NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ xạ TRỊ u VÙNG TUYẾN TÙNG (tt)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U vùng tuyến tùng là bệnh lý tương đối hiếm gặp ở nước ta
cũng như các nước trên thế giới. Tổn thương này thường gặp ở trẻ em
và thanh thiếu niên, gặp nhiều ở nam hơn nữ. Trước đây, phương
pháp điều trị bệnh chủ yếu là lấy u toàn bộ hoặc từng phần qua nhiều
đường mổ khác nhau để tiếp cận u vùng tuyến tùng sao cho đạt kết
quả tốt nhất trong điều trị. Tuy nhiên vẩn còn nhiều khó khăn trong
vấn đề điều trị u như tỷ lệ tai biến, biến chứng khá cao. Gần đây với
sự ra đời của vi phẫu thuật thần kinh, kết hợp với sự ra đời những kỷ
thuật y học tiên tiến, chúng ta có thể phẫu thuật lấy toàn bộ khối u
vùng tuyến tùng với tỷ lệ tử vong rất thấp. Mặt khác sự ra đời hàng
loạt máy xạ trị hiện đại, kết hợp phẫu thuật định vị, phẫu thuật nội
soi…đã giúp các nhà y học điều trị hiệu quả những u nhỏ nằm sâu
trong não hiệu quả và an toàn trong đó có u vùng tuyến tùng. Qua đó
góp phần và tạo điều kiện thuận lợi cho nhiều hướng nghiên cứu khác
nhau, một trong những hướng nghiên cứu đó là: làm sáng tỏ giá trị
của việc xạ trị vào những u vùng tuyến tùng đã được xác định mô
bệnh học một cách rõ rãng, chính xác thông qua sinh thiết u bằng
phẫu thuật thần kinh định vị, và đó cũng là một trong các hướng
trong mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi.
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u vùng tuyến tùng.
2. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật sinh thiết và kết quả xạ trị u
vùng tuyến tùng.
Đóng góp mới của luận án: Đây là nghiên cứu u vùng tuyến
tùng về phương thức tiếp cận và điều trị sao cho an toàn, hiệu quả, ít
tai biến, biến chứng, giảm tối đa tỷ lệ tử vong. Một số đóng góp mới
của luận án:
- Nêu ra được kỷ thuật, hướng tiếp cận u vùng tuyến tùng qua
phẫu thuật stereotaxy, từ đó xác định giải phẫu bệnh và chiến lược
điều trị cho từng loại u.

2
- Phối hợp phẫu thuật stereotaxy và phẫu thuật nội soi sao cho
an toàn, hiệu quả, rút ngắn thời gian phẫu thuật
- Đánh giá, theo dõi kết quả điều trị sau 5 năm u vùng tuyến
tùng,
Bố cục của luận án: luận án gồm 146 trang, trong đó có 42
bảng, 38 hình và 16 biểu đồ. Phần đặt vấn đề (2 trang); Chương 1:
tổng quan tài liệu (41 trang); Chương 2: đối tượng và phương pháp
nghiên cứu (30 trang); Chương 3: kết quả nghiên cứu (34 trang);
Chương 4: bàn luận (36 trang); Kết luận (2 trang); danh mục các
công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án (1 trang);
Tài liệu tham khảo (111 tài liệu gồm: 26 tài liệu tiếng Việt, 85 tài liệu
tiếng Anh); Các phụ lục.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Vài nét nghiên cứu về u vùng tuyến tùng
1.1.1.Tài liệu quốc tế
Năm 1910 Horsley phẫu thuật lấy u vùng tuyến tùng
(UVTT),1913 Krause thành công trong phẫu thuật qua đường trên
tiểu não dưới lều. Năm 1914 PuuSep mổ lấy u qua đường tiểu não
- bệnh nhân tử vong. Russell và Sachs đã hồi cứu tất cả những
trường hợp mổ trước năm 1943 và rút ra kết luận khỏang 90% tử
vong sau mổ. Phẫu thuật định vị (Stereotactic biopsy) áp dụng hệ
thống định vị trong phẫu thuật thần kinh, là kỷ thuật xâm lấn tối
thiểu dùng chẩn đoán và điều trị u vùng tuyến tùng, giãm thiểu tối
đa tử vong, biến chứng cho người bệnh.
* Phẫu thuật định vị (Phẫu thuật Stereotaxy)
Ứng dụng của phương pháp này dùng để sinh thiết những u
vùng sâu trong não như: u vùng tuyến tùng, an toàn, hiệu quả cao

trong việc chẩn đoán giẩi phẫu bệnh.
+ Xác định tọa độ - xử lý số liệu theo nguyên lý toán học cơ


3
bản: khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy đang sử dụng
cách chọn O là tâm của khung định vị và xác định tọa độ X,Y,Z .
Bảng 1.1: Cách tính tọa độ u vùng tuyến tùng
O
U
X
±100
Y
±100
Z
Zt
Zp
+40
X = /Xo – Xu/ ± 100, Y = /Yo – Yu/ ± 100, Z = /Zt – Zp/ ± 40
+ Chọn vị trí sinh thiết : Điểm vào và hướng đi của kim sinh
thiết là điểm ở vùng trán, trước khớp vành 3 cm, cách đường giữa
2-3 cm.
1.1.2. Tài liệu trong nước
Tác giả Nguyễn Quang Bài phẫu thuật 6 bệnh nhân u vùng
tuyến tùng, Tác giả Nguyễn Phong nghiên cứu 2.830 ghi nhận u tế
bào mầm chiếm tỷ lệ 1,5% của tất cả khối u trong não. Dương
Minh Mẫn nghiên cứu 162 bệnh nhân u não có 28 bệnh nhân là u
tuyến tùng, 24 bệnh nhân được làm Stereotactic biopsy, Tác giả
Trương Văn Việt đã thực hiện ca mổ stereotaxy đầu tiên tại bệnh
viện Chợ Rẫy vào 30-1-1996.Năm 2003 Phạm Hòa Bình thực hiện

mở thông sàn não thất III bằng ống soi bang quang ở 2 bệnh nhân.
Tác giả Mai Trọng Khoa đánh giá kết quả điều trị 42 bệnh nhân u
vùng tuyến tùng (trong 1200 u não và bệnh lý sọ não) bằng xạ
phẫu dao Gama quay, tác giả còn nghiên cưu 9 bệnh nhân u tế bào
mầm vùng tuyến tùng, kết quả 100% đáp ứng tốt sau điều trị. Tác
giả Đồng Văn Hệ Nghiên cứu tiền cứu 129 bệnh nhân u vùng
tuyến tùng được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2002 tới
12/2009. Trong thời gian 8 năm, tác giả đã ghi nhận 68 bệnh nhân
có khối u tế bào mầm ở vùng tuyến tùng…
1.2. Giải phẫu vùng tuyến tùng


4
1.2.1. Liên quan cấu trúc xung quanh:
Vị trí vùng tuyến tùng: Phía trước não thất ba, phía sau lồi
thể chai và tiểu não, phía dưới là củ não sinh tư, phía trên lồi thể
chai, đám rối mạch mạc não thất ba và tĩnh mạch Gallen
1.2.3. Mạch máu vùng tuyến tùng
1.2.3.1.
Tĩnh mạch vùng tuyến tùng
Tĩnh mạch nền của Rosenthal, tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch
não trong.

Hình 1.2: Giải phẫu mạch máu vùng tuyến tùng
1.2.3.2. Động mạch vùng tuyến tùng
Cung cấp máu cho thân tùng là động mạch màng mạch sau giữa.
1.4. Mô bệnh học u vùng tuyến tùng
U vùng tuyến tùng được chia làm ba loại: 1. U tế bào mầm, 2. U
nhu mô vùng tuyến tùng, 3. u nguyên bào tuyến tùng và u tế bào
tuyến tùng. Các loại u khác vùng tuyến tùng như: u sao bào

(Astrocytomas), u tế bào nội tủy (Ependynoma), u quái…
1.5. Chuẩn đoán
1.5.1. Các dấu hiệu lâm sàng u vùng tuyến tùng
Triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau đầu, buồn nôn và nôn
ói, hội chứng Parinaud, đồng tử to nhỏ không đều, rung giật nhãn
cầu, thay đổi thị lực, đái tháo nhạt.
1.5.2. Vai trò cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính


5
Chụp cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính có cản quang cần thiết
có thể gợi ý cho chúng ta chẩn đoán sơ bộ u tuyến tùng.

Hình 1.11: U tế bào mầm
Hình 1.12: U quái
1.5.3. Chất chỉ điểm khối u (Tumor marker)
Một trong những xét nghiệm cần phải làm khi đánh giá u
vùng tuyến tùng là: đo nồng độ Alpha FP và Beta HCG, giúp ta dự
đoán mô bệnh học.
1.6. Xạ trị u vùng tuyến tùng
1.6.2. Chỉ định: 1. Xạ bổ túc sau mổ lấy đi toàn bộ hoặc một phần u
não, 2. xạ trị u sau khi sinh thiết định vị, 3. Xạ trị u tuyến tùng vì lý
do nào đó không thể mổ được.
1.6.3. Trường chiếu
Trường chiếu xạ bao gồm: 1. toàn bộ não, 2. U và một phần mô
não lành xung quanh u, 3. toàn bộ não, não thất và khối u, 4. Xạ toàn
bộ trục thần kinh có chỉ định khi:
- Bệnh lan tỏa, gieo rắc não thất.
- Tế bào học dịch não tủy dương tính.
- Di căn tủy sống thấy được trên cộng hưởng từ.

- U tế bào mầm germinom không thuần nhất.
1.6.4. Chống chỉ định xạ trị
1.Tăng áp lực nội sọ cấp, 2. Tri giác hôn mê, 3. Có những biểu
hiện đe dọa tụt não.
1.6.5. Vấn đề liều xạ


6
Tổng liều xạ thường là 54Gy cho u tế bào mầm và 60Gy cho
các u không là tế bào mầm như: u sao bào, u quái, u tế bào tuyến
tùng.
1.7. Điều trị phẫu thuật
Bao gồm các đường mổ như: dưới lều trên tiểu não
(Infratentorial supracerebellar approach), dưới lều cạnh đường giữa
(Lateral paramedian infratentorial), chẩm qua lều tiểu não (Occipital
transtentorial approach)…
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
* Đối tượng nghiên cứu
Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán u vùng tuyến tùng dựa trên đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ. Chụp cộng
hưởng từ và cắt lớp vi tính xác định u nguyên phát và vùng lân cận
lan đến vùng tuyến tùng.
* Thời gian nghiên cứu:
Thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2003 đến tháng 04/2015
* Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Không nghiên cứu u vùng tuyến tùng do di căn từ cơ quan khác
ngoài não tới.
* Nơi thực hiện nghiên cứu: Bệnh viện Chợ Rẫy

* Công thức tính mẫu

+ Sai lầm loại 1, alpha (α) = 0.05.
+ Tỉ lệ ước tính (p) = 0.9.


7
+ Sai số ước tính (d) = 0.09.
+ Cỡ mẫu tối thiểu cần có: 43.
* Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 46 bệnh nhân, trong đó tiến
cứu 29 bệnh nhân, hồi cứu 17 bệnh nhân.
* Tiêu chuẩn thời gian theo dõi đánh giá kết quả mỗi 3 tháng, 6
tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng, sau 60 tháng (sau 5
năm).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Phương pháp thực hiện
Bệnh nhân được thu thập các dữ kiện về: Dịch tể học: tuổi, địa
chỉ, giới tính, nghề nghiệp, ngày nhập viện, đặc điểm lâm sàng, triệu
chứng xuất hiện, thời gian khởi bệnh, tri giác (thang điểm Glasgow),
hội chứng tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú, bất thường
các dây thần kinh sọ, động kinh, hội chứng Parinaud, tiểu đường, rối
loạn chức năng tuyến yên…
2.2.3. Nghiên cứu cận lâm sàng
2.2.3.1. Cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính
Chỉ định chụp khi:
1. Phim chụp ở tuyến dưới nhìn không rõ ràng, không đánh giá hết
những thương tổn cần xác định, 2. Chụp trong những trường hợp
nghi ngờ có u trong não. 3. Hội chứng tăng áp lực nội sọ
2.2.3.2. Hoá miễn dịch–chất chỉ điểm khối u (Tumor markers)

Thử AlphaFP và BetaHCG ở dịch não tủy và huyết thanh.
AlphaFP > 10ng/ml và/hoặc BetaHCG > 50mIU/ml trong huyết
thanh hoặc dịch não tủy được xem như là dương tính
2.2.3.3. Các xét nghiệm cơ bản
Công thức máu, xét nghiệm đông cầm máu, nhóm máu, chức
năng gan, thận, điện tim, x quang phổi…
2.2.4. Sinh thiết u qua phẫu thuật định vị


8
* Chỉ định tuyệt đối: U vùng tuyến tùng kích thước to >3 cm
* Chỉ định tương đối: 1. U kích thước < 3cm, 2. Bệnh mãn
tính, sức khỏe kém, 3. Nghi ngờ u lành tính như u màng não, nang, u
quái, 4. Nguy cơ phẫu thuật cao, tai biến, biến chứng nhiều, 5. Vị trí
u ở 2 nơi vùng tuyến tùng và vùng trên yên.
* Dụng cụ: phẫu thuật thần kinh định vị với khung Leksell loại
G tại khoa ngoại thần kinh BVCR. Bộ khung gồm các phần như sau:
Khung cơ bản hình chữ nhật, đinh cố định khung, cung bán khuyên,
kim sinh thiết, dụng cụ đỡ kim.
Sau khi mở thông sàn não thất III hoặc dẫn lưu não thất ổ bụng,
theo dõi bệnh nhân từ 7-10 ngày, khi tình trạng bệnh nhân ổn định,
chúng tôi tiến hành sinh thiết u bằng phẫu thuật thần kinh định vị.
- Đưa bệnh nhân vào phòng mổ, đặt khung định vị
- Xác định tọa độ x, y, z của khối u và phẫu thuật sinh thiết u tuyến
tùng dựa vào tọa độ trên, mẫu u được xác định mô bệnh học.
2.2.5. Phẫu thuật điều trị não úng thủy do tắc.
2.2.5.1. Nội soi mở thông não thất III (EVT)
2.2.5.2. Dẫn lưu não thất ổ bụng (VPS)
* Chỉ định: Nội soi mở thông sàn não thất hay VPS khi lâm
sàng bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ, tri giác giảm. Trên

cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính có hình ảnh giãn não thất.
2.2.6. Xạ trị vùng tuyến tùng
Theo tế bào học của từng bệnh nhân (những bệnh nhân không
có mô bệnh học được xạ trị theo kinh nghiệm bác sỹ ung bướu).
U tế bào mầm, u tế bào tuyến tùng, u nguyên bào tuyến tùng:
tổng liều 54 Gy, phân liều 2 Gy/ ngày. Những u còn lại: u quái, u sao
bào, u màng não,…: tổng liều xạ 60 Gy, phân liều 2 Gy/ngày.
U không có mô bệnh học: điều trị gồm 2 bước, đầu tiên xạ trị u
với tổng liều 24Gy, sau đó đánh giá nếu có đáp ứng điều trị giống u


9
tế bào mầm, nếu u không đáp ứng điều trị với tổng liều 60Gy, phân
liều 2 Gy/ngày.
Đánh giá sau xạ trị : đánh giá mức độ đáp ứng khối u (recist),
mức độ nám da, suy giảm trí nhớ sau xạ, cơ lực, rối loạn nội tiết, chất
lượng cuộc sống qua thang điểm karnofsky.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU


10
Đánh giá kết quả
• Recist: Đánh giá đáp ứng khối u.
• Karnofsky: Đánh giá chất lượng cuộc sống
sau điều trị.
• Thời gian theo dõi : đánh giá tình trạng bệnh
nhân về lâm sàng, hình ảnh học sau 3 tháng,
6 ,12, 24, 36, 48, 60 tháng (sau 5 năm).
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.1: Giới tính của bệnh nhân bị u vùng tuyến tùng.
Giới
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Nam

38

82,6

Nữ

8

17,4

Tổng số

46

100

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 46, trong đó nam chiếm 38,
nữ với số lượng là 8, tỷ lệ nam /nữ là 4,75/1.
3.1.5. Tri giác lúc nhập viện

Nhận xét: Đa số bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt với 43 bệnh
nhân chiếm tỷ lệ 93,5 %, 3 bệnh nhân nhập lơ mơ chiếm tỷ lệ 6,5%.

11
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân u vùng tuyến tùng
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sang
Dấu hiệu lâm sàng

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Triệu chứng cơ năng
Đau đầu

43

93,5

Nôn

19

41,3

Chóng mặt

4

8,7

Ù tai

1

2,2

Nhìn đôi

4

8,7

Động kinh ( co giật)

4

8,7

Triệu chứng thực thể
Mờ mắt phải

1

2,2

Mờ 2 mắt

24

52,2

Parinaund

14

30,4

Hội chứng tiểu não

1

2,2

Yếu nửa người trái

2

4,3

Yếu nửa người phải

1

2,2

Yếu 2 chân

3

6,5

Yếu tứ chi

2

4,3

Liệt dây 6

3

6,5

Phù gai

8

17,4

Nhận xét: Trong tất cả các triệu chứng lâm sàng u VTT ghi
nhận được đau đầu chiếm tỷ lệ cao nhất 93.5% với 43 bệnh nhân.


12
3.2.3. Điều trị giãn não thất

Biểu đồ 3.8: Điều trị giãn não thất.
Nhận xét: Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu có 18 bệnh nhân
ETV chiếm tỷ lệ 39,1%, 21 bệnh nhân dẫn lưu não thất ổ bụng (VPS)
chiếm tỷ lệ 45,7%, 1 bệnh nhân ETV kết hợp VPS chiếm tỷ lệ 2,2%.
3.3. Chẩn đoán mô bệnh học

3.3.1. Sinh thiết định vị
Bảng 3.15: Sinh thiết định vị
Sinh thiết
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Sinh thiết định vị
18
39,1
Tổng
46
100
Nhận xét: Sinh thiết định vị chiếm tỷ lệ 39,1% với 18 bệnh nhân.
Bảng 3.16: Nội soi sinh thiết.
Sinh thiết
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Nội soi
6
13
Tổng
46
100
Nhận xét: Nội soi sinh thiết chiếm tỷ lệ 13% với 6 bệnh nhân.
3.3.5. Kết quả mô bệnh học u vùng tuyến tùng
Bảng 3.18: Kết quả mô bệnh học.
Kết quả mô bệnh học
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
U tế bào mầm
15
57,7

13
U sao bào độ I
2
7,7
U sao bào độ II
1
3,8
U sao bào độ III
1
3,8
U màng não
2
7,7
U tế bào ống nội tủy
2
7,7
U tế bào tuyến tùng
1
3,8
U sọ hầu lạc chỗ
1
3,8
Âm tính
1
3,8
Tổng cộng
26
100

Nhận xét: Xác định mô bệnh học u VTT bằng phẫu thuật định
vị và nội soi mở thông sàn cho kết quả: u tế mầm chiếm tỷ lệ cao
nhất 57,7 %, kế đến là u sao bào độ I, u tế bào ống nội tủy có cùng tỷ
lệ như nhau 7,7%.
3.4.2. Liều xạ của bệnh nhân u vùng tuyến tùng
Bảng 3.20: Liều xạ của bệnh nhân u vùng tuyến tùng.
Liều xạ

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

54 Gy / 24 Fx

32

94,1

60 Gy / 30 Fx

2

5,9

Tổng

34

100

Nhận xét: Tổng liều xạ 54Gy chiếm tỷ lệ 94,1% với 32 bệnh
nhân, 60 Gy với 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 5,9%.
3.4.3. Thời gian xạ của bệnh nhân u vùng tuyến tùng
Bảng 3.21: Thời gian xạ trị của bệnh nhân.
Thời gian

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

27 ngày

32

94,1

30 ngày

2

5,9

Tổng

34

100


14

Nhận xét: Xạ 27 ngày có 32 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 94,1%, xạ
30 ngày 2 bệnh nhân 5,9%.
3.4.14. Kết quả theo dõi sống thêm theo phương pháp Kaplan
-Meier
Bảng 3.31: Thời gian sống thêm theo Kaplan – Meier.
Thời gian
Số bệnh
Số bệnh nhân tử Tỷ lệ sống
(tháng)
nhân
vong
%
97
12
34
1
24

32

1

36

23

2

94
86

48
20
1
82
60
14
0
82
Nhận xét: Thời gian sống của bệnh nhân...đến hết 12 tháng là 97%;
đến hết 24 tháng là 94%; đến hết 36 tháng là 86%; và đến hết 5 năm
là 82%
3.4.20. Cuộc sống sau xạ

Nhận xét: Sau điều trị 20 bệnh nhân làm việc bình thường
chiếm tỷ lệ 58,8%, 9 bệnh nhân đi học, sinh hoạt bình thường 26,5%,
tự sinh hoạt 2 bệnh nhân 5,9%, cần sự giúp đỡ 3 bệnh nhân 8,8%.


15
3.4.25. Theo dõi sau 5 năm
Bảng 3.41: Theo dõi 5 năm.
Theo dõi 5 năm
Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Mất liên lạc

1

5,6

Sống

13

72,2

Tử vong

4

22,2

Tổng

18

100

Nhận xét: Tổng số bệnh nhân theo dõi sau 5 năm là 18 bệnh
nhân bao gồm: sống 13 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 72,2%, tử vong 4
trường hợp 22,2%, mất liên lạc 1 với tỷ lệ 5,6%.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.1.1. Giới và tuổi
Giới: 46 bệnh nhân có 38 bệnh nhân nam, 8 nữ, tỷ lệ nam/ nữ:
4,75/1, Bjornsson J tỷ lệ nam/nữ là 2,6/1, Villano J.L tỷ lệ nam/ nữ là
4/1. Đồng Văn Hệ tỷ lệ 3,1/1.

Tuổi: Haddock MG tuổi nhỏ nhất 6, lớn nhất 42, trung bình 17
tuổi, Dattoli nhỏ nhất 10, lớn nhất 59, trung bình 17. Nghiên cứu của
chúng tôi nhỏ nhất 4, lớn nhất 49, trung bình 20,11.
4.1.3. Địa dư
U vùng tuyến tùng hiếm ở Việt Nam và các nước trên thế giới:
Arita Kazunori nghiên cứu 48 bệnh nhân trong thời gian 16 năm, tác
giả Đồng Văn Hệ điều trị 129 bệnh nhân - 8 năm, Bruffrey J.N 48
bệnh nhân - 22 năm, Choi Ju 20 năm -60 bệnh nhân, Dattoli MJ 20
năm - 30 bệnh nhân, Haddock-MG 48 bệnh nhân - 58 năm, Packer.
R.J.MD 16 năm-30 bệnh nhân, PaulB-Rogers nghiên cứu 22 bệnh
nhân trong thời gian >15 năm, nghiên cứu này 9 năm với 46 bệnh
nhân.


16
4.1.7. Tri giác lúc nhập viện
Đa số nhập viện trong tỉnh táo với tỷ lệ 93,5%, còn lại chiếm tỷ
lệ 6,5%, nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Hòe tỷ lệ bệnh nhân nhập
viện với triệu chứng không tỉnh là 16,4%.
4.1.8. Triệu chứng lâm sàng
Chúng tôi ghi nhận như sau: đau đầu chiếm tỷ lệ 93,5%, nôn
41,3%, hội chứng Parinaund 30,4%, liệt dây thần kinh 6 6,5%. Tác
giả Dương Minh Mẫn 28 bệnh nhân - đau đầu 71,43%, Edwards 33
bệnh nhân - đau đầu 76%, Dattoli 76,9%, Vũ Văn Hòe - đau đầu
100%. Nghiên cứu của chúng tôi tổn thương dây 6 - 6,5%, Edwards
ghi nhận 9%, Charters L 9 bệnh nhân có 5 bệnh nhân liệt dây 6.
4.1.10. Chất chỉ điểm khối u (Tumor marker)
46 bệnh nhân xét nghiệm AlphaFP, BetaHCG dịch não tủy:
AlphaFP (+) 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4,3%, BetaHCG (+) 6 bệnh
nhân - 13%, tác giả PaulB-Rogers 22 bệnh nhân có 19 bệnh nhân

BetaHCG (-) khi xét nghiệm máu, 3 trường hợp BetaHCG (+) ở cả
huyết tương và dịch não tủy và tác giả nhận xét rằng nồng độ
BetaHCG dương tính khoảng 13,63%. Arita 14 bệnh nhân, không
bệnh nhân nào dương tính. Dattoli MJ nghiên cứu hồi cứu 30 bệnh
nhân có một dương tính 4,34%. Tác giả Samandouras ghi nhận:
AlphaFP thường âm tính, tỷ lệ BetaHCG dương tính không cao.
4.2. Can thiệp điều trị não úng thủy
4.2.1. Dẫn lưu não thất ổ bụng (VPS)
Trong số 46 bệnh nhân nghiên cứu có 21 bệnh nhân được đặt
VPS chiếm tỷ lệ 45,7%,1 trường hợp ( 2,2%) đặt VPS sau khi ETV
không hiệu quả.Tác giả Đồng Văn Hệ nghiên cứu 129 bệnh nhân u
vùng tuyến tùng trong đó VPS 12 bệnh nhân 9,3%.
4.2.2. Mở thông sàn não thất (ETV): 46 bệnh nhân nghiên cứu có
18 bệnh nhân được mở thông sàn não thất ba chiếm tỷ lệ 39,1%.


17
4.3. Sinh thiết định vị
4.3.1. vị trí lỗ khoan sọ trong sinh thiết định vị
Có 3 bệnh nhân khi phẫu thuật thần kinh định vị chúng tôi sử
dụng cùng lổ khoan phá sàn não thất III sẳn có. Việc làm này mang
lại nhiều lợi ích cho phẫu thuật viên và bệnh nhân do: không gây
thêm vết mổ cho bệnh nhân; không khoan thêm lổ khoan sọ; thời
gian của cuộc mổ giảm đi đáng kể (không phải rạch da, khoan sọ, xẻ
màng cứng).
Trong 46 bệnh nhân u vùng tuyến tùng được nghiên cứu có 18
bệnh nhân xác định mô bệnh học qua phẩu thuật định vị ghi nhận tỉ lệ
tai biến và tử vong là 0 trong 18 bệnh nhân. 1996 Regis ghi nhận tỉ lệ
tử vong là 1.3%, tỉ lệ tai biến 1 trong 370 bệnh nhân được sinh thiết
1996 Kreth hồi cứu 106 bệnh nhân và kết luận: tử vong 9/106 bệnh

nhân, tai biến: 2/106,sinh thiết dương tính 103/106.
4.4. Kết quả mô bệnh học
U tế bào mầm chiếm tỷ lệ 57,7%, tác giả khác: Đồng Văn Hệ
51,2%, Hanft Simon 31-85%, Dirks 70%. U sao bào nghiên cứu của
chúng tôi 15,3%, Đồng Văn Hệ 9,6%, Takakura Kintomo 8,5%,
Vaquero 18%. U màng não: Keiji sano đại học Tokyo chiếm tỷ lệ 3%,
nghiên cứu của chúng tôi 7,7%.
4.5. Xạ trị u vùng tuyến tùng
4.5.1. Liều xạ, thời gian xạ
Với kết quả mô bệnh học như trong bảng 3.18, chúng tôi xạ trị
theo nhiều hướng khác nhau chủ yếu dựa vào phân loại mô bệnh học
như: u tế bào mầm (germinoma), u nhu mô vùng tuyến tùng (gồm có:
u nguyên bào tuyến tùng và u tế bào tuyến tùng), và các loại u khác
vùng tuyến tùng như: u sao bào (astrocytomas), u quái (teratoma), u
màng não (meningioma), u tế bào hắc tố (melanomas)...đối với u tế
bào mầm tổng liều là 54 Gy và được phân liều 2 Gy/ngày. Đối với u


18
sao bào, u màng não, u quái… tổng liều là 60 Gy, phân liều cũng là 2
Gy/ngày xạ trị trong 30 ngày.
4.5.4. Xạ trị có mô bệnh học – Thời gian sống sau xạ
4.5.4.1. Xạ trị u màng não, u sao bào, u tế bào tuyến tùng
Hai trường hợp u màng não, trong đó một trường tử vong trước
khi xạ, trường hợp còn lại xạ với 60 Gy trong 30 phân liều, sau xạ tri
giác bệnh nhân ngày ổn định, chụp cắt lớp vi tính kích thước u không
thay đổi, bệnh nhân sống sau 5 năm điều trị và trở lại cuộc sống, làm
việc, sinh hoạt bình thường. Bệnh nhân nhập viện 2003 sau điều trị
sống cho tới ngày hôm nay (2015) tổng thời gian sống sau điều trị u
màng não vùng tuyến tùng trong trường hợp này là >10 năm (bệnh

nhân Diệp Văn H số nhập viện 9228, ngày nhập viện 18/02/2003, số
điện thoại 0916864910), đây là trường hợp không phù hợp y văn đa
số các tác giả khuyên nên phẫu thuật triệt để u lành tính, xạ trị không
đạt kết quả tốt trong điều trị.

Hình 4.9: Cắt lớp vi tính u màng não vùng tuyến tùng.
* Nguồn: Chụp tại bệnh viện 121- Quân khu 9 năm 2003(bệnh án sổ 1).


19

Hình 4.10: Cắt lớp vi tính u màng não sau 12 năm điều trị-hình
bệnh nhân bệnh án số 1.
* Nguồn: Chụp tại Bệnh viện chợ Rẫy 2015.
Trong 4 bệnh nhân chẩn đoán mô bệnh học u sao bào có 1 bệnh
nhân kết quả mô bệnh học u sao bào độ thoái sản độ III (Anaplastic
astrocytoma grade III). Bệnh nhân Phan Văn H. sinh 1996 nhập viện
19/08/ 2003 khoảng 7 tuổi, bệnh nhân nhập viện trong tỉnh táo G15đ,
đau đầu, nhìn đôi, lé (lác) mắt trái, sụp mi mắt trái, song thị, cắt lớp
vi tính phát hiện u vùng tuyến tùng, phẩu thuật định vị, chẩn đoán u
sao bào thoái sản độ III, xạ gia tốc tổng liều 60 Gy/30 Fx mỗi ngày
xạ 2 Gy trong 30 ngày. Kết quả điều trị rất tốt bệnh nhân sống sau 5
năm, sinh hoạt, học tập, làm việc bình thường, hiện tại học lớp 12,
tổng thời gian sống của bệnh nhân đến 2015 là 12 năm.
4.5.4.2. Xạ trị u tế bào mầm – Thời gian sống sau xạ
Mười lăm (15) bệnh nhân được chẩn đoán u tế bào mầm, tử
vong trước xạ ba bệnh nhân (một trường hợp xuất huyết não thất bên
2 bên sau phá sàn não thất III, trường hợp còn lại không hợp tác điều
trị theo hẹn). Mười bệnh nhân điều trị: kết quả sau xạ rất khả quan
với tổng liều xạ là 54 Gy, tỷ lệ sống sau xạ trị 6 tháng, 12 tháng là

100%. Một trường hợp tử vong do chèn ép tủy, u gieo rắc vào tủy


20
ngực, biểu hiện lâm sàng: bệnh nhân yếu 2 chân sau xạ, chụp cộng
hưởng từ phát hiện u di căn tủy sống, bệnh nhân tử vong sau 16 tháng
điều trị. Những bệnh nhân còn lại sống sau 5 năm điều trị với tỷ lệ là
90 %, tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của một số tác giả khác
như: Dattoli MJ nghiên cứu 30 bệnh nhân vùng tuyến tùng và vùng
trên yên,13 bệnh nhân là u tế bào mầm tổng liều xạ 50,4 Gy, kết quả:
tỷ lệ sống là 100% sau 81 tháng theo dõi.

Hình 4.13 : Hình bệnh nhân trước phẫu thuật.
* Nguồn: Chụp tại bệnh viện Chợ Rẫy (bệnh án sổ 6).

Hình 4.15: Hình bệnh nhân hiện tại - 12 năm sau điều trị.
* Nguồn: Chụp tại bệnh viện Chợ Rẫy (bệnh án sổ 6).


21
Tác giả Choi Joong Uhn hồi cứu 22 bệnh nhân u tế bào mầm,
tỷ lệ sống 5 năm của u tế bào mầm là 91%. Haddock MG nghiên cứu
32 bệnh nhân UTBM với tổng liều xạ 44,4 Gy, sống sau 5 năm 91%.
Tác giả Takakura Kintomo nghiên cứu và theo dõi UTBM có nhận
xét: sống 5 năm u tế bào mầm là 79% Tác giả Samandouras ghi nhận
xạ trị liều 45-54 Gy đối với u tế bào mầm tỷ lệ sống 90%, tác giả
Bruce Jeffrey N. nghiên cứu u vùng tuyến tùng từ 1978-2000 tại khoa
thần kinh New York ghi nhận kết quả như sau: U tế bào mầm nhạy
với tia xạ, với liều xạ 50 Gy tỷ lệ sống sau 5 năm >75%, sống sau 10
năm là 69%. Vaquero J kinh nghiệm lâm sàng với 50 bệnh nhân u tế

bào mầm và được xạ trị. Kết quả: tất cả bệnh nhân đều sống và hết
bệnh sau khi được theo dõi từ 2-20 năm (trung bình là 8 năm).
4.5.5. Xạ tri u không có mô bệnh học
Hai mươi bệnh nhân điều trị không có mô bệnh học, 19 bệnh
nhân điều trị gia tốc với tổng liều 54 Gy hoặc 60 Gy. Tất cả những
bệnh nhân này có thời gian sống sau 6 tháng, 12 tháng là 100%. một
trường hợp tử vong sau 23 tháng điều trị, hai trường hợp chiếu tia
toàn bộ não, u và cột sống, lý do chiếu tia cột sống để phòng ngừa di
căn tủy sống, hai trường hợp này có HCG rất cao 1428 mIu/ml, 1291
mIu/ml (giá trị bình thường <5). 1 bệnh nhân xạ phẫu kèm phối hợp
xạ gia tốc, hiện tại sinh hoạt và làm việc bình thường, thời gian sống
sau xạ 29 tháng (bệnh nhân này có khả năng là u tế bào mầm).
* Thời gian theo dõi sống thêm theo phương pháp KaplanMeier: Kết quả theo dõi sống thêm chung của 34 bệnh nhân trong
nghiên cứu này theo phương pháp Kaplan – Meier được ghi nhận như
sau: Thời gian sống thêm của 34 bệnh nhân đến hết 12 tháng là 97%;
đến hết 24 tháng là 94%; đến hết 36 tháng là 86%; tháng 48 là 82%,
và đến hết 60 tháng (sau 5 năm) là 82%.
4.5.6. Cuộc sống sau điều trị


22
Kết quả sau điều trị của nghiên cứu này có 20 bệnh nhân làm
việc trở lại bình thường chiếm tỷ lệ 58,8%, 9 bệnh nhân học lại bình
thường chiếm tỷ lệ 26,5%, tự sinh hoạt 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ
5,9%, 3 bệnh nhân cần sự giúp đỡ trong sinh hoạt hàng ngày với tỷ lệ
8,8%, xấp xỉ nghiên cứu tác giả Đồng Văn Hệ có 25 bệnh nhân làm
việc và học lại bình thường như trước mổ chiếm tỷ lệ 31,3%, 12 bệnh
nhân ngưng học và làm việc chiếm tỷ lệ 15%, tự sinh hoạt 43 bệnh
nhân chiếm tỷ lệ 53,75%. Chúng tôi so sánh giửa 2 nhóm có và
không có mô bệnh học về triệu chứng lâm sàng còn lại sau điều trị

như sau: ở nhóm không mô bệnh học triệu chứng còn lại 68,7% so
với nhóm có mô bệnh học là 50 %, tuy nhiên sự khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê với p = 0,26. Về trí nhớ nhóm không mô bệnh
học tỷ lệ phục hồi là 45%, trong khi đó nhóm có mô bệnh học tỷ lệ
hồi phục 71,4 %. Đánh giá so sánh về làm việc và sinh hoạt bình
thường trong cuộc sống hàng ngày: ở nhóm có mô bệnh học là 64,3%
cao hơn nhóm không mô bệnh học là 55%, tỷ lệ trở lại học bình
thường ở nhóm trẻ tuổi là 28,6% so với nhóm không giải phẫu bệnh
là 25%.... Điều đó chứng tỏ điều trị nhóm bệnh nhân có mô bệnh học
hiệu quả cao hơn nhóm không có mô bệnh học. Nhóm bệnh nhân có
mô bệnh học có thời gian sống thêm dài hơn nhóm không có mô
bệnh học là do: nhóm có mô bệnh học phác đồ điều trị rỏ ràng, thống
nhất, quá trình điều trị liên tục, không thay đổi trong suốt giai đoạn
điều trị, mặt khác mô bệnh học u vùng tuyến tùng u tế bào mầm
chiếm đa số đây là u rất nhạy với xạ trị, tỷ lệ sống sau điều trị rất cao.
Nhóm không mô bệnh học điều trị thường không liên tục, hay thay
đổi trong quá trình điều trị.


23
KẾT LUẬN
* U vùng tuyến tùng, đặc biệt là u tế bào mầm thường gặp ở
người trẻ tuổi 4-14 tuổi chiếm tỷ lệ 41,3%, những lứa tuổi còn lại
chiếm tỷ lệ như sau: 15-30 tuổi 37,0%, 31-40 tuổi 19,6%, 41-50 tuổi
2,2%.
* Triệu chứng lâm sàng đa dạng, hầu hết đều có hội chứng tăng
áp lực nội sọ cụ thể: đau đầu chiếm tỷ lệ 93,5%, nôn 41,3%, các triệu
chứng lâm sàng khác bao gồm: mờ mắt phải 2,2%, mờ 2 mắt 52,2%,
hội chứng Parinaund 30,4% (dương tính) , phù gai 17,4%, liệt dây
thần kinh 6 là 6,5%, động kinh 8,7%, chóng mặt 8,7% nhìn đôi 8,7%,

hội chứng tiểu não 2,2%, yếu nửa ngưới trái 4,3%, yếu nửa người
phải 2,2%, yếu hai chân 6,5%, yếu tứ chi 4,3%. Giãn não thất chiếm
tỷ lệ cao, do đó mở thông sàn não thất ba hoặc dẫn lưu dịch não tuỷ
xuống ổ bụng là rất cần thiết và không thể thiếu khi điều trị.
* Mô bệnh học u vùng tuyến tùng: u tế bào mầm chiếm đa số
57,7%, các loại u khác chiếm tỷ lệ lần lượt như sau: u sao bào I 7,7%,
u sao bào II 3,8%, u sao bào III 3,8%, u màng não 7,7%, u màng ống
nội tủy 7,7%, u tế bào tuyến tùng 3,8%.
* Xác định mô bệnh học u vùng tuyến tùng với phẫu thuật định
vị chiếm tỷ lệ 39,1%, nội soi 13%.
* Điều trị:
+ Xạ trị là lựa chọn đầu tiên khi kết quả mô bệnh học là u tế
bào mầm, u sao bào. Xạ bằng gia tốc tuyến tính chiếm tỷ lệ 100%,
trong đó liều 54 Gy chiếm tỷ lệ 94,1% ( kết quả điều trị rất tốt đối với
u tế bào mầm, u sẽ biến mất hoàn toàn sau 27 ngày chiếu tia với tổng
liều 54 Gy), liều 60 Gy 5,9%.
+ Thời gian xạ 27 ngày chiếm tỷ lệ 94,1%, xạ 30 ngày 5,9%.
+ Biến chứng xạ trị: rụng tóc 61,8%, rụng tóc kết hợp nám da
29,4%, không biến chứng 8,8%.


24
+ Chụp kiểm tra sau xạ trị bằng cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính:
hết tổn thương 61,8%, tổn thương giảm 32,3%, tổn thương như cũ
5,9%.
+ Thời gian sống sau xạ: theo dõi sau 6 tháng tỷ lệ sống 100%.
Theo dõi sau 12 tháng tỷ lệ sống 97,1%, tử vong 2,9%. 18 bệnh nhân
điều trị và theo dõi sau 5 năm với kết quả: sống 13 (72,2%), tử vong
4 (22,2%), mất liên lạc 1 (5,6%), Tỷ lệ sống sau 5 năm u tế bào mầm
là 90%.

+ Triệu chứng còn lại sau xạ: bệnh nhân phục hồi hoàn toàn
không còn triệu chứng 52,9%, đau đầu 8,8%, mờ mắt 5,9%, yếu tay
chân 11,8%, yếu 2 chân 5,9%, uống nước nhiều 5,9%, ăn kém 8,8%.
+ Cuộc sống của bệnh nhân sau xạ: bệnh nhân làm việc trở lại
bình thường 58,8%, học bình thường 26,5%, tự sinh hoạt 5,9%, cần
sự giúp đỡ 8,8%.