hay còn được gọi là u

tĩnh mạch (venous angiomas) hoặc tĩnh mạch phát triển bất thường
(developmental venous anormalies) là dị dạng mạch máu khá phổ
biến trong sọ. Tĩnh mạch phát triển bất thường chiếm 15% - 63% trong các

12

12

nghiên cứu hình ảnh học và khoảng 2,6% trong các nghiên cứu dựa trên mổ tử
thi. Đây là các dị dạng bẩm sinh của não thường xảy ra đồng đều trên cả nam
lẫn nữ. Không có bằng chứng nào cho thấy tĩnh mạch phát triển bất thường có
tính di truyền.
Bệnh nhân biểu lộ những triệu chứng không rõ rệt như nhức đầu (67%),
buồn nôn và nôn cũng như các cơn động kinh, khiếm khuyết thần kinh và xuất
huyết. Một số bệnh nhân có triệu chứng động kinh có dị dạng tĩnh mạch.
Những bệnh nhân với các tổn thương hố sau thường biểu hiện với chứng mất
điều hòa vận động (ataxia), chóng mặt và tổn thương dây thần kinh sọ.
Mô tả hình ảnh mạch não đồ đầu tiên của những thương tổn này bởi Wolf
và cộng sự, và đối với việc chẩn đoán dị dạng tĩnh mạch là mạch não đồ quy
ước. Hình chụp bình thường được mô tả như là thương tổn có hình “đầu sứa”
[20],[21].
-

Dị dạng mạch thể hang.
Những thuật ngữ khác được sử dụng để mô tả những thương tổn này bao

gồm u mạch dạng hang (cavernous angioma), u mạch hang
(cavernoma) và u mao mạch hang (cavernous hemangiomas).
Những tĩnh mạch phát triển bất thường thường đồng thời với
các dị dạng mạch thể hang [22]. Dựa trên những số liệu lâm sàng, tỉ lệ
xuất hiện của những dị dạng tĩnh mạch dạng hang xấp xỉ 0,5%. Phần lớn
những thương tổn xuất hiện triệu chứng ở người lớn 20 và 30 tuổi, đồng đều ở
cả nam và nữ.
Các bệnh nhân với dị dạng tĩnh mạch dạng hang (Cavernous

malformation) có xu hướng không có triệu chứng hoặc biểu lộ nhức đầu,
động kinh, thần kinh khư trú, hoặc xuất huyết. Triệu chứng lâm sàng phổ biến là
động kinh, phần lớn xuất phát từ những thương tổn trên lều. Động kinh kháng
trị mãn tính có thể biểu hiện ở gần một nửa (44,7%) bệnh nhân với dị dạng


13

13

tĩnh mạch dạng hang trên lề. Trong một phân tích bởi Robinson và cộng sự,
12,2% bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết. Đối với những bệnh nhân có dị
dạng tĩnh mạch dạng hang ngẫu nhiên, tác giả tính toán nguy cơ hàng năm của
xuất huyết lâm sàng rõ rệt là 0,3 đến 0,7% [20].
- Dị dạng thông động tĩnh mạch [1].
Định nghĩa: Dị dạng thông động tĩnh mạch não là một rò động tĩnh mạch
não trong đó máu chảy thẳng từ động mạch không qua trung gian mao mạch.
Trong trường hợp này, máu động mạch đi thẳng đến tĩnh mạch, như vậy
tuy có máu đến nhưng tổ chức thần kinh vùng đó không dùng được máu và mất
chức năng hoạt động, toàn bộ mạch tạo thành búi dị dạng. Búi được cung cấp
máu bởi những động mạch nuôi hoặc cuống mạch nuôi. Từ búi, máu được dẫn
lưu bằng các tĩnh mạch giãn to chứa máu động mạch vì không có mao mạch nên
không có trao đổi khí trong đám mao mạch.
Lâm sàng thường phát hiện nhân một tai biến chảy máu não hoặc nhân
một cơn động kinh hoặc liệt nửa người. Một số trường hợp có đau đầu kiểu vận
mạch, nhức đầu từng cơn rồi trở lại bình thường hoặc để lại di chứng lác mắt,
thiếu sót vận động. Nguy cơ chảy máu hàng năm là 3-4%, nguy cơ tử vong 1%.
Nam gặp nhiều hơn nữ, một số trường hợp có tính chất gia đình. Biểu hiện lâm
sàng thường xảy ra ở tuổi từ 10-30.
Chẩn đoán dựa vào chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sọ não,

chụp động mạch não. Hình ảnh mạch não đồ thường quy cho thấy có 3 đặc
điểm cần thiết: các động mạch nuôi, búi dị dạng và các tĩnh mạch dẫn lưu. Trên
cộng hưởng từ, hình ảnh giảm tín hiệu mô tả các động mạch nuôi ngoằn
nghèo, búi mạch và các tĩnh mạch dẫn lưu, được nhìn thấy trong vùng dị dạng.
Tuy nhiên, hiệu ứng choáng chỗ thường được ghi nhận trước tiên trên cộng
hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính sọ não. Chảy máu của bất kỳ dạng nào cũng
thường được nhận diện trên chụp cắt lớp vi tính sọ não.
Có nhiều cách phân loại dị dạng thông động tĩnh mạch trong đó cách phân


14

14

loại theo Spetzler-Martin được sử dụng nhiều nhất. Spetzler-Martin đã đưa ra
bậc thang phân loại tính điểm dựa trên kích thước khối dị dạng, vị trí vùng
chức năng quan trọng và dựa vào các tĩnh mạch dẫn lưu.
Phân độ dị dạng bằng điểm (kích thước + vùng chức năng + tĩnh mạch
dẫn lưu). Điểm nhỏ nhất là 1, lớn nhất là 5 tương ứng với nguy cơ và di chứng
tử vong tăng dần. Sự phân chia này giúp các thầy thuốc đánh giá được toàn
diện tổn thương dị dạng động tĩnh mạch từ đó đưa ra chỉ định hợp lý. Những ổ
dị dạng lớn nên được nút mạch để giảm kích thước phù hợp với phẫu thuật
hoặc tia xạ hoặc có thể nút mạch nhiều lần để tắc hoàn toàn ổ dị dạng.
Bảng 1.1: Phân độ tổn thương di dạng động tĩnh mạch não
theo Spetzler-Martin

Kích thước ổ dị dạng
Vùng chức năng
Tĩnh mạch dẫn lưu

Tiêu chuẩn
Nhỏ: dưới 3cm
Vừa: 3-6cm
Lớn: trên 6cm
Không có chức năng
Có chức năng
Chỉ có tĩnh mạch dẫn lưu nông
Có tĩnh mạch dẫn lưu sâu

Điểm
1
2
3
0
1
0
1

- Phình động mạch [1]
Định nghĩa: phình mạch là giãn mạch khu trú, tồn tại trên một động
mạch. Cách gọi này dùng cho cả tổn thương của tim, của tĩnh mạch, nhưng
thường dành cho động mạch.
Cấu tạo túi phồng động mạch gồm 2 phần: cổ túi là phần đeo vào mạch
nuôi. Cổ có thể rộng gọi là túi không cuống, có thể hẹp gọi túi cuống.
Vị trí phần lớn các túi phồng nằm ở các chỗ phân đôi của động mạch,
đặc biệt trên các nhánh đa giác Willis nhưng có thể nằm trên đường đi cuả
mạch ở chỗ không phân nhánh.
Nữ bị nhiều hơn nam với tỷ suất 6/4. Trước 2 tuổi rất hiếm bị bệnh, trước
10 tuổi tỷ lệ bị bệnh rất thấp, 10-19 tuổi tỷ lệ mắc bệnh là 0,2% tăng dần theo

15

15

tuổi 30% ở tuổi 50-59 tuổi, sau đó giảm dần. Đa số các trường hợp được phát
hiện ở tuổi 40-60.
Biến chứng là vỡ túi phình động mạch. Vỡ trong lúc ngủ chiếm 1/3 số
trường hợp, sau gắng sức 1/3 và không có yếu tố thuận lợi 1/3.
Hậu quả của vỡ túi phình là xuất huyết dưới nhện, não úng thủy, co thắt
mạch, chèn ép, vỡ túi phình tái phát, chảy máu não màng não.
Theo Lori C. Jordan và cộng sự thì phình mạch não gây ra phần lớn chảy
máu não tự phát ở trẻ em, chiếm 10% trong tổng số bệnh nhân đột quỵ não [23].

Hình 1.5: Hình ảnh túi phình động mạch trên DSA
Nguồn: Isaac E Silverman và Marilyn M Rymer (2010). Hemorrhagic stroke.
clinical Publishing Oxford, 1, 1-32[13]
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng [15],[24],[25]
Chảy máu não có thể xảy ra bất cứ lúc nào mà không hề có triệu chứng
báo trước. Bệnh có thể xảy ra ban ngày hoặc có thể vào ban đêm khi đang
ngủ, có thể xảy ra lúc đang sinh hoạt bình thường hoặc khi gắng sức, căng
thẳng thần kinh.
Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc nguyên nhân chảy máu, vị trí, kích thước ổ
máu tụ và tính chất khởi phát của bệnh.
Lâm sàng chảy máu não có thể chia 3 giai đoạn: giai đoạn khởi phát, giai
đoạn toàn phát, giai đoạn hồi phục và di chứng.


16

16

-

Khởi phát đột ngột: Trẻ thường đau đầu dữ dội, nôn, tiến đến bán mê

và hôn mê. Các triệu chứng thường xuất hiện đột ngột hoặc sau gắng sức
nên còn được gọi là cơn đột quỵ não. Hoặc có trẻ bị đau đầu, đau khắp đầu,
đau không chịu nổi, nôn, co giật toàn thân. Các ngày tiếp theo đau đầu liên
tục, lơ mơ, ngủ gà, một số có liệt thần kinh khu trú, rối loạn cơ tròn. Bệnh có
thể khởi phát từ từ, biểu hiện lâm sàng cũng rất khác nhau. Phần lớn các
trường hợp khởi phát bệnh diễn ra từ từ có triệu chứng báo trước như đau
đầu vừa phải, buồn nôn và nôn, sau đó yếu nửa người. Bệnh có thể diễn ra
mà không có các triệu chứng báo trước: ngủ dậy thấy méo mồm, nói ngọng
tê bì và yếu nửa người.
Theo Nguyễn Thanh Hương, Ninh Thị Ứng có 85,39% bệnh nhân
thường đau đầu đột ngột, nôn rồi đột quỵ, sau đó là rối loạn ý thức, 44,94% có
liệt nửa người,15,73% bệnh nhân có liệt VII trung ương, hầu hết có hội chứng
màng não dương tính (95,5%). Trên lâm sàng 97,75% bệnh nhân có biểu hiện
tăng áp lực nội sọ [4].
- Giai đoạn toàn phát triệu chứng rất điển hình. Thường xuất hiện 24- 48
giờ sau khi chảy máu trong sọ với biểu hiện: rối loạn ý thức (hôn mê), liệt vận
động, rối loạn thần kinh vận động. Mức độ nặng phụ thuộc vào vị trí kích
thước khối máu tụ.
+ Chảy máu não càng to thì càng nặng và hôn mê càng sâu, rối loạn thần
kinh thực vật càng nhiều. Chảy máu não càng gần đường giữa, càng sâu ở
vùng bao trong, đồi thị thì triệu chứng rối loạn ý thức và dấu hiệu thần kinh
khu trú càng nặng.
+ Trường hợp chảy máu ồ ạt vào não thất, bệnh nhân sẽ hôn mê sâu
ngay, tăng thân nhiệt, nôn, tình trạng co cứng toàn thân, tăng phản xạ gân

xương, rối loạn nhịp thở nhịp tim có thể tử vong trong 24 giờ đầu. Chảy máu


17

17

một phần não thất, chảy máu số lượng ít, triệu chứng lâm sàng thường nhẹ
hơn. Tiên lượng có thể phục hồi. Chảy máu não có thể kết hợp với chảy máu
dưới nhện làm cho bệnh cảnh lâm sàng thường nặng nề hơn.
+ Khám lâm sàng:
Hội chứng não màng não: đau đầu, nôn, kernig dương tính, vạch màng
não dương tính, gáy cứng.
Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, mạch chậm, huyết áo cao,
phù gai thị.
Rối loạn thần kinh thực vật: biểu hiện mặt đỏ vã mồ hôi, nhiệt độ cơ thể tăng.
Triệu chứng thần kinh khu trú: Liệt nửa người, giãn đồng tử, phản xạ
Babinsky dương tính là biểu hiện của vỡ phình động mạch não giữa, xuất
huyết bán cầu não vùng đồi thị. Liệt dây thần kinh sọ: liệt dây VII, dây III,
dây VI…v.v.
Chảy máu tiểu não có thể gây chóng mặt dữu dội, rối loạn thăng bằng,
nhức đầu sau gáy, nôn, gáy cứng…v.v.
Trường hợp nhẹ: bệnh nhân tỉnh hoàn toàn với glassgow 14-15 điểm,
đau đầu, tiếp xúc được nhưng chậm. Triệu chứng thần kinh khu trú: liệt nửa
người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ.
- Giai đoạn hồi phục và di chứng:
+ Trường hợp nhẹ: trẻ tỉnh táo hoàn toàn, hồi phục hoàn toàn các thiếu
sót thần kinh, một số ít để lại di chứng: yếu nửa người, run tay. Di chứng thần
kinh phục hồi gần như bình thường sau 12 tháng.
+ Trường hợp nặng thường sau 4- 5 tuần điều trị sẽ qua cơn nguy kịch,

bắt đầu giai đoạn hồi phục và di chứng. Giai đoạn này có thể tái phát chảy
máu lại.


18

18

1.2.5. Triệu chứng định khu.
- Chảy máu ở thùy não thường nằm nông ngay dưới vỏ, có thể xảy ra ở
bất cứ thùy nào. Nhưng thùy đỉnh, thùy chẩm và thái dương là hay gặp nhất.
Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vị trí và thể tích khối máu tụ: thông thường đau
đầu đột ngột kèm buồn nôn, bán mê hoặc hôn mê, liệt nửa người, giãn đồng
tử, rối loạn ngôn ngữ.
- Chảy máu não thất là thể nặng và chẩn đoán quyết định nhờ chụp các
lớp vi tính: khởi phát đột ngột hôn mê sâu, rối loạn chức năng hô hấp tuần
hoàn, tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú không rõ. Nguyên nhân
chảy máu não thất là do rách vỡ các phình mạch hoặc dị dạng động tĩnh
mạch não.
- Chảy máu nhân bèo là vị trí cũng hay gặp đặc biệt trên bệnh nhân cao
huyết áp. Triệu chứng lâm sàng điển hình chảy máu nhân bèo là: bệnh nhân
đau đầu đột ngột kèm buồn nôn, nôn, liệt đồng đều nửa người, giãn đồng tử
một bên, rối loạn ngôn ngữ, mất lời. Trường hợp ổ máu tụ lớn, bệnh nhân có
thể hôn mê, rối loạn chức năng hô hấp, mạch chậm, huyết áp tăng (biểu hiện
của tăng áp lực nội sọ).
- Chảy máu vùng đồi thị có thể gặp các triệu chứng sau: liệt và rối loạn
cảm giác nửa người đối diện với ổ chảy máu, rối loạn ngôn ngữ, mất lời, các
triệu chứng về mắt (liệt động tác nhìn lên, không hội tụ được nhãn cầu, đồng
tử mất phản xạ với ánh sáng…v.v).
- Chảy máu cầu não: tiên lượng rất nặng tỷ lệ tử vong cao và để lại di

chứng thần kinh nặng nề nếu sống sót. Triệu chứng bao gồm: khởi phát đột
ngột với đau đầu dữ dội, rối loạn các chức năng sống và hôn mê sâu, liệt tứ
chi do máu tụ chèn ép chỗ bắt chéo của bó tháp ở hành tủy, rối loạn thần kinh
thực vật (và mồ hôi, mặt đỏ, rung cơ)…v.v.
- Chảy máu tiểu não gây chóng mặt dữ dội, rối loạn thăng bằng, nhức
đầu sau gáy, nôn cổ cứng.


19

19

1.2.6. Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh trong chảy máu não [13],[26],[27],[28]
1.2.6.1. Kĩ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT).
- Năm 1971 Hounsfield và Ambrose phát minh ra máy chụp cắt lớp đầu
tiên. Chụp cắt lớp vi tính đã tạo ra bước ngoặt lớn trong chẩn đoán đột quỵ
chảy máu não ở trẻ em.
- Nguyên lý kỹ thuật:
Dùng kỹ thuật số để tạo hình ảnh trên cơ sở sự tạo ảnh của tia X khi
xuyên qua cơ thể người bệnh. Người ta còn gọi là do sự suy giảm tuyến tính
của chùm tia X sau khi xuyên qua cơ thể. Sự suy giảm từng này tùy thuộc vào
cấu trúc của từng bộ phận trong cơ thể, được ghi nhận và xử lý ở máy tính
nhờ một loạt các biện pháp kỹ thuật số, kết quả của sự xử lý này là hình ảnh
hiển thị trên màn hình và được in ra phim tùy thuộc yêu cầu của bác sĩ.
- Dựa vào nguyên lý các cấu trúc khác nhau mà biểu hiện tỷ trọng theo
đơn vị Hounsfield (HU) khác nhau:
Nước tinh khiết :

0 đơn vị Hounsfield.

Dịch não tuỷ :

6 - 10 H.U

Dịch viêm và mủ:

20 - 30 H.U

Mô não trắng:

30 - 34 H.U

Mô não xám :

35 - 40 H.U

Máu tuần hoàn:

45 - 50 H.U

Máu cục :

55 - 90 H.U

Xương đặc:

100 - 1700 H.U

Không khí:

1000 H.U

Dựa vào sơ đồ tỷ trọng trung bình của tổn thương so với mô lành có 3
loại cấu trúc: tăng tỷ trọng, đồng tỷ trọng, giảm tỷ trọng.


20

20

+ Tỷ trọng của khối máu tụ đạt đỉnh điểm (80 - 90HU) từ giờ thứ 3 đến
giờ thứ 6. Thời gian này tùy thuộc vào cơ chế đông máu, thời gian máu chảy
và máu đông lại.
+ Các ổ bất thường (tăng hoặc giảm tỷ trọng) thường dễ nhận biết
trên ảnh, còn những ổ bất thường cùng đậm độ với nhu mô não phải dựa vào
các dấu hiệu gián tiếp và nhất là sự có mặt của thuốc cản quang.
- Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chảy máu não
+ Chụp cắt lớp vi tính được xem như là tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán
chảy máu não với hình ảnh khối choán chỗ có tỷ trọng của máu tụ. Nếu chụp
sớm trong những ngày đầu, nó giúp cho chẩn đoán phân biệt rõ với nhồi máu
não. Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính còn giúp tiên lượng và theo dõi bệnh.
+ Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não cho phép xác định vị trí,
mức độ của chảy máu não và ảnh hưởng của khối máu tụ trong sọ với các tổ
chức não.

Hình 1.6: Hình ảnh chảy máu não nhân bèo trái trên phim chụp cắt lớp vi tính
Nguồn: Isaac E Silverman và Marilyn M Rymer (2010). Hemorrhagic stroke.
clinical Publishing Oxford, 1, 1-32 [13].

21

21

- Ngày nay với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, máy chụp cắt lớp vi tính
đa dãy (MSCT) ra đời nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán. Nguyên lý hoạt
động giống máy chụp cắt lớp thông thường. Việc tăng số lượng dãy đầu dò phát
tia X trong hệ thống phát tia, làm tăng số hình và độ mỏng thu được cùng một
đơn vị thời gian chụp cho phép xác định rõ: vị trí, kích thước, cấu trúc của các
dị dạng mạch, đánh giá được các dị tật đi kèm. Cũng giống như chụp cộng
hưởng từ sọ não thì chụp MSCT có thể giúp loại trừ sự cần thiết phải chụp
mạch não.
1.2.6.2. Cộng hưởng từ (CHT)
Cộng hưởng từ khai thác từ tính của hạt nhân nguyên tử theo nguyên
lý là: H2O có nhiều trong cơ thể mà được cấu tạo từ H+ và O-. Khi đặt trong
từ trường mạnh thì các điện tích dương chuyển về một phía, các điện tích âm
chuyển về phía ngược lại và nó được kích thích bằng sóng radio có tần số
thích hợp làm sự cân bằng này thay đổi, khi nó chuyển về vị trí ban đầu, nó sẽ
phát ra năng lượng. Một hệ thống máy tính điện tử sẽ sử dụng năng lượng này
thành các tín hiệu hiện thành ảnh.
Hình ảnh khối máu tụ trên cộng hưởng từ.
- Tăng tín hiệu cả T1 và T2
- Viền phù não giảm tín hiệu T1 và tăng tín hiệu T2.
Ưu điểm chụp cộng hưởng từ.
Cộng hưởng từ có thể chẩn đoán các chảy máu não hai giờ sau đột quỵ. Độ
nhậy và độ đặc hiệu của cộng hưởng từ cao hơn chụp cắt lớp ở giai đoạn cấp
và giai đoạn mạn tính. Trong giai đoạn sớm cộng hưởng từ có thể phát hiện ra
những tổn thương chảy máu nhỏ mà chụp cắt lớp vi tính không
phát hiện được và thấy được cả nhồi máu não giai đoạn sớm. Không những
thế cộng hưởng từ còn tránh được hình ảnh nhiễu do xương hộp sọ nhất là

vùng hố sau. Ngoài ra còn cho nhiều bình diện cắt và chương trình mạch máu
của cộng hưởng từ giúp đánh giá hệ thống mạch máu não mà không cần dùng
thuốc cản quang.


22

22

1.2.6.3. Chụp động mạch não (DSA)
Là phương pháp tiêm thuốc cản quang vào động mạch dẫn vào não để
làm rõ các mạch máu não, xem các bất thường ở mạch máu não cũng như
vùng tưới máu của các mạch não.
Năm 1953 Sendinger đã dùng ống thông đi từ động mạch đùi hay là
động mạch ngoại biên khác như động mạch quay đưa lên động mạch não để
bơm thuốc cản quang. Hiện nay, Bệnh viện Nhi Trung ương sử dụng kĩ thuật
chụp mạch DSA để chẩn đoán dị dạng mạch và can thiệp nút mạch.
DSA là một dạng đặc biệt của X-quang để kiểm tra dòng chảy của máu ở
nội mạch, đặc biệt là quá trình cung cấp máu cho não của động mạch cảnh,
cho tim của động mạch vành. Nhờ vào kỹ thuật DSA mà ta có thể sớm phát
hiện tình trạng bất thường của mạch máu như mạch bị co hẹp, tắt nghẽn,
phình mạch ...v.v và một số các bệnh lý như: nhồi máu cơ tim, đột quy, tai
biến mạch máu não, giúp cho người bác sĩ sớm đưa ra các phác đồ điều trị
hiệu quả và kịp thời.
-

Nguyên lý của kỹ thuật DSA
+ Phương pháp này dựa chủ yếu trên việc thu nhận hình ảnh chụp mạch
trước và sau khi tiêm chất cản quang. Hệ thống ghi nhận hình ảnh bao gồm:
X-ray tube, máy tạo X-ray, bộ tăng cường hình ảnh, camera.

+ Trung tâm của hệ thống này là bộ xử lý hình ảnh kỹ thuật số, nó
không chỉ cho hình ảnh trên màn ảnh camera, mà còn cung cấp tín hiệu theo
thời gian đến máy tạo X-ray và đến toàn bộ hệ thống thu nhận hình ảnh để
điều khiển công suất phát tia, để đảm bảo cho việc giảm liều chiếu mà vẫn giữ
được những thông tin cần thiết.
+ Quá trình thu nhận hình ảnh bắt đầu khi những tín hiệu theo thời gian
được đưa đến máy tạo tia X dưới sự điều khiển của máy tính. Khi tia X được
truyền qua bệnh nhân sẽ được bộ tăng cường hình ảnh thu nhận và khuếch
đại. Khe hở giữa bộ tăng cường hình ảnh và camera sẽ điều khiển lượng ánh
sáng tới camera. Sau khi nhận hình ảnh thì camera sẽ chuyển nó thành tín


23

23

hiệu điện để truyền tới bộ xử lý ảnh theo dạng analog. Ở đây, bộ xử lý ảnh sẽ
mã hoá hình ảnh, lưu trữ nó trong bộ nhớ và chuyển nó thành dạng kỹ thuật số
để loại trừ những hình ảnh nhiễu. Những thuật toán phổ biến sử dụng trong Xray kỹ thuật số là thuật toán loại trừ theo thời gian thực.
-

Ưu và khuyết điểm của kỹ thuật DSA
Ưu điểm của kỹ thuật này là giúp ta phát hiện sớm các tình trạng bất
thường của dòng máu, giúp cho người bác sĩ chẩn đoán được chính xác các
bệnh lý nghiêm trọng có liên quan đến sự tuần hoàn của máu trong cơ thể, lên
kế hoạch giải phẫu, xác định các vị trí tổn thương bên trong cơ thể.
Cũng giống như các dạng X-quang, chụp cắt lớp vi tính, kỹ thuật chụp
DSA cũng hoạt động dựa trên nguồn bức xạ tia X nên cơ thể chúng ta cũng sẽ
hấp thụ một lượng bức xạ. Tia X có khả năng phá huỷ tế bào và với lượng bức
xạ lớn có thể gây ra ung thư cho bệnh nhân.

Ngoài ra, do đây là một kỹ thuật còn khá mới mẻ ở Việt Nam nên chi phí
của mỗi lần chụp DSA còn khá đắt.

Hình 1.7: Hình ảnh chụp mạch máu của dị dạng động tĩnh mạch não với kích
thước nhỏ và hình ảnh chảy máu não thùy trán phải do vỡ dị dạng động tĩnh
mạch não.
Nguồn: Isaac E Silverman và Marilyn M Rymer (2010). Hemorrhagic stroke.
clinical Publishing Oxford, 1, 1-32[13]


24

24

1.2.7. Chẩn đoán
- Dựa vào lâm sàng: biểu hiện của chảy máu não (diễn biến đột ngột, liệt
nửa người rối loạn vận ngôn, liệt dây thần kinh sọ...v.v.). Ngoài ra còn các biểu
hiện khác như động kinh, đau đầu, buồn nôn. Các xét nghiệm chọc dịch não tủy
có máu không đông hoặc dịch có màu vàng nếu chảy máu ngày thứ 2-3.
- Đặc điểm hình ảnh và phương pháp chẩn đoán:
Trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT): có hình ảnh khối choán chỗ
có tỷ trọng của máu tụ. Chảy máu não do vỡ dị dạng mạch có thể: chảy máu vào
nhu mô, chảy máu vào não thất, chảy máu vào khoang dưới nhện. Dấu hiệu gợi
ý khi thấy vùng giảm tỷ trọng có hình ảnh vôi hóa bên trong. Khi tiêm thuốc cản
quang thì tăng tỷ trọng do ngấm thuốc mạnh, có thể thấy hình ảnh mạch máu bất
thường, kích thước lớn chạy ngoằn nghèo. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh não úng
thủy và máu trong não thất.
Cộng hưởng từ sọ não cung cấp một số lợi thế hơn hình ảnh chụp
cắt lớp vi tính, đặc biệt trong quá trình giám sát thời gian sau một chảy
máu não cấp tính; trong việc phát hiện nguyên nhân cơ bản gây chảy

máu não, chẳng hạn như dị dạng tĩnh mạch thể hang hoặc u não. Ngoài ra
còn phân biệt vùng nhồi máu gây thiếu máu cục bộ so với chảy máu tại chỗ.
Trong một số trường hợp chụp cộng hưởng từ sọ não có thể thay thế chụp
mạch não thông thường.
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT): kĩ thuật chụp cắt lớp với đa dãy
đầu dò, có tốc độ chụp nhanh, phần mềm tái tạo hình ảnh chất lượng cao ở
nhiều mặt cắt và ảnh ba chiều cho phép xác định rõ: vị trí, kích thước, cấu
trúc của các dị dạng mạch, đánh giá được các dị tật đi kèm. Cũng giống như
chụp cộng hưởng từ sọ não thì chụp cắt lớp vi tính đa dãy có thể thay thế
chụp mạch não.


25

25

Chụp mạch não (Arteriography): là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán dị
dạng mạch. Chụp mạch cho phép xác định vị trí kích thước, cấu trúc của các
ổ dị dạng. Trong quá trình chụp mạch có thể đánh giá sơ bộ được áp lực
trong AVM (dựa vào kích thước động mạch đến, tốc độ ngấm thuốc cản
quang). Một số nghiên cứu cho rằng chụp mạch là phương pháp xâm lấn nên
được áp dụng ở những người trẻ tuổi có chảy máu não thất hoặc tổn thương
mạch lớn. Ngược lại chụp mạch không được khuyến cáo ở người lớn tuổi
(đặc biệt có tăng huyết áp).
1.2.8. Điều trị
Để điều trị thành công đột quỵ chảy máu não cần sự phối hợp chặt chẽ
nhịp nhàng giữa các chuyên khoa hồi sức cấp cứu, phẫu thuật thần kinh,
chẩn đoán hình ảnh [24], [25]
-

Hồi sức chung - điều trị nội khoa
Chảy máu não được điều trị chủ yếu bằng nội khoa. Chỉ định trong
những trường hợp ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính nhỏ dưới 30ml và tri giác
bệnh nhân tỉnh táo, glasgow 12-15 điểm bao gồm:
+ Kiểm soát đường thở và thông khí: Nên đặt nội khí quản sớm. Duy trì
PaO2 trong giới hạn bình thường > 60mmHg. Duy trì PaCO2 35-45mmHg.
+ Chống phù não: bằng các dung dịch ưu trương (Mannitol là chủ yếu),
hạn chế đưa nước vào trong cơ thể.
+ Kiểm soát huyết động: đảm bảo được thể tích tuần hoàn, kiểm soát
huyết áp.
+ An thần, giảm đau: nằm nghỉ ngơi tại giường (đầu cao 30 độ), môi
trường yên tĩnh không quá sáng, dùng an thần (seduxen) nếu bệnh nhân kích
thích, giảm đau (Paracetamol) nếu bệnh nhân đau đầu nhiều.
+ Thuốc chống co thắt mạch: co thắt mạch là biến chứng hay gặp trong
chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch chảy máu tự phát trong não. Co thắt