Biomarker trong chẩn đoán và theo dõi điều trị đợt cấp của suy tim mất bù mạn tính

Biomarker trong chẩn đoán và theo dõi điều

trị đợt cấp của Suy tim mất bù mạn tính
GS.TS.BS. Đặng Vạn Phước
Đại Học Y Dược TPHCM


Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Bệnh
Tim mạch

Mason RP and Jacob RF


Các giai đoạn suy tim theo AHA
Mức độ nặng của bệnh

GĐ A

GĐ B

GĐ C

GĐ D

Đang có nguy cơ
suy tim

Rối loạn thất trái
Không triệu chứng

Suy tim
có triệu chứng

Suy tim
Giai đoạn cuối

ĐTĐ (Diabetes)
Bệnh mạch vành
Tăng huyết áp

NMCT từ trước
Tăng huyết áp

Tỉ lệ bệnh


NT-proBNP

Released from the heart
proBNP1-108

Heart

Blood

BNP

Active protein
Shorter half life (20 min)

 WALL
STRESS

NT-proBNP
Inactive protein
Longer half life (60 to 120 min)
Higher sensitivity

Level directly correlates with level of overstretching of heart muscle


Sinh học của Hệ thống Peptid Bài niệu Natri
pre-proBNP1-134

Signal peptide
(26 amino acids)

Căng thành cơ tim
proBNP1-108

Máu
BNP1-32

NT-proBNP1-76

BNP3-32

DPP-IV = dipeptidyl peptidase–IV

DPP-IV

Meprin A

BNP7-32

Tổng hợp và phóng thích nt-proBNP


Sinh học của Hệ thống Peptid Bài niệu Natri
pre-proBNP1-134

Signal peptide
(26 amino acids)

Căng thành cơ tim
proBNP1-108

Máu
BNP1-32

NT-proBNP1-76

BNP3-32

DPP-IV = dipeptidyl peptidase–IV

DPP-IV

Meprin A

proBNP1-108

BNP7-32

Tổng hợp và phóng thích nt-proBNP


Peptid bài niệu Natri (Natriuretic peptides - NP)
 Là dấu ấn sinh học của suy tim trong chăm sóc ban
đầu, NT-proBNP có thể ưu việt hơn BNP là do:
 Có thời gian bán hủy dài hơn1 (2 giờ so với 20p)
 Hiện diện trong máu ở nồng độ cao hơn1
 Ổn định hơn ở nhiệt độ phòng1
 Ít bị ảnh hưởng do biến đổi sinh học và thay đổi tư
thế2
1. Hildebrandt et al (2009). Dis Markers 26:227-233
2. Boomsma et al (2001). Clin Chem 47:963-965


Mối tương quan mật thiết giữa nồng độ NT-proBNP
& Phân độ NYHA trên bệnh nhân suy tim

Suy tim mạn

Suy tim cấp

NT-proBNP giúp xác định được mức độ nghiêm trọng của suy tim. Có mối liên quan mật
thiết giữa nồng độ NT-proBNP và bảng phân loại suy tim NYHA giúp phân biệt một cách
đáng tin cậy những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất.

8


Nghiên cứu PRIDE

Prospective, blinded study of 599 patients presenting to the
ED at Massachusetts General Hospital with complaints of
dyspnea
Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948


Kết quả: Các yếu tố tiên đoán suy tim
Tỉ lệ OR
Yếu tố tiên đoán

Khoảng tin cậy 95%

P value

Tăng NT-proBNP

44

21.0-91.0

<0.0001

Phù mô kẽ phổi trên X-quang
ngực

11

4.5-26.0

<0.0001

Khó thở khi nằm

9.6

4.0-23.0

<0.0001

Đã dùng thuốc lợi tiểu quai
vào lúc nhập viện

3.4

1.8-6.4

0.01

Nghe phổi có ran

2.4

1.2-5.2

0.05

Tuổi (theo năm)

1.03

1.01-1.05

0.01

Ho

0.43

0.23-0.83

0.05

Sốt

0.17

0.05-0.50

0.03

Januzzi et al, AJC 2005


Sensitivity (True Positives)

NT-proBNP: Giúp chẩn đoán
chính xác suy tim cấp
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

NT-proBNP versus Clinical Judgment, p=0.006
Combined versus NT-proBNP, p=0.04
Combined versus Clinical Judgment, p<0.001

Kết hợp, AUC=0.96
NT-proBNP, AUC=0.94
Đánh giá lâm sàng, AUC=0.90

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1-Specificity (False Positives)

1
11


Kết quả: Nồng độ NT-proBNP
4500
4000

P< 0.001

NT-proBNP (pg/ml)

4435
3500
3000
2500
2000
1500
1000

1175

500
0

Không có suy tim

trước đó (N=355)

Có tiền sử suy tim
trước đó (N=35)

Januzzi et al, AJC 2005 95: 948-954

Suy tim cấp
(N=209)


Giá trị cộng hưởng của NPs và siêu
âm tim

• NT-proBNP tiên lượng chính xác
biến cố tử vong khi kết hợp với
dữ liệu siêu âm
• NT-proBNP có liên quan chặt chẽ
với cấu trúc và chức năng tim

• NT-proBNP <300 pg/ml loại trừ
đáng kể nhu cầu kiểm tra bất
thường bằng siêu âm


1256 Subjects,
with
Acute Heart Failure
ICON720
Study

Group:
James Januzzi, Aaron Baggish (Boston, USA)
Antoni Bayes-Genis (Barcelona, Spain)
Roland RJ van Kimmenade, Yigal Pinto (Maastricht, Netherlands)
A. Mark Richards, John Lainchbury (Christchurch, New Zealand)


Giá trị “loại trừ” không phụ thuộc tuổi

• Dữ liệu đồng thuận quốc tế về NT-proBNP:
300 pg/mL, không phụ thuộc tuổi
• Độ nhạy 99%
• Độ đặc hiệu 60%
• Giá trị dự đoán âm tính 98%

Januzzi, et al, Eur H Journal 2005


Ngưỡng chẩn đoán “rule in” theo tuổi

Dữ liệu đồng thuận quốc tế sử dụng
NT-proBNP (bối cảnh cấp):
Để chẩn đoán suy tim cấp: “Ba ngưỡng cut point’’
Age strata

Optimal
cut-point

Sensitivity

Specificity

PPV

NPV

Accuracy

All <50 years (n=183)

450 pg/ml

97%

93%

76%

99%

95%

All 50-75 years (n=554)

900 pg/ml

90%

82%

82%

88%

85%

All >75 years (n=519)

1800 pg/ml

85%

73%

92%

55%

83%

90%

84%

88%

66%

86%

Overall

Tối ưu hơn chiến lược ngưỡng cut-point đơn
Januzzi, et al, Eur H Jour 2006;27:330


Tiên lượng nguy cơ tử vong sớm
trên bệnh nhân suy tim cấp
Dữ liệu về việc sử dụng NTproBNP đánh giá nguy cơ tử vong
sớm do suy tim
mất bù của nghiên cứu
“International Collaborative of
NT-proBNP”

P <.00001

Tương quan giữa giá trị NTproBNP và nguy cơ tử vong
sớm do suy tim mất bù.
Log rank P value <.001

Januzzi JL, et al, Eur Heart J, 2006; 27:330.


BNP/NT-proBNP và tiên lượng suy tim giai đoạn C


Tầm quan trọng của việc đo nhiều lần
NT-proBNP để tiên lượng trong ST mạn

Mortality

(%)

Hospitalization
for HF (%)

HighHigh

25.6

26.8

n=368

LowHigh

17.2

21.1

n=180
n=1618

HighLow

13.6

10.1

LowLow

8.6

6.7

2500

NT-proBNP (pg/mL)

n=1322
2000
1500
1000

500
0

0

4 Months

Masson et al, J Am Coll Cardiol, 2008; 52:997


Các phương thức điều trị có hiệu quả trên nồng độ BType Natriuretic Peptide
Điều trị

Hiệu quả trên BNP/NT-proBNP

Lợi tiểu



Ức chế men chuyển Angiotensin



Chẹn thụ thể Angiotensin II



Ức chế 

Một số trường hợp  tạm thời,
hầu hết là 

Đối kháng Aldosterone



Máy tạo nhịp 2 buồng thất



Thể dục



Kiểm soát tần số nhịp trong
Rung nhĩ



Truyền BNP

 N-BNP, BNP sau đó 


Nt-proBNP có mặt trong tất cả các phác đồ


Những văn bản đồng thuận


Clinical Application
Acute onset or worsening of symptoms for
exclusion (rule out) of HF

NT-proBNP / BNP
NT-proBNP 300 pg/mL / BNP pg/mL

Non acute, exclusion (rule out) of HF
Adding prognostic information
Reducing mortality and re-admission in the
management of HF
Chronic HF, RCT data supporting NP serial
measurement is conflicting. ESC is uncertain
of clinical benefit of guided therapy
Rule in value of acute HF, “HF likely”

NT-proBNP 125 pg/mL / BNP 35 pg/mL

No defined cutpoint
Often accompanied by a reduction in NP values

(In 2008, 400 pg/mL was recommended)

High levels associated with poor outcomes,
decreasing values denotes a better prognosis
Normal values in untreated patients vitually excludes
significant cardiac disease, echo unecessary
(In 2008, a NT-proBNP value of 2000 pg/mL was
recommended)

McMurray, et al. (2012). Euro Heart J.


NT-proBNP: Tầm soát/Chẩn đoán/Tiên lượng/Theo dõi


Tóm lại
 NT-proBNP là công cụ có giá trị để chẩn đoán Suy tim cấp và
hướng dẫn điều trị Suy tim mất bù mãn tính trong suốt quá
trình mắc bệnh (nghiên cứu PRIDE).
 NT-proBNP có liên quan chặt chẽ với cấu trúc và chức năng tim
do đó tiên lượng sớm và chính xác biến cố tử vong khi kết hợp
với dữ liệu siêu âm tim (nghiên cứu PRIDE).
 Giá trị “loại trừ” của NT-proBNP không phụ thuộc tuổi là < 300
pg/ml giúp loại bỏ nhu cầu kiểm tra bằng siêu âm tim (nghiên
cứu ICON)
 Nt-proBNP có mặt trong tất cả các phác đồ và các văn bản
đồng thuận toàn cầu (đặc biệt là ESC 2012)

 Cần đo nhiều lần NT-proBNP để tiên lượng bệnh nhân trong
Suy tim mãn tính