Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số
liệu công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Nguyễn Đạo Thuấn


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3
1.1. Một số vấn đề cơ bản về bệnh lý niệu quản 1/3 dưới ....................................... 3
1.2. Lịch sử phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang ................................... 20
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 38
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 58
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu..................................................................... 58
3.2. Lâm sàng ......................................................................................................... 61
3.3. Cận lâm sàng ................................................................................................... 63
3.4. Phẫu thuật ....................................................................................................... 69
3.5. Theo dõi sau phẫu thuật .................................................................................. 75
3.6. Theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật ........................................................ 78

3.7. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ............................................. 85
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 92
4.1. Bàn luận về các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................... 92
4.2. Bàn luận về các phương pháp điều trị và kỹ thuật mổ ................................... 98
4.3. Bàn luận về kết quả phẫu thuật ....................................................................... 99


4.4. Bàn luận về tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật..................................... 113
4.5. Bàn luận về các chỉ định đặc biệt của phẫu thuật ......................................... 122
4.6. Bàn luận về đường cong học tập................................................................... 127
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 129
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI:

Chỉ số khối cơ thể

BN:

Bệnh nhân

BC:

Bạch cầu

BQ:

Bàng quang

CTscans:

Chụp cắt lớp điện toán

ĐVPX:

Đồng vị phóng xạ

TCĐTD:

Các triệu chứng đường tiểu dưới

NQ – AĐ:

Niệu quản – âm đạo

NQ:

Niệu quản

PTNS:

Phẫu thuật nội soi

PTV:

Phẫu thuật viên

TH:

Trường hợp

TPTNT:

Tổng phân tích nước tiểu

UIV:

Chụp Xquang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang

UPR:

Chụp Xquang niệu quản – bể thận ngược chiều

VCUG:

Chụp Xquang bàng quang – niệu đạo lúc đi tiểu


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ
VIỆT – ANH VÀ VIỆT – PHÁP
Các triệu chứng đường tiểu dưới: Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS).
Cắm lại niệu quản vào bàng quang:Ureteral Reimplatation.
Cắm lại niệu quản qua đường ngoài bàng quang:
Extravesical Ureteral Reimplantation.
Cắt xẻ rộng niệu quản:

Ureterotomy, Urétérotomie.

Chỉ số khối cơ thể:

Body Mass Index (BMI).

Chức năng thận riêng biệt:

Split renal function.

Chụp cắt lớp điện toán:

Computerized Tomography (CTscans).

Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt: Multislice Computed Tomography (MSCTscans).
Chụp Xquang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang:
Urographie Intraveineuse (UIV)
Intravenous Pyelography (IVP)
Intravenous Urography (IVU).
Chụp Xquang niệu quản – bể thận ngược chiều:
Urétéro – Pyélographie Rétrograde (UPR).
Chụp Xquang bể thận – niệu quản xuôi chiều:
Pyélo – Urétérographie Descendante (PUD).
Chụp Xquang bàng quang – niệu đạo lúc đi tiểu:
Voiding Cysto – Urethrography (VCUG).
Chuyển lưu nước tiểu:

Urinary Diversion.

Dây dẫn:

Guidewire.

Đặt thông niệu quản ngược chiều: Monter sonde, Ureteral catheterization.
Độ thanh lọc cầu thận:

Glomerular Filtration Rate (GFR).

Hẹp niệu quản:

Ureteric Stricture, Sténose urétérale.


Hướng dẫn điều trị:

Guideline.

Máy soi niệu quản bán cứng:

Semi – rigid Ureteroscope.

Mở thận ra da qua da:

Percutaneous Nephrostomy (PCN).

Ngược dòng bàng quang – niệu quản:
Vesico – Ureteral Reflux (VUR).
Niệu nội soi:

Endourology.

Nong niệu quản:

Ureteral Dilation.

Ống thông JJ:

Double J stent.

Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc (ổ bụng):
Transperitoneal Laparoscopy.
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: Retroperitoneal Laparoscopy.
Phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang:
Intravesical Laparoscopy
Pneumovesical Laparoscopy.
Phẫu thuật nội soi một vết mổ:

Laparoendoscopic Single Site Surgery (LESS).

Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot: Robot-Assisted Laparoscopy.
Phép đo áp lực bàng quang:

Cystometry.

Thuốc lợi tiểu quai:

Furosemide, Lasix.

Xạ ký thận đồng vị phóng xạ với thuốc lợi tiểu quai:

Diuretic Wash - out Renogram (DWR)
Renal scan, Scintigraphie Rénale.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Mối liên quan của chiều dài đoạn niệu quản bệnh lý với các phẫu thuật . 20
Bảng 2.1. Mức độ đau hậu phẫu theo thang điểm đau.............................................. 53
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân ...................................................................... 58
Bảng 3.2. Nguyên nhân sinh bệnh ............................................................................ 59
Bảng 3.3. Phân bố số niệu quản theo nguyên nhân tắc nghẽn .................................. 59
Bảng 3.4. Phân bố số niệu quản theo tình trạng rò nước tiểu ................................... 60
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng trước mổ nhóm tắc nghẽn niệu quản .................... 61
Bảng 3.6. Tóm tắt các triệu chứng lâm sàng trước mổ ............................................. 62
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm bạch cầu trước mổ .................................................... 63
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu trước mổ ........................... 63
Bảng 3.9. Kết quả siêu âm trước mổ......................................................................... 64
Bảng 3.10. Phân bố số bệnh nhân được chụp Xquang đường tiết niệu chẩn đoán ... 64
Bảng 3.11. Kết quả chụp UIV/CTscans bụng chậu trước mổ .................................. 64
Bảng 3.12. Tổng kết các kết quả chẩn đoán hình ảnh thận ứ nước .......................... 66
Bảng 3.13. Tổng kết các kết quả chẩn đoán chiều dài đoạn niệu quản bệnh lý qua
kết quả Xquang (UIV/CTscans và UPR) ................................................ 66
Bảng 3.14. Chức năng của thận bệnh lý tương ứng với độ lọc cầu thận (GFR) trên
xạ ký thận ĐVPX trước mổ ..................................................................... 67
Bảng 3.15. Độ bài xuất của thận bệnh lý trên xạ ký thận ĐVPX có tiêm thuốc lợi
tiểu quai ................................................................................................... 68
Bảng 3.16. BMI của các bệnh nhân .......................................................................... 70
Bảng 3.17. Phía bên niệu quản được phẫu thuật....................................................... 70
Bảng 3.18. Phân bố các phương pháp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản............ 70
Bảng 3.19. Các thủ thuật kèm theo phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản ................ 71

Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật ............................................................................... 71
Bảng 3.21. Thời gian phẫu thuật theo các nhóm bệnh nhân ..................................... 71
Bảng 3.22. Phân bố thủ thuật cắt và khâu nhỏ niệu quản giãn ................................. 73


Bảng 3.23. Tình trạng tràn khí dưới da trong phẫu thuật ......................................... 74
Bảng 3.24. Liều lượng thuốc giảm đau được dùng trong thời gian sau mổ ............. 75
Bảng 3.25. Thời gian dẫn lưu ổ bụng theo nhóm bệnh nhân được phẫu thuật theo
thứ tự thời gian ........................................................................................ 77
Bảng 3.26. Thời gian phục hồi sức khỏe sau mổ ...................................................... 78
Bảng 3.27. Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng ............................................................. 79
Bảng 3.28. Tỉ lệ giảm phân độ ứ nước thận trên siêu âm sau mổ 3 tháng ................ 79
Bảng 3.29. Kết quả UIV/CTscans sau mổ 3 tháng ................................................... 80
Bảng 3.30. Kết quả siêu âm sau mổ 6 - 12 tháng ..................................................... 82
Bảng 3.31. Tỉ lệ giảm phân độ thận ứ nước trên siêu âm sau mổ 6 – 12 tháng........ 82
Bảng 3.32. So sánh chức năng của thận bệnh lý trước và sau mổ ............................ 83
Bảng 3.33. So sánh mức độ đào thải phóng xạ trước và sau mổ 6 - 12 tháng .......... 83
Bảng 3.34. Tổng kết các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật. .................... 84
Bảng 3.35. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm theo BMI ............................ 85
Bảng 3.36. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có
vết mổ cũ vùng chậu ................................................................................ 86
Bảng 3.37. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có
thủ thuật đính bàng quang vào cơ thắt lưng chậu .................................... 87
Bảng 3.38. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có
cắt khâu nhỏ niệu quản giãn .................................................................... 88
Bảng 3.39. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân theo mức độ ứ
nước thận (nặng: độ 3, nhẹ: độ 0 – 1 – 2)................................................ 89
Bảng 3.40. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm cấy nước tiểu (+) và (-) ...... 90
Bảng 3.41. So sánh kết quả phẫu thuật giữa các nhóm bệnh nhân theo chiều dài
đoạn niệu quản bệnh lý ............................................................................ 91

Bảng 4.42. So sánh thời gian phẫu thuật với các nghiên cứu khác ........................ 107
Bảng 4.43. Thời gian dẫn lưu ổ bụng theo nhóm phẫu thuật có và không bơm
kiểm tra bàng quang sau khi cắm niệu quản ......................................... 111


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân .......................................................... 58
Biểu đồ 3.2. Tần suất phía bên niệu quản bệnh lý .................................................... 61
Biểu đồ 3.3. Chức năng của thận bệnh lý trên xạ ký thận ĐVPX trước mổ ............. 67
Biểu đồ 3.4. Số trocar sử dụng trong phẫu thuật ...................................................... 72
Biểu đồ 3.5. Đánh giá đại thể niệu quản bệnh lý trong phẫu thuật. .......................... 72
Biểu đồ 3.6. Phân bố lượng máu mất trong phẫu thuật ............................................ 74
Biểu đồ 3.7. Thời gian dẫn lưu ổ bụng ..................................................................... 76
Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện hậu phẫu ............................................................... 77
Biểu đồ 3.9. Phân độ ứ nước thận trước – sau mổ 3 tháng ....................................... 80
Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ chuyển độ ứ nước thận sau mổ 3 tháng ..................................... 81
Biểu đồ 4.11. Đồ thị biến thiên thời gian phẫu thuật theo phân nhóm bệnh nhân . 127
Biểu đồ 4.12. Đồ thị biến thiên thời gian dẫn lưu theo phân nhóm bệnh nhân ...... 128


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Niệu quản và các mốc giải phẫu. ................................................................ 3
Hình 1.2. Mối liên quan của mạch máu tử cung, âm đạo và niệu quản ...................... 4
Hình 1.3. Cấu trúc mô học của niệu quản ................................................................... 5
Hình 1.4. Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản. ...................................................... 5
Hình 1.5. Giải phẫu học bàng quang. ......................................................................... 7
Hình 1.6. Cấu trúc khối NQ – BQ – tam giác theo Hutch và Tanagho ...................... 8
Hình 1.7. Sàn và thành niệu quản nội thành theo Hutch .......................................... 10

Hình 1.8. Cơ chế đi tiểu theo Hutch ......................................................................... 13
Hình 1.9. Phân độ ngược dòng BQ – NQ ................................................................. 15
Hình 1.10. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Lich – Grégoir. ............... 22
Hình 1.11. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Politano - Leadbetter ...... 23
Hình 1.12. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Glenn – Anderson ........... 24
Hình 1.13. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Cohen .............................. 24
Hình 1.14. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Paquin ............................. 25
Hình 1.15. Tư thế bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản ............. 29
Hình 1.16. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang ................ 29
Hình 1.17. Cắt khâu nhỏ đoạn cuối niệu quản giãn .................................................. 30
Hình 1.18. Vị trí trocar của phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang ........................... 31
Hình 1.19. Cách bóc tách niệu quản nội thành trong PTNS xuyên bàng quang ...... 31
Hình 2.20. Dàn máy nội soi ổ bụng .......................................................................... 38
Hình 2.21. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng. ................................................... 39
Hình 2.22. Tư thế bệnh nhân và vị trí các trocar. ..................................................... 40
Hình 2.23. Bóc tách, kẹp và cắt niệu quản đến vị trí bệnh lý. .................................. 42
Hình 2.24. Đưa đầu dưới niệu quản ra ngoài cơ thể qua lỗ trocar. ........................... 42
Hình 2.25. Đưa niệu quản cùng ống thông JJ vào lại ổ bụng. .................................. 43
Hình 2.26. Cắt mở và tách cơ bàng quang đến lớp niêm mạc. ................................. 43
Hình 2.27. Thủ thuật đính bàng quang vào cơ thắt lưng chậu .................................. 44


Hình 2.28. Phẫu thuật Boari cắm lại niệu quản vào bàng quang .............................. 44
Hình 2.29. Khâu niệu quản vào bàng quang và khâu đóng cơ bàng quang. ............. 45
Hình 2.30. Khâu đóng mép cắt lá phúc mạc chậu và dẫn lưu Douglas. ................... 45
Hình 3.31. Hình ảnh thận nước độ 1 trên CTscans. ................................................. 65
Hình 3.32. Hình ảnh thận nước độ 2 trên CTscans .................................................. 65
Hình 3.33. Hình ảnh thận nước độ 3 trên UIV ......................................................... 65
Hình 4.34. Sẹo phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản (sau 12 tháng)...................... 113
Hình 4.35. Hình ảnh UIV/CTscans trước mổ và sau mổ ........................................ 114

Hình 4.36. Xạ ký thận ĐVPX trước và sau phẫu thuật........................................... 115
Hình 4.37. CTscans trước và VGUG sau mổ cắm lại niệu quản ............................ 116
Hình 4.38. Chụp thận – NQ xuôi dòng và xạ ký thận ĐVPX trước mổ ................. 120
Hình 4.39. CTscans: Niệu quản trái cắm lạc chỗ âm đạo ...................................... 121
Hình 4.40. Niệu quản đôi hai bên lạc chỗ vào âm đạo (trước và sau mổ) .............. 126


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang thường được thực hiện trong Nhi
khoa, qua các bệnh lý bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối niệu quản. Ở người lớn,
phẫu thuật này ít được thực hiện hơn [19]. Mục đích của phẫu thuật là giải quyết hết
tắc nghẽn và tránh ngược dòng bàng quang – niệu quản [13], [27], [65], [103].
Nhìn chung phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được chỉ định trong các trường
hợp sau:
1. Tắc nghẽn niệu quản 1/3 dưới: do hai nhóm nguyên nhân: (1) Bẩm sinh
như hẹp niệu quản, niệu quản cự đại tắc nghẽn, niệu quản cắm lạc chỗ tắc nghẽn,
nang niệu quản; hoặc (2) Mắc phải do bệnh lý như lao niệu, hẹp do di chứng của
sỏi… hoặc do chấn thương làm mất đoạn niệu quản cuối, điển hình như trường hợp
tai biến – biến chứng trong phẫu thuật vùng chậu gây hẹp niệu quản.
2. Ngược dòng bàng quang – niệu quản nguyên phát: gây nhiễm khuẩn
đường tiết niệu tái phát nhiều lần, thận ứ nước, thận giảm chức năng.
3. Rò nước tiểu: do niệu quản cắm lạc chỗ vào âm đạo hoặc niệu đạo (ở nữ
giới)…, hoặc do rò niệu quản – âm đạo sau mổ vùng chậu.
Trước đây, mổ mở cắm lại niệu quản đã là phương pháp điều trị chuẩn. Tuy
nhiên, mổ mở vẫn luôn có những khuyết điểm cố hữu như đau nhiều trong thời gian
hậu phẫu, thời gian nằm viện kéo dài, tính thẩm mỹ vết mổ không cao. Do vậy,
phẫu thuật nội soi ngày càng được phát triển, nhằm mục đích khắc phục những
khuyết điểm cố hữu này của mổ mở [22], [69], [118].

Mặc dù phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được thực hiện thành công trong rất nhiều
bệnh lý Tiết niệu vào những năm gần đây, tuy nhiên phẫu thuật nội soi tạo hình nói
chung trong đó có phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vẫn là một thử thách cho các
phẫu thuật viên Tiết niệu [22].
Có nhiều phương pháp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản, tùy thuộc vào lựa
chọn của phẫu thuật viên và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Tuy nhiên, phương
pháp thường được các tác giả thực hiện là kỹ thuật Lich – Grégoir [17], [49], [102].


2

Phương thức phẫu thuật nội soi này đã được Ehrlich R.M. (1994) thực hiện đầu tiên
trên trẻ em trong bệnh lý ngược dòng bàng quang – niệu quản [49], Reddy P.K.
(1994) thực hiện trên người lớn trong bệnh lý hẹp niệu quản [102], cũng như các
trường hợp tai biến tổn thương niệu quản sau mổ vùng chậu [17]. Kết quả phẫu
thuật ban đầu rất khả quan và đã làm nền tảng cho phương thức phẫu thuật này phát
triển [16], [38], [98], [100].
Ở Việt Nam vào những năm gần đây, nhiều bệnh lý Tiết niệu đã được thực hiện
bằng phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt. Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân,
phẫu thuật nội soi đã được tiến hành trong các bệnh lý Tiết niệu từ tháng 8 năm
2002. Đến tháng 6 năm 2006 chúng tôi bắt đầu thực hiện một số trường hợp phẫu
thuật nội soi cắm lại niệu quản và đã có một vài báo cáo, cho thấy phẫu thuật này có
tính khả thi, với độ an toàn cao và cho kết quả tốt. Tuy nhiên, số lượng các nghiên
cứu về phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản ở trong nước hiện nay còn hạn chế, các
tác giả cũng chỉ ghi nhận kết quả phẫu thuật trong thời gian gần [10], [14]. Như vậy,
phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản với số lượng lớn, với nhiều nhóm nguyên nhân
bệnh lý khác nhau, nghiên cứu chi tiết với thời gian theo dõi lâu dài có kết quả như
thế nào? Có thể ứng dụng và phổ biến rộng rãi phẫu thuật này trong thực hành lâm
sàng được không? Đây vẫn là câu hỏi cần được trả lời. Với tính bức thiết này,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản

vào bàng quang” với các mục tiêu như sau:
1. Nghiên cứu ứng dụng các chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu
quản vào bàng quang trong điều kiện hiện nay.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào
bàng quang trên các bệnh lý niệu quản 1/3 dưới.
3. Xây dựng qui trình phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng
quang qua đánh giá các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công của phẫu thuật.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BỆNH LÝ NIỆU QUẢN 1/3 DƢỚI
1.1.1. Giải phẫu học khối niệu quản – bàng quang – tam giác
1.1.1.1. Đặc điểm giải phẫu học niệu quản [9], [25]
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang (BQ), dài
khoảng 25 - 30 cm và được chia làm hai đoạn: NQ đoạn bụng và NQ đoạn chậu,
mỗi đoạn dài khoảng 12 – 15 cm. Trong thực hành lâm sàng, NQ được chia làm ba
đoạn: trên, giữa và dưới theo mốc xương chậu. Đường kính ngoài khoảng 4 – 5 mm,
đường kính trong khoảng 2 – 3 mm, có ba vị trí hẹp sinh lý ở khúc nối bể thận –
NQ, NQ bắt chéo động mạch chậu và đoạn nội thành BQ (Hình 1.1).

Hình 1.1. Niệu quản và các mốc giải phẫu.
“Nguồn: Anderson JK., Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier, 2012" [25]
 Liên quan niệu quản chậu (Hình 1.2)
NQ đoạn chậu bắt đầu từ ngang mào chậu đến BQ. NQ đoạn này tiếp nối từ
đoạn NQ lưng bắt chéo bó mạch chậu. Đây là một mốc rất quan trọng để tìm NQ, ở

4

cách góc nhô xương chậu khoảng 4,5 cm. NQ chạy chếch ra ngoài và ra sau theo
chiều cong của thành bên chậu hông. Đến gần gai ngồi, chạy ra trước và vào trong,
bắt chéo động mạch và thần kinh bịt. Liên quan ở phía trước NQ đoạn chậu hông có
khác nhau giữa nam và nữ.

Hình 1.2. Mối liên quan của mạch máu tử cung, âm đạo và niệu quản
“Nguồn: The Netter Presenter Urinary System (2004): Structure and Function In
OAB – Software and Artwork, USA, 5M-0604-RMM” [88]
Ở nữ, NQ chạy ở đáy của dây chằng rộng, bắt chéo phía sau các mạch máu tử
cung (động mạch và tĩnh mạch tử cung) ở vị trí cách tử cung và thành bên âm đạo
khoảng 8 – 15 mm. Đây là mốc giải phẫu cần nhớ, nhất là đối với những phẫu thuật
viên Tiết niệu và Sản phụ khoa. Khoảng cách giữa vị trí cắm vào đáy BQ của hai
NQ là 5 cm, bắt đầu từ đây, đoạn cuối của NQ chạy chếch ra trước vào trong thành
BQ nên khoảng cách giữa 2 miệng NQ ở mặt trong đáy BQ chỉ còn khoảng 2,5 cm.
 Cấu trúc mô học của niệu quản (Hình 1.3)
Thành NQ dầy khoảng 1 mm, được cấu tạo gồm 3 lớp:
 Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp và mô liên kết, liên tục với
niêm mạc đài thận và niêm mạc BQ.
 Lớp cơ: gồm 3 lớp: lớp trong cơ dọc, lớp giữa cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ
gồm vài bó cơ dọc.


5

 Lớp thanh mạc hay lớp bao xơ ngoài: bao phủ NQ và đám rối mạch máu nuôi
dưỡng NQ.

Hình 1.3. Cấu trúc mô học của niệu quản

(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp) “Nguồn: Anderson
J.K.(2012).Campbell-Walsh Urology.Saunders Elsevier,p.30” [25]
 Mạch máu và thần kinh niệu quản (Hình 1.4).
 Động mạch: NQ từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu:
-

Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần NQ trên.

Hình 1.4. Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản.
“Nguồn: Anderson J.K.: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp. 31” [25]

-

Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi dưỡng
đoạn NQ trên.


6

-

Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng đoạn NQ giữa.

-

Nhánh động mạch BQ dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng
giữa nuôi dưỡng đoạn NQ dưới.

Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng NQ rất quan trọng trong phẫu thuật cắm lại NQ.
Khi thao tác kỹ thuật, những mũi khâu đính thành của NQ vào niêm mạc BQ có thể

gây hoại tử tại vị trí đó vì buộc mất động mạch nuôi dưỡng NQ [13].
 Tĩnh mạch: máu trở về từ NQ đổ vào các tĩnh mạch tương ứng đi kèm động
mạch.
 Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt lưng và dọc
động mạch chậu trong.
 Thần kinh: các thần kinh đến bể thận – NQ từ đám rối thận và đám rối hạ vị,
gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành NQ và các sợi cảm
giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành bể thận và NQ.
1.1.1.2. Đặc điểm giải phẫu học bàng quang [9], [25]
BQ là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay đổi tùy theo lượng
nước tiểu chứa bên trong. BQ nhận nước tiểu từ 2 thận qua 2 NQ rồi tống xuất nước
tiểu ra ngoài qua niệu đạo.
Dung tích sinh lý trung bình của BQ khoảng 350 – 500ml. Trong trường hợp
(TH) bí tiểu, dung tích BQ có thể tăng lên nhiều lần.
 Hình dạng, vị trí và liên quan của bàng quang (Hình 1.5)
BQ nằm dưới phúc mạc, khi rỗng BQ nằm hoàn toàn trong phần trước vùng
chậu, khi căng BQ có hình cầu và nằm trong ổ bụng. Cấu trúc hình tứ diện tam giác
với 4 mặt: mặt trên, mặt sau và 2 mặt dưới bên.
 Mặt trên: được che phủ bởi phúc mạc, lồi khi đầy và lõm khi rỗng. Mặt này liên
quan với ruột non hay đại tràng sigma, ở nữ giới thì liên quan với thân tử cung.
 Hai mặt dưới bên: nằm tựa trên hoành chậu, gặp nhau ở phía trước bởi một bờ
tròn được gọi là mặt trước. Hai mặt này liên quan với xương mu, khớp mu và
đám rối tĩnh mạch Santorini, nằm trong khối mỡ trong khoang sau xương mu.


7

Hình 1.5. Giải phẫu học bàng quang.
“Nguồn: Anderson J.K.: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, p. 30” [25]

 Mặt sau dưới: được gọi là đáy BQ. Ở nam liên quan với ống dẫn tinh, túi tinh và
trực tràng. Ở nữ liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung.
Mặt trên và hai mặt dưới bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnh BQ, từ đây có
dây chằng rốn giữa treo BQ vào rốn. Phần giữa đỉnh và đáy gọi là thân BQ. Ở phía
dưới, tại góc hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên là miệng niệu đạo trong, phần BQ
quanh miệng niệu đạo gọi là cổ BQ.
 Hình thể trong và cấu trúc thành bàng quang
Lòng BQ được che phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng. Khi BQ rỗng, niêm
mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc và mất đi khi BQ căng. Có một vùng niêm
mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn, vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2
miệng NQ và cổ BQ, gọi là tam giác BQ. Giữa 2 miệng NQ, niêm mạc nổi gờ lên
được gọi là gờ liên NQ.
Thành BQ có cấu tạo gồm 4 lớp từ sâu ra nông là lớp niêm mạc, lớp dưới niêm
mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc.
 Động mạch và thần kinh chi phối bàng quang (Hình 1.2)
 Động mạch: BQ được nuôi dưỡng bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch
chậu trong. Động mạch chậu trong đi sát thành bên chậu hông, gần NQ rồi chia
thành các nhánh tận. Trong đó, các nhánh động mạch chậu trong đi vào BQ là:


8

-

Nhánh BQ trên: cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên BQ.

-

Nhánh BQ dưới: cấp máu cho phần sau mặt dưới bên BQ.

-

Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cấp máu cho phần đáy BQ. Ở nữ
giới, đáy BQ còn được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch tử cung và
động mạch âm đạo.

-

Nhánh động mạch thẹn trong và động mạch bịt: cấp máu cho phần trước
dưới BQ.

 Tĩnh mạch: các tĩnh mạch tạo nên một đám rối ở 2 bên BQ, đám rối tĩnh mạch
BQ rồi từ đó đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
 Mạch bạch huyết: bạch mạch của BQ đổ vào 3 nhóm hạch bạch huyết dọc động
mạch chậu trong: hạch trước cùng, hạch bịt và hạch thẹn.
 Thần kinh: thần kinh chi phối BQ gồm các nhánh tách từ đám rối hạ vị và các
thần kinh cùng S2, S3, chi phối vận động cho lớp cơ BQ đồng thời nhận những
cảm giác từ BQ, chủ yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng.
1.1.2. Cấu trúc mô học khối niệu quản – bàng quang – tam giác [5], [52].
Cấu trúc mô học khối NQ – BQ – tam giác rất phức tạp. Cho đến hiện nay, vẫn
chưa được thống nhất các quan niệm. Nhìn chung có 2 quan niệm chính sau:
1.1.2.1. Quan niệm của Hutch và Tanagho (1965 – 1967) [5], [52].

Hình 1.6. Cấu trúc khối NQ – BQ – tam giác theo Hutch và Tanagho
“Nguồn: Campbell-Walsh Urology,Vol 1,chap 2,Saunders,10th ed, pp.33-69” [34]


9

Về mặt phôi học, NQ, NQ nội thành, tam giác nông và ụ núi được lá phôi giữa

tạo ra. Trong khi đó, thành BQ và khe NQ thuộc về tam giác sâu được lá phôi trong
tạo nên. Như vậy, khối NQ – BQ – tam giác là một hỗn hợp do lá phôi giữa và lá
phôi trong cấu tạo thành (Hình 1.6).
Theo Hutch, cấu trúc khối NQ – BQ – tam giác bao gồm 4 phần sau: (1) cơ BQ,
(2) khe NQ, (3) bao Waldeyer và (4) NQ nội thành.
 Cơ bàng quang
Cơ BQ có công dụng làm nền cho khúc nối NQ – BQ gồm có hai lớp: lớp cơ dọc
ngoài và lớp cơ vòng giữa.
 Lớp cơ dọc ngoài: lớp cơ dọc bên ngoài có những thớ xuất phát từ vùng
chung quanh cổ BQ rồi tỏa ra như hình nan quạt. Riêng ở mặt lưng thành BQ
nơi khoảng giữa hai NQ đi vào BQ là nơi gặp gỡ hai thớ cơ, đó là cơ lưng dọc
giữa và thớ cơ lưng dọc bên, làm nền cho NQ nội thành và khe NQ.
 Lớp cơ vòng giữa: lớp cơ vòng ở giữa nằm phía trong lớp cơ dọc ngoài, tại
khoảng giữa hai NQ đi vào BQ, lớp cơ này mỏng nhưng lại rất chắc, được cấu
tạo bởi lớp mô liên kết giống như lớp cân mạc. Cân mạc này cũng xuất phát từ
cổ BQ tỏa ra vùng tam giác sâu, ngay bờ trên của cân mạc này.
 Khe niệu quản
Khe NQ là đường hầm tại thành BQ mà NQ nội thành chui qua. Có hai lỗ hổng,
một lỗ hổng nằm tại lớp cơ dọc ngoài và một lỗ hổng nằm tại lớp cơ vòng giữa. Tại
vùng này, lớp cơ dọc trong của thành BQ rất mỏng hầu như không đáng kể. Do
đường đi vào của NQ chéo góc nên lỗ hổng ngoài nằm cao hơn lỗ hổng trong và
NQ đi chéo vào trong khe NQ và gắn lỏng lẻo vào thành BQ qua bao Waldeyer.
 Bao Waldeyer
Nhìn chung về cấu trúc chức năng, bao Waldeyer gồm có 2 phần chính, có vai
trò làm trung gian liên kết giữa lớp cơ BQ và NQ nội thành: phần gắn vào NQ và
phần gắn vào lớp cơ vòng giữa của BQ. Về cấu trúc chi tiết, Uhlenhuth, Hunter
cũng như Bunts mô tả cấu trúc bao Waldeyer là thớ cơ xuất phát từ lớp cơ vòng
giữa của thành BQ, chạy dọc theo NQ nội thành đến khi NQ đổ vào BQ.

10

Hutch, Ayres và Loquvam cũng quan niệm như Uhlenhuth và phân tách bao
Waldeyer ra làm ba đoạn:
 Đoạn khởi phát nằm trong lớp cơ vòng giữa.
 Đoạn lan tỏa xa gắn liền vào lớp bao xơ của NQ nội thành.
 Đoạn tự do nằm giữa hai đoạn trên.
Bao Waldeyer bao bọc toàn thể chu vi NQ, tại nóc khe NQ bao Waldeyer dày,
còn tại sàn khe NQ thì bao Waldeyer là phương tiện chủ yếu mà NQ bám vào BQ.
Nhờ có bao Waldeyer, sự di động của NQ bị giới hạn và đồng thời giữ được độ
chéo góc đối với thành BQ.

Hình 1.7. Sàn và thành niệu quản nội thành theo Hutch
“Nguồn: Niệu Học của Ngô Gia Hy – 1983” [5]
Theo Tanagho thì nóc bao Waldeyer còn cho hai loại thớ: một thớ bên mỏng nhỏ
chạy theo tam giác nông (cơ Bell) và nằm dưới cơ Bell xuống tận cổ BQ để tạo
thành cạnh bên của tam giác sâu, và một thớ giữa chạy thẳng sang bên kia tạo thành
đáy tam giác sâu Mercier. Còn sàn NQ cũng cho hai thớ cơ, một thớ tỏa từ miệng
NQ ra giữa vùng tam giác sâu xuống cổ BQ và một thớ chạy ngang qua bên kia góp
phần tạo thành cấu trúc đáy tam giác sâu Mercier (Hình 1.7).
 Niệu quản nội thành (Hình 1.6)
Khi NQ đi vào BQ, lúc đó chỉ còn lớp cơ dọc trong nên rất mỏng và có thể xẹp
xuống được. Bắt đầu từ miệng NQ, các thớ cơ tiếp tục chạy hướng về cổ BQ và cắm
vào ụ núi. Trên đường đi này NQ chính là bờ bên của tam giác nông. NQ dưới niêm
mạc và tam giác nông dễ dàng được bóc tách ra khỏi tam giác sâu nằm phía dưới trừ


11

vùng cổ BQ. Sự gắn bó của thành BQ và NQ nội thành được thể hiện qua những thớ

cơ tỏa ra từ lớp cơ vòng giữa BQ và sát nhập vào nóc của bao Waldeyer.
1.1.2.2.Quan niệm của Woodburne (1964)
Theo Woodburne, quan điểm về cấu trúc của bao Waldeyer và sự liên hệ giữa
NQ và thành BQ có khác biệt so với Hutch [5].
NQ nội thành được cố định là nhờ đoạn trong có sự gắn chặt vào BQ tại vùng
tam giác, còn ở đoạn ngoài thì có những thớ cơ từ BQ chạy vào NQ ở vị trí ngay
đoạn NQ sát BQ. Giữa hai đoạn này, NQ liên hệ lỏng lẻo với BQ để đảm bảo sự di
động tự do. Sở dĩ có được như vậy là vì giữa BQ và thành NQ có một khoảng cách
là bao Waldeyer [5].
Thành BQ cho những thớ cơ chạy ngược lên và theo hướng dọc NQ sát BQ,
nhưng những thớ cơ này lại không gắn chặt vào NQ. Riêng đoạn NQ nội thành cũng
có được những thớ cơ rất mỏng của thành BQ tỏa ra và đoạn NQ nội thành chỉ còn
là lớp cơ dọc, mô liên kết và nhiều mô đàn hồi. Càng đến gần miệng NQ thì thành
NQ càng mỏng đồng thời các cơ của NQ dưới niêm mạc bám sát vào niêm mạc BQ
và cơ của tam giác sâu. Chính nhờ sự bám này mà NQ được cố định vào BQ [5].
Như vậy, về bản chất thì tam giác BQ thuộc NQ. Hình tam giác được tạo thành
bởi những thớ cơ NQ chạy ngang từ miệng NQ này sang miệng NQ bên kia, đồng
thời những thớ cơ bên của NQ tỏa ra khắp vùng tam giác để sát nhập với những thớ
cơ của bên đối diện và chạy xuống cổ BQ.
1.1.3. Sinh lý niệu quản và niệu quản nội thành
Các đặc tính chủ yếu của NQ nói chung vẫn tồn tại ở NQ nội thành như: (1) tính
trương lực để duy trì một áp lực luôn cao hơn áp lực trong BQ; (2) tính đàn hồi để
trở về kích thước và hình dáng cũ sau khi giãn nở; (3) tính co bóp để thúc đẩy mạnh
dòng nước tiểu xuống BQ và (4) tính nhu động để tiếp nối làn sóng nhu động từ NQ
chuyển xuống [1], [5], [13].
Nhìn chung, khúc nối NQ – BQ có ba vai trò chính: thúc đẩy dòng nước tiểu
chảy mạnh qua miệng NQ xuống BQ, đảm bảo sự di động của đoạn NQ nội thành
trong khe NQ và chống ngược dòng nước tiểu từ BQ lên NQ.

12

1.1.3.1. Thúc đẩy dòng nước tiểu
NQ nội thành có vai trò thúc đẩy dòng nước tiểu chảy mạnh qua miệng NQ
xuống BQ thành tia, có nhịp độ nhất định, thắng được áp lực trong BQ với thể tích
nước tiểu lên đến khoảng 500 ml. Vai trò này có được là nhờ trương lực của NQ
duy trì một áp lực cao hơn ở BQ và NQ nội thành có tính đàn hồi để trở về kích
thước ban đầu.
1.1.3.2. Đảm bảo sự di động của đoạn niệu quản nội thành
Cấu trúc của khúc nối NQ – BQ đảm bảo sự di động của NQ nội thành trong khe
NQ, nhưng sự di động này chỉ có giới hạn khoảng 1 – 2 cm. Điều này cần thiết cho
sự khép chặt NQ khi BQ co bóp và nhu động NQ được duy trì qua đoạn nội thành.
1.1.3.3. Vai trò chống hiện tượng ngược dòng
Vai trò chống hiện tượng ngược dòng BQ – NQ là chức năng quan trọng nhất
của NQ nội thành. Chính cấu trúc của khối NQ – BQ – tam giác có tác dụng quan
trọng để NQ nội thành đảm bảo được vai trò này. Có hai quan niệm khác nhau về
vai trò chống ngược dòng: hiện tượng thụ động và hiện tượng chủ động.
 Chống ngược dòng là hiện tượng thụ động
Theo Young (1898) và Satanl (1919), mặc dù BQ được cắt ra khỏi cơ thể vẫn có
khả năng chống ngược dòng, nếu khúc nối NQ – BQ vẫn còn nguyên vẹn. Như vậy,
hệ thống chống ngược dòng là hoàn toàn thụ động. Cấu trúc mô học của đoạn NQ
nội thành chỉ còn một lớp cơ dọc duy nhất cũng phù hợp với cơ chế chống ngược
dòng là một hiện tượng thụ động [5], [13]. Quan niệm này cũng được Kill (1957),
Paquin (1959) và D. Walker (1996) [47] ủng hộ và cho rằng khúc nối NQ – BQ
hoạt động như là một van giả. Hệ thống van giả này hoạt động được là do tình trạng
căng ép của nước tiểu khi BQ đổ đầy, hoặc áp lực của BQ lên cao khi co bóp
(khoảng 80 – 100 cmH20) làm cho đoạn NQ dưới niêm mạc khép chặt lại. Hơn nữa,
khi làn sóng nhu động của NQ sát BQ co bóp với áp lực 40 – 50 cmH20 thì NQ nội
thành phình lên, khi dòng nước tiểu thoát xuống BQ thì áp lực bên trong NQ giảm
xuống thấp, nên van giả khép lại cho đến làn sóng nhu động tiếp theo của NQ. Trên

thực tế cho thấy miệng NQ bị kéo ra sau và sang bên khi tia nước tiểu tống xuất ra


13

ngoài rồi sau đó trở lại vị trí cũ và nằm yên, chính sự co bóp khép lại là yếu tố
chống ngược dòng.
 Chống ngược dòng là hiện tượng chủ động
Thực nghiệm trên chó đã chứng minh rằng sự co bóp của vùng tam giác BQ làm
khép chặt NQ nội thành. Ngược lại, làm thương tổn vùng tam giác hay cắt đứt thần
kinh chi phối sẽ làm cho NQ nội thành không khép chặt được. Do vậy, Hutch và
Tanagho (1965) đã cho rằng cơ chế chống ngược dòng là một hiện tượng chủ động
mà trong đó khối NQ – BQ – tam giác đồng hợp lực với nhau [5], [13].
 Trong lúc bàng quang co bóp (Hình 1.8)
Do khối NQ – BQ – tam giác có cấu trúc mô học liên hệ chặt chẽ với nhau, nên
khi BQ co bóp, đáy phẳng chạy xuống dưới để thành hình phễu sẽ khép chặt NQ nội
thành và miệng NQ, vốn đi vào BQ theo con đường chéo góc.

Hình 1.8. Cơ chế đi tiểu theo Hutch
“Nguồn: Niệu Học của Ngô Gia Hy – 1983” [5]
Trên thực tế thấy có hai cơ chế kết hợp để làm cho hệ thống van miệng NQ khép
chặt lại: (1) Toàn bộ khối NQ – BQ – tam giác bị kéo lên trên, nên NQ nội thành
được thu nhỏ lại và kéo dài ra và (2) Sự co bóp của toàn bộ khối NQ – BQ – tam
giác làm NQ nội thành khép chặt lại.
 Trong lúc bàng quang không co bóp
NQ nội thành và miệng NQ cũng luôn khép chặt lại do tính trương lực của cơ
BQ, của vùng tam giác và của NQ nội thành, trừ khi nước tiểu được tống xuất thành
tia qua miệng NQ.

14

Như vậy theo cơ chế chống ngược dòng chủ động, sự suy yếu và giảm hiệu lực
của vùng tam giác là nguyên nhân chính của hiện tượng ngược dòng, mức độ nặng
hay nhẹ tùy theo sự suy yếu của vùng tam giác.
1.1.4. Sinh lý bệnh các bệnh lý niệu quản chậu
NQ chậu, đặc biệt khúc nối NQ – BQ thường bị hai loại nhóm bệnh bẩm sinh
hoặc mắc phải làm hỗn loạn về cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý. Sinh lý
bệnh của các bệnh lý NQ chậu chủ yếu được tập trung vào hai tình trạng tắc nghẽn
NQ và ngược dòng BQ – NQ [1], [5], [13], [27], [52].
1.1.4.1. Sinh lý bệnh tắc nghẽn niệu quản
Tình trạng tắc nghẽn NQ do nhiều nguyên nhân, thường gây tác động vào sinh
lý NQ bằng 4 phương thức như sau: (1) tắc nghẽn, (2) cọ xát, (3) viêm và (4) nhiễm
khuẩn.
 Tắc nghẽn niệu quản: làm gia tăng áp lực NQ, đài bể thận gây giãn nở đường
tiết niệu trên. NQ trên chỗ tắc nghẽn bị giãn nở lớn, thành mỏng, uốn khúc, giảm
nhu động do phải chống đỡ liên tục. Thận bị chướng nước và viêm ngược chiều,
dần đi đến giảm chức năng đặc biệt khi kèm thêm tình trạng nhiễm khuẩn đường
tiết niệu.
 Cọ xát: dễ gây ra tiểu máu, đau hông lưng, đặc biệt cơn đau quặn thận.
 Viêm: gây phù nề sung huyết, dần xơ hóa làm gia tăng tắc nghẽn NQ.
 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: làm cho các phương thức trên diễn biến nặng
thêm, sớm đưa đến tình trạng viêm thận ngược chiều và giảm chức năng thận.
1.1.4.2. Sinh lý bệnh của hiện tượng ngược dòng [5], [27], [52]
Tình trạng ngược dòng do bệnh lý làm mất hiệu lực của hệ thống van khúc nối
NQ – BQ, cuối cùng cũng đưa tới thận chướng nước và giảm chức năng.
 Ngược dòng nguyên phát (bẩm sinh): thường do các tình trạng sau:
 Bất triển tam giác và khúc nối NQ – BQ.
 NQ lạc chỗ trong BQ.
 Ngược dòng thứ phát (mắc phải): thường là hậu quả của các tình trạng sau:

 BQ hỗn loạn thần kinh với túi ngách sát miệng NQ.