Các chỉ số đông cầm máu ở người bệnh tim bẩm sinh có tím điều trị tại viện tim mạch việt nam và trung tâm tim mạch, bệnh viện đại học y hà nội

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN TIM MẠCH

BÁO CÁO NGHIÊN CỨU
“Nghiên cứu các chỉ số đông cầm máu ở bệnh nhân tim bẩm sinh có tím
điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam và Trung tâm Tim mạch Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội”
Báo cáo viên: ThS. BSNT. VŨ HỌC HUẤN
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN LÂN HIẾU


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• Mô tả các chỉ số đông cầm máu ở bệnh nhân tim bẩm sinh có
tím.
• Tìm hiểu mối liên quan giữa sự thay đổi các chỉ số đông cầm
máu với hematocrit ở bệnh nhân tim bẩm sinh có tím.


TẠI SAO CHÚNG TA PHẢI QUAN TÂM
ĐẾN VẤN ĐỀ NÀY ?
• Bệnh TBS nếu không được phát hiện và xử trí sớm có thể để lại nhiều
biểu hiện và biến chứng cho bệnh nhân.
• Bệnh nhân bị bệnh TBS dễ bị các rối loạn về đông máu, như giảm số
lượng tiểu cầu, suy giảm độ ngưng tập tiểu cầu, thiếu hụt các yếu tố
đông máu, đông máu nội mạch rải rác.
• Đặc biệt ở các bệnh nhân TBS có tím khả năng mắc các rối loạn về
đông cầm máu cao hơn hẳn so với TBS không tím.
• Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam có rất ít các nghiên cứu về
rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân TBS có tím.

QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU CỦA CƠ THỂ
DIỄN BIẾN RA SAO ?
• Đông cầm máu là biểu hiện của quá trình sinh vật và sinh hóa, là
sự thay đổi tình trạng vật lý của máu do sự biến chuyển của một
protein hòa tan thành một gel rắn (sợi huyết), nhằm mục đích cuối
cùng là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thương thành mạch.
• Quá trình đông máu gồm 3 giai đoạn:
Cầm máu ban đầu
Đông máu huyết tương
Tiêu sợi huyết


GIAI ĐOẠN CẦM MÁU


GIAI ĐOẠN ĐÔNG MÁU HUYẾT
TƯƠNG


GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI HUYẾT


CHÚNG TA ĐÃ BIẾT NHỮNG ĐIỀU GÌ ?
• Ở các bệnh nhân TBS có tím trong máu có sự gia tăng về
số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, chỉ số
hematocrit và độ bão hòa O2 trong máu (SpO2) giảm
thấp.
• Tỉ lệ rối loạn đông máu ở nhóm bệnh nhân TBS có tím
cao hơn hẳn so với bình thường và nguy cơ dẫn đến các
biến chứng như huyết khối mạch máu não, phổi, huyết

khối tĩnh mạch, xuất huyết tạng...


Nhiều KIỂU rối loạn đông máu đã được báo cáo ở bệnh
nhân TBS có tím:
•
•
•
•
•
•
•

Giảm số lượng tiểu cầu
Giảm khả năng ngưng tập tiểu cầu
Thiếu hụt các yếu tố đông máu
Đông máu nội mạch rải rác (DIC)
Kéo dài thời gian đông máu ngoại sinh (PT), nội sinh (APTT)
Hoạt độ Antithrombin III giảm
Tiêu fibrin…

• Tempe D. K., Virmani S. (2002). Coagulation abnormalities in patients with cyanotic congenital heart disease. J Cardiothorac Vasc Anesth, 16 (6), 752-765.
• Ghasemi A., Horri M., Salahshour Y. (2014). Coagulation Abnormalities in Pediatric Patients with Congenital Heart Disease: A Literature Review. International
Journal of Pediatrics, 2 (2.2), 141-143.


Một số giả thuyết được đề cập tới có thể là
nguyên nhân của hiện tượng này:
Sự gia tăng độ nhớt máu do đa hồng cầu.
Thiếu hụt O2 máu cơ thể do độ bão hòa O2 máu thấp

Rối loạn chức năng của tiểu cầu
Đông máu nội mạch rải rác mạn tính
• Tempe D. K., Virmani S. (2002). Coagulation abnormalities in patients with cyanotic congenital heart disease. J Cardiothorac Vasc Anesth, 16 (6), 752-765.
• Ghasemi A., Horri M., Salahshour Y. (2014). Coagulation Abnormalities in Pediatric Patients with Congenital Heart Disease: A Literature Review. International
Journal of Pediatrics, 2 (2.2), 141-143.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• Địa điểm: Viện Tim mạch Việt Nam và Trung tâm Tim mạch Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội.
• Thời gian: từ tháng 01/2015 đến 10/2015
• Đối tượng: 45 bệnh nhân được chẩn đoán là TBS có tím
• Thiết kế: Mô tả cắt ngang


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
• BN được chẩn đoán là TBS và có biểu hiện tím trên lâm sàng do
sự pha trộn máu trong hệ tuần hoàn gây ra.
• SpO2 khi thở khí trời < 95%.
• Điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam và Trung tâm Tim
mạch Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 01/2015 đến 10/2015.
• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Meberg A., Andreassen A., Brunvand L. et al (2009). Pulse oximetry screening as a complementary strategy to detect
critical congenital heart defects. Acta Paediatr, 98 (4), 682-686.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
• Bệnh nhân mắc bệnh TBS nhưng không có biểu hiện tím trên lâm

sàng.
• Bệnh nhân mắc bệnh TBS và có biểu hiện tím trên lâm sàng nhưng
tím do nguyên nhân khác như COPD, đa hồng cầu thứ phát do
sống ở núi cao, hội chứng Raynald…
• Rối loạn đông cầm máu do các nguyên nhân khác như nhiễm
trùng, nhiễm độc, suy gan, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn,
hemophilia, sử dụng các thuốc chống đông…
• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố BN theo giới tính (n=45).
Tỷ lệ nam/nữ : 0,73/1

Nữ
42%

Nam
58%

Nam
Nữ

Henricksson et al (1979): tỷ lệ nam/nữ 1,6/1
Arslan et al (2011): tỷ lệ nam/nữ 1,9/1
Lill et al (2006): tỷ lệ nam/nữ 1,3/1
Maurer et al (1972): tỷ lệ nam/nữ 0,8/1


Tuổi trung bình 24,13 ± 12,27 (min 1 max 44)

Phân bố BN theo nhóm tuổi ( n=45)
11,11%

15,56%
11,11%

24,44%

37,78%

≤ 10

10 – 19

20 – 29

30 – 39

≥ 40


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Các nghiên cứu trên thế giới:
 Maurer et al (1972) độ tuổi dao động từ 2 tuần – 17 tuổi.
 Horigome et al (2002): TBS có tím 15,8 ± 7,98
TBS không tím 14,8 ± 8,22
 Arslan et al (2011) độ tuổi dao động từ 1 ngày tuổi tới 18 tuổi.
72% BN nằm giữa 0 – 60 tháng tuổi.
 Henriksson et al (1979): độ tuổi dao động từ 1 tháng tới 21 tuổi
(trung bình là 1 năm 6 tháng)

Triệu chứng lâm sàng

Tần số

Tỉ lệ %

Khó thở

22

48,89

Đau ngực

3

6,67

Tím môi

45

100

Tím móng tay, móng chân

45

100

Phù

4

8,89

Mệt mỏi

27

60

Liệt

1

2,22

Tắc mạch chi

0

0

Chảy máu chân răng

1

2,22

Sốt

1

2,22

Ho máu

3

6,67

Đau đầu

2

4,44

Perloff et al (1993): Risk of stroke in adults with cyanotic congenital heart disease
Jensen et al (2015): Prevalence of cerebral and pulmonary thrombosis in patients with cyanotic congenital heart disease
Kuehl et al (1971): Thrombosis of the inferior vena cava inpatients with cyanotic congenital heart disease
Jackson et al (1964): Hemorrhagic Diathesis In Patients With Cyanotic Congenital Heart Disease: Preoperative Management


Thời gian xuất hiện tím

Tần số

Tỉ lệ %

Tím sớm
(ngay sau sinh)

22

48,89

Tím muộn

23

51,11

 Henriksson et al (1979): Không có bệnh nhân nào biểu hiện tím
muộn do đổi luồng shunt
 Horigome et al (2002): 6 BN Eisenmenger / 19 BN TBS có tím
 Mauer et al (1972): 2 BN tím muộn do TLT đảo chiều / 37 BN TBS có
tím


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Độ bão hòa O2 máu SpO2: 79,07 ± 8,11 % (min 45 max 92)
• Chỉ số GOT : 33,91 ± 18,58 U/l (min 15 max 99)
• Chỉ số GPT : 27,51 ± 20,94 U/l (min 9 max 99)


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Chỉ số Hematocrit: 53,34 ± 10,83 % (min 33,8 max 76)

• Số lượng hồng cầu: 6,48 ± 1,54 T/l (min 3,52 max 9,99)
• Hemoglobin: 173,82 ± 35,32 g/l (min 111 max 255)
• Horigome et al (2002): nhóm BN TBS có tím HGB 191 ± 23,7 HCT
57,9 ± 8,26
• Cazzaniag et al (2003): nhóm BN TBS có tím HCT 47 ± 6,9
• Lill et al (2006): HCT 62 – 74%


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Số lượng tiểu cầu: 197,6 ± 115,89 G/l (min 52 max 580)

Phân loại

Tần số

Tỉ lệ %

< 150

20

44,44

150 - 400

22

48,89

> 400

3

6.67

• Horigome et al (2002): số lượng tiểu cầu nhóm BN TBS có tím là 204 ± 59 thấp hơn nhóm TBS
ko tím 271 ± 63,8 (p = 0,002)
• Cazzaniag et al (2002): số lượng tiểu cầu nhóm BN TBS có tím là 193 ± 63 thấp hơn nhóm TBS
ko tím 229 ± 55 (p = 0,02)
• Lill et al (2006): 26 / 105 BN TBS có tím số lượng tiểu cầu < 100


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thời gian đông máu ngoại sinh:
• Prothrombin giây: 15,06 ± 6,45 giây (min 10 max 49)
• PT –INR: 1,46 ± 0,8 (min 0,93 max 5)
• Tỷ lệ Prothrombin 64,50 ± 23,02 % (min 1 max 97)

Phân loại

Tần số

Tỉ lệ %

< 0,8

0

0

0,8 -1,2

23

51,11

>1,2

22

48,49

• Arslan et al (2011): 16 BN có
thời gian PT kéo dài. 4 BN là
TBS ko tím và 12 BN là TBS có
tím
• Cazzaniag et al (2002): tỷ lệ
Prothrombin ở nhóm TBS có
tím 69 ± 17,7 thấp hơn nhóm
TBS ko tím 78,5 ± 18 với p <
0,05


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thời gian đông máu nội sinh:
• APTT giây: 34,45 ± 12,78 giây (min 23,1 max 81,3)
• APTT bệnh/chứng: 1,26 ± 0,51 (min 0,83 max 3,2)
Phân loại

Tần số

Tỉ lệ %

< 0,85

2

4.44

0,85-1,20

26

57,78

> 1,20

17

37,78

Arslan et al (2011): 10 BN có thời gian APTT kéo dài chiếm 20%. 10 BN
đều là TBS có tím.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Fibrinogen: 2,88 ± 1,03 g/l (min 0,885 max 5)
Phân loại

Tần số

Tỉ lệ %

<2

11

24,44

2-4

26

57,78

>4

8

17,78

Arslan et al (2011): Fibrinogen trung bình 228.4 ± 91 (90-589) mg/Dl. 13 BN
có nồng độ fibrinogen thấp chiếm tỷ lệ 32%. Trong đó có 5 bệnh nhân là TBS
không tím, còn lại là 8 bệnh nhân TBS có tím.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• D-Dimmer (n=31): 1,06 ± 1,46 mg/l (min 0,42 max 6,474)
Phân loại

Tần số

Tỉ lệ (%)

< 0,48

14

31,11

≥ 0,48

17

37,78

Không làm xét nghiệm

14

31,11

Horigome et al (2002) :D- Dimmer trung bình ở bệnh nhân TBS có tím
(n=19) là 74,0 ± 44,8 ng/ml cao hơn so với nhóm bệnh nhân TBS
không tím (n=21) là 60,6 ± 23,5. Tuy nhiên sự khác biệt giữa 2 nhóm
không có ý nghĩa thống kê (p=0,325 > 0,05).