Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ ƠN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH
TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ ƠN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH
TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN: 1. ThS. NGUYỄN THỊ THU HÀ
2. PSG.TS. DƢƠNG THỊ LY HƢƠNG

HÀ NỘI - 2017

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:
-

PGS.TS Dƣơng Thị Ly Hƣơng – Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa
Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.

-

Ths. Nguyễn Thị Thu Hà - Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Y
Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.
Là những thầy cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, đồng hành và giúp đỡ tôi

trong suốt quá trình thực hiện khóa luận.
Tôi xin cảm ơn Bệnh viện E , cụ thể là Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa
Thận – Tiết niệu, khoa Dƣợc và Phòng Lƣu trữ bệnh án Bệnh viện E Hà Nội đã
tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban Khoa Y
Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã
cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt năm học tập, sinh hoạt và rèn luyện tại
khoa.
Bên cạnh đó, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bạn trong nhóm
nghiên cứu đã cùng tôi thảo luận, nghiên cứu và đồng hành với tôi trong suốt quá
trình thực hiện khóa luận.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên
cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận
này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2017
Sinh viên

Nguyễn Thị Ơn


DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

Clcr

Hệ số thanh thải creatinin

CHT

Creatinin huyết tương

DUE

Drug Utilization Evaluation- Đánh giá sử dụng thuốc

DUR

Drug Utilization Review - Bình duyệt sử dụng

hVISA

heterogenous vancomycin intermediate S. Aureus - Tụ cầu vàng
trung gian dị gen vancomycin

KS

Kháng sinh

LDTTĐ

Liều duy trì tối đa

MRSA

Methicillin Resistant S. Aureus- Tụ cầu vàng kháng methicillin

NKĐTN

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

TB

Tiêm bắp

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TM

Tĩnh mạch

VK

Vi khuẩn

VTBT

Viêm thận bể thận


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………....1
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN....................................................................................2
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn đường tiết niệu…………………………………….2
1.1.1.Đại cương………… ...........................................................................................2
1.1.2. Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện.................................2
1.1.3. Sinh bệnh học ....................................................................................................3
1.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu .............................................................4
1.1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu ..........................................................4
1.1.6. Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu ............................................6
1.1.7. Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ...........................7
1.1.8. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa....................................9
1.1.9. Đề kháng kháng sinh .......................................................................................10
1.2. Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu…………..12
1.2.1. Nhóm betalactam ............................................................................................12
1.2.2. Nhóm aminosid ...............................................................................................14
1.2.3. Nhóm Quinolon ...............................................................................................15
1.2.4. Nhóm sulfamid ................................................................................................15
1.2.5. Nhóm 5-nitro-imidazol....................................................................................15

1.2.6. Nhóm macrolid................................................................................................16
1.2.7. Nhóm tetracyclin .............................................................................................16
CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................................... 23


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................23
2.2.2. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................25
2.2.3. Xử lý số liệu…………………………………………………………………27
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................28
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa.........28
3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân ............................................................................28
3.1.2. Các bệnh nhiễm khuẩn gặp tại Khoa Thận – Tiết Niệu ..................................30
3.1.3. Các thủ thuật được tiến hành tại khoa .............................................................30
3.1.5. Thời gian điều trị tại khoa ..............................................................................31
3.1.6. Đặc điểm chức năng thận ................................................................................32
3.2. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu .............................. 33
3.2.1. Danh mục các kháng sinh được sử dụng tại khoa ...........................................33
3.2.2. Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm..................................................................37
3.2.3. Sự đổi kháng sinh ............................................................................................38
3.2.3 Sự phối hợp kháng sinh ....................................................................................43
3.3. Bàn luận………………………………..……………………………………...54
CHƢƠNG 4 - KẾT LUẬN .....................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng

Bảng 1.1

Bảng 1.2

Bảng 1.3

Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

Trang
6

vi sinh
Liều dùng của các kháng sinh dùng trong dự phòng

10

Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng

16

sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Phân loại chức năng thận theo Clcr

25

Bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh

26

Bảng 3.1

Phân bố bệnh nhân theo tuổi

28

Bảng 3.2

Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu

31

Bảng 3.3

Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh

32

Bảng 3.4

Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận

33

Bảng 3.5

Danh mục và tần suất sử dụng của các kháng sinh

34

Bảng 3.6

Sử dụng kháng sinh theo mục đích điều trị

36

Bảng 3.7

Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng đầu tiên

40

Bảng 3.8

Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 2

41

Bảng 3.9

Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 3 và thứ 4

42

Bảng 2.1
Bảng 2.2

Bảng 3.10 Danh mục các cặp phối hợp 2 kháng sinh

45


Bảng 3.11 Danh mục các cặp phối hợp 3 kháng sinh

47

Bảng 3.12 Danh mục các cặp phối hợp trên 3 kháng sinh

49

Bảng 3.13 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh

50

Bảng 3.14

Đánh giá chế độ liều dùng 24h ở các lượt kháng sinh cần hiệu

52

chỉnh liều

Bảng 3.15 Đánh giá chế độ liều dùng 24 giờ ở nhóm không cần hiệu chỉnh

54


DANH MỤC CÁC HÌNH

Tên hình

Trang

Hình 3.1

Phân bố bệnh nhân theo giới tính

29

Hình 3.2

Phân bố số lượng bệnh mắc phải trên bệnh nhân

30

Hình 3.3

Số thủ thuật của các bệnh nhân trên mẫu nghiên cứu

32

Hình 3.4

Đặc điểm về đường dùng kháng sinh

39

Hình 3.5

Phân bố tỷ lệ đổi kháng sinh trên bệnh nhân

39

Hình 3.6

Phân bố số lần chuyển đổi sử dụng kháng sinh

40

Hình 3.7

Tỷ lệ phân bố về hình thức chuyển đổi sử dụng

43

kháng sinh
Hình 3.8

Phân bố số lượng kháng sinh có trong 1 đơn thuốc

44


ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng và được sử dụng rộng rãi trong
điều trị. Sự ra đời của kháng sinh đã cứu sống hàng triệu người đánh dấu một kỷ
nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Ngoài ra, kháng sinh còn
được sử dụng rộng rãi trong trồng trọt, chăn nuôi [19]...Tuy nhiên, cũng do việc sử

dụng rộng rãi, kéo dài, chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh
vật ngày một tăng. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến
hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị
tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ,
một thực trạng đáng báo động hiện nay là các vi khuẩn đề kháng tiếp tục gây nhiễm
trùng cho 2 triệu bệnh nhân mỗi năm và dẫn tới 23.000 ca tử vong mỗi năm [24].
Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ
biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỷ lệ tổng
thể mắc bệnh vào khoảng 18/1000 người mỗi năm. Tuy nhiên hiện nay, tỷ lệ tăng
của sức đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới, đặc biệt là trong khu
vực châu Á – Thái Bình Dương. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011
thực hiện trên nhóm vi khuẩn E. coli nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ tiết
Men beta - lactamase phổ rộng lên đến 54%. Tình trạng này đang có xu hướng diễn
biến phức tạp và lan ra cộng đồng [7].
Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những chuyên khoa
đầu nghành về điều trị các bệnh liên quan đến thận tiết niệu. Việc sử dụng thuốc
đảm bảo, an toàn, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm luôn được chú trọng và nâng cao, đặc
biệt với nhóm thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu
nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc này tại khoa. Xuất phát
từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng
sinh tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E ” với những mục tiêu:
1. Khảo sát mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh
viện E.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu,
Bệnh viện E.

1


CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN

1.1.

Tổng quan về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu

1.1.1. Đại cƣơng
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những nhiễm khuẩn
phổ biến tác động đáng kể đến nguồn lực y tế, kinh tế xã hội và ảnh hưởng lớn đến
chất lượng cuộc sống của những người bị bệnh. Người ta ước tính rằng 0,7% trường
hợp cấp cứu là do nhiễm trùng tiết niệu, mỗi năm có khoảng 7 triệu lần khám ngoại
trú ở phụ nữ là do nhiễm trùng đường tiểu [14,25]. Tại Hoa Kỳ, khoảng 15% số KS
theo quy định được phân phối cho NKTN [15]. NTĐTN là bệnh nhiễm khuẩn phổ
biến thứ tư trong số những nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế với tỷ lệ nhiễm
12,9% và 2/3 là liên quan ống thông [23]. NTĐTN đại diện cho 40% của tất cả các
nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh viện, bao gồm NKĐTN liên quan cộng đồng và
NKĐTN liên quan đến chăm sóc y tế. Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc NKÐTN toàn cầu
gần đây cho thấy 10 - 12% bệnh nhân nhập viện tại các khoa tiết niệu có nhiễm
khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế. Các chủng vi khuẩn lấy từ những bệnh nhân này
thậm chí có nhiều khả năng kháng thuốc cao. [7,17]
1.1.2. Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu bệnh viện
Môi trường bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong xác định tác nhân gây
NKÐTN bệnh viện. Các tác nhân thường là do E. coli, Klebsiella spp..,Proteus
mirabilis, staphylococci, các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, Pseudomonas
aeruginosa và enterococci [12,21,28]. Ðặt ống thông niệu đạo - bàng quang là một
yếu tố nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắc
nghẽn đường tiết niệu. Khoảng 20% bệnh nhân nằm viện phải đặt ống thông niệu
đạo - bàng quang, và từ đây có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết. [7,12,21,28]
Các tác nhân khác
Các tác nhân ít gặp hơn bao gồm các trực khuẩn Gram âm như Acinetobacter và
Alcaligenes spp., các Pseudomonas spp. khác, Citrobacter spp., Garnerella
vaginalis, và các streptococci tiêu huyết beta. Các tác nhân Mycobacteria,

Chlamydia

trachomatis,

Ureaplasma

urealyticum,
2

Campylobacter

spp.,


Haemophilus influenzae, Leptospira, và một số Corynebacterium (như C. renale) là
hiếm gặp hơn [12,21,28]. Salmonella có thể phân lập được từ nước tiểu trong giai
đoạn sớm của bệnh thương hàn và kết quả nuôi cấy này phải được thông báo khẩn
cấp cho bác sĩ lâm sàng biết để điều trị đặc hiệu thương hàn. Tác nhân denovirus
type 11 và 21 đã được ghi nhận là tác nhân gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ
em [12,21,28].
1.1.3. Sinh bệnh học
Con đường nhiễm bệnh
Vi khuẩn xâm nhập và gây NKÐTN qua hai con đường: ngược dòng hay
theo đường máu [21,21].
Con đường ngược dòng thường được ghi nhận ở nữ vì cấu tạo giải phẫu niệu
đạo ngắn và/hay sinh hoạt tình dục, tuy nhiên NKÐTN ngược dòng do đặt dụng cụ
qua niệu đạo như ống thông niệu đạo - bàng quang là rất dễ xảy ra cho cả nam lẫn
nữ và là nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện [12,21,28]. Tác nhân gây
NKÐTN ngược dòng thường là trực khuẩn Gram âm đường ruột và các tác nhân
khác có nguồn gốc từ hệ tiêu hoá và có khả năng quần cư ở vùng quanh miệng niệu

đạo. Trong bệnh viện, các tác nhân này thường từ môi trường bệnh viện rồi quần cư
ở da và hệ tiêu hóa của bệnh nhân nằm viện sau đó quần cư tại vùng quanh miệng
niệu đạo của bệnh nhân [3].
Con đường NKÐTN từ máu là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết vì bất cứ
nhiễm khuẩn huyết nào cũng đều có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn ở thận, đặc biệt
đối với một số tác nhân xâm lấn như Staphylococcus aureus hay Salmonella spp
[12,21,28]. Các tác nhân như nấm men (Candida albicans), M. tuberculosis,
Salmonella spp., hay S. aureus là những tác nhân nếu phân lập được từ nước tiểu thì
có thể là chỉ điểm nguy cơ viêm thận bể thận do con đường NKÐTN từ máu
[12,21,28]. NKÐTN từ máu có thể chiếm 5% NKÐTN nói chung [12,21,28].
Các yếu tố thuộc về bệnh nhân và yếu tố vi khuẩn
Những yếu tố giúp thuận lợi cho NKĐTN xảy ra trên bệnh nhân bao gồm các
thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ, trong thời kỳ mãn kinh; tình huống phải nhịn tiểu
lâu làm mở khúc nối niệu quản - bàng quang tạo cơ hội nhiễm khuẩn ngược dòng,
3


hay hoạt động tình dục tạo cơ hội vi khuẩn cư trú xâm nhập qua miệng niệu đạo
[12,21,28].
Ðối với tác nhân vi khuẩn, đã có những ghi nhận cho thấy chỉ có một số type
huyết thanh của vi khuẩn E. coli là có khả năng quần cư mạnh ở quanh miệng niệu
đạo và xâm nhập đường tiết niệu gây NKĐTN ngược dòng [12,21,28].
Bên cạnh đó, một số yếu tố độc lực giúp vi khuẩn bám dính vào vùng sinh
dục niệu đạo đã được xác nhận, bao gồm adhesins, sản xuất alpha - hemolysin, chất
kháng tác động giết vi khuẩn của huyết thanh. Tầm quan trọng của yếu tố giúp vi
khuẩn bám dính cũng được tìm thấy trên các vi khuẩn như Proteus spp., Klebsiella
spp., và S. saprophyticus. Ngoài ra, vi khuẩn Proteus spp. với khả năng tiết urease
gây thủy phân urea trong nuớc tiểu đã làm cho nuớc tiểu bị kiềm hoá dễ dẫn đến
độc cho thận và gây nguy cơ sỏi thận làm tắc nghẽn đường tiết niệu tạo thuận lợi
cho nhiễm khuẩn. Cuối cùng, yếu tố giúp vi khuẩn di động cũng tạo thuận lợi cho vi

khuẩn ngược dòng và kháng nguyên nang cũng là một yếu tốc độc khác vì giúp vi
khuẩn chống được thực bào [12,21,28].
1.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
-

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể phân ra thành
 NKĐTN trên: viêm thận bể thận.

-

 NKĐTN dưới: viêm niệu đạo, bàng quang, viêm tuyến tiền liệt [7].
Cũng có thể chia ra thành:
 NKĐTN đơn thuần: bệnh nhân không có cấu trúc bất thường của
đường tiết niệu, hoặc không có thay đổi về niệu động học.
 NKĐTN phức tạp: ở bệnh nhân nam giới hoặc ở bệnh nhân có bất
thường về cấu trúc đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động
học [7].

1.1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
Dấu hiệu lâm sàng
Tùy vào vị trí NKĐTN mà bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau
như:

4


-

NKĐTN dưới: thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu gắt,
tiểu khó, đau khi đi tiểu. Nhiễm khuẩn bàng quang còn có biểu hiện tiểu ra

mủ, tiểu ra máu, đau tức vùng trên xương mu hay vùng bụng dưới. [7]

-

NKĐTN trên: thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng toàn thân
như sốt, mệt mỏi. [7]
Xét nghiệm vi sinh
Trong trường hợp nghi ngờ NKĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng

hay không có triệu chứng, bác sĩ lâm sàng đều nên cho cho chỉ định cấy nước tiếu
để tìm vi khuẩn, và nên yêu cầu bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu. [8]
-

Thời điểm lấy nước tiểu: tốt nhất phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân
dùng kháng sinh. [8]

-

Mẫu nước tiểu: có thể lấy ở giữa dòng, lấy trực tiếp từ bàng quang (chỉ nên
thực hiện khi không thể lấy được giữa dòng do bệnh nhân không tự đi tiểu
được), hoặc lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông.

-

Các xét nghiệm sàng lọc
 Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị khi số luợng vi
khuẩn là = 105 cfu/ml.
 Ðếm bạch cầu trong nước tiểu: Nếu bệnh nhân có trên 400.000 bạch cầu
đa nhân thải ra trong nước tiểu trong mỗi giờ thì có thể thấy được khoảng
8 tế bào bạch cầu/ml nước tiểu và có thể kết luận được bệnh nhân

NKÐTN. [7]
 Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: Dựa trên nguyên
tắc là các vi khuẩn gây NKÐTN thường có enzyme nitrate reductase,

-

catalase và khi NKÐTN thì sẽ có bạch cầu trong nuớc tiểu nên sẽ có hiện
diện enzyme leukocyte catalase. [7]
Cấy nước tiểu: là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN. Lưu ý
là mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách
để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh, hoặc bị giảm số lượng
trước khi nuôi cấy. [7]

5


1.1.6. Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
Chẩn đoán xác định NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và kết quả xét
nghiệm vi sinh được trình bày ở bảng 1.1
Bảng 1.1. Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm vi
sinh [12,21,28]
Tiêu chuẩn
Phân loại
Lâm sàng

Vi sinh

NKĐTN cấp đơn thuần ở Tiểu khó, gắt, và lắt nhắt, ≥ 10 bạch cầu/m
đau trên xương mu .
nữ

Không có triệu chứng 4
tuần trước khi xuất hiện.

≥

Không sốt hay đau hông

vi khuẩn trong CCMS

Viêm thận bể thận cấp Sốt, ớn lạnh
đơn thuần
Ðau hông khi khám

CFU /ml tác nhân

ng
≥ 10 bạch cầu/ml

Loại trừ các chẩn đoán ≥
cfu/ml tác nhân vi
khác.
khuẩn trong CCMS
Không có tiền sử hay bất
thường về tiết niệu.
NKÐTN phức tạp

Có các triệu chứng liệt kê ≥ 10 bạch cầu/m
trên
≥
cfu/ml vi khuẩn

Có một hay nhiều yếu tố trong CCMS ở nữ
kèm với NKÐTN phức
≥
cfu/ml vi khuẩn
tạp
trong CCMS ở nam hoặc
lấy qua ống thông thẳng ở
6


nữ .
NKÐTN
chứng

không

triệu Không có triệu chứng tiết ≥ 10 bạch cầu/mm
niệu

≥

cfu/ml

vi

khuẩn

trong CCMS khảo sát
cách nhau > 24 giờ
1.1.7. Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu

Không phải NKĐTN nào cũng cần điều trị kháng sinh. Theo truyền thống, số
lượng vi khuẩn có ý nghĩa trong NKĐTN là 105 vi khuẩn/ml, nhưng theo nhiều
nghiên cứu gần đây, và theo một số hướng dẫn điều trị thì nhiễm khuẩn có triệu
chứng có thể xảy ra ngay cả với số lượng 103 vi khuẩn/ml. Với những trường hợp
lâm sàng có khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng thì không cần điều trị kháng
sinh [7].
Điều trị NKĐTN với mục tiêu sau cùng là phải loại trừ sự phát triển của vi
khuẩn trong đường tiết niệu. Điều này có thể xảy ra trong vòng vài giờ nếu sử dụng
đúng kháng sinh. Hiệu quả của kháng sinh phụ thuộc rất lớn vào nồng độ kháng
sinh trong nước tiểu và khoảng thời gian mà nồng độ kháng sinh duy trì trên nồng
độ ức chế tối thiểu đối với vi sinh vật. Nồng độ kháng sinh đạt được trong máu
không quan trọng trong NKĐTN đơn thuần, song lại rất quan trọng ở những bệnh
nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc có sốt trong NKĐTN có tổn thương nhu mô thận
và tuyến tiền liệt [7].
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị NKĐTN và thời gian điều trị kháng
sinh phải xét đến các yếu tố sau:
-

Phổ tác dụng của kháng sinh kháng lại vi khuẩn đã biết hoặc vi sinh vật có khả năng
lây bệnh nhất.
NKÐTN đơn thuần hoặc phức tạp.
Tiềm năng, các biến cố bất lợi của thuốc và chi phí [7].
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu
 Điều trị khỏi NKĐTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu hơn là
trong huyết thanh. Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ nhạy cảm của vi
sinh vật với nồng độ KS đạt được trong nước tiểu. Khi có nhiễm khuẩn huyết
7


đồng thời xảy ra với NKĐTN, nồng độ KS đạt được trong máu rất quan trọng

và cần điều trị KS đường tĩnh mạch.
 Bệnh nhân NKĐTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều trị KS
khởi đầu bằng đường tĩnh mạch.
 Bệnh nhân NKĐTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần.
 Những bệnh nhân NKĐTN đơn thuần, KS trị liệu có thể được chuyển từ đường
tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày. Nhóm KS fluoroquinolon
có thể được dùng trong trường hợp này. Những bệnh nhân chọn lọc không
nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằng
đường uống.
 VK phải được loại khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếu
vẫn còn VK trong nước tiểu, KS trị liệu nên được thay đổi dựa trên kết quả
nhạy cảm của KS.
 Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường TN trên có kết quả
nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng KS phổ rộng. Những
kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporin thế hệ 3,
aztreonam, và ureidopenicillin.
 Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã điều trị với KS thích hợp,
nên tìm những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận.
 Những bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có
bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng
thuốc, điều trị KS ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi
khuẩn Pseudomonas. Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm
của KS, có thể điều chỉnh kết quả điều trị.
 Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm
miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị KS trước
đó.
 NKĐTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận mạn,
đặt ống thông niệu đạo – bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với
ruột hoặc rò bàng quang âm đạo.
 Những bệnh nhân có suy thận, cần thiết phải điều chỉnh liều KS cho những KS

thải trừ chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác.

8


 Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NKĐTN dưới (viêm bàng quang ở bệnh nhân
nữ trẻ) có hiệu quả như liệu trình 7 - 14 ngày. Bệnh nhân nam bị viêm bàng
quang nói chung được điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày vì có liên quan đến các
yếu tố gây biến chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt.
 Phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điều
trị 3 ngày với fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol. Tái phát sau 3 ngày điều trị
nên được xem xét những chứng cứ của NKĐTN trên và hướng dẫn điều trị như
đã mô tả ở trên nên được theo dõi.
 Phụ nữ có thai có nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng có nguy cơ mắc
viêm thận bể thận sau khi có thai. Vì vậy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước
tiểu ở người có thai dù có triệu chứng hay không, phải được điều trị và theo dõi
tích cực hơn những trường hợp khác.
 Trong điều trị NKĐTN, không đủ chứng cứ chứng minh KS diệt khuẩn có hiệu
quả hơn KS kìm khuẩn. Điều trị phối hợp không chọn lọc đồng thời nhiều KS
không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng KS đơn lẻ có trong phối
hợp kháng sinh.
 KS dùng trong điều trị NKĐTN bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi pH nước tiểu.
Kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của nhóm kháng sinh aminoglycosid
(streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin), benzylpenicillin,
và erythromycin). Toan hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của tetracyclin,
nitrofurantoin, và methenamin mandelat. [7]
1.1.8. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa
- Dùng kháng sinh trước phẫu thuật (1 - 2 giờ trước can thiệp). Thường dùng 1
liều duy nhất, hoặc ít nhất là ngưng 24 giờ sau can thiệp.
-

Các loại can thiệp:
 Thủ thuật can thiệp đường niệu dưới: rút dẫn lưu ngoài, chụp bàng
quang có cản quang, niệu động học, nội soi bàng quang - niệu quản
đơn giản, nội soi bàng quang - niệu quản có thao tác, sinh thiết tuyến
tiền liệt qua trực tràng.
 Thủ thuật can thiệp đường niệu trên
 Phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi [7].

9


Bảng 1.3. Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng sinh
thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Cephalosporin
thế hệ 2

Cefaclor: 500 mg PO mỗi 8h
Cefprozil: 500 mg PO mỗi 12h
Cefuroxim: 500 mg PO mỗi 12h
Cefoxitin: 1 - 2 g IV mỗi 8h

Cephalosporin

Ceftizoxim: 1 g mỗi 8h

thế hệ 3 (không Ceftazidim: 1 g IV mỗi 12h
có thuốc uống Ceftriaxon: 1 - 2 IV liều dùng duy nhất
trong danh sách) Cefotaxim: 1 g IV mỗi 8h

Loại khác

Amoxicillin/clavulanat: 875 mg PO mỗi 12h
Ampicillin: 1 - 2 g IV mỗi 6h
Ampicillin/sulbactam: 1,5 - 3 g IV mỗi 6h
Aztreonam: 1 - 2 g IV mỗi 8h
Clindamycin: 600 mg IV mỗi 8h
Erythromycin (chuẩn bị ruột): 1 - 2 g PO
Metronidazole: 1 g IV mỗi 12h (chuẩn bị ruột) 1 - 2 g PO
Neomycin (chuẩn bị ruột): 1 - 2 g PO
Pipercillin/tazobactam: 3,375 g IV mỗi 6h
Ticarcillin/clavulanate: 3,1 g IV mỗi 6h Trimethoprimsulfamethoxazole: chia đôi viên PO mỗi 12h
Vancomycin: 1 g IV mỗi 12h

1.1.9. Đề kháng kháng sinh
Đề kháng kháng sinh
Đề kháng giả:

-

 Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản
chất, tức là không do nguồn gốc di truyền.
-

Đề kháng thật: có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được
10


 Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của
một số kháng sinh nhất định. Hoặc vi khuẩn không có vách.

 Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận
được gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng
trở thành có gen đề kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả
năng đề kháng kháng sinh [5].
Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
-

Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề
kháng KS là hết sức cần thiết.

-

Để có số liệu về mức độ đề kháng KS, các cơ sở phải có phòng xét nghiệm vi
sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh đồ theo PBP
Betalactamase Porin - Hệ thống bơm đẩy ra 57 tài liệu hướng dẫn của Tổ chức Y
tế Thế giới và Viện chuẩn thức về xét nghiệm và lâm sàng.

-

Để có số liệu đảm bảo chất lượng và đáng tin cậy, các thử nghiệm luôn phải
được tiến hành nội kiểm hàng ngày và ngoại kiểm định kỳ.

-

Nếu KS đồ được thực hiện theo quy trình chuẩn, mỗi loài/họ vi khuẩn phải được
thử nghiệm với những nhóm/thứ nhóm kháng sinh nhất định; mỗi nhóm/thứ
nhóm thử nghiệm với một số kháng sinh đại diện, thì xếp loại mức độ đề kháng
của vi khuẩn theo Clinical Microbiology and Infection (2012) như sau:
 Đa kháng: là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm
kháng sinh được thử; ví dụ các chủng vi khuẩn sinh beta - lactamase

phổ rộng.
 Kháng mở rộng: là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh của tất cả các
nhóm nhưng còn nhạy cảm với ≤ 2 nhóm được thử.
 Toàn kháng: là không nhạy cảm với tất cả kháng sinh của tất cả các
nhóm được thử [5].

-

Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm

Hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thế với
tỷ lệ khoảng 70%. Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp là họ
Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae,…), A. baumannii, P.
aeruginosa. Các vi khuẩn này có thể sinh beta - lactamase phổ rộng đề kháng tất cả
các KS beta - lactam trừ carbapenem; nhưng đến nay một số chủng đã có khả năng
11


tiết ra carbapenemase đề kháng carbapenem. Nhiều chủng vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn bệnh viện là đa kháng, thậm chí một số chủng A. baumannii và P. aeruginosa
là kháng mở rộng hoặc toàn kháng [5].
-

Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram dương
Các vi khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp là S. aureus, Enterococcus,

S. pneumoniae. Hiện nay S. aureus kháng penicillin khoảng 90%. Tụ cầu vàng
kháng methicillin - MRSA (methicillin Resistant S.aureus) dao động từ 30-50%.
MRSA đề kháng toàn bộ nhóm beta - lactam, kể cả carbapenem; vancomycin là
kháng sinh dùng để điều trị MRSA. Những người bị MRSA có khả năng chết 64%

so với những người biểu hiện nhiễm trùng không kháng thuốc [26]. Cho đến nay,
chưa phát hiện S. aureus đề kháng vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ điều trị thất bại rất cao nếu giá trị MIC ≥ 1 mcg/ml do tụ cầu vàng trung
gian dị gen vancomycin - hVISA (heterogenous vancomycin intermediate
S. aureus). hVISA có kiểu hình đề kháng vancomycin mặc dù MIC có thể dao động
từ 1 - 4 mcg/ml. Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ dao động từ 10-20% [5].
1.2.

Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu

1.2.1. Nhóm betalactam
Nhóm penicillin
-

Penicillin phổ rộng: Ampicillin, amoxicillin
 Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp vách tế bào.
 Phổ tác dụng: tác dụng với cả vi khuẩn Gram dương và âm.
+ Với khuẩn gram âm: các thuốc có tác dụng trên các chủng ưa
khí và kị khí như: Escherichia coli, Enterococci, Salmonella, Shigella.
+ Với khuẩn gram dương: Tác dụng kém penicilin và cũng mất
hoạt tính bơi beta lactamase.
+ Các chủng vi khuẩn kháng aminopenicilin: Pseudomonas,
Klesbsiella, Serratia, Acinetobacter, Bacteroid và các Proteus indol
(+) [2].
 Amoxicillin và ampicillin nên tránh khi điều trị theo kinh nghiệm cho
UTIs; Tuy nhiên, các thuốc này có hiệu quả điều trị dứt khoát ở bệnh
nhân viêm bể thận cấp tính [11]
12

 TDKMM
Thường gặp: Tiêu hóa: Ỉa chảy. Da: Mẩn đỏ (ngoại ban).
-

Phối hợp kháng sinh nhóm betalactam và thuốc ức chế betalactamase:
Amoxicilin - clavulanat, ampicilin - sulbactam
 Ampicilin - sulbactam
+ Cơ chế tác dụng: Sulbactam có ái lực cao và gắn với một số
beta - lactamase là những enzym làm bất hoạt ampicilin bằng cách
thủy phân vòng beta - lactam, nên phối hợp sulbactam với ampicilin
tạo ra một tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn, giúp mở rộng phổ kháng
khuẩn của ampicilin đối với nhiều loại vi khuẩn sinh beta - lactamase
đã kháng lại ampicilin dùng đơn độc [2].
 Amoxicilin – clavulanat
+ Cơ chế tác dụng: Acid clavulanic giúp cho amoxicilin không
bị beta - lactamase phá hủy, đồng thời mở rộng thêm phổ kháng
khuẩn của amoxicilin một cách hiệu quả đối với nhiều vi khuẩn thông
thường đã kháng lại amoxicilin, kháng các penicilin khác và các
cephalosporin [2].

Nhóm cephalosporin
-

Các cephalosporin thế hệ I
 Cơ chế tác dụng: diệt khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp vỏ tế bào vi
khuẩn.


Phổ tác dụng
 Gram dương như: tụ cầu, liên cầu, phế cầu.

 Tác dụng trên một số vi khuẩn gram âm như: E. Coli,
Klesbsiella pneumoniae, Shigella, Proteus mirabilis [3].

 Tác dụng KMM
 Các phản ứng dị ứng: ngứa, mày đay...
 Thuốc gây độc với thận như viêm thận kẽ
 Rối loạn tiêu hóa.
 Bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo... [3].
-

Các cephalosporin thế hệ II

13


 Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn bằng cách gắn vào
các protein đích thiết yếu.
 Phổ tác dụng
 Phổ tác dụng tương tự thế hệ I. Tuy nhiên, tác dụng trên vi
khuẩn gram dương yếu hơn, còn trên vi khuẩn gram âm mạnh
hơn thế hệ I.
 Không có tác dụng với Pseudomonas và Enterococcus.
 TDKMM
Giống thế hệ I [2,3]
-

Các cephalosporin thế hệ III
 Phổ tác dụng
Tác dụng tốt trên vi khuẩn gram âm, bền vững với betalactamase và đạt
nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy. Trên vi khuẩn gram âm tác dụng

kém so với thế hệ I, II.
 TDKMM
Tương tự như cephalosporin thế hệ I và II [2,3].

1.2.2. Nhóm aminosid
- Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp protein
- Phổ tác dụng
Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập
trung trên trực khuẩn Gram (-). Tobramycin và gentamycin có hoạt tính
tương tự nhau trên các trực khuẩn Gram (-) nhưng tobramycin có tác dụng

-

mạnh hơn trên P. aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamycin mạnh
hơn trên Serratia. Amikacin vẫn giữ dược hoạt tính trên các chủng kháng
gentamycin. [2]
TDKMM
 Giảm thính lực và suy thận.
 Nhược cơ.
 Dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn. [2]

14


1.2.3. Nhóm Quinolon
Quinolon thế hệ II
Các kháng sinh thường dùng: Ciprofloxacin, Norfloxacin
-

Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic.

Phổ tác dụng: Chủ yếu trực khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae.
Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P. aeruginosa. Không có tác dụng trên phế
cầu và trên các vi khuẩn Gram dương.

-

TDKMM: Tiêu hóa gây buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng, đau đầu, chóng mặt,
mệt mỏi, run, mất ngủ, ác mộng, rối loạn thị giác. [2,3]

Quinolon thế hệ III
-

Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic.
Phổ tác dụng: phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi
khuẩn không điển hình. Khác với thế hệ 2, KS thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu
và một số chủng vi khuẩn Gram dương.

-

TDKMM: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng ngoài da...[2,3]

1.2.4. Nhóm sulfamid
- Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn.
- Phổ tác dụng: Phổ rộng, trên các vi khuẩn ưa khí gram âm và gram dương:
Staphylococcus, Streptococcus, E.coli, Shigella, Salmonella.....
Các vi khuẩn kháng thuốc: Enterococcus, Campylobacter, vi khuẩn kị khí.
- TDKMM: Thường do sulfamethoxazol gây ra
 Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm miệng, viêm lưỡi.
 Thận: viêm thận kẽ, soi thận.
 Da: ban đỏ, mụn phồng, mày đay...[2,3]

1.2.5. Nhóm 5-nitro-imidazol
- Cơ chế tác dụng: Ức chế sự tổng hợp acid nucleic.
- Phổ tác dụng: đơn bào (Trichomonas, Chlamydia, Giardia…) và hầu hết các vi
khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium…)
-

TDKMM: Thuốc có thể gây rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, chán ăn. [2,3]

15


1.2.6. Nhóm macrolid
- Cơ chế tác dụng: Gắn thuận nghịch với tiểu đơn vị 50S của ribosom vi khuẩn
nhạy cảm và ức chế tổng hợp protein
-

Phổ tác dụng: Có phổ tác dụng rộng, chủ yếu là kìm khuẩn đối với vi khuẩn
Gram dương, Gram âm và các vi khuẩn khác bao gồm Mycoplasma,

Spirochetes, Chlamydia và Rickettsia.
TDKMM: Tiêu hóa: Ðau bụng, nôn mửa, ỉa chảy. Da: Ngoại ban [2,3]
1.2.7. Nhóm tetracyclin
-

Cơ chế tác dụng: ức chế vi khuẩn tổng hợp protein do gắn vào tiểu đơn vị 30S

-

và có thể cả với 50S của ribosom vi khuẩn nhạy cảm.
Phổ tác dụng: Phổ rất rộng, lên nhiều vi khuẩn Gram âm, Gram dương, vi khuẩn

kị khí, hiếu khí, xoắn khuẩn, vi khuẩn nội bào, kí sinh trùng sốt rét.
Hiện nay ít dùng trên các bệnh do vi khuẩn gram dương do tỉ lệ kháng
thuốc cao.
TDKMM: Tiêu hóa: rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng. Biến màu

răng ở trẻ em.....[2,3]
Bảng 1.3. Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng
sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu [2,3,25]
Nhóm KS

Kháng sinh

Liều thông thƣờng

Liều cho bệnh nhân thận

250 mg - 500 mg, cách 8 Clcr ≥ 30 ml/phút/1,73
:
giờ một lần. Tiêm bắp với 1,5 – 3,0g trong 6-8 giờ.Clcr
liều 500 mg, cách 8 giờ 15-29 ml/phút/1,73 : 1,5Amoxicilin

một lần.

3,0 g trong 12 giờ. Clcr 4-15

ml/phút/1,73
Ðối với trường hợp nặng có
trong 24 giờ
thể dùng 1 g/lần, cách nhau

: 1,5- 3,0g

6 giờ, bằng đường TM.

Ampicilin

Người lớn: Liều uống Clcr ≥ 30 ml/ phút: không
thường 0,25 g - 1 g cần thay đổi liều thông
ampicilin/lần, cứ 6 giờ một thường ở người lớn.
16