TÌNH HÌNH KCB BHYT TẠI TP.HỒ CHÍ MINH

BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BS. CK1 Lưu Thị Thanh Huyền
Phó Giám Đốc – Bảo Hiểm Xã Hội TP.HCM


BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CÁC CƠ SỞ KCB BHYT NĂM 2015

60
52

27

KHỐI CÔNG LẬP

KHỐI NGOÀI CÔNG LẬP

KHỐI YTCQ

 169 cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT trên địa bàn
TP.HCM
 24 cơ sở KCB BHYT triển khai được 127 trạm với 23.552 thẻ.


BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TÌNH HÌNH THANH QUYẾT
TOÁN NĂM 2014

Năm 2014

5.577,5 tỷ



Số thẻ phát hành: 5.288.606 thẻ



Quỹ KCB:

5.577,5 tỷ đồng



Chi KCB:

4.574,3 tỷ đồng



Vượt quỹ:

4.574,3 tỷ

19 đơn vị: 63,9 tỷ đồng


Vượt trần tuyến 2:

5 đơn vị: 346.998.773 đồng

Quỹ KCB

Chi KCB


BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TÌNH HÌNH THANH QUYẾT TOÁN
6 THÁNG ĐẦU NĂM 2015

6 tháng đầu năm 2015

3.187,6 tỷ



Số thẻ phát hành: 5.477.820 thẻ



Quỹ KCB:

3.187,6 tỷ đồng



Chi KCB:

2.317,2 tỷ đồng



Vượt quỹ:

2.317,2 tỷ

14 đơn vị: gần 75,8 tỷ đồng.


Vượt trần tuyến 2:
hơn 70 đơn vị: gần 130,6 tỷ đồng.

Quỹ KCB

Chi KCB


BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NHẮC LẠI MỘT SỐ QUY ĐỊNH MỚI TRONG

LUẬT BHYT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG

Phụ lục 03 ban hành theo TT41/2014/TTLT/BYT-BTC

“Điều 1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh
Bên B cam kết bảo đảm KCB BHYT, cung cấp đầy đủ thuốc,
hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi

CMKT của bệnh viện và phạm vi được hưởng của tham gia
BHYT”
Không cung cấp đủ: BV hoàn trả cho người bệnh; tổng
hợp thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định.


BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Khoản 7 và khoản 8 Điều 43

LUẬT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG
Trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT:
Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính
xác của bảng kê này.


“ Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho
người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu.”



BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Một số vấn đề còn tồn tại trong việc thực
hiện KCB BHYT năm 2014
(Sau khi kiểm tra 20 cơ sở KCB BHYT)


BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VỀ HỒ SƠ CHỨNG TỪ PHÁP LÝ
Báo cáo các biểu mẫu: 79a, 80a, 20/BHYT, 21/BHYT:
còn chậm và chưa chính xác.


+ Còn thống kê trùng ( mã thẻ, công khám, trùng giữa
đợt KCB ngoại trú và KCB nội trú,… ).
+ Chưa thống nhất trong việc thống kê chi phí KCB
trường hợp: (có đơn vị thống kê trên mẫu 19a; có
đơn
vị thống kê trên mẫu 80a).
- Điều trị thận nhân tạo, ung thư.
- Đợt điều trị có cả Nội trú và Ngoại trú.


BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VỀ HỒ SƠ CHỨNG TỪ PHÁP LÝ

(2)



Không in sổ theo dõi DVYT



Chưa thực hiện đầy đủ các quy định về hồ sơ bệnh án

Bệnh án bệnh mãn tính
thống nhất các bệnh mãn
tính cần theo dõi, có kê toa cấp thuốc dài ngày
phải lập
hồ sơ bệnh án.




Biên bản hội chẩn (thuốc*; trước khi phẫu thuật).

Ghi chép bệnh án chưa đầy đủ: thiếu chỉ định, thiếu
CLS, thiếu phiếu theo dõi truyền máu, dịch truyền thiếu
thuốc.


Thực hiện mẫu 01, 02 chưa đầy đủ thiếu chẩn đoán,
thiếu chữ ký bệnh nhân, không ghi rõ mối quan hệ khi ký
thay.



BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VỀ HỒ SƠ CHỨNG TỪ PHÁP LÝ

(3)

Thống kê chi phí KCB ngoài định suất còn chưa chính
xác (chi phí ngoài định suất gồm: chi phí điều trị ung thư;

chạy thận nhân tạo; Hemophilia; ghép tạng; phẫu thuật tim;
chi phí vận chuyển; chi phí đồng chi trả.


Mẫu 20, 21 còn chưa chính xác: Thống kê không đúng
số lượng thực tế sử dụng.


Thống nhất: số liệu trên mẫu 20, 21 được lấy từ
mẫu 01/BV; 02/BV.
Phải khớp với mẫu 79a, 80a.


BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VỀ THỰC HIỆN QUY CHẾ CHUYÊN MÔN



Đánh giá tính trạng cấp cứu còn chưa chính xác.

Chỉ định thuốc, XN, DVKT còn chưa phù hợp với
tình trạng bệnh nhân, chưa đúng phác đồ của BV,
của Bộ Y tế.



BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH.

THANH TOÁN THUỐC

Một số cơ sở KCB thực hiện chưa đúng điều kiện quy
định trong:


TT31
(2014)

TT40
(2015)

- Thuốc K ngoài DM không yêu cầu bệnh nhân
xác nhận tham gia BHYT 3 năm liên tục.
- Thuốc có điều kiện: Trimetazidine,
GinkoBiloba, Glucosamin.
- Thuốc có tỷ lệ thanh toán : thuốc K,…

Chưa quản lý tốt việc chuyển tuyến các bệnh mãn tính
trong năm dương lịch (đã chuyển viện lên tuyến trên nhưng
vẫn cấp thuốc tại nơi KCB ban đầu)



BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH.

THANH TOÁN THUỐC (2)
- Mua sắm trực tiếp.
- Thuốc tự bào chế.



Thủ tục mua sắm chưa đầy đủ



Cung ứng thuốc chưa đầy đủ cho bệnh nhân BHYT.



Một vài đơn vị chỉ định thuốc còn chưa phù hợp với

tình trạng bệnh nhân.


BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH.

THANH TOÁN DVKT


Còn áp sai giá DVKT (TT03, TT04, Mục C4, QĐ 4070)



DVKT ngoài phạm vi (ngoài DM được phê duyệt).



Thực hiện giá TT04 chưa đồng bộ.

Còn cơ sở KCB chưa đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân
BHYT khi thực hiện các DVKT (không bổ sung DM DVKT,

DMVTYT, thống nhất bảng giá,…).


Việc ký trên kết quả XN, XQ, SA,…: 1 số cơ sở KCB còn
sử dụng chữ ký mộc, scan, Kỹ thuật viên ký trên kết quả XN,
…



BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH.

THANH TOÁN DVKT

(2)

Thiếu tường trình hoặc ghi chép việc thực hiện các thủ thuật
trong hồ sơ bệnh án.


Cơ sở KCB tư nhân: Bác sĩ chưa bổ sung chứng chỉ hành
nghề đã hết hạn,…


Các DV VLTL, PHCN còn chưa thống nhất cách ghi chép, thanh
toán: có đơn vị thanh toán theo đợt, có đơn vị thanh toán mỗi
ngày, chứng từ chưa thống nhất, sổ theo dõi thực hiện chưa đầy
đủ. Chỉ định các DV Vật lý trị liệu, Phục hồi chức năng còn thiếu


Không ghi số lần

Không ghi rõ vị trí cần thực hiện DVKT.
Quy trình kiểm soát và quản lý việc chỉ định chụp CT-Scanner,
MRI chưa chặt chẽ tại một số cơ sở KCB, nhất là tuyến quận,
huyện dẫn đến việc chỉ định rộng rãi, chưa phù hợp với tình trạng
bệnh.



BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH.

THANH TOÁN VTYT
Còn tổng hợp thanh toán thuốc, VTYT đã được cơ cấu
trong giá trong thủ thuật, phẩu thuật, ngày giường bệnh
như: gant khám, chỉ, thuốc tê, mê,…


Vật tư thay thế, vật tư tiêu hao đặc biệt còn chưa ghi rõ
chủng loại, nhãn hiệu,… và dán tem còn chưa đầy đủ trong
hồ sơ bệnh án.


Một số đơn vị chưa cung ứng đầy đủ VTYT cho bệnh
nhân trong phạm vi quyền lợi được hưởng.



BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DANH SÁCH CÁC TRẠM Y TẾ PHƯỜNG/ XÃ
Số liệu quý 1/2015

TT
1

24 cơ sở KCB BHYT
triển khai được 127
trạm với 23.552 thẻ.


1 cơ sở KCB BHYT
chưa triển khai các
trạm y tế phường xã
(BV. Quận Phú Nhuận)


2
3

Cơ sở khám chữa bệnh
Bệnh viện Quận Thủ Đức (12 Trạm)
Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi (15 Trạm Y
tế)
Bệnh viện đa khoa khu vực Hóc Môn (12 Trạm Y
tế)

4

Bệnh viện Quận 1

(3 Trạm y tế)

5

Bệnh viện Quận 2

(2 Trạm Y tế)

6

Bệnh viện Quận 3

(2 Trạm Y tế)

7

Bệnh viện Quận 4

(3 Trạm Y tế)

8

Bệnh viện Quận 5

(3 Trạm Y tế)

9

Bệnh viện Quận 6

(3 Trạm Y tế)

10

Bệnh viện Quận 7

(3 Trạm Y tế)

11

Bệnh viện Quận 8

12

Bệnh viện Quận 9

13

Bệnh viện Quận 10

(2 Trạm Y tế)

14

Bệnh viện Quận 11

(3 Trạm Y tế)

15

Bệnh viện Quận 12

(11 Trạm Y tế)

16

Bệnh viện Quận Bình Thạnh

17

Bệnh viện Quận Bình Tân

(1 Trạm Y tế)

18

Bệnh viện Quận Tân Phú

(5 Trạm Y tế)

19
20

Bệnh viện Huyện Bình Chánh (16 Trạm Y tế)
Bệnh viện Quận Gò Vấp (1 Trạm Y tế)

21

Bệnh viện Quận Phú Nhuận

22

Bệnh viện Quận Tân Bình (2 Trạm Y tế)

(2 Trạm Y tế)
(6 Trạm Y tế)

(3 Trạm Y tế)

Mã số
cơ sở
KCB
7903
7
7904
0
7904
1
7904
1
7907
5
7900
9
7901
0
7901
5
7901
7
7901
9

7902
1
7902
2
7902
7
7902
8
7902
9
7903
1
79055
7905
4
79038
79035
7903
2
79033

Hạng
bệnh
viện

Số thẻ

1

625

2

244

2

572

3

138

2

79

3

211

2

48

3

3

2

17

3

27

3

79

3

219

3

16

3

225

3

311

2

1.050

2

9

2

1.510

2
3

839
22

3

Chưa triển khai

3

328


CHI PHÍ KCB TUYẾN PHƯỜNG XÃ
Năm 2014

3,035,680,611

2,703,828,666

2,090,871,484

1,446,015,310

Quý 1

Quý 2

Quý 3

Quý 4

Tổng chi phí KCB tuyến phường xã là 9 tỷ 276 triệu/ 138 ngàn lượt


BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CÁC VẤN ĐỀ CÒN TỒN TẠI KHI KCB
TẠI CÁC TRẠM Y TẾ PHƯỜNG XÃ
Bác sĩ + Nhân viên y tế còn chưa cấp đầy đủ chứng chỉ
hành nghề.


Còn tình trạng bệnh nhân đi KCB cả BV Quận huyện và
TYT xã trong cùng 1 thời gian cùng 1 bệnh
trùng
thuốc.


Việc chỉ định sử dụng thuốc tại các trạm y tế còn chưa
phù hợp trong một số trường hợp nhất là các thuốc hỗ trợ.



BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

XỬ LÝ TÀI CHÍNH SAU KIỂM TRA 13 ĐƠN VỊ (NĂM 2015)
3.467.209

(triệu đồng)

5 BV khối Đa khoa:
163.261.774 đ



2.378.766

4 BV khối Tư nhân:
2.378.766.118 đ


3 BV khối Quận huyện:
3.467.208.555đ




1 BV khối Chuyên khoa:

14.918.560đ

163.261
ĐA KHOA

14.919
TƯ NHÂN

QUẬN HUYỆN CHUYÊN KHOA


BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỀ NGHỊ CHẤN CHỈNH


Thủ tục hành chính:

BV chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp,
tính chính xác của Bảng kê, Báo cáo chi phí KCB BHYT.
Chấn chỉnh thực hiện đúng quy chế BV, Quy chế kê toa
cấp thuốc ngoại trú; thuốc xuất viện.


* Lưu ý:
Thực hiện đầy đủ bệnh án ngoại trú các trường hợp
điều trị bệnh mãn tính.


BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỀ NGHỊ CHẤN CHỈNH (2)
 Về chuyên môn:

+ Đánh giá chính xác tình trạng cấp cứu của bệnh nhân khi
vào viện.
+ Chỉ định thuốc, XN CLS, CĐHA phù hợp với tình trạng bệnh
nhân và theo hướng dẫn của các phác đồ.
 Đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân BHYT: cung ứng đầy đủ

thuốc DVKT, VTYT cho BN trong phạm vi quyền lợi.

 Thực hiện đầy đủ các quy định của Luật và các văn bản hướng

dẫn về tiếp nhận và điều trị BN BHYT, phạm vi quyền lợi, thủ tục
BHYT…
*

Lưu ý:

- Các điều kiện quy định trong TT40: Thuốc K, thuốc
VGSVC, Glucosamin…
- Kiểm soát chặt chẻ việc KCB tại các trạm y tế phường xã
tránh lạm dụng từ phía BN (KCB nhiều nơi).


BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

www.baohiemxahoi.gov.vn
Điện thoại: 08.39979016

BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH