Đánh giá độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C192, CYP2C193 và CYP2C1917 ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÚY MẬU

Đánh giá độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu
gen CYP2C19*2, CYP2C19*3 và
CYP2C19*17 ở bệnh nhân hội chứng động
mạch vành cấp
Chuyên ngành: Miễn Dịch
Mã số

: 60720106

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN THANH THÚY
2. TS. VŨ THỊ THƠM


HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan
tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bè bạn.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới PGS.TS. Nguyễn

Thanh Thúy, TS. Vũ Thị Thơm là người hướng dẫn khoa học, người Thầy đã tận
tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức và những kinh nghiệm quý báu, tạo điều kiện
thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời biết ơn đặc biệt tới TS. Lê Ngọc Anh, giảng viên bộ môn Sinh
lý bệnh – Miễn Dịch, thầy không chỉ cho tôi những kiến thức quý báu mà tôi còn
học được ở thầy rất nhiều đức tính tốt của một người thầy mẫu mực.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths. Vũ Ngọc Trung – Trưởng phòng
khám đa khoa 182 Lương Thế Vinh đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực
hiện đề tài.
Tôi xin cảm ơn đề tài khoa học công nghệ cấp ĐHQGHN, mã số QG.15.32 đã
cung cấp kinh phí, tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy, các nhà khoa học trong hội
đồng chấm đề cương và luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những ý kiến quý báu,
giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời biết ơn tới Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy
cô Bộ môn Sinh lý bệnh – Miễn dịch - trường Đại học Y Hà Nội đã cho tôi những
kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Các cán bộ Bộ môn Y Dược học cơ sở, Ban lãnh đạo Khoa Y dược, ĐHQGHN
đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
Các bác sỹ và nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam và Trung tâm Tim mạch
Bệnh viện Đại học Y Hà nội đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận
văn này.


Xin bày tỏ lòng biết ơn đối với bố mẹ và những người thân trong gia đình đặc
biệt chồng tôi, cùng với bạn bè đồng nghiệp là chỗ dựa vững chắc của tôi, luôn
thương yêu, khuyến khích, động viên và tạo điều kiện tốt nhất về tinh thần giúp tôi
hoàn thành tốt chương trình học tập và thực hiện thành công luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời tri ân tới những bệnh nhân đã tham gia vào nhóm

nghiên cứu, sự đóng góp của các bệnh nhân đã giúp tôi có thành công này.
Hà Nội, ngày 5 tháng 8 năm 2017
Nguyễn Thị Thúy Mậu


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thúy Mậu, Cao học khóa 24, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Miễn Dịch, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Thanh Thúy, TS. Vũ Thị Thơm.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 5 tháng 8 năm 2017
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thúy Mậu


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ACC
AHA

American college of Cardiology: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
American Heart Association: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

ADP
CK – MB
COX

Adenosin diphosphate
Creatine Kinase Myocardial Band isoenzyme
Cyclooxygenase

CRP

C-Reactive Protein: Protein phản ứng C

ddNTP
ĐMV
ĐTNKÔĐ

Dideoxynucleotide
Động mạch vành
Đau thắt ngực không ổn định

ĐTĐ

Điện tâm đồ

ĐHT
GP
G-protein

Đồng hợp tử
Glycoprotein
Group protein

GTT

Giải trình tự

HCĐMVC

Hội chứng động mạch vành cấp

HDL

High Density Lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng phân tử cao

LDL
NMCT

Low Density Lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng phân tử thấp
Nhồi máu cơ tim

NTTC

Ngưng tập tiểu cầu

MCV

Mean Corpuscular Volume: Thể tích trung bình hồng cầu

MPV

Mean Platelet Volume: Thể tích trung bình tiểu cầu

PDGF

Platelet derived growth factor: Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu

PCI

Percutaneous Coronary Intervention: Can thiệp động mạch vành qua da

PCR

Polymerase chain reaction: Phản ứng chuỗi polymerase

PGH2

Prostaglandin H2

PGI2

Prostaglandin I2

PLT
SNP

Platelet Count: Số lượng tiểu cầu
Single Nucleotide polymorphism: Đa hình đơn nucleotide

TC
TXA2

Tiểu cầu
Thromboxan A2

THA

Tăng huyết áp

TNFα

Tumor necrosis factor α: Yếu tố hoại tử khối u α

RBC

Red Blood Cell: Số lượng hồng cầu

RFLP

Restriction fragment length polymorphism: Đa hình chiều dài đoạn
cắt giới hạn

RLCH
vWF

Rối loạn chuyển hóa
von Willebrand factor: yếu tố von Willebrand

WBC

White Blood Cell: Số lượng bạch cầu

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1.............................................................................................................. 3
TỔNG QUAN..........................................................................................................3
1.1. Hội chứng động mạch vành cấp.....................................................................3
1.1.1. Định nghĩa...............................................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của HCĐMVC............................................................3
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCĐMVC...........................................................6
1.2. Tổng quan về ngưng tập tiểu cầu....................................................................7
1.2.1. Sinh lý học tiểu cầu.................................................................................7
1.2.2. Quá trình ngưng tập tiểu cầu...................................................................8
1.2.3. Điều trị ức chế NTTC trong HCĐMVC................................................11
1.2.4. Cơ chế tác dụng của thuốc aspirin và clopidogrel lên quá trình NTTC. 12
Bản thân clopidogrel không có hoạt tính kháng tiểu cầu. Sau khi được hấp thu
ở ruột, khoảng 85% lượng thuốc hấp thu được chuyển hóa bởi các
enzym esterase thành những chất không có hoạt tính và 15% được
chuyển hóa bởi hệ enzym cytochrome P-450 (chủ yếu CYP2C19) thành
chất có hoạt tính. Sau khi trở thành chất có hoạt tính clopidogrel ức chế
chọn lọc và không hồi phục quá trình gắn phân tử ADP (adenosin
diphosphate) vào các thụ thể (P2Y12) của nó lên bề mặt tiểu cầu, làm
cho các cảm thụ GPIIb/IIIa không được hoạt hóa, kết quả là các tiểu
cầu không kết dính được với nhau [8]..................................................13
1.3. Tổng quan về đa hình di truyền CYP2C19...................................................14
1.3.1. Khái niệm về đa hình đơn nucleotide....................................................14
1.3.2. Vị trí cấu, cấu trúc và vai trò của gen CYP2C19 trong chuyển hóa thuốc
.............................................................................................................15
1.3.2.1. Alen đa hình CYP2C19*2 của gen CYPC19....................................17
1.3.2.2. Alen đa hình CYP2C19*3 của gen CYPC19....................................18

1.3.2.3. Alen đa hình CYP2C19*17 của gen CYPC19..................................18
1.3.2.4. Mối liên quan giữa kiểu gen và hoạt tính enzyme chuyển hóa thuốc 18
1.3.4. Các phương pháp phân tích ứng dụng để phát hiện kiểu gen CYP2C19
.............................................................................................................19
1.3.4.1. PCR-Giải trình tự..............................................................................19
1.3.4.2. PCR-RFLP (Restriction fragment length polymorphism).................21
1.3.4.3. RT-PCR (Real-time PCR).................................................................23
1.4. Tình hình nghiên cứu mối liên quan giữa độ NTTC với kiểu gen CYP2C19
và các yếu tố khác trên bệnh nhân HCĐMVC trên thế giới và trong nước...23
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới........................................................23
1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước..........................................................25
CHƯƠNG 2............................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.............................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................26
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................27
2.3. Nguyên liệu và phương tiện nghiên cứu.......................................................27
2.3.1. Hóa chất................................................................................................27
2.3.2. Thiết bị..................................................................................................27
2.4. Các bước nghiên cứu....................................................................................28
2.4.1. Quy trình nghiên cứu.............................................................................28
Quy trình nghiên cứu được thực hiện theo sơ đồ dưới đây:............................28
2.4.2. Thu thập, xử lý và bảo quản mẫu..........................................................29
2.4.3. Tách chiết và kiểm tra chất lượng DNA tổng số....................................29
2.4.4. Khuếch đại đoạn gen chứa các SNP CYP2C19*2, *3, *17 bằng PCR và
kiểm tra chất lượng sản phẩm...............................................................30
2.4.5. Tinh sạch sản phẩm PCR.......................................................................32

2.4.6. Xác định kiểu gen của SNP CYP2C19*2, CYP2C19*3 sử dụng phương
pháp cắt bằng enzyme giới hạn (RFLP) có đối chiếu với phương pháp
GTT......................................................................................................33
2.4.7. Xác định kiểu gen của SNP CYP2C19*17 sử dụng phương pháp GTT 34
2.4.8. Cách đọc kết quả kiểu gen CYP2C19...................................................34
Để tìm được kiểu gen của từng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, như
đã trình bày ở trên, chúng tôi cần tìm được kiểu gen của từng alen hay nói
cách khác xác định được từng SNP. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn 3
SNP: CYP2C19*2, CYP2C19*3 và CYP2C19*17 để phân tích. Mặc dù gen
CYP2C19 còn một số SNP như CYP2C19*4, *5, *6, *7, *8, nhưng tần số
xuất hiện của các SNP rất thấp qua các nghiên cứu ở quần thể người Châu Á,
mức độ ảnh hưởng của chúng không nhiều cũng như hạn chế về mặt kinh
phí, nên với đề tài của chúng tôi đã coi các SNP này là alen kiểu dại
(CYP2C19*1). Sau khi đã có kết quả của 3 SNP: CYP2C19*2, CYP2C19*3
và CYP2C19*17, tổ hợp kết quả kiểu gen của 3 SNP này sẽ cho ra kết quả
kiểu gen CYP2C19 của từng bệnh nhân như trình bày ở bảng dưới đây:......34
2.4.9. Xét nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu....................................................35
2.5. Xử lý và phân tích số liệu.............................................................................37
2.6. Các loại sai số và cách khắc phục.................................................................38
2.6.1. Sai số mắc phải.....................................................................................38
2.6.2. Cách khắc phục sai số...........................................................................38
2.7. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................39
CHƯƠNG 3............................................................................................................40
KẾT QUẢ............................................................................................................... 40
3.1. Một số đặc điểm chung.................................................................................40
3.2. Một số kết quả cận lâm sàng........................................................................41
3.3. Kết quả đo độ ngưng tập tiểu cầu.................................................................43
3.4. Kết quả phân tích kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3 và CYP2C19*17....43
3.4.1. Kết quả tách chiết DNA........................................................................43

3.4.2. Kết quả khuếch đại vùng gen chứa 3 alen (CYP2C19*2, CYP2C19*3 và
CYP2C19*17)......................................................................................45
3.4.3. Kết quả phân tích kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3 bằng phương
pháp RFLP có đối chiếu với phương pháp GTT...................................45
3.4.4. Kết quả phân tích kiểu gen CYP2C19*17 bằng phương pháp GTT......50
Nhận xét..........................................................................................................52
Sau khi đã có được kết quả kiểu gen của cả 3 alen CYP2C19*2, CYP2C19*3
và CYP2C19*17 kết hợp với bảng cách đọc kết quả kiểu gen (bảng 2.7)
đã trình bày trong phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Chúng
tôi đưa ra bảng kết quả tần số phân bố kiểu gen CYP2C19 và tỷ lệ phân
loại theo mức tác dụng dược lý do kiểu gen quy định như sau.............52
3.5. Mối liên quan giữa độ NTTC với kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3,
CYP2C19*17................................................................................................53
3.6. Mối liên quan giữa độ NTTC với các yếu tố khác........................................55
CHƯƠNG 4............................................................................................................58
BÀN LUẬN............................................................................................................58
4.1. Một số đặc điểm chung.................................................................................59
4.1.1. Phân bố theo giới..................................................................................59
4.1.2. Phân bố tuổi theo phân loại chẩn đoán..................................................60
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ HCĐMVC.............................................................60
4.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng......................................................................62
4.3. Kết quả đo độ NTTC....................................................................................63
4.4. Kết quả phân tích kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3 và CYP2C19*17....64
4.5. Mối liên quan giữa độ NTTC với kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3,
CYP2C19*17................................................................................................71
4.6. Mối liên quan giữa độ NTTC với các yếu tố khác........................................73
KẾT LUẬN............................................................................................................76
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................77

TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................1


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Trình tự mồi nhân dòng các alen CYP2C19.......................................31
Bảng 2.2. Quy trình PCR cho alen *2..................................................................31
Bảng 2.3. Quy trình PCR cho alen *3..................................................................31
Bảng 2.4. Quy trình PCR cho alen *17................................................................32
Bảng 2.5. Quy trình RFLP để phân tích kiểu gen của alen *2............................33
Bảng 2.6. Quy trình RFLP để phân tích kiểu gen của alen *3............................33
Bảng 2.7. Cách đọc kết quả kiểu gen CYP2C19..................................................35
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của quần thể nghiên cứu theo chẩn đoán (theo năm)
................................................................................................................................. 40
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ của HCĐMVC......................................................41
Bảng 3.3. Một số kết quả cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu...........................42
Bảng 3.4. Trung bình độ NTTC theo chẩn đoán.................................................43
Bảng 3.5. Kết quả đo nồng độ và độ tinh sạch của sản phẩm tách DNA...........44
được đo bằng máy..................................................................................................44
Bảng 3.6. Kết quả kiểu gen và tần số alen CYP2C19*2, CYP2C19*3...............50
Bảng 3.7. Kết quả kiểu gen và tần số alen CYP2C19*17....................................51
Bảng 3.8. Tần số phân bố kiểu gen CYP2C19 của nhóm nghiên cứu................52
Bảng 3.9. Tỷ lệ phân loại theo mức tác dụng dược lý do kiểu gen quy định.....53
Bảng 3.10. Độ NTTC giữa các kiểu gen trong mỗi alen CYP2C19*2,
CYP2C19*3, CYP2C19*17...................................................................................54
Bảng 3.11. Độ NTTC giữa các kiểu tác dụng dược lý do kiểu gen quy định.....54
Hút thuốc lá, THA, RLCH lipid và ĐTĐ là những yếu tố nguy cơ của
HCĐMVC, vì thế chúng tôi chọn các yếu tố trên để tìm hiểu mối liên quan với

độ NTTC trong 2 nhóm phân theo tác dụng dược lý được chia theo bảng dưới
đây:......................................................................................................................... 55
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa độ NTTC với một số yếu tố nguy cơ: Hút thuốc
lá, THA, RLCH lipid, ĐTĐ...................................................................................55


Bảng 3.13. Mối liên quan giữa độ NTTC với một số yếu tố cận lâm sàng: RBC,
WBC, PLT, MCV, CRP, Fibrinogen.....................................................................56
Bảng 4.1. Tần số alen của gen CYP2C19.............................................................68


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố số lượng bệnh nhân HCĐMVC theo giới.........................40


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của HCĐMVC...........................................................5
Hình 1.2. Các glycoprotein màng tiểu cầu và chức năng của chúng [27]............8
Hình 1.3. Giai đoạn bám dính và ngưng tập tiểu cầu.........................................10
Hình 1.4. Một số chất gây ngưng tập tiểu cầu và thụ thể tương ứng.................11
Hình 1.5. Cơ chế tác dụng của aspirin lên quá trình NTTC [39].......................12
Hình 1.6. Cơ chế tác dụng của clopidogrel lên quá trình NTTC........................13
Hình 1.7. Mô tả Single nucleotide polymorphisms (SNP)...................................14
Hình 1.8. Vị trí gen CYP2C19 trên nhiễm sắc thể số 10.....................................16
Hình 1.9. Mô tả vị trí của các exon (hộp đen) và một số alen trên gen CYP2C19
................................................................................................................................. 16
Hình 1.10. Vai trò của Cytochrome P450 trong chuyển hóa thuốc....................17
Hình 1.11. Quy trình PCR.....................................................................................19
Hình 1.12. Giải trình tự theo phương pháp Sanger............................................20
Hình 1.13. Giải trình tự gen bằng máy tự động...................................................21

Hình 1.14. Các kiểu cắt RE...................................................................................22
Hình 2.1. Nguyên lý của xét nghiệm NTTC.........................................................36
Hình 3.1. Điện di DNA tổng số trên gel Agarose 0,7%........................................44
Hình 3.2. Điện di sản phẩm PCR nhân vùng chứa CYP2C19*2 (719bp),.........45
*3 (898bp), *17 (470bp) trên gel agarose 1%.......................................................45
Hình 3.3. Kết quả Giải trình tự alen CYP2C19*2...............................................47
A. Kiểu dại (GG), B. Dị hợp đa hình (GA), C. Đồng hợp đa hình (AA)............47
................................................................................................................................. 47
................................................................................................................................. 47
................................................................................................................................. 48
Hình 3.4. Kết quả Giải trình tự alen CYP2C19*3...............................................48
Hình 3.5. Kết quả điện di trên gel agarose 1,5% sản phẩm cắt của alen
CYP2C19*2. Làn M: 100 bp DNA ladder............................................................48


Hình 3.6. Kết quả điện di trên gel agarose 1,5% sản phẩm cắt của alen
CYP2C19*3. Làn M: 100 bp DNA ladder............................................................49
Hình 3.7. Kết quả Giải trình tự alen CYP2C19*17. A. Kiểu dại (CC),..............51
Hình 4.1. So sánh tần số phân bố các alen CYP2C19 của Việt Nam với một số
khu vực trên thế giới..............................................................................................69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất trên toàn cầu, trong
đó chủ yếu là các bệnh liên quan đến động mạch vành [1]. Theo thống kê của Tổ
chức y tế thế giới (2011) cho thấy có 7,3 triệu người tử vong do bệnh mạch vành và
6,2 triệu người do đột quỵ [2]. Đặc biệt ở các quốc gia có thu nhập trung bình và
thấp bị ảnh hưởng nặng nề hơn, khoảng 80% tử vong do nguyên nhân tim mạch và

tỉ lệ tương đối đồng đều ở cả hai giới [1]. Vì vậy, để giảm tỉ lệ tử vong cũng như các
biến cố tim mạch cho người bệnh, một trong những điều trị cốt lõi đối với bệnh
nhân hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) là chống hình thành huyết khối
thông qua ức chế hoạt động tiểu cầu [3]. Clopidogrel là một thuốc ức chế tiểu cầu
được chỉ định cho bệnh nhân HCĐMVC và can thiệp động mạch vành qua da (PCI).
Kết hợp clopidogrel và aspirin được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay trong điều trị
ức chế ngưng tập tiểu cầu thông qua các cơ chế khác nhau. Tuy nhiên, báo cáo đã
chỉ ra rằng, hiện tượng kháng clopidogrel dao động từ 5% đến 44% giữa các quần
thể khác nhau và trở thành một vấn đề cực kì đáng lo ngại trong thực hành y khoa
[4]. Do đó vẫn còn một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ
tim (NMCT), đột quỵ, huyết khối trong stent liên quan đến giảm khả năng ức chế
tiểu cầu của clopidogrel [5].
Clopidogrel là một tiền chất không hoạt tính, để trở thành chất có hoạt tính,
chúng cần được chuyển hóa qua gan thông qua hệ thống cytochrome P450 (CYP 450) và
trong đó có CYP2C19 là enzyme chủ yếu thực hiện chức năng chuyển hóa này. Sau
khi clopidogrel trở thành chất có hoạt tính sẽ ức chế không hồi phục thu thể P2Y12
trên màng tiểu cầu, qua đó làm giảm độ ngưng tập tiểu cầu (NTTC) [6][7].
Enzyme CYP2C19 có tính đa hình cao, với khoảng 25 alen đã được xác định,
trong đó CYP2C19*2, CYP2C19*3 và CYP2C19*17 là những alen quan trọng nhất
[8]. Đa hình di truyền CYP2C19 (*2, *3) có thể mã hóa thành những dạng enzyme
giảm hay mất chức năng xúc tác trong quá trình chuyển hóa thuốc, do đó thiếu hụt
khả năng chuyển hóa clopidogrel thành dạng chất có hoạt tính vì vậy giảm hiệu quả
kháng tiểu cầu, thất bại trong điều trị và tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Hơn nữa,


2

những cá thể mang alen CYP2C19*2 có nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch cao
gấp ba lần so với những cá thể không mang alen này [9]. Mặt khác, những cá thể
mang kiểu gen dị hợp tử hay đồng hợp tử đa hình chứa alen CYP2C19*17 có tốc độ

chuyển hóa thuốc nhanh làm tăng nguy cơ chảy máu hơn là những cá thể mang alen
kiểu dại (CYP2C19*1) [10]. Điều này cho thấy có sự khác nhau giữa các bệnh nhân
trong đáp ứng điều trị với clopidogrel. Tuy nhiên, cơ chế đáp ứng kém với thuốc
clopidogrel vẫn chưa được làm sáng tỏ một cách đầy đủ và hầu hết là đa nhân tố.
Bên cạnh yếu tố di truyền như do đa hình gen CYP2C19, còn ảnh hưởng của các
nhân tố khác như không tuân thủ điều trị, tương tác thuốc, các yếu tố lâm sàng khác
như THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tuổi cao cũng góp phần làm nên sự
khác nhau trong đáp ứng điều trị với clopidogrel [11].
Hiện nay, ở Việt Nam, năm 2015 đã có một nghiên cứu của Trần Hòa về mối
tương quan giữa kiểu gen giảm chức năng CYP2C19 (*2, *3) và tiên lượng ở bệnh
nhân được can thiệp đặt stent động mạch vành (ĐMV) có điều trị clopidogrel tại
Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. Nghiên cứu này chỉ tiến hành trên quần thể bệnh
nhân tại khu vực phía Nam và đối tượng bệnh nhân đã được can thiệp ĐMV. Do
vậy, cho đến thời điểm này, vẫn chưa có nghiên cứu nào về đa hình di truyền gen
CYP2C19 tiến hành tại khu vực phía Bắc-Việt Nam ở bệnh nhân HCĐMVC nhằm
đưa ra câu trả lời cho các vấn đề nêu ở trên. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn đó,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C19*2,
CYP2C19*3 và CYP2C19*17 ở bệnh nhân hội chứng động
mạch vành cấp”
Đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3, CYP2C19*17.

2.

Đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen
CYP2C19*2, CYP2C19*3, CYP2C19*17 và một số yếu tố khác trên bệnh
nhân hội chứng động mạch vành cấp.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Hội chứng động mạch vành cấp
1.1.1. Định nghĩa
Hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) là một thuật ngữ đề cập đến bất
cứ biểu hiện lâm sàng nào có liên quan đến biến cố tổn thương động mạch vành có
tính chất cấp tính, mô tả tất cả bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim cấp tính,
trong đó bao gồm nhồi máu cơ tim ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không ST chênh
lên và đau thắt ngực không ổn định [12].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của HCĐMVC
 Quá trình khởi phát của xơ vữa động mạch: vai trò của
nội mô (Hình 1.1.A)
Xơ vữa động mạch (XVĐM) là một quá trình tiến triển do sự hình thành các
mảng xơ vữa ở lớp nội mô của động mạch vừa và lớn, quá trình này xảy ra liên tục
và biểu hiện cuối cùng là thiếu máu cấp tính. Một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến
quá trình này bao gồm: cholesterol máu cao, tăng huyết áp, đái tháo đường và hút
thuốc lá [13],[14]. Các yếu tố nguy cơ này tổn thương đến tế bào nội mô của mạch
máu và gây ra rối loạn chức năng nội mô, đóng vai trò chủ chốt trong quá trình khởi
phát xơ vữa động mạch. Rối loạn chức năng nội mô là do giảm hoạt tính sinh học
của nitric oxyde, sản xuất quá mức endothelin, làm tổn thương mạch máu; tăng sự
biểu lộ của phân tử kết dính (như: selectin, phân tử kết dính tế bào mạch, phân tử
kết dính giữa các tế bào) và tăng cường quá trình đông máu thông qua một số chất
hoạt động tại chỗ [15].
 Tiến triển của mảng xơ vữa: vai trò của viêm (Hình 1.1.B)
Chỉ khi tế bào nội mô bị tổn thương, các tế bào viêm đặc biệt là monocyte,
mới đi vào lớp dưới nội mô bằng việc gắn vào các phân tử dính nội mô; ở đó, chúng

mới trải qua quá trình biệt hóa trở thành đại thực bào. Đại thực bào ăn các phân tử
LDL thấm qua thành động mạch, chuyển thành tế bào bọt và hình thành lên dải chất


4

béo. Đại thực bào được hoạt hóa sẽ giải phóng ra các hoạt chất trung gian nhằm duy
trì quá trình viêm bởi thu hút thêm đại thực bào. Hơn nữa, đại thực bào cũng tiết ra
các cytokine (TNFα-tumor necrosis factor α và các interleukin) kích thích sự tăng
sinh và hình thành tế bào cơ trơn ở lưới ngoại bào, qua đó góp phần xây dựng các
mô xơ được hình thành bởi lưới ngoại bào. Ngoài ra, đại thực bào cũng tạo ra
methalloproteinase, enzyme tiêu khung ngoại bào, gây ra sự nứt vỡ của mảng [13].
Tỉ lệ tế bào cơ trơn và các đại thực bào đóng vai trò quan trọng đối với sự nứt vỡ
của mảng xơ vữa. Mặc dù sự nứt vỡ của mảng xơ vữa gây ra hội chứng động mạch
vành cấp, nhưng trên thực tế 99% các trường hợp diễn ra thầm lặng, và mức độ tiến
triển của mảng xơ vữa biến đổi và khó tiên lượng [16].
 Mức độ ổn định của mảng xơ vữa và xu hướng nứt vỡ (Hình 1.1.C)
Mảng xơ vữa có các mức độ khác nhau. Các mảng xơ vữa có nguy cơ cao hay
dễ tổn thương nếu chúng có các đặc điểm: lõi lipid lớn, vỏ bao xơ mỏng, tập trung
dày đặc đại thực bào và lympho T, một lượng tương đối nhỏ tế bào cơ trơn, tăng
biểu hiện tại chỗ của metalloproteinase sẽ làm thoái hóa collagen, tăng sinh mạch và
xuất huyết tại mảng xơ vữa [17]. Viêm, một nhân tố quan trong làm mảng xơ vữa dễ
tổn thương, liên quan đến tăng hoạt động bạch cầu tại vị trí mảng; việc tăng hoạt
động này dẫn đến sự lớn lên của lõi lipid và độ mỏng của vỏ bao xơ. Các đặc tính
này dẫn đến mảng xơ vữa có nhiều nguy cơ bị nứt vỡ. Mức độ tăng của CRP có mối
tương quan đồng biến với con số mảng xơ vữa bị nứt vỡ và có thể phản ánh sự hoạt
động của những đại thực bào tại mảng xơ vữa [18].
 Sự nứt ra của mảng xơ vữa, huyết khối và HCĐMVC: vai trò của tiểu cầu
trong quá trình hình thành huyết khối (Hình 1.1.D)
Bệnh học của hội chứng động mạch vành cấp là sự tương tác phức tạp giữa

lớp nội mô, tế bào viêm và sự hình thành huyết khối trong lòng mạch. Trên hình ảnh
chụp mạch, tổn thương mạch vành không điển hình (hẹp đường kính mạch <50%)
cũng có thể diễn biến đột ngột dẫn đến tổn thương hay tắc nghẽn hoàn toàn lòng
mạch, chiếm 2/3 trường hợp HCĐMVC. Các yếu tố như hàm lượng lipid và mô của
mảng bám, vết nứt mảng bám, mức độ viêm tại chỗ, lưu lượng máu quanh khu vực
mảng bám và sự cân bằng giữa yếu tố đông máu và chống đông, tất cả đều góp phần


5

quan trọng trong quá trình kiểm soát sự hình thành nứt vỡ huyết khối và gây ra
HCĐMVC [19]. Nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch chỉ ra rằng, ít nhất 80%
bệnh nhân với HCĐMVC có đa mảnh xơ vữa tách biệt nhau từ cùng một tổn thương
đích [20]. Nghiên cứu khám nghiệm tử thi chỉ ra rằng, nứt vỡ mảng xơ vữa là
nguyên nhân gây ra xấp xỉ 75% ca tử vong bệnh nhân nhồi máu cơ tim, trong khi
viêm lớp tế bào nội mạc chỉ chiếm 25% còn lại [21],[22].

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của HCĐMVC.
A. Rối loạn chức năng tế bào nội mô. B. Hình thành dải chất béo. C. Hình thành
tổ chức phức tạp của mảng xơ vữa. D. Hình thành mảng xơ vữa không ổn định
(Nguồn: />Sau khi vỡ các mảng bám hay tổn thương lớp nội mô, lớp dưới nội mô lộ ra
(giàu các yếu tố mô và tiền yếu tố đông máu) tiếp xúc với dòng tuần hoàn, sự biểu


6

lộ này gây ra kết dính tiểu cầu do sự hoạt hóa tiểu cầu và ngưng tập, kết quả là tạo
ra cục huyết khối. Có hai loại huyết khối: cục giàu tiểu cầu (hay là cục huyết khối
trắng) hình thành ở vùng có áp lực máu lớn và chỉ làm tắc một phần của động mạch,
cục giàu fibrin (cục đỏ) là kết quả của quá trình đông máu được hoạt hóa và gây

giảm dòng chảy trong động mạch. Các cục huyết khối đỏ thường bao trùm lên cục
huyết khối trắng và gây ra tắc nghẽn hoàn toàn. Một số bằng chứng từ các nghiên
cứu đã cho thấy vai trò trung tâm của huyết khối trong cơ chế bệnh sinh của
HCĐMVC [23],[24].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCĐMVC
Chẩn đoán HCĐMVC theo tiêu chuẩn của ACCF/AHA (2013) (American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association):
Hội chứng động
mạch vành cấp

Đau thắt ngực
không ổn định

Nhồi máu cơ tim
cấp không ST
chênh lên

Nhồi máu cơ tim
cấp có ST chênh lên

 Đau thắt ngực không ổn định [3]
- Lâm sàng: cơn đau thắt ngực không ổn định có thể hiện diện dưới các dạng
thức khác nhau:
+ Một cơn đau thắt ngực xuất hiện dưới đây (4-8) tuần
+ Một cơn đau thắt ngực trầm trọng dần thêm (tần số hoặc cường độ hoặc
thời gian các cơn đau, giảm đáp ứng với các dẫn xuất nitrat)
+ Một cơn đau thắt ngực kéo dài lúc nghỉ ngơi (>15-20 phút) nhưng đáp ứng với
các dẫn xuất nitrat (nếu không có thể đó là nhồi máu cơ tim không có sóng Q).
- Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể thay đổi.
- Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không bị hoại tử)

7

 Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên [25]
- Lâm sàng: đau thắt ngực hay đau ngực không giải thích được nguyên nhân,
nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi, xỉu hoặc ngất…
- Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống hoặc sóng T âm.
- Tăng troponin Ic hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so với bình thường và
CK-MB tăng trên 6%
 Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [26]
Do tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh chính của động mạch vành (ĐMV). Can
thiệp tái tưới máu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong và đặt stent ĐMV)
nên tiến hành càng sớm càng tốt.
- Lâm sàng: đau thắt ngực kéo dài > 20 phút.
- ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo kế tiếp nhau trên ĐTĐ (>1 mm ở các
chuyển đạo ngoại biên và > 2 mm ở các chuyển đạo trước tim).
- Cơn đau và ST không thay đổi hoặc chỉ thay đổi rất ít khi dùng nitroglycerin.
Nếu không điều trị, sau 4-6 giờ, cơ tim sẽ hoại tử và các men troponin Ic hoặc
T, CK-MB sẽ tăng và sóng Q xuất hiện trên ĐTĐ (NMCT xuyên thành).
Nếu cơn đau thắt ngực không ổn định kéo dài kết hợp với block nhánh trái
trên ĐTĐ thì cũng coi đây là một HCĐMVC với ST chênh lên.
1.2. Tổng quan về ngưng tập tiểu cầu
1.2.1. Sinh lý học tiểu cầu
Tiểu cầu là tế bào máu nhỏ nhất, không có nhân, đường kính 3-4µm, được sản
xuất từ nguyên mẫu tiểu cầu ở tuỷ xương.
Quan sát dưới kính hiển vi điện tử cho thấy tiểu cầu có một siêu cấu trúc phức
tạp gồm lớp màng bao bọc quanh tiểu cầu. Màng tiểu cầu gồm 2 lớp lipid kép bao
quanh tiểu cầu, trong đó có các glycoprotein đóng vai trò quan trọng như các
receptor bề mặt và là nơi diễn ra một số hoạt động đông máu của tiểu cầu [27].

Ngoài ra, màng tiểu cầu cũng có khả năng nhận và chuyển tín hiệu bề mặt thành tín
hiệu hóa học bên trong [28].


8

Hình 1.2. Các glycoprotein màng tiểu cầu và chức năng của chúng [27].
1.2.2. Quá trình ngưng tập tiểu cầu
Ở trạng thái sinh lý bình thường, khi nội mô mạch máu còn nguyên vẹn thì
tiểu cầu không có khả năng bám dính. Tiểu cầu nhanh chóng trải qua quá trình bám
dính khi tế bào nội mô thành mạch bị tổn thương, chúng sẽ thay đổi hình dạng, bài
tiết và ngưng tập thông qua một loạt các phản ứng và cuối cùng là hình thành một
nút tiểu cầu tại nơi mô tổn thương. Quá trình chuyển đổi tiểu cầu bất hoạt thành tiểu
cầu hoạt hóa có thể được chia thành các bước: bám dính, ngưng tập, phóng thích
các chất [29].
 Giai đoạn bám dính

Tại thành mạch khỏe mạnh, nitric oxide và prostacyclin từ tế bào nội mô các
mạch máu duy trì tiểu cầu ở trạng thái không hoạt động. Tế bào nội mô còn chứa
ADPase (adenosin diphosphatase) có tác dụng kìm hãm quá trình kích hoạt ADP.
Khi mạch máu bị tổn thương, các yếu tố kháng tiểu cầu nội sinh bị suy yếu để lộ lớp
dưới nội mô, lớp này có bản chất là các protein dính như: collagen, yếu tố von