Điều trị đái tháo đường cho người tăng huyết áp ở tuyến cơ sở

Dự Phòng Toàn Diện Tối Ưu BệnhTim
Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2016
Best Integrated Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular
Disease (ASCVD)
PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC
Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam
Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa
Giảng Viên Thỉnh Giảng Đại Học YD Huế, Đại Học Tây Nguyên


Tiến Trình Bệnh Tim Mạch Do Xơ Vữa


Tiếp cận dự phòng toàn diện tối ưu
ASCVD
BP
lowering

Lipid
modification
Optimal
CV risk
reduction

Glucose
lowering

Antiplatelet

LIFESTYLE INTERVENTION

KIỂM SOÁT THA


So sánh thuốc điều trị hạ áp với giả dược trong việc làm giảm
nguy cơ mắc và tử vong do tim mạch trong các NC RCT
F + NF CHD + CHF + Stroke
SBP  °
(mmHg)

-12.1

-11.7

-4.1

-3.8

-5.8

CV Death
-11.3

-11.4

-5.0

-3.7

-5.7

10
3

0
-10

-9

%

-13

-14

-20
-30

-19

-21

-25

-19
-23

-29

-40

*

*

*

*

*

*

*

*

D

BB

ACEI

ARB

CCB

D

BB

ACEI

* Khác biệt có ý nghĩa

19992 M

*
ARB

CCB

Thomopoulos et al., J Hypertens 2015; 33: 132


ESC/ESH 2013

ESC 2016
All major BP lowering drug classes (i.e.
diuretics, ACE-I, calcium antagonists, ARBs,
and ß-blockers) do not differ in their BPlowering and thus are recommended as BP
lowering treatment.

Massimo F. Piepoli European Heart Journal 2016


HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Khuyến Cáo

VSH/VNHA 2015
Tăng HA độ I

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc
Tăng HA độ II, III

Tăng HA có chỉ định
điều trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr
> 10 mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn
beta, kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về
THA, điều trị can thiệp

 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
 Bệnh mạch vành: BB +
ƯCMC/ CTTA, CKCa
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB,
Lợi tiểu , kháng aldosterone
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

•- THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm

dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng
- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

Các BB có tính chọn lọc cao, giãn mạch :
metoprolol succinate,, bisoprolol carvedilol,
nebivolol được ưu tiên

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy
8
cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường


Tại sao chỉ giới hạn một số chẹn beta

9


MERIT-HF: -Blockade improves
survival in post-MI patients with
HF


Chứng Cứ Mới 2015-16
• SPRINT 2015, SPRINT Senoir 2016: Điều trị hạ HATT tích
cực ở BN THA từ > 18 tuổi và ngay cả > 75 tuổi có nguy cơ
cao chọn lọc với đích <120mmHg so với <140mmHg có
chứng cứ giảm tử vong chung, tử vong tim mạch và các
biến cố tim mạch với phối hợp thuốc sớm với 2-3 nhóm
thuốc.

• HOPE 3 2016: THA nguy cơ trung bình chưa có bệnh tim hạ
áp tích cực không có lợi. Đích HATT <140mmHg
• CLARIFY 2016: THA & Bệnh Mạch Vành tránh hạ HA <
120/70mmHg
• Đích điều trị THA cần xem xét theo từng cá nhân hóa


CHEP 2016: Chỉ định điều trị hạ HA tích
cực đích <120mmHg (B) :
• Bệnh tim mạch trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng HOẶC
• Bệnh thận mạn (bệnh thận không đái thái đường,
proteinuria <1 g/d, *mức lọc cầu thận ước đoán:20-59
mL/min/1.73m2) HOẶC
• Thang điểm nguy cơ TM toàn thể Framingham 10 năm
>15% HOẶC
• Tuổi ≥ 75
Bệnh nhân có một hoặc nhiều chỉ định trên cần điều trị hạ
áp tích cực
*Four variable MDRD equation
Hypertension Canada’s 2016 CHEP


Cẩn trọng & chống chỉ định hạ áp tích cực
HATT <120mmHg
• Hạn chế hoặc Không có chứng cứ
– Suy tim (EF <35%) hoặc nhồi máu cơ tim gần (trong vòng 3 tháng)
– Chỉ định chẹn beta khi chưa dùng
– Người già suy yếu, sống cơ sở từ thiện

• Chứng cứ không bao gồm (Inconclusive evidence)

– Đái tháo đường
– Tiền sử đột quỵ
– eGFR < 20 ml/min/1.73 m2

• Chống chỉ định
– Bệnh nhân không muốn hoặc không tuân thủ dùng nhiều thuốc
– Không theo dõi HATT chính xác
– THA thứ phát
Hypertension Canada’s 2016 CHEP


THA < 80 Tuổi : Đích HATT < 140 mmHg. Có
thể xem xét đích < 120 mmHg nếu nguy cơ
cao và dung nạp được nhiều loại thuốc IIb B


KIỂM SOÁT LIPID MÁU




JACC VOL . 68 , NO . 1 , 2016 Lloyd-Jones et al. JULY 5, 2016: 92 – 125


Clinical Implications
• Statins beneficial in intermediate-risk individuals without
CVD
• BP lowering benefits only those with elevated BP
• Combined BP & cholesterol lowering:
– Leads to a 40% risk reduction in hypertensives (benefits

from both BP lowering and statin)
• In others, 30% RRR from statin alone
• Pragmatic strategy:
– No Lipid or BP entry criteria or targets
– No Dose titration
– Infrequent safety monitoring

Strategy used in HOPE-3 is simple, safe and effective and
widely applicable
JACC VOL . 68 , NO . 1 , 2016 Lloyd-Jones et al. JULY 5, 2016: 92 – 125

37


2016 ESC/EAS Guidelines for the
management of dyslipidaemias


HOPE 3 2016: Clinical Implications
• Statins beneficial in intermediate-risk individuals without CVD
• Combined BP & cholesterol lowering (Rosuvastatin 10mg):
– Leads to a 40% risk reduction in hypertensives (benefits
from both BP lowering and statin)
• In others, 30% RRR from statin alone
• Pragmatic strategy:
– No Lipid or BP entry criteria or targets
– No Dose titration
– Infrequent safety monitoring

Strategy used in HOPE-3 is simple, safe and effective and

widely applicable
N engl j med 374;21 nejm.org May 26, 2016

37


Mendelian Randomization Study: Effect of 1
mmol/L lower LDL-C & 10 mmHg lower SBP on
Major Cardiovascular Events. N= 62,199

SBP and LDL-C have
independent,
multiplicative
and cumulative effects
on CVD risk

Ference BA, Ference TB, Brook RD, et al. A naturally randomized trial comparing the effect of long-term exposure to
lower LDL-C, lower SBP, or both on the risk of cardiovascular disease. Presented at: European Society of Cardiology
Congress 2016. August 29, 2016. Rome, Italy


KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU


Khuyến cáo chung về điều trị tăng đường huyết –
ADA/EASD 2015 -2016
Mục Tiêu Hạ Đường Máu ở ĐTĐ người lớn không mang thai
A1C

<7.0%*

Đường máu mao mạch trước
ăn

80–130 mg/dL*
(4.4–7.2 mmol/L)

Đỉnh đường máu mao mạch
sau ăn†

<180 mg/dL*
(<10.0 mmol/L)

* Mục đích dựa theo cá nhân hóa.
†Đo 1-2 giờ sau ăn lấy đỉnh cao nhất.

ADA. 7. Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care 2016;39 (suppl 1):S46. Figure 7.2;
adapted with permission from Inzucchi SE, et al. Diabetes Care, 2016;38:140-149


Khuyến cáo chung về điều trị tăng đường
huyết – ADA/EASD 2015

ADA. 7. Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S43. Figure 7.1;
adapted with permission from Inzucchi SE, et al. Diabetes Care, 2015;38:140-149


Empagliflozin

Liraglutide