XÂY DỰNG HỆ THỐNG VÀ QUY TRÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BV

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM

XÂY DỰNG HỆ THỐNG VÀ
QUY TRÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ
Y KHOA TRONG BV
CN. Trần Ngọc Hoa
Phòng Quản Lý Chất Lượng


AN TOÀN NGƯỜI BỆNH


Điều trăn trở


Bệnh do thầy
thuốc gây nên,
chuyện cũ,
không ai
muốn, vẫn cứ
xảy ra

3


BỆNH VIỆN-LĨNH VỰC NGUY CƠ
CAO ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH

Nơi tập trung
người bệnh
 Nhiễm khuẩn

bệnh viện 5 –
10%


4


Bệnh viện – lĩnh vực nguy cơ cao đối
với người bệnh


Nơi thực hiện
nhiều thủ
thuật, phẫu
thuật
 Tai biến

5


Bệnh viện – lĩnh vực nguy cơ cao đối
với người bệnh


Chữ xấu,
đọc không ra
 Thực
hiện y
lệnh sai

6


Bệnh viện – lĩnh vực nguy cơ cao đối
với người bệnh


Nơi nhân
viên y tế
nhiều áp lực
 Mệt mỏi
 sai sót

7


Bệnh viện – lĩnh vực nguy cơ cao đối
với người bệnh


Các loại thuốc giống nhau

8


Các loại thuốc giống nhau

9

Các loại thuốc gần giống nhau

10


BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH
VIỆN

MỤC TIÊU
1.

Trình bày được sự cần thiết của hệ thống và quy trình báo cáo
sự cố y khoa

2.

Liệt kê được các thành phần của hệ thống Báo cáo sự cố y khoa

3.

Chỉ ra được cá nhân, đơn vị chịu trách nhiệm chính về BC sự
cố y khoa

4.

Thống nhất được mẫu phiếu báo cáo sự cố và sử dụng được
mẫu phiếu báo cáo


BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN

SỰ CẦN THIẾT

Thực tế: NVYT dấu sự thật  BV không có số
liệu
 Bức tranh về sự cố y khoa:


Không đầy đủ
 Không có giải pháp hữu hiệu
 Không đánh giá được kết quả




Công khai sự cố y khoa là thành phần quan trọng của chiến lược
CTCL, là đổi mới văn hóa chất lượng BV nhằm tăng sự ATNB


BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN

ĐỔI MỚI VĂN HOÁ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
SỰ CỐ Y
KHOA
LỖI CÁ NHÂN

-Năng lực
-Bất cẩn
-Đạo đức

LỖI HỆ THÔNG

-Thiếu nhân lực
-Thiếu quy định
-Thiếu giám sát
-Chất lượng đào tạo

Kỷ luật

Biện pháp
MỤC TIÊU: AN TOÀN CHO NB
CHIẾN LƯỢC: PHÒNG NGỪA
BIỆN PHÁP: BÁO CÁO SỰ CỐ


BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN

TT

CĂN CỨ PHÁP LÝ VỀ BÁO CÁO SỰ CỐ
Văn bản

Nội dung báo cáo

Người Báo cáo

1

Thông tư 07/2011/TT-BYT (điều 14
khoản 3)

2

Thông tư 18/2009/TT-BYT về KSNK BV phải có danh
sách BN bị NKBV

-Các

3

Thông tư 19/2013/TT-BYT về
QLCL

BV có hệ thống báo
cáo SCYK bắt buộc
và tự nguyện

-Các

4

QĐ 6858/QĐ-BYT Bộ tiêu chí
CLBV

BV có hệ thống báo
cáo sự cố y khoa

-Các khoa
- Bệnh viện

BV thiết lập hệ
thống báo cáo các
SCYK

-Các khoa
- Bệnh viện
khoa
-Bệnh viện
khoa
- Bệnh viện


BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN

MỤC TIÊU CỦA HỆ THỐNG BÁO CÁO
1.

2.

3.

Tạo dựng văn hóa an toàn NB bằng báo cáo sự cố y
khoa
Thống kê, phân tích nguyên nhân gốc và học tập
kinh nghiệm từ sự cố đã xảy ra
Đưa ra các giải pháp can thiệp nhằm giảm thiểu sự
cố và cải tiến chất lượng


BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN

NGUYÊN TẮC

•
•
•
•

Xác định rõ mục đích chính là “Học từ thất bại”
Người báo cáo phải được an toàn
Báo cáo mang tính xây dựng
Tập trung khắc phục lỗi hệ thống


BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN

PHÂN LOẠI HỆ THỐNG BÁO CÁO

TT Loại báo cáo

Loại sự cố

1

Tự nguyện

Sự cố suýt xảy ra

2

Bắt buộc

Sự cố đã xảy ra, ảnh hưởng tới
đơn vị, người bệnh


BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN

QUY ĐỊNH CHUNG
1.
2.
3.
4.
5.

Áp dụng cho tất cả các cá nhân và đơn vị trong BV
Bắt buộc báo cáo các sự cố nghiêm trọng theo biểu
mẫu
Khuyến khích báo cáo sự cố suýt xảy ra/đã xảy ra
nhưng chưa gây tổn hại cho NB
Sử dụng để rút kinh nghiệm, không xem xét kỷ luật
Báo cáo phải khách quan, trung thực, kịp thời


BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN

QUY ĐỊNH BÁO CÁO TỰ NGUYỆN
* Báo cáo sự cố suýt xảy ra và chưa gây hại
- Khuyến khích tất cả NVYT tự nguyện BC bằng cách ghi
thông tin vào phiếu và gửi về phòng QLCL

* Trách nhiệm của phòng QLCL
- Đầu mối nhận báo cáo
- Thống kê, phân tích và báo cáo hàng quý và đưa ra cảnh
báo
- Lưu giữ, bảo mật thông tin, tài liệu báo cáo sự cố, chỉ
cung cấp khi có yêu cầu của Lãnh đạo BV
- Kiểm tra, giám sát các đơn vị trong quá trình thực hiện


BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN

QUY ĐỊNH BÁO CÁO BẮT BUỘC
Nhân viên
liên quan

Mạng lưới
QLCLBV

Lãnh đạo
khoa

Điều dưỡng
trưởng khoa


QUY TRÌNH
BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA


Trách nhiệm

Người gặp
sự cố, mạng
lưới QLCL

Hành động

Phát hiện sự cố
Y khoa

Người gặp
sự cố

Báo cáo Lãnh đạo khoa

ĐD trưởng
khoa

Báo cáo sự cố lên
Phòng QLCL

Phòng QLCL
Ban An toàn
NB
Phòng QLCL

Mô tả/Tài liệu

Thời gian

-Ngay sau khi phát hiện xảy ra sự

Trong 24 giờ

cố y khoa nghiêm trọng tại đơn vị
phải BC trong vòng 24 giờ
-Sự cố y khoa suýt xảy ra hoặc xảy
ra nhưng chưa nguy hại, BV
khuyến khích tất cả các NVYT tự
nguyện BC
-Ghi thông tin vào sổ BC sự cố y
khoa
-Lãnh đạo khoa đánh giá lại

toàn bộ

sự cố đã xảy ra
- Chỉ đạo hoàn thiện phiếu báo cáo sự
cố y khoa

Phân tích SC, xử lý và
Phản hồi
Tổng hợp, báo cáo
KQ, rút kinh nghiệm

Trong 72 giờ

Trong ngày

-Phối

hợp với thành viên mạng lưới đề
Trong ngày
xuất biện pháp khắc phục
- Gửi phiếu báo cáo sự cố
Phiếu đề nghị khắc phục, phòng ngừa
Sau một tuần

Báo cáo tổng hợp

Hàng tháng,
quý, năm


BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN

DANH MỤC SỰ CỐ BẮT BUỘC PHẢI BÁO CÁO
I. Sự cố liên quan đến quản lý người bệnh (03)
1.
Người bệnh nội trú nhưng gặp sự cố y khoa ở ngoài bệnh viện
2.
Người bệnh tử vong do tự tử
3.
Người bệnh ngã trong quá trình điều trị
II. Sự cố liên quan đén thuốc, điều trị và thiết bị (05)
1.
Sử dụng thuốc bị nhiễm khuẩn, quá hạn
2.
Sử dụng các thiết bị hỏng/thiếu chính xác trong điều trị và chăm sóc
3.
Đặt thiết bị gây tắc mạch do không khí

4.
Không chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh dẫn đến xử trí không kịp thời
5.
Tai biến do thực hiện thủ thuật
III. Sự cố liên quan đến chăm sóc(06)
1.
Dùng nhầm thuốc
2.
Truyền nhầm nhóm máu hoặc sản phẩm của máu
3.
Người bệnh bị ngã trong thời gian nằm viện
4.
Người bệnh bị loét do tì đè xuất hiện trong thời gian nằm viện
5.
Tai biến trong tiêm, truyền
6.
Người bệnh bị hạ đường huyết biến chứng do chăm sóc


BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN

DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA BẮT BUỘC PHẢI BÁO CÁO
IV. Sự cố do phẫu thuật(05)
1.
Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh
2.
Phẫu thuật nhầm người bệnh
3.
Phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh
4.

Để sót dụng cụ, gạc… khi phẫu thuật cho người bệnh
5.
Tử vong trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật thường quy
V. Sự cố do môi trường(03)
1.
Bị shock do điện giật
2.
Bị bỏng trong khi điều trị tại bệnh viện
3.
Cháy nổ oxy, bình ga, hóa chất độc hại
VI. Sự cố liên quan đến tội phạm(03)
1.
Nhân viên y tế chủ định gây sai phạm
2.
Bắt cóc mất tích người bệnh
3.
Lạm dụng tình dục đối với người bệnh trong bệnh viện


BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIÊN

PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA
I.
II.
III.
IV.
V.

Thông tin chung
Hậu quả của sự cố với người bệnh

Phân loại nguyên nhân sự cố
Kiến nghị, đề xuất
Ký: lãnh đạo khoa và người báo cáo