Mô tả tác động tới kinh tế, xã hội và sử dụng dịch vụ y tế của mô hình câu lạc bộ phụ nữ nhiễm HIV tại quận long biên, thành phố hà nội năm 2016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tình hình phụ nữ nhiễm HIV/AIDS ngày càng diễn biến phức tạp
gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho bản thân họ, gia đình và xã hội. Theo Cục
phòng chống HIV/AIDS 6 tháng đầu năm 2016, những người được báo cáo xét
nghiệm phát hiện nhiễm HIV trên cả nước, tỷ lệ nữ giới nhiễm HIV chiếm 30,2%,
trong đó, lây nhiễm qua đường tình dục chiếm 56%, lây qua đường máu 34%, mẹ
truyền sang con 2% [1].
Tính đến 31/12/2016 toàn thành phố Hà Nội hiện có 19.139 trường hợp nhiễm
HIV/AIDS còn sống, trong đó: Bệnh nhân AIDS còn sống là 9.154 người; Số các
trường hợp tử vong tính từ đầu vụ dịch HIV/AIDS đến nay là 4.595 trường hợp;
100% quận/huyện thành phố Hà Nội đều có người nhiễm HIV, 554/584
xã/phường/thị trấn đã phát hiện người nhiễm HIV (94,9%). Tỷ lệ nữ giới nhiễm
HIV chiếm 20,65%. Những người nhiễm HIV mới hiện nay không còn tập trung
trong nhóm có hành vi nguy cơ cao như trước đây mà có xu hướng xảy ra cho nhóm
những người dễ bị tổn tương như vợ, bạn tình của người nhiễm HIV, người nghiện
chích ma túy trong cộng đồng [2]. Long Biên có có 14 đơn vị hành chính với 305 tổ
dân phố [3]. Tính đến thời điểm 31/12/2016, Quận Long Biên có 1260 người nhiễm
HIV còn sống [2].
Qua rà soát các báo cáo nghiên cứu khoa học về HIV/AIDS, cho thấy các đầu
tư cho nghiên cứu khoa học về HIV/AIDS vẫn chưa được quan tâm đúng mức.
Trong giai đoạn 2005-2015, có hơn 1500 đề tài nghiên cứu khoa học về HIV/AIDS
cấp Nhà nước, cấp Bộ, ngành và cấp cơ sở được triển khai tại Việt Nam. Một trong
những hạn chế đó là chúng ta còn thiếu thông tin nghiên cứu, đánh giá về hiệu quả
tác động của những mô hình Câu lạc bộ người nhiễm HIV. Trong nhiều năm qua
không có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm tìm hiểu về tác động của mô hình
phụ nữ nhiễm HIV/AIDS [4], [5], [6].
Hiện nay, mô hình hoạt động câu lạc bộ (CLB) đang là hướng đi tích cực với
cách tiếp cận toàn diện, mô hình tập trung vào các lĩnh vực khác nhau như: nâng

2

cao nhận thức về HIV/AIDS, tư vấn xét nghiệm tự nguyện, hỗ trợ phát triển kinh tế
- xã hội và thành lập câu lạc bộ (CLB) của những người sống chung với HIV/AIDS.
Đồng thời cũng giảm được những mặc cảm tự ti của người nhiễm HIV, giúp cho họ
có được những mục đích sống tốt đẹp đối với cuộc sống của riêng họ, gia đình và xã
hội. Chính vì vậy, nhằm giúp các nhà quản lý hiểu rõ hơn về mô hình hoạt động của
CLB để từ đó có các giải pháp can thiệp phù hợp với mô hình CLB.
Câu lạc bộ Cát Trắng tại Quận Long Biên, thành phố Hà Nội là mô hình CLB
của những người phụ nữ có HIV/AIDS đang sinh hoạt, mô hình CLB đã được thành
lập từ năm 2009, với sự hỗ trợ của một số tổ chức trong và ngoài nước, những can
thiệp nhằm hỗ trợ cho phụ nữ nhiễm HIV/AIDS và tái hoà nhập cộng đồng. Đây
cũng là một trong những trọng tâm được nhiều cá nhân, tổ chức quan tâm nhằm
ngăn chặn sự lây lan của đại dịch HIV/AIDS và tìm kiếm những giải pháp hỗ trợ
người nhiễm HIV/AIDS hòa nhập cộng đồng, đặc biệt là phụ nữ nhiễm HIV/AIDS.
Vậy câu hỏi đặt ra là: Các hoạt động của câu lạc bộ nhóm tự lực của quận Long
Biên được thực hiện như thế nào? Các hoạt động này có phù hợp, hiệu quả với phụ
nữ nhiễm HIV/AIDS đang tham gia CLB không? Việc triển khai các hoạt động này
có những thuận lợi và khó khăn gì? Câu lạc bộ này có tác động như thế nào đến
kinh tế xã hội và sử dụng dịch vụ y tế của phụ nữ nhiễm HIV?
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Mô tả tác động tới kinh
tế, xã hội và sử dụng dịch vụ y tế của mô hình câu lạc bộ phụ nữ nhiễm HIV tại
quận Long Biên, thành phố Hà Nội năm 2016” với hai mục tiêu sau:
1) Mô tả thực trạng hoạt động Câu lạc bộ Cát Trắng của phụ nữ nhiễm
HIV tại quận Long Biên, thành phố Hà Nội năm 2016.
2) Đánh giá tác động của các hoạt động Câu lạc bộ đến kinh tế xã hội và sử
dụng dịch vụ y tế của phụ nữ nhiễm HIV sinh hoạt tại Câu lạc bộ Cát
Trắng, quận Long Biên, thành phố Hà Nội năm 2016.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu
Định nghĩa câu lạc bộ/ nhóm tự lực người nhiễm HIV/AIDS
Câu lạc bộ/nhóm tự lực được định nghĩa là một nhóm tự nguyện, tự quyết định, phi
lợi nhuận, là tập hợp những người cùng hoàn cảnh. Các thành viên chia sẻ kiến
thức, kinh nghiệm và hỗ trợ lẫn nhau [7].
Khái niệm về chăm sóc, hỗ trợ và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS
Tổ chức sức khỏe gia đình thế giới (FHI) Chương trình phòng chống AIDS
Liên hợp quốc (UNAIDS) định nghĩa chăm sóc, hỗ trợ, điều trị là 3 cấu phần trong
chăm sóc toàn diện cho người nhiễm HIV/AIDS. Trong đó:
Chăm sóc cho người nhiễm HIV/AIDS: Người nhiễm HIV/AIDS cần được
duy trì sức khỏe tốt để sẵn sàng thực hiện điều trị ARV, vì vậy cần được cung cấp
các dịch vụ dự phòng. Khi bắt đầu thực hiện điều trị ARV, người nhiễm HIV/AIDS
cần tiếp cận được các dịch vụ chăm sóc y tế để sống khỏe mạnh và giảm thiểu ảnh
hưởng [8].
Điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS: Điều trị ARV là phương pháp hiệu quả
nhất để kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống của người nhiễm HIV/AIDS.
Người nhiễm HIV/AIDS cần được xét nghiệm để biết được tình trạng sức khỏe của
mình và được điều trị ARV khi đủ các điều kiện (căn cứ theo nồng độ CD4≤500)
hoặc trong các giai đoạn lâm sàng 3,4) [9].
Hỗ trợ cho người nhiễm HIV/AIDS: Người nhiễm HIV/AIDS có nhu cầu
nhận được các hỗ trợ ngoài chăm sóc y tế. Những hỗ trợ này ảnh hưởng tới việc
tuân thủ điều trị, sức khỏe và đời sống của họ. Các hỗ trợ bao gồm: hỗ trợ tâm lý,
hỗ trợ các hoạt động tạo thu nhập, hỗ trợ tìm kiếm việc làm, định hướng tương lai,
chăm sóc trẻ em, hỗ trợ pháp lý...[8]
Khái niệm chăm sóc, hỗ trợ và điều trị cho người nhiễm HIV của thành viên

CLB/NTL sử dụng trong nghiên cứu nhằm đề cập tới những hỗ trợ về chăm sóc, hỗ trợ
xã hội và điều trị đơn giản mà các thành viên thuộc CLB/NTL có thể giúp đỡ cho những


4

người nhiễm HIV/AIDS. Nó bao gồm: các hỗ trợ về tập huấn, kiến thức liên quan
HIV/AIDS, hỗ trợ về dinh dưỡng, hỗ trợ về chăm sóc y tế tại nhà, hỗ trợ chuyển tuyến,
hỗ trợ nhận thuốc điều trị, hỗ trợ đào tạo nghề, việc làm, hỗ trợ tinh thần.
Nhu cầu chăm sóc sức khỏe (CSSK) là sự cần thiết được chăm sóc sức khỏe
theo các vấn đề sức khỏe của chính những phụ nữ có HIV. Trong nghiên cứu này là
một số nguyện vọng CSSK của phụ nữ có HIV (khám sức khoẻ (KSK) định kỳ, loại
hình khám chữa bệnh (KCB) khi ốm, và sự tham gia vào các hoạt động xã hội). Chúng
ta cần phân định giữa nhu cầu ( need- sự cần thiết) và nhu cầu (demand- thể hiện qua ý
muốn chủ quan của người bệnh, phụ thuộc vào sức mua và khả năng chi trả).
Tuân thủ điều trị ARV: Tuân thủ các nguyên tắc điều trị: uống đủ số lượng
thuốc theo đúng thời gian chỉ định: Đối với các thuốc uống 2 lần/ ngày phải cách
nhau 12 giờ; Nếu quên thuốc hơn 3 lần trong một tháng, điều trị có thể thất bại;
Không được chia thuốc cho người khác.
Dịch vụ y tế (DVYT) là dịch vụ chỉ toàn bộ các hoạt động chăm sóc sức khỏe
cho cộng đồng, cho con người mà kết quả là tạo ra các sản phẩm hàng hóa không tồn
tại dưới hình thái vật chất cụ thể, nhằm thỏa mãn kịp thời thuận tiện và có hiệu quả hơn
các nhu cầu ngày càng tăng của cộng đồng và con người về chăm sóc sức khỏe.
Tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh (KCB): là khả năng mà người sử
dụng dịch vụ KCB khi cần có thể đến sử dụng dịch vụ tại nơi cung cấp dịch vụ
KCB y tế . Tiếp cận bao gồm cả sự đánh giá, cách nhìn nhận dịch vụ y tế trong tầm
suy nghĩ của người dân về các loại dịch vụ thông qua các yếu tố không gian, thời
gian, chí phí và chất lượng dịch vụ y tế.
Tiếp cận dịch vụ y tế phụ thuộc vào nhiều nhóm yếu tố nhưng có 4 nhóm yếu
tố cơ bản sau:

- Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế: Được tính bằng bằng thời gian đi từ nhà
đến cơ sở y tế. Nếu thời gian này trong vòng 60 phút đi bằng phương tiện thông
thường thì coi là tiếp cận được. Cách tính và đo lường này hợp lý cho mọi trường
hợp. Nếu càng tốn ít thời gian để đến với cơ sở y tế thì tính tiếp cận càng cao và
ngược lại .


5

- Kinh tế: Yếu tố kinh tế tác động rất lớn tới sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế.
Đặc biệt nhà nước cùng với ngành y tế đã quan tâm và có nhiều biện pháp về chăm
sóc sức khỏe cho những người yếu thế như người nghèo, người nhiễm HIV/AIDS…
nhưng cho đến nay vẫn chưa giải quyết được hết các vấn đề căn nguyên .
- Dịch vụ y tế: Nhóm này không đề cập đến giá dịch vụ đắt hay rẻ mà chỉ đề cập
đến tính sẵn có của các dịch vụ mà người dân cần, tính thường trực, thời gian mở
cửa thích hợp, thái độ của cán bộ y tế với bệnh nhân, chất lượng dịch vụ mà người
dân yêu cầu.
- Văn hóa - xã hội: trình độ hiểu hiết của người ốm, người chủ gia đình có ảnh
hưởng rất lớn tới quyết định xử lý khi bị ốm đau và thông qua đó ảnh hưởng gián
tiếp tới lựa chọn dịch vụ y tế. Yếu tố văn hóa - xã hội còn chịu sự tác động của
phong tục tập quán như cúng bái, kiêng khem, ngại phải thổ lộ bệnh tật của mình
với người khác…
Bảo hiểm y tế (BHYT): BHYT là chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực
hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các
tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo
hiểm khi ốm đau. Hiện nay ở Việt Nam có hai loại hình chủ yếu là: BHYT bắt buộc
và BHYT tự nguyện
1.2. Thực trạng nhiễm HIV/AIDS ở phụ nữ
1.2.1. Trên thế giới
1.2.1.1 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới

Trên thế giới, tính đến tháng 01/2016, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) báo cáo
đã có 35 triệu người nhiễm HIV trong đó 1,5 triệu người chết do AIDS và 119 quốc
gia đã báo cáo kết quả có khoảng 95 triệu người đã xét nghiệm HIV. Bạo lực giới và
quyền con người kể cả vấn đề hình sự hóa HIV cần tiếp tục làm ảnh hưởng đến
công cuộc phòng, chống HIV/AIDS.
Ở một số nơi trên thế giới thì tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV vẫn đang tăng lên và
diễn biến ngày càng phức tạp. Như ở các quốc gia khó khăn nhất thuộc vùng cận


6

Sahara, Châu Phi thì phụ nữ, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ chiếm tới hơn 60% tổng số ca
nhiễm HIV mới .
Trong bối cảnh hiện nay, tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS ở phụ nữ ngày càng tăng
gây ra những hậu quả nghiêm trọng và gánh nặng bệnh tật cho bản thân họ, gia đình
và xã hội. Theo thống kê năm 2010, phụ nữ và trẻ em gái chiếm hơn ½ số người
người nhiễm HIV (52%) . Nghiên cứu năm 2012 tại Nam Phi cho thấy trong độ tuổi
sinh đẻ từ 15 đến 49 tuổi thì nữ giới có nguy cơ mắc HIV/AIDS cao gấp 1,6 lần so
với nam giới ở độ tuổi sinh đẻ 15 đến 49 tuổi .
Ở Anh năm 2013 tỷ lệ mắc HIV ở lứa tuổi từ 15 đến 59 tuổi khoảng 2,8/1000
người dân, phụ nữ là 1,9 người/ 1000 người .
1.2.2. Tại Việt Nam
1.2.2.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS chung
Tại Việt Nam, tính đến hết tháng 6/2016, Cục phòng, chống HIV/AIDS báo
cáo có 227.225 người đang nhiễm HIV, 85.753 người giai đoạn AIDS và đã có
89.210 người nhiễm HIV đã tử vong. Phân tích số trường hợp mới phát hiện nhiễm
HIV, nam giới chiếm 69,8%, nữ giới chiếm 30,2%, lây nhiễm qua đường tình dục
chiếm 56%, lây nhiễm qua đường máu 34%, mẹ truyền sang con 2%, còn lại không
rõ nguyên nhân [1].
Tính đến 31/12/2016 toàn thành phố Hà Nội hiện có 19.139 trường hợp nhiễm

HIV/AIDS còn sống, trong đó: Bệnh nhân AIDS còn sống là 9.154 người; Số các
trường hợp tử vong tính từ đầu vụ dịch HIV/AIDS đến nay là 4.595 trường hợp;
100% quận/huyện thành phố Hà Nội đều có người nhiễm HIV, 554/584
xã/phường/thị trấn đã phát hiện người nhiễm HIV (94,9%). Những người nhiễm
HIV mới hiện nay không còn tập trung trong nhóm có hành vi nguy cơ cao như
trước đây mà có xu hướng xảy ra cho nhóm những người dễ bị tổn tương như vợ,
bạn tình của người nhiễm HIV, người nghiện chích ma túy trong cộng đồng [2].
Một thực tế đáng chú ý là “nạn dịch” này có nguy cơ sẽ lây sang rất nhiều
người khác thông qua những khách hàng là gái mại dâm, đặc biệt cho đối tượng là
công nhân lao động xa nhà. Kết quả là, chị em phụ nữ có quan hệ tình dục, có nguy


7

cơ lây nhiễm HIV và từ đó có khả năng lây truyền cho con nếu có thai. Vấn đề
HIV/AIDS tại Việt Nam thực sự đáng lo ngại, số ca nhiễm HIV/AIDS theo báo cáo
hiện nay thấp hơn so với số thực tế. Thêm vào đó, rất nhiều phương tiện thông tin
đại chúng thường đề cập đến HIV/AIDS cùng với các tệ nạn xã hội như nghiện hút
hay mại dâm, đã là nguyên nhân gây ra kỳ thị của xã hội đối với những người bị
nhiễm bệnh.
1.2.1.2 Tình hình phụ nữ Việt Nam nhiễm HIV/AIDS và một số nghiên cứu liên quan
đến phụ nữ nhiễm HIV/AIDS.
Theo báo cáo công tác phòng chống HIV/AIDS đến 30/9/2014 đã cho thấy
việc gia tăng các trường hợp phụ nữ nhiễm HIV mới được báo cáo, chiếm đến
32,5% các ca nhiễm mới trong năm 2013, phản ánh sự lây truyền HIV từ nam giới
có hành vi nguy cơ cao sang bạn tình .
Báo cáo Công tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2015 và các nhiệm vụ trọng
tâm năm 2016 trong nội dung “Đánh giá thực hiện các chỉ tiêu được giao giai đoạn
2011-2015” đã cho kết quả tốt. Phần lớn các chỉ tiêu của chương trình phòng, chống
HIV/AIDS đến năm 2015 đều đạt gồm tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chính

ma túy khống chế dưới 15% (9,5% năm 2015), nhóm phụ nữ bán dâm dưới 3%
(2,7% năm 2015), nam quan hệ tình dục đồng giới dưới 10% (5,1% năm 2015).
Hành vi nguy cơ lây truyền HIV trong các nhóm nguy cơ cao đều đạt chỉ tiêu so với
kế hoạch đề ra. Điều trị ARV đạt con số 107.000 cao hơn chỉ tiêu đề ra là 105.000.
Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con tiếp tục giảm và ở mức thấp, đạt 3% trong
nhóm phụ nữ mang thai được điều trị ARV.
Ở Việt Nam, hầu như tất cả phụ nữ từ 15-24 tuổi đã từng nghe nói đến HIV
(96,5%), và 51,1% có hiểu biết toàn diện về HIV. Điều đó có nghĩa họ có thể nhận
ra chính xác 2 cách ngăn ngừa lây nhiễm HIV; biết một người trông khỏe mạnh vẫn
có thể bị nhiễm HIV; và phản đối hai quan niệm sai lệch về lây truyền HIV. Hầu
như tất cả phụ nữ tuổi từ 15-49 đều biết rằng HIV có thể lây truyền từ mẹ sang con
(92,4%). Trong 5 phụ nữ độ tuổi 15-24 thì có hơn 3 người biết được nơi xét nghiệm
HIV/AIDS (60,7%) và trong 3 phụ nữ thì có 1 người đã từng đi xét nghiệm HIV


8

(32,1%). Tỷ lệ phụ nữ 15-24 đã đi xét nghiệm HIV trong 12 tháng qua là 16,2% và
chỉ có 7,9% đã nhận được kết quả xét nghiệm. Khoảng một phần ba phụ nữ tuổi từ
15-49 đi khám thai trong lần mang thai gần nhất được xét nghiệm HIV (36,1%). Có
sự chênh lệch lớn giữa khu vực sinh sống: tỷ lệ được xét nghiệm HIV của phụ nữ
sống ở thành thị cao gấp hai lần phụ nữ sống ở nông thôn (56,4% so với 27,7%). Tỷ
lệ những phụ nữ đã được xét nghiệm và thông báo kết quả trong quá trình khám thai
là 28,6%. Hành vi quan hệ tình dục có nguy cơ lây nhiễm HIV (như quan hệ tình
dục với nhiều bạn tình, quan hệ tình dục với những bạn tình không thường xuyên,
quan hệ tình dục trước hôn nhân, quan hệ tình dục khi chưa tròn 15 tuổi) rất ít xảy
ra đối với phụ nữ Việt Nam .
Phân tích báo cáo năm 2012 cho thấy: tỷ lệ nhiễm HIV mới là phụ nữ có xu
hướng tăng dần (2%) và tập trung ở độ tuổi sinh sản, trong đó nhóm 20-29 tuổi
chiếm 35,1% và nhóm 30-39 tuổi là 44,6%. Tỷ lệ lây truyền qua đường máu (chủ

yếu là tiêm chích) có xu hướng giảm (khoảng 5% so với năm 2011) nhưng tỷ lệ lây
truyền qua đường tình dục lại có xu hướng tăng (khoảng 4,5% so với năm 2011). Hệ
lụy của những điều này chính là làm tăng tỷ lệ số phụ nữ nhiễm HIV/AIDS mang
thai và sinh con (khoảng 0,26%), từ đó làm tăng tỷ lệ lây truyền mẹ con, tăng tỷ lệ
trẻ em nhiễm HIV/AIDS .
Theo báo cáo “Tình hình dịch HIV/AIDS năm 2013 ở Việt Nam”: nam giới
chiếm 67,5%, nữ giới chiếm 32,5%. Theo dõi qua các năm, tỷ lệ nhiễm HIV tăng
dần trong nhóm nữ giới [20].
Trong số những người được báo cáo xét nghiệm mới phát hiện nhiễm HIV,
nam giới chiếm 69,8%, nữ giới chiếm 30,2%, lây nhiễm qua đường tình dục chiếm
56%, lây nhiễm qua đường máu 34%, mẹ truyền sang con 2%, còn lại không rõ
nguyên nhân [1].
Theo nghiên cứu của Trần Thị Kim Dung và CS (2007-2009) chỉ ra rằng tuổi
trung bình của phụ nữ nhiễm HIV là 30 tuổi, tuổi trung bình của nam giới nhiễm
HIV là 37. Trong số những người nhiễm HIV của nghiên cứu có 81,1% đang chung
sống với vợ/chồng; 18,9% ly dị hoặc ly thân; 97,5% biết cách phòng lây nhiễm HIV


9

trong số đó có 99,2% cho rằng luôn sử dụng BCS khi quan hệ tình dục. Tuy nhiên,
vẫn còn có người hiểu sai về cách dự phòng lây nhiễm HIV: có 2,5% cho rằng nằm
màn tránh muỗi đốt có thể phòng tránh lây nhiễm HIV; 1,7% cho rằng không sống
chung với người nhiễm HIV cũng là một cách để phòng lây nhiễm HIV [21].
Theo nghiên cứu của Trần Hậu Khang, Lê Huyền My và CS (2006-2010), tuổi
trung bình của bệnh nhân nhiễm HIV là 32,3 tuổi, tỷ lệ nhiễm HIV cao ở nhóm tuổi
30-39 tuổi qua các năm nghiên cứu. Tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiễm HIV cũng tăng dần
từ 19,2% năm 2009 lên 37,5% năm 2010. Lây nhiễm HIV qua đường tình dục
không an toàn đang tăng dần, năm 2009 là 25%, 6 tháng đầu năm 2010 tăng lên
46% [22].

Nghiên cứu của Trần Bích Trà, Nguyễn Thanh Long, Nguyễn Công Khẩn
(2008) về kiến thức, thái độ và thực hành về dinh dưỡng trên phụ nữ nhiễm HIV tại
Hà Nội, nêu rõ: 48,75 phụ nữ nhiễm HIV tham gia nghiên cứu chưa có việc làm
chiếm tỷ lệ cao nhất; nghề kinh doanh buôn bán chiếm 18,75%; nhân viên hành
chính chiếm 1,88% [23].
Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Trần Hiển (2003-2008) về hành vi
nguy cơ gây nhiễm HIV, tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc, tư vấn, hỗ trợ và
điều trị cho người nhiễm HIV tại 20 tỉnh triển khai dự án Quỹ toàn cầu vòng I chỉ ra
rằng: tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV có sử dụng BCS trong lần QHTD gần đây nhất với
bạn tình thường xuyên tăng từ 48% (năm 2004), đến 65% (năm 2006) và 71% năm
2008. Tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV có sử dụng BCS khi QHTD trong 12 tháng qua với
bạn tình thường xuyên tăng từ 31% (năm 2004), đến 45% (năm 2006) và 51% năm
2008 [24].
Theo nghiên cứu của Trần Thị Thủy Hà (2009) về đặc điểm lâm sàng và tình
trạng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y tế và sức khỏe của người nhiễm HIV tại Tiền
Giang, nêu rõ: Trong số 164 phụ nữ nhiễm HIV tham gia nghiên cứu có 66,5%
được truyền thông dự phòng lây nhiễm HIV; 43,9% được hướng dẫn sử dụng bao
cao su; 10,4% được tham gia nhóm, CLB; 10,4% được hỗ trợ từ các nguồn bảo trợ
xã hội [25].


10

Theo Đào Việt Tuấn (2009-2010): Nhiễm HIV gặp ở hai nhóm tuổi 20 - 29 và
30 - 39, tỷ lệ mắc là 4,7% và 5,4%, sự khác biệt tỷ lệ mắc giữa hai nhóm này có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV trong nhóm xuất thân từ nông
thôn 5,4%, xuất thân từ thành phố 3,2%, xuất thân từ tỉnh khác; tỷ lệ nhiễm HIV
cao nhất trong nhóm đã ly thân/ly hôn là 5,2% và thấp nhất trong nhóm đối tượng
chưa kết hôn 2,3% (p < 0,05); cao nhất với nhóm đối tượng có trình độ học vấn
Tiểu học 9,7% và thấp nhất trong nhóm có trình độ học vấn Trung học phổ thông

2,1% (p < 0,05) [26].
Nghiên cứu của Chu Quốc Ân (2007), “Đánh giá thực trạng hoạt động phòng,
chống HIV/AIDS tại chùa Pháp Vân và chùa Bồ Đề, Hà Nội” cho thấy: các hoạt
động phòng, chống HIV/AIDS triển khai tại nhà chùa nhiều nhất là phổ biến, tuyên
truyền, tư vấn về HIV/AIDS (90,5%); thứ hai là tổ chức chăm sóc nuôi dưỡng trẻ
em nhiễm HIV, trẻ em mồ côi (78,4%); thứ ba là hướng dẫn cách chăm sóc người
nhiễm HIV (77,0%); thứ tư là thăm hỏi bệnh nhân AIDS (70,3%). Trong số những
người có HIV tham gia nghiên cứu có 93,2% đã tham gia các hoạt động phòng,
chống HIV/AIDS tại nhà chùa. Họ chủ yếu tham gia các hoạt động tuyên truyền, tư
vấn HIV (52,2%); có 4,1% tham gia dưới hình thức đóng góp kinh phí cùng nhà
chùa mời chuyên gia đến tư vấn, hoặc mua quà đến thăm hỏi người nhiễm và bệnh
nhân AIDS. 100% người nhiễm HIV tham gia nghiên cứu cho rằng hoạt động
phòng, chống HIV/AIDS của nhà chùa là thiết thực, bổ ích cần được tiếp tục [27].
Theo nghiên cứu của Đỗ Mai Hoa, Phạm Việt Cường và CS (2009), cho thấy
lý do chủ yếu bị nhiễm HIV trong nhóm nam là sử dụng bơm kim tiêm chung
(58,6%), trong khi nhóm nữ là do quan hệ tình dục với chồng hoặc bạn tình bị
nhiễm HIV (89,5%). Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được uống thuốc
ARV miễn phí [28].
Theo nghiên cứu Đỗ Đăng Đông, Nguyễn Phương Hiền, Phạm Đức Mạnh,
Nguyễn Văn Hùng (2013) chỉ ra rằng: độ tuổi trung bình của phụ nữ nhiễm HIV
trong nghiên cứu là 32,8 ± 4,3; phụ nữ đã lập gia đình hoặc sống chung như vợ
chồng và sống cùng trong một nhà chiếm 50,9%; phụ nữ độc thân chiếm 9,3%; ly


11

dị/ly thân chiếm 8,4%; góa chồng chiếm 26,9%. Nhiều phụ nữ nhiễm HIV phải vật
lộn để kiếm kế sinh nhai, họ cho rằng họ đã mất việc làm hoặc phải thay đổi công
việc (8%) [29].
1.3. Mô hình hoạt động các câu lạc bộ/nhóm tự lực dành cho người nhiễm HIV

Sự hình thành và phát triển của các câu lạc bộ hay nhóm tự lực dành cho
những người nhiễm, đặc biệt đối với phụ nữ có vai trò rất quan trọng trong công tác
phòng chống lây nhiễm HIV, giảm thiểu tỷ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng. Với
những hoạt động thiết thực, các CLB đã đạt được những thành quả rất to lớn.
Để chia sẻ giúp đỡ nhau, những người nhiễm HIV tự thành lập các CLB. Điều
hành các CLB cũng là những người có nhiễm HIV nhưng họ chưa có kỹ năng hoạt
động nhóm cũng như kiến thức để tuyên truyền tư vấn, duy trì phát triển CLB của
mình. Hiện nay, có nhiều các nhóm/câu lạc bộ dành cho những người nhiễm được
thành lập ở một số tỉnh/thành: “Bạn giúp bạn”, “Vì ngày mai tươi sáng”, “Hoa Sữa”,
“Hoa Xương rồng”, “Cho bạn cho tôi”, “Bầu trời xanh”, “Hoa Phượng đỏ”, “Cát
Trắng”...Các hoạt động của Câu lạc bộ/ nhóm tự lực nhằm mục đích giúp đỡ những
người nhiễm HIV, góp phần to lớn vào công cuộc phòng chống lây nhiễm HIV.
Quỹ Hỗ trợ phòng chống dịch bệnh nguy hiểm HIV/AIDS Hà Nội trong 5 năm
qua đã hỗ trợ nhóm CLB của người nhiễm xây dựng kế hoạch hành động của CLB
(Quận, huyện) cũng cho thấy có sự quan tâm, hỗ trợ chăm sóc sức khỏe đến các nhóm
CLB người nhiễm HIV. Tuy nhiên công tác hỗ trợ vẫn còn hạn chế mặc dù đã triển
khai, mở rộng và phối hợp chặt chẽ với các quận huyện nhằm tăng cường các hoạt
động phòng chống HIV/AIDS như thông tin, giáo dục, truyền thông, huy động nguồn
lực, tư vấn, hỗ trợ cung cấp thuốc nâng cao thể trạng, hỗ trợ dinh dưỡng và hỗ trợ kiến
thức chăm sóc …. Trong thời gian tới khi nguồn kinh phí của các nhà tài trợ kể cả
nguồn kinh phí mua thuốc ARV bị cắt giảm, khả năng nhiều người nhiễm HIV có thể
không được tiếp tục điều trị và có thể sẽ dẫn đến kháng thuốc, khi không được điều trị
cuối cùng phải chuyển sang các phác đồ điều trị đắt tiền hơn gấp nhiều lần. Do vậy,
việc hỗ trợ tiếp cận các dịch vụ về chăm sóc sức khỏe và các hỗ trợ khác về xã hội cho
người nhiễm là rất cần thiết trong công tác phòng chống HIV/AIDS.


12

1.4. Thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của phụ nữ nhiễm HIV.

1.4.1. Trên thế giới
Vấn đề hỗ trợ cho phụ nữ nhiễm HIV/AIDS ngày càng được quan tâm của các
tổ chức dịch vụ AIDS, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chính sách và
quan trọng hơn, cho những người phụ nữ thân, gia đình, bạn bè và những người
chăm sóc họ. Có hai vấn đề cần chú trọng đó là tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV đang có xu
hướng tăng lên và làm sao để những phụ nữ nhiễm HIV sống lâu hơn, chất lượng
cuộc sống tốt lên. Nỗ lực để ngăn chặn nhiễm HIV cho phụ nữ rất quan trọng cần có
sự tích hợp các dịch vụ phòng chống HIV với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh
sản, cần có sự nỗ lực trong việc giải quyết tình trạng bất bình đẳng giới, tình trạng
bạo lực, cải thiện điều kiện giáo dục an toàn cho tất cả các trẻ em gái và phụ nữ và
đồng thời đáp ứng các nhu cầu, tôn trọng nhân quyền của chính họ trong suốt cuộc
đời của người phụ nữ.
Các nghiên cứu hiện nay cho thấy rằng còn nhiều người nhiễm HIV/AIDS bị
thiệt thòi do không biết tìm kiếm dịch vụ y tế phù hợp để chăm sóc và bảo vệ sức
khỏe của mình bởi vì họ thiếu thông tin, thiếu kiến thức, không biết đến các dịch vụ
điều trị và chăm sóc sức khỏe có sẵn, không hiểu làm thế nào để tham gia vào các
dịch vụ, hoặc không có điều kiện tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe [30] .
Cung cấp dịch vụ tư vấn thích hợp cùng với hỗ trợ các biện pháp tránh thai
cho phụ nữ sống chung với HIV để đáp ứng nhu cầu chưa được đáp ứng của họ cho
việc kế hoạch gia đình như khoảng cách giữa các lần sinh và để tối ưu hóa kết quả
sức khỏe cho những người phụ nữ và con cái của họ. Tuy nhiên tỉ lệ trẻ em và phụ
nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn thấp hơn 1/3, so với tỉ lệ trung bình
toàn cầu ở người lớn nói chung là 54%, điều này có nghĩa là những đối tượng dễ bị
tổn thương nhất trong xã hội cũng lại là những đối tượng ít được nhận những điều
trị cần thiết hơn.
Theo báo cáo CDC năm 2003 về chiến lực phòng chống HIV và công tác
chăm sóc sức khỏe cho người nhiễm HIV đã khẳng định sự cần thiết các chiến lược

13

mới nhằm làm giảm lây truyền HIV thông qua công tác phòng ngừa các hành vi lây
nhiễm HIV kết hợp với chăm sóc y tế cho họ. CDC cùng với Bộ Y tế, hiệp hội y học
HIV của các bệnh truyền nhiễm ở Mỹ đã đưa ra đề xuất các biện pháp để kết hợp
phòng chống HIV vào sự chăm sóc y tế của tất cả các thanh thiếu niên và người lớn,
bất kể các lứa tuổi, giới tính hay chủng tộc bao gồm các nhà cung cấp dịch vụ chăm
sóc y tế cho người nhiễm HIV (bác sĩ, y sĩ, y tá, trợ lý bác sĩ), kể cả những người
cung cấp thông tin phòng chống HIV (quản lý hồ sơ, nhân viên xã hội, các chương
trình giáo dục sức khỏe). Mỹ đã nhận ra rằng mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể
trong việc điều trị người nhiễm HIV, đã tập trung vào việc giảm nguy cơ lây nhiễm
cho người khác nhưng các báo cáo gần đây của Mỹ cho thấy những biện pháp nhằm
thay đổi hành vi nguy cơ có tính bền vững chưa thực sự cao vì vậy cần có những
chiến lược chăm sóc sức khỏe mới [31].
Việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đối với người nhiễm HIV có ý
nghĩa rất lớn đối với công tác phòng chống lây nhiễm HIV. Cụ thể xuất phát từ vai
trò của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người nhiễm HIV như bác sĩ
điều trị, các bác sĩ điều trị có những ảnh hưởng đáng kể thông qua các hoạt động như
các cuộc kiểm tra nhanh đối với các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV, truyền tải các
thông điệp, thảo luận về các hành vi tình dục an toàn, giới thiệu tư vấn các bệnh nhân
HIV về các dịch vụ như điều trị lạm dụng chất, tư vấn xét nghiệm, điều trị các bệnh lây
truyền qua đường tình dục. Trong điều kiện đó, dịch vụ dự phòng có thể được cung cấp
từ bênh viện hoặc các phòng khám thông qua các chương trình giảm thiểu lây nhiễm
HIV/AIDS dựa vào cộng đồng. Chiến lược ở đây bao gồm các nội dung:
*Khám sàng lọc các hành vi nguy cơ
Để làm được điều này bác sĩ cần tạo được niềm tin từ chính những bệnh
nhân để khai thác được những hành vi nguy cơ, về những vấn đề nhạy cảm như tình
dục không an toàn hay việc sử dụng ma túy bất hợp pháp. Có thể về các hành vi tình
dục: lần đầu tiên, giới tính của đối tác, đặc điểm của đối tác có hay không có các
bệnh lây truyền qua đường tình dục, hình thức hoạt động tình dục, các rào cản của

việc sử dụng các biện pháp tình dục an toàn như sử dụng bao cao su. Đặc biệt đối


14

với phụ nữ nhiễm HIV, bởi tỷ lệ nhiễm HIV của trẻ sơ sinh hiện nay tương đối cao,
các nhà cung cấp dịch vụ y tế cần quan tâm và đánh giá xem xét đối với phụ nữ
nhiễm HIV trong độ tuổi sinh đẻ, có thể có thai, quan tâm đến việc có thai hay
không hay những hành vi tình dục có an toàn hay không? Còn đối với những phụ nữ
không thể mang thai được nữa (triệt sản, bệnh lý…) thường thiếu quan tâm đến việc
sử dụng các biện pháp tránh thai, cần có những khuyến cáo tư vấn phù hợp cho họ
như đến gặp các bác sĩ chăm sóc sức khỏe sinh sản… Như vậy các tiếp cận để kiểm
soát được các hành vi nguy cơ đơn giản nhất là cần có sự đồng thuận giữa cả những
người cung cấp dịch vụ y tế và bản thân bệnh nhân.
Năm 2014, có tới 27,0% phụ nữ mang thai nhiễm HIV vẫn chưa được nhận
điều trị ARV trong công tác phòng chống lây truyền từ mẹ sang con [32]. Ở nhiều
nơi trên khắp thế giới, nữ giới và nam giới đang hành động để nâng cao kiến thức
về căn bệnh thế kỷ này, mở rộng tiếp cận với sức khỏe tình dục, sinh sản và các dịch
vụ giáo dục, tăng cường khả năng của phụ nữ để quan hệ tình dục an toàn, chống
phân biệt đối xử về giới, bạo lực [33].
Khi đề cập đến nhiễm HIV qua quan hệ tình dục không an toàn, nhiều người
thường đề cập vai trò của gái bán dâm. Điều này được lý giải bởi nghiên cứu “Mối
quan hệ giữa mại dâm, chăm sóc sức khỏe Sinh sản và Sức khỏe Tình dục và vấn đề
HIV” của tác giả Chaiyos Kunanusont. Kết quả nghiên cứu cho thấy, việc tiếp cận
dịch vụ của đối tượng mại dâm còn hạn chế: Chương trình can thiệp mới tiếp cận
được 60,4% tổng số người nữ bán dâm; Chỉ có 16% người nữ bán dâm có thể tiếp
cận được với các dịch vụ phòng, chống HIV cơ bản. Nghiên cứu đề nghị: Các biện
pháp can thiệp phòng chống HIV chỉ thực sự hiệu quả nếu có được sự tham gia của
người mại dâm. Cần áp dụng một phương pháp tiếp cận dựa trên quyền con người
để có thể tạo ra một môi trường thuận lợi. Gần 700.000 phụ nữ mang thai đã được

sàng lọc HIV ở Anh năm 2013 tương đương với 98%, trong đó có 2,5/1000 người bị
nhiễm HIV và phần lớn đã được chẩn đoán, phát hiện từ trước khi mang thai.
Năm 2012, con số ước tính 1,5 triệu phụ nữ mang thai nhiễm HIV ở các nước
có thu nhập thấp và thu nhập trung bình, 62% nhận được thuốc kháng virus hiệu


15

quả (ARV) để ngăn ngừa lây nhiễm HIV cho con cái của họ, tăng so với năm 2011
(57%). Trong 21 nước ưu tiên ở vùng cận Sahara châu Phi được xác định trong “Kế
hoạch toàn cầu”, tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV đều đủ điều kiện điều trị ARV
cho sức khỏe của chính họ và những người được nhận nó tăng từ 25% năm 2009 lên
60% vào năm 2012. Như vậy 40% phụ nữ mang thai cần điều trị kháng virus đã
không nhận được nó trong năm 2012 tại các nước ưu tiên. Điều này là một trong các
nguyên nhân góp phần vào cái chết của 37.000 phụ nữ sống chung với HIV ở các
nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình do các biến chứng liên quan đến HIV và
mang thai mỗi năm, trong tỷ lệ các bà mẹ tử vong liên quan đến HIV ở các nước có
thu nhập cao là gần như bằng không [34].
Ở các quốc gia có thu nhập cao từ lâu vẫn duy trì mức độ bao phủ gần như phổ
cập các thuốc kháng vi rút cho phụ nữ mang thai, ở các quốc gia thu nhập thấp và
trung bình độ bao phủ cần thiết để dự phòng lây nhiễm từ mẹ sang con chỉ đạt 57%,
trong đó, khu vực Châu Á có độ bao phủ thậm chí còn thấp hơn, ở mức 18%. Mặc
dù tỉ lệ phụ nữ mang thai bị nhiễm HIV ở Châu Á - Thái Bình Dương thấp, quy mô
dân số nổi trội của khu vực, khoảng 69 triệu người mang thai mỗi năm, đòi hỏi sự
quan tâm lớn hơn và hành động mạnh mẽ hơn [35].
Theo báo cáo năm 2014 của Anh cho thấy tổng cộng có 81.510 người (55.200
đàn ông và 26.300 phụ nữ) được chăm sóc HIV trong năm 2013, tăng 5% so với
năm trước đó (77.590) và gần gấp đôi số lượng người được tiếp cận vào chăm sóc
một thập kỷ trước. Tỷ lệ phụ nữ mang thai được điều trị ARV dự phòng lây truyền
từ mẹ sang con đã tăng lên từ 36% trong năm 2009 lên đến 73% trong năm 2014

[36].
Khi phụ nữ được tư vấn và xét nghiệm HIV, họ tham gia vào dịch vụ chăm sóc
sức khỏe để xác định có thai hay không, đầu tiên họ thường được xem xét chẩn
đoán HIV. Trong quá trình tư vấn, hỗ trợ thì việc người phụ nữ biết tình trạng của
mình là rất quan trọng, xét nghiệm HIV phải luôn luôn tự nguyện, bảo mật và
không bắt ép. Cung cấp thông tin giáo dục phòng ngừa trước khi sinh và cơ hội xét
nghiệm bí mật là những chính sách quan trọng để bảo vệ phụ nữ mong muốn được


16

kiểm tra HIV, nhiều khi các thông tin phụ nữ nhiễm HIV/AIDS cung cấp không
chính xác gây ra những khó khăn trong quá trình tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe sinh sản vì bản thân phụ nữ lo sợ các nhà cung cấp chăm sóc y tế sẽ phê phán
và việc xét nghiệm HIV dương tính sẽ bị những phản ứng từ chính gia đình họ (bao
gồm cả sự kỳ thị hoặc bạo lực) khi họ tiết lộ tình trạng của họ. Tham gia vào các
dịch vụ chăm sóc và điều trị cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV là rất quan trọng [37]
Báo cáo của UNAIDS 2010 về bệnh dịch AIDS toàn cầu nhấn mạnh rằng
những nỗ lực để thúc đẩy tiếp cận phổ cập về dự phòng HIV, điều trị, chăm sóc và
hỗ trợ cần tập trung rõ ràng hơn đối với phụ nữ và trẻ em gái. Chiến lược mới của
UNAIDS (2011-2015) nhấn mạnh rằng đáp ứng nhu cầu phòng chống HIV của phụ
nữ và trẻ em gái và không khoan nhượng với bạo lực giới là rất cần thiết để thúc
đẩy sự tiến bộ toàn cầu hướng tới tiếp cận phổ cập về dự phòng HIV, điều trị, chăm
sóc và hỗ trợ và để ngăn chặn sự lây lan của HIV, góp phần vào việc đạt được các
mục tiêu phát triển thiên niên năm 2015.
1.4.2 Tại Việt Nam
Ở Việt Nam, phụ nữ và trẻ em là đối tượng dễ bị tổn thương và ảnh hưởng bởi
HIV/AIDS và tỷ lệ này đang có xu hướng tăng cao trong khi tỷ lệ lây nhiễm của nam
giới đang giảm tại một số tỉnh phía bắc và đồng bằng Sông Cửu Long. Mặc dù các cấp,
các ngành và toàn xã hội đã có nhiều nỗ lực trong công tác phòng, chống HIV/AIDS

nhưng lây truyền HIV qua đường tình dục đang có xu hướng gia tăng. Nhóm người sử
dụng ma túy tổng hợp gia tăng là gái mại dâm, người quan hệ tình dục đồng giới nam;
dẫn đến tăng nguy cơ lây nhiễm HIV trong các nhóm này và bạn tình của họ. Số phụ
nữ bị nhiễm mới đang tăng và trong số đó rất nhiều phụ nữ đang sống tại các vùng hẻo
lánh khó tiếp cận tới các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và y tế.
Ngoài ra, các chương trình kế hoạch hóa gia đình thường cung cấp phương
tiện tránh thai cho các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS nhưng không theo dõi khách
hàng sau khi nhận dịch vụ cũng như giám sát hiệu quả tránh thai. Hơn nữa, các
chính sách y tế hiện hành cho người nhiễm HIV không hỗ trợ họ như mong muốn vì
còn thiếu các biện pháp thi hành luật [38].


17

1.4.2.1 Bảo hiểm Y tế cho người nhiễm HIV/AIDS
Thực tế hiện nay, rất nhiều bệnh nhân điều trị HIV/AIDS đã được BHYT chi
trả nhưng chúng ta không có con số thống kê cụ thể. Bởi những người này khi điều
trị nội trú thì được chuẩn đoán bệnh kèm theo HIV chứ không chuẩn đoán HIV. Ví
dụ như những người nhiễm HIV bị viêm phổi, tiêu chảy thì trong hồ sơ bảo hiểm
không thể lấy mã bệnh của người nhiễm HIV gán cho họ mặc dù bệnh nhân được
chuẩn đoán trên cơ sở là người nhiễm HIV. Trong quyền lợi về khám, chữa bệnh
BHYT đối với người bị nhiễm HIV/AIDS hiện nay, quỹ BHYT sẽ không chi trả khi
người điều trị đã được ngân sách nhà nước chi trả. Trường hợp “tổn thương thể
chất, tinh thần do vi phạm pháp luật do người đó gây ra” cũng sẽ không được hưởng
bảo hiểm. Ngoài ra, quyền lợi BHYT bị hạn chế khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y
tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế và không theo tuyến chuyên
môn kỹ thuật. Khó khăn nữa trong tiếp cận khám chữa bệnh BHYT của người
nhiễm HIV/AIDS là phần lớn người nhiễm HIV/AIDS chưa sẵn sàng sử dụng thẻ
BHYT trong khám chữa bệnh vì mặc cảm với bệnh tật. Bên cạnh đó, nhiều bệnh
nhân không hiểu và không thấy có sự khác biệt giữa việc có hay không thẻ BHYT.

Ngoài ra, người nhiễm HIV/AIDS gặp khó khăn khi khám chữa bệnh bằng BHYT
như tại nơi đăng ký điều trị, theo dõi HIV/AIDS là các phòng khám ngoại trú không
thuộc bệnh viện, hoặc thuộc các bệnh viện chuyên khoa không phải là nơi đăng ký
khám chữa bệnh, BHYT ban đầu. Bên cạnh đó, tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến
huyện không đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh HIV/AIDS và chưa có các quy
định/hướng dẫn riêng về chuyển tuyến. Theo ông Lê Văn Khảm, khó khăn này còn
tồn tại có thể do cách hiểu chưa thống nhất về văn bản luật liên quan đến HIV/AIDS
và BHYT của cơ sở y tế và bảo hiểm xã hội.
Xác định BHYT là một trong các nguồn tài chính đảm bảo cho chương trình
phòng, chống HIV/AIDS trong tương lai khi các dự án viện trợ quốc tế chấm dứt,
đồng thời nhằm cung cấp thông tin về tình hình tiếp cận và sử dụng BHYT của
người nhiễm HIV, cũng như tìm hiểu các rào cản trong việc hạn chế tiếp cận và sử
dụng bảo hiểm y tế trong chăm sóc sức khỏe của người nhiễm, việc thực hiện đề tài


18

“Khảo sát việc tiếp cận và sử dụng bảo hiểm y tế trong chăm sóc sức khỏe của
người nhiễm HIV/AIDS tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2015” đã cho kết quả: nữ giới
chiếm 47,5%, lý do không có thẻ bảo hiểm y tế, 36,11% là thủ tục mua bảo hiểm y
tế khó khăn 27,78% thấy không cần thiết, 16,67% hiện đang được điều trị miễn phí,
11,11% là không có tiền và 8,33% sợ bị biết tình trạng nhiễm. Lý do người nhiễm
không sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh, do sợ bị lộ thông tin về tình
trạng nhiễm HIV là 27,5%; thời gian chờ đợi được khám bệnh lâu là 19,5%, khó
khăn trong chuyển tuyến là 14,0%; khó khăn trong thủ tục thanh toán là 9,0% và
khác là 12,0% [39].
1.4.2.2. Công tác phòng chống lây nhiễm HIV ở phụ nữ
Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
Dự phòng Lây truyền HIV từ mẹ sang con là một trong 9 chương trình hành
động trong chương trình mục tiêu Quốc gia về phòng, chống HIV/AIDS. “Tài liệu

Hướng dẫn Quốc gia chăm sóc, điều trị và hỗ trợ phụ nữ mang thai nhiễm HIV, trẻ
phơi nhiễm và nhiễm HIV”, Vụ sức khỏe Bà mẹ Trẻ em cùng phối hợp Cục Phòng,
chống HIV/AIDS triển khai vào tháng 9/2013. “Hướng tới loại trừ lây truyền từ mẹ
sang con” là một trong những mục tiêu chính mà Việt Nam đã cam kết thực hiện và
xác định là một trong những mục tiêu chủ yếu của Chiến lược quốc gia phòng,
chống HIV/AIDS đến năm 2020 và tầm nhìn 2030.
Đối với phụ nữ nhiễm HIV/AIDS thì phòng tránh thai ngoài ý muốn có vai trò
hết sức quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe cho người phụ nữ nói chung và dự
phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con nói riêng. Các can thiệp chủ yếu tập trung vào
tư vấn về sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình, cung cấp các dịch vụ cho tất
cả những phụ nữ nhiễm HIV để họ quyết định đời sống sinh sản trong tương lai của
họ, bao gồm:
- Tư vấn và cung cấp các biện pháp tránh thai để đảm bảo rằng người phụ nữ
nhiễm HIV có thể quyết định về sức khỏe sinh sản của họ với đầy đủ thông tin.
- Tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện trong các dịch vụ sức khỏe sinh sản và
kế hoạch hóa gia đình.


19

- Tư vấn thực hiện tình dục an toàn cho cả nam và nữ, bao gồm khuyến khích
sử dụng bao cao su.
Đối với phụ nữ nhiễm HIV mang thai cần có gói dịch vụ dự phòng lây truyền
HIV từ mẹ sang con bao gồm các dịch vụ chăm sóc thai sản, điều trị bằng ARV cho
họ và con của họ khi sinh ra, thực hành sản khoa an toàn; tư vấn và hỗ trợ người
phụ nữ nhiễm HIV mang thai và các lựa chọn nuôi dưỡng trẻ sơ sinh thích hợp. Tuy
nhiên, trên thực tế, đa số các trường hợp sản phụ nhiễm HIV được phát hiện muộn,
hầu hết là ngay trước khi sinh nên việc áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng
thường muộn, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị .
Năm 2015, số phụ nữ mang thai được xét nghiệm trên 1.129.000 triệu người

và phát hiện nhiễm HIV cho gần 1239 phụ nữ mang thai nhiễm HIV, khoảng 60%
phụ nữ mang thai nhiễm HIV được xét nghiệm trong thời kỳ mang thai, 40% phụ
nữ mang thai phát hiện trong thời kỳ chuyển dạ. Điều trị dự phòng HIV từ mẹ sang
con cho khoảng 1.691 phụ nữ mang thai nhiễm HIV, khoảng 673 phụ nữ mang thai
nhiễm HIV điều trị ARV trước khi có thai. Tổng số trẻ đẻ sống từ mẹ nhiễm HIV
trên 1700 trẻ được tiếp tục điều trị dự phòng ARV. Trong số 1453 trẻ sinh ra từ mẹ
nhiễm HIV được làm xét nghiệm trong vòng 2 tháng sau sinh 43 trẻ được xét
nghiệm HIV dương tính, tỷ lệ dương tính là 2,96% [41].
Thực tế cho thấy, tỷ lệ phụ nữ mang thai đến lúc chuyển dạ mới được làm xét
nghiệm HIV còn khá cao. Số trẻ có nguy cơ lây nhiễm HIV cao nhất lại nằm trong
giai đoạn lúc bà mẹ chuyển dạ, chiếm từ 10-20% trong khi trẻ nhiễm HIV từ trong
bụng mẹ chỉ từ 5-10%. Nếu được chăm sóc, can thiệp sớm trong thời kỳ mang thai
thì tỷ lệ này giảm xuống còn khoảng 5%. Thông qua đó khuyến khích phụ nữ mang
thai nên thực hiện tự nguyện đến cơ sở y tế để được làm xét nghiệm HIV. Nên việc
nâng cao tính sẵn có và chất lượng của dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV ngay từ y tế
cơ sở triển khai tới tận xã, phường vẫn là cách thức tốt nhất để tăng tỷ lệ bà mẹ
mang thai chấp nhận xét nghiệm HIV tự nguyện sớm phát hiện và điều trị kịp thời.
Điều trị cho những phụ nữ mang thai nhiễm HIV không chỉ giúp họ sống sót
và sống tốt mà còn giúp dự phòng lây nhiễm HIV cho con họ trong quá trình mang


20

thai, sinh nở và cho con bú. Điều trị cũng giúp phòng chống lây nhiễm qua đường
tình dục từ phụ nữ nhiễm HIV sang bạn tình không nhiễm HIV. Những nỗ lực chấm
dứt tình trạng nhiễm mới ở trẻ em đến năm 2015 và giúp các bà mẹ có HIV sống sót
là một thành tố quan trọng trong khuôn khổ cam kết chung của UNICEF đối với sự
sống còn của trẻ em theo phong trào toàn cầu, “Một lời hứa tiếp tục được gìn giữ”
[35]. Theo báo cáo “Công tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2015 và các nhiệm vụ
trọng tâm năm 2016” đã đưa ra mục tiêu cụ thể năm 2016 là khống chế tỷ lệ trẻ sinh

ra từ các bà mẹ nhiễm HIV được điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
xuống dưới 3%.
1.4.2.3. Các hoạt động phòng lây nhiễm HIV ở phụ nữ nhiễm HIV
- Hoạt động phân phát bao cao su
Tăng cường hành vi quan hệ tình dục an toàn là yếu tố quan trọng để giảm tỷ
lệ nhiễm HIV. Sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục, đặc biệt khi quan hệ tình
dục với bạn tình không quen nhằm phòng tránh và giảm sự lây lan của HIV. Tại hầu
hết các quốc gia trên thế giới, hơn một nửa số người mới nhiễm HIV là người trẻ từ
15-24 tuổi. Vì vậy sự thay đổi trong hành vi của nhóm tuổi này được đặc biệt quan
tâm nhằm giảm các ca nhiễm HIV mới. Một số câu hỏi đã được hỏi các phụ nữ tuổi
từ 15-24 để đánh giá nguy cơ lây nhiễm HIV. Các yếu tố nguy cơ nhiễm HIV bao
gồm quan hệ tình dục sớm, quan hệ tình dục với những người đàn ông lớn tuổi hơn,
quan hệ tình dục với người không phải là chồng hoặc người cùng chung sống và
không sử dụng bao cao su [18].
Tỷ lệ sử dụng bao cao su tại Việt Nam vẫn còn ở mức độ rất thấp, chỉ vào
khoảng 9% trong số 79% phụ nữ đã lập gia đình hoặc sống chung như vợ chồng có
sử dụng các biện pháp phòng tránh thai (Tổng cục Thống kê, 2009). Tỷ lệ sử dụng
bao cao su trong các nhóm đích có nguy cơ lây nhiễm HIV cao cũng vẫn thấp, như
đã đề cập ở trên. Thông qua hoạt động phân phát bao cao su và bơm kim tiêm, các
nhóm tuyên truyền viên đồng đẳng đã giới thiệu cho hơn 97.000 người nguy cơ cao
đi làm xét nghiệm HIV.


21

Thông tin giáo dục truyền thông và huy động cộng đồng
Năm 2015 đã có khoảng 10 triệu lượt người thuộc đối tượng đích của chương
trình được truyền thông phòng, chống HIV/AIDS (tăng gần 3 triệu lượt người so
với cùng kỳ năm trước). Trong số nhóm đối tượng nguy cơ cao, nhóm người nghiện
chích ma túy được truyền thông nhiều nhất (chiếm 17% số người được truyền

thông), người bán dâm và tiếp viên nhà hàng chiếm 4%, thấp nhất là nhóm nam
quan hệ tình dục đồng giới với nam (chỉ chiếm 1%). Ngoài 3 nhóm nguy cơ cao,
nhóm phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ được truyền thông gần 1 triệu lượt người, cao
nhất trong tất cả các nhóm và chiếm 30% số lượt người được truyền thông); số lượt
người trong độ tuổi từ 15-24 chiếm tỷ lệ 20% tổng số lượt người được truyền thông.
Các hoạt động truyền thông về HIV/AIDS trên phương tiện thông tin đại chúng
được đẩy mạnh, trong năm 2015 có hằng trăm bài báo đưa tin về HIV/AIDS, trong
đó chú trọng nhiều đến công tác điều trị ARV, Methadone, xét nghiệm HIV, thực
hiện các mục tiêu 90-90-90 vào năm 2020 và hướng tới kết thúc AIDS vào năm
2030, sử dụng bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV [42].
Sự tham gia của nam giới trong việc phòng chống lây nhiễm HIV/AIDS
Kết quả từ một cuộc điều tra về gia đình trên quy mô quốc gia trong năm 2006
đã cho thấy thái độ không phản đối, khoan dung với các hành vi tình dục trước hoặc
ngoài hôn nhân thiên về dành cho nam giới hơn là phụ nữ. Khi được hỏi, hầu hết
nam giới và phụ nữ Việt nam đều thể hiện sự miễn cưỡng khi phải nói chuyện về
tình dục. Nam giới và phụ nữ trong một 11 nghiên cứu đã nói rằng rất khó để có thể
trao đổi với nhau về các vấn đề tình dục. Cả nam giới và phụ nữ đều nghĩ rằng việc
mở đầu bất cứ câu chuyện trao đổi nào về tình dục phải là công việc của nam giới.
Các kết quả của nghiên cứu này cho thấy các thông điệp truyền thông trong các
chính sách và chương trình kêu gọi sử dụng bao cao su để bảo vệ và phòng tránh lây
nhiễm HIV chưa đầy đủ, bởi vì các thông điệp này đã không chú ý tới những vấn đề
nhạy cảm về lòng tin và việc giao tiếp giữa vợ chồng/ bạn tình. Các phương thức
tiếp cận của Chính phủ trong việc khuyến khích sử dụng bao cao su cũng tác động
đến thái độ của nam giới và phụ nữ. Bao cao su dành cho nam giới được giới thiệu


22

như là một công cụ phòng tránh thai vào những năm 1960, khi bắt đầu các chương
trình kế hoạch hóa gia đình. Nam giới được khuyến khích sử dụng bao cao su như

môt biện pháp tránh thai, nhưng tỷ lệ sử dụng bao cao su trong các cặp vợ chồng
thấp, chỉ khoảng 9%, như đã đề cập ở trên.
1.4.3. Tại Hà Nội
Hà Nội đang là một trong 5 tỉnh, thành phố có số người nhiễm HIV tích lũy
cao nhất cả nước. Theo báo cáo của Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS TP. Hà Nội,
trên địa bàn, từ đầu năm đến nay trường hợp mắc HIV mới giảm tuy nhiên, tại các
quận Thanh Xuân, Bắc và Long Biên, huyện Mỹ Đức... số trường hợp mắc mới HIV
lại gia tăng. Kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào năm 1993, sau 21
năm, tính đến nay, toàn thành phố hiện có 21.333 người nhiễm HIV. Tỷ lệ nhiễm
HIV/AIDS là 294 người/100.000 người dân, đã có 535/584 xã, phường phát hiện
người nhiễm HIV. Người nhiễm HIV chủ yếu ở độ tuổi lao động từ 20 đến 49 tuổi,
chiếm 87,3%. Ngoài việc HIV/AIDS tập trung trong một số nhóm có hành vi nguy
cơ cao, đến nay HIV đã lan ra ngoài cộng đồng ở các nhóm dân cư có nguy cơ như
phụ nữ mang thai, trẻ em. Với 329 tuyên truyền viên đồng đẳng, 261 cộng tác viên
xã hội, can thiệp cho cả 3 nhóm người có hành vi nguy cơ: người nghiện ma túy,
mại dâm, người có quan hệ tình dục đồng giới với chương trình 100% bao cao su,
chương trình bơm kim tiêm; chương trình không phân biệt kỳ thị đối với người
nhiễm HIV/AIDS.
1.4.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sử dụng các dịnh vụ y tế
Có 5 nhóm yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế
- Các yếu tố về vị trí địa lý.
- Các yếu tố về tài chính liên quan đến điều kiện kinh tế.
- Các yếu tố về văn hóa - xã hội.
- Các yếu tố về phía cơ sở cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
- Các yếu tố về phía bản thân phụ nữ nhiễm HIV/AIDS khi sử dụng các dịch
vụ y tế.


23

1.4.4.1. Các yếu tố về vị trí địa lý
Điều kiện địa lý ảnh hưởng tới khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Việc tiếp cận về
mặt địa lý đến các cơ sở y tế được đo bởi khoảng cách và thời gian (ngoài ra còn có
cả loại phương tiện). Theo nghiên cứu của Nguyễn Thế Lương cho thấy ở Hà Nội
người dân ít gặp các trở ngại về khoảng cách khi tiếp cận với các dịch vụ y tế, còn
tại Thanh Hóa và Yên Bái thì tỷ lệ hộ gia đình cách xa bệnh viện trên 60 phút đi
bằng phương tiện thông thường là 41,3% và 54%. Sự khác biệt về thời gian tiếp cận
với các cơ sở y tế là một trong những nguyên nhân gây mất công bằng trong tiếp
cận dịch vụ khám chữa bệnh của người dân [42].
Một nghiên cứu khác cũng cho thấy khoảng cách là một trong các rào cản ảnh
hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế, đặc biệt ở nhóm người nghèo. Mặc dù người
nghèo đã được cấp thẻ bảo hiểm y tế nhưng đa số sống ở khu vực hẻo lánh nên rất
khó khăn trong phương tiện đi lại. Nhiều nơi phải đi bộ rất xa từ nhà đến trạm y tế
do đường đi rất xấu [43]. Mặt khác xét về khía cạnh điều kiện kinh tế cùng với yếu
tố địa lý khoảng cách ở xa, rất xa các cơ sở y tế thì việc đi lại của các hộ gia đình
nghèo là vấn đề rất lớn, rất khó khăn, họ không có đủ tiền để chi trả cho các chi phí
đi lại đến cơ sở y tế để KCB mặc dù chỉ với phương tiện đi lại thông thường. Ngược
lại với các hộ gia đình giàu có thì khoảng cách địa lý ở xa, thậm chí rất xa các cơ sở
y tế thì khoảng cách hầu như không ảnh hưởng nhiều đến việc quyết định đến cơ sở
y tế để KCB mặc dù cơ sở y tế ở xa như tuyến trung ương. Họ sẵn sàng sử dụng các
phương tiện giao thông nhanh và hiện đại máy bay, ô tô để đi KCB nơi cung cấp
dịch vụ KCB tốt nhất cho họ.
1.4.4.2. Các yếu tố về tài chính liên quan đến điều kiện kinh tế
Một trong những vấn đề cần quan tâm hiện nay ở nước ta trong lĩnh vực y tế là
về tài chính cho y tế. Điều kiện kinh tế có ảnh hưởng rất lớn và quyết định đến rất
nhiều các lĩnh vực đời sống, kinh tế, chính trị, xã hội, trong đó chăm sóc sức khoẻ:
thông thường người càng nghèo thì càng hạn chế đến với cơ sở y tế. Thu nhập của
các hộ gia đình có ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB, khi người dân
có thu nhập cao thì họ cũng sẽ có khả năng sử dụng nhiều dịch vụ KCB hơn và có

24

điều kiện sử dụng dịch vụ với giá cả cao hơn, chất lượng dịch vụ KCB tốt hơn. Mức
thu nhập cao sẽ đáp ứng được với dịch vụ KCB tuyến tỉnh, trung ương và các dịch
vụ KCB tư nhân, điều đó có nghĩa là có sự chênh lệch trong sử dụng dịch vụ KCB
giữa các nhóm giàu và nhóm nghèo. Chấp nhận kinh tế thị trường, tất yếu khoảng
cách giàu nghèo càng cách biệt, sự chênh lệch về thu nhập ngày càng cao nghĩa là
nhiệm vụ của Ngành y tế càng khó khăn hơn trong việc đảm bảo công bằng trong
CSSK [44].
Theo Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2013, nếu chi phí từ tiền túi
của hộ gia đình bằng hoặc lớn hơn 40% khả năng chi trả của hộ gia đình (là phần
thu nhập còn lại của hộ gia đình sau khi đã chi cho lương thực, thực phẩm) thì đó là
chi phí y tế thảm họa. Chi phí từ tiền túi của hộ gia đình cũng có thể gây ra tình
trạng nghèo hóa, khi chi trả trực tiếp cho y tế làm cho khả năng chi cho các khoản
thiết yếu của hộ gia đình bị giảm xuống dưới ngưỡng nghèo đói [45]. Như vậy, chi
phí KCB gia tăng là yếu tố ảnh hưởng, cản trở đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB
của người dân, nhất là đối tượng nghèo, cận nghèo.
Hiện nay, khoảng 80% kinh phí cho phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam là
được viện trợ từ các tổ chức quốc tế như Quỹ Toàn cầu, PEPFAR, World Bank…
100% tiền thuốc methadone và 95% tiền thuốc ARV (thuốc kháng virus HIV) là từ
viện trợ. Tuy nhiên, một số dự án viện trợ đã kết thúc, một số dự án còn lại đang
giảm mạnh kinh phí. Cả nước đang có hơn 98.000 người nhiễm HIV đang được
điều trị miễn phí thuốc ARV (chiếm hơn 40% tổng số người nhiễm HIV). Mỗi năm,
số tiền chi trả cho thuốc khoảng 420 tỉ đồng, đa phần từ nguồn viện trợ của các tổ
chức quốc tế.
Trong năm 2015, nguồn ngân sách Nhà nước chi cho thuốc ARV đã tăng lên
60 tỉ đồng (so với các năm là 20 tỉ đồng) còn lại là được các tổ chức thế giới viện
trợ. Tuy nhiên, theo lộ trình, từ tháng 3-2016 nhà tài trợ sẽ không tiếp nhận bệnh
nhân mắc HIV mới, trong khi đó mỗi năm Việt Nam có khoảng 800-1.000 bệnh

nhân nhiễm HIV mới phải điều trị bằng thuốc ARV. Và đến hết năm 2017 khoản
viện trợ này sẽ chấm dứt hoàn toàn, đồng nghĩa việc người bệnh sẽ phải tự bỏ chi


25

phí điều trị nếu không có BHYT. Theo ông Nguyễn Hoàng Long, Cục trưởng Cục
Phòng chống HIV/AIDS (Bộ Y tế) thì đến nay, con số bệnh nhân HIV có Thẻ
BHYT hiện ở mức rất khiêm tốn, khoảng 30%. Trong khi đó chi phí thấp nhất cho
việc điều trị HIV là khoảng hơn 4 triệu đồng/năm, đối với bệnh nhân điều trị theo
phác đồ 1. Nhưng đối với bệnh nhân kháng thuốc, phải điều trị phác đồ 2 thì chi phí
điều trị tăng lên 7-8 lần, trong khi đó tỉ lệ kháng thuốc đang tăng lên, chiếm khoảng
4,5% bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị. Nếu không có khả năng chi trả, người
bệnh sẽ bỏ điều trị. Không được điều trị vi rút HIV không chỉ gây hại cho sức khỏe
người bệnh mà quan trọng hơn, nguy cơ lây nhiễm cho cộng đồng sẽ cao hơn [46].
1.4.4.3. Các yếu tố về văn hóa - xã hội
Người dân ở các khu vực sinh sống khác nhau sẽ có những đặc điểm về văn
hóa - xã hội hội khác nhau, ảnh hưởng đến việc tiếp cận dịch vụ y tế. Một số hủ tục
lạc hậu trong phong tục tập quán của người dân tộc thiểu số trước khi đi KCB tại
các cơ sở y tế có thể dẫn đến sự chậm trễ trong sử dụng dịch vụ y tế cũng như
những tai biến có thể xảy ra đối với bệnh nhân [47]. Do tập quán và do trình độ văn
hoá thấp mà có những bộ phận dân cư như phụ nữ dân tộc thiểu số không có thói
quen đến khám thai và đẻ tại cơ sở y tế vẫn còn tồn tại nhiều tại các tỉnh Tây
Nguyên. Tỷ lệ phụ nữ có thai của xã đẻ tại cơ sở y tế chỉ đạt 25%. Trình độ, học vấn
là một trong những yếu tố quan trọng tác động đến sức khỏe con người, là điều kiện
cần thiết để nâng cao kiến thức và kỹ năng tự bảo vệ và nâng cao sức khỏe của mỗi
người và cộng đồng. Điều kiện văn hoá cũng ảnh hưởng không nhỏ đến tiếp cận và
sử dụng dịch vụ KCB của người dân, và đây là yếu tố không dễ gì có thể can thiệp
và thay đổi nhanh chóng được. Lối sống có tác động trực tiếp đến sức khỏe của cá
nhân và cộng đồng. Ở những người nghiện thuốc lá, rượu bia, ma túy... ảnh hưởng

tiêu cực đến sức khỏe. Hiện nay một số người trong cộng động chưa có kiến thức
đúng về HIV/AIDS, hay có tâm lý kì thị người nhiễm HIV/AIDS. Rào cản phổ biến
nhất để chăm sóc là cộng đồng kỳ thị HIV/AIDS. Cộng đồng thiếu kiến thức về
HIV/AIDS, thiếu môi trường làm việc hỗ trợ/sự hiểu biết, thiếu cơ hội việc làm, và
tài chính cá nhân cũng là rào cản rất phổ biến để tham gia vào chăm sóc sức khỏe.