Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân ung thư

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở
BỆNH NHÂN UNG THƯ:
CÓ GÌ MỚI?
BS. Nguyễn Anh Quân
Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai
Email:


ĐẠI CƯƠNG VỀ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH (TT HKTM)
 TT HKTM (Venous thromboembolism VTE) bao gồm 2 nhóm bệnh lý: HK TM sâu
chi dưới (Deep vein thrombosis - DVT) và
tắc ĐMP (Pulmonary embolism - PE).
 TT HKTM là nhóm bệnh lý tim mạch thường
gặp, là NN tử vong chính.


TT HKTM & UNG THƯ
- Ung thư là yếu tố nguy cơ chính và
độc lập của TT HKTM: tới 20 %
BN ung thư bị TT HKTM.
- BN ung thư bị TT HKTM tăng nguy
cơ bị TT HKTM tái phát, các biến
chứng chảy máu và bệnh suất.
- Nguy cơ tái phát sau khi dừng chống
đông khoảng 15 %, phụ thuộc vào
việc đã có di căn hay chưa, điều trị
hóa chất hoặc tiến triển nhanh.
- TT HKTM là NN tử vong đứng
hàng thứ 2 ở BN ung thư.

1. VÌ SAO BN UNG THƯ DỄ BỊ TT HKTM?


VÌ SAO BN UNG THƯ DỄ BỊ TT HKTM?
Lớn tuổi
Bất động, Liệt chi
Đột quị
Giãn tĩnh mạch
Tổn thương tủy sống
Gây tê
Suy tim, suy hô hấp
Tăng độ nhớt máu

TAM GIÁC
VIRCHOW

Phẫu thuật: - Chỉnh hình
- Vùng chậu
- Bụng
- Thần kinh
Tiền sử TT HKTM
Chấn thương
Nhiễm trùng

(1856)

Trạng thái tăng đông
Ung thư
Tình trạng estrogen cao

Béo phì, Có thai, Hậu sản
Tiền sử gia đình
Nhiễm trùng
Hội chứng thận hư

Thiếu protein C, S hay antithrombin III
Không hoạt hóa Protein C
(Leiden)
Kháng thể kháng phospholipid
Giảm tiểu cầu do Heparin
5


VÌ SAO BN UNG THƯ DỄ BỊ TT HKTM?
- Một số hóa chất điều trị ung thư có thể tăng nguy cơ HK như
các thuốc chống sự hình thành mạch (antiangiogenesis):
bevacizumab, sunitinib, sorafenib, thalidomide và lenalidomide.

- Sự phát triển của KT chẩn đoán hình ảnh từ cuối những năm 90
của thế kỷ XX.
- Những bước tiến mới trong điều trị ung thư giúp thời gian sống

của BN kéo dài hơn, do vậy, các biến chứng của bệnh và điều trị
nhiều hơn.
AA Khorana, />

2. CẦN DỰ PHÒNG (TIÊN PHÁT) TT
HKTM CHO NHÓM BN UNG THƯ NÀO?

BN UNG THƯ DỄ BỊ TT HKTM NHƯNG
NGUY CƠ THỰC SỰ RẤT KHÁC BIỆT GIỮA
CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG KHÁC NHAU (!)
- Nguy cơ TT HKTM ước tính ở BN ung thư nói chung
khoảng 13/1000 người-năm (95 % CI 7–23).
- BN ung thư di căn hoặc điều trị hóa chất có khả năng tạo HK:
nguy cơ là 68/1000 người-năm (95 % CI 48–96).
- BN bị các khối u não tiên phát: nguy cơ lên đến 200/1000
người-năm (95 % CI 162–247).

Khorana AA et al, J Thromb Thrombolysis (2016) 41:81–91


ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TT HKTM Ở BN UNG THƯ

1. Liên quan đến ung thư: vị trí tiên phát, giai đoạn, mô bệnh học (K BM tuyến > TB
vảy), thời gian từ khi bắt đầu chẩn đoán (cao nhất trong vòng 3-6 tháng đầu).
2. Liên quan đến điều trị: hóa chất, các thuốc chống hình thành mạch (thalidomide,
lenalidomide), liệu pháp hormone, ESAs, truyền máu, các thiết bị đường truyền TM,
xạ trị, phẫu thuật trên 60 phút.
3. Liên quan đến BN: tuổi cao, chủng tộc (người Mỹ gốc Phi nguy cơ cao, thấp hơn ở
nhóm Châu Á/các đảo TBD), bệnh lý nội khoa phối hợp (nhiễm trùng, bệnh thận,
bệnh phổi, nghẽn ĐM), béo phì, TS TT HKTM, …
4. Các chỉ số sinh học: tăng TC, BC, giảm HST, …
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013.
J Clin Oncol 31:2189-2204


LIÊN QUAN ĐẾN UNG THƯ:
NHỮNG UNG THƯ LÀM TĂNG NGUY CƠ BỊ HK

- Ung thư ống tiêu hóa: tụy & dạ
dày.
- Các u não.

- Ung thư phổi.
- U lympho.
- Các ung thư vùng tiểu khung:

các ung thư phụ khoa và hệ tiết
niệu sinh dục.


THANG ĐIỂM KHORANA
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TT HKTM Ở BN UNG THƯ

American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204


3. DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ:
NHỮNG ĐIỂM KHÁC BIỆT?


CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TT HKTM
1. Không dược lý:
 Tất chun, băng quấn áp lực.
 Bơm hơi áp lực từng lúc.
 Filter TM chủ dưới.
2. Dược lý:
 Thuốc kháng đông đường tiêm: Heparin không phân đoạn
(UFH), Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH),

Fondaparinux.
 Thuốc kháng đông đường uống: kháng Vitamin K,
NOACs?


CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TT HKTM


DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ:
VAI TRÒ CHỦ YẾU LÀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (!)


DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ:
KHÁNG VITAMIN K KHÔNG PHẢI LÀ 1 LỰA CHỌN TỐT (!)


DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ:
KHÁNG VITAMIN K KHÔNG PHẢI LÀ 1 LỰA CHỌN TỐT (!)
- Kháng Vitamin K rất khó dùng ở BN ung thư: Trong 2 thử nghiệm
CLOT & CATCH, TTR chỉ khoảng 45% và thực tế có thể còn thấp hơn =>
nguy cơ TT HKTM tái phát hoặc chảy máu.
- Những tương tác của kháng Vitamin K với 1 số hóa chất đường toàn
thân (Ví dụ: 5-fluorouracil, có trong nhiều phác đồ điều trị hóa chất, có thể
thay đổi chỉ số INR, dẫn đến tăng nguy cơ chảy máu hay thậm chí tử vong
trong 1 số trường hợp).

- Những vấn đề với chế độ ăn và dinh dưỡng ở nhiều BN ung thư.
- Các thủ thuật PT nhỏ, vốn khá phổ biến với BN ung thư, có thể làm
gián đoạn việc dùng kháng Vitamin K.
AA Khorana,

/>

DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ:
NOACs CHƯA ĐƯỢC KHUYẾN CÁO (!)


CẦN LƯU Ý CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH DÙNG
THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở BN UNG THƯ
* CCĐ tuyệt đối:
• Chảy máu chính, nghiêm trọng hoặc có thể đe
dọa tính mạng không thể đảo ngược bằng thuốc
hoặc PT…
• THA ác tính nặng, không được kiểm soát.
• RL đông máu nặng, mất bù (ví dụ: suy gan).
• RL chức năng tiểu cầu nặng hoặc RL chảy máu
di truyền.
• Giảm TC nặng, kéo dài (< 20000/µL).
• PT hoặc các thủ thuật xâm lấn.
* CCĐ tương đối:
• Tổn thương nội sọ hoặc tủy sống nguy cơ chảy
máu cao.
• Loét ống tiêu hóa đang hoạt động nguy cơ chảy
máu cao.
• Chảy máu đang hoạt động nhưng không đe dọa
tính mạng (ví dụ: đái máu vi thể)
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol
31:2189-2204


CẦN LƯU Ý CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH DÙNG

THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở BN UNG THƯ
• Chảy máu nội sọ hoặc hệ TKTW trong vòng 4
tuần.
• PT chính hoặc chảy máu nặng trong vòng 2 tuần.
• Giảm TC dai dẳng (< 50000/µL).
* Những BN lợi ích dùng chống đông không rõ
ràng: BN đang điều trị chăm sóc giảm nhẹ, kỳ vọng
sống rất hạn chế, HK không có triệu chứng với
nguy cơ chảy máu nặng cao.
* Lựa chọn của BN, BN từ chối điều trị, BN
không tuân thủ chế độ điều trị, theo dõi hoặc
giám sát.

American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol
31:2189-2204


4. DỰ PHÒNG (TIÊN PHÁT) TT HKTM
Ở BN UNG THƯ NHƯ THẾ NÀO?


CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI UNG THƯ
LÂM SÀNG HOA KỲ VỀ DỰ PHÒNG TT HKTM
Ở BN UNG THƯ


- Phần lớn BN ung thư đang hoạt động
cần dự phòng TT HKTM trong thời
gian nằm viện. KHÔNG đủ dữ liệu để
khuyến cáo dự phòng thường quy với

những BN nhập viện để làm các thủ thuật
nhỏ hoặc truyền hóa chất ngắn ngày.
- Dự phòng TT HKTM thường quy
KHÔNG được khuyến cáo cho tất cả các
BN ung thư, có thể cân nhắc với những
BN nguy cơ cao.
- BN đa u tủy xương điều trị các thuốc
chống
hình
thành
mạch
(antiangiogenesis) với hóa chất và/hoặc
dexamathesone nên được dự phòng với
Heparin TLPT thấp hoặc aspirin liều
thấp.
- BN phẫu thuật ung thư chính nên được
dự phòng từ trước PT và kéo dài ít nhất
7-10 ngày. Dự phòng kéo dài sau PT tới 4
tuần nên được cân nhắc với những BN
nguy cơ cao PT chính vùng ổ bụng hoặc
tiểu khung.
American Society of Clinical Oncology Guideline Update
2014. J Clin Oncol 33:654-656


HƯỚNG DẪN VỀ DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT
TT HKTM Ở BN UNG THƯ
- KHÔNG khuyến cáo dự phòng HK thường quy với những BN ung thư
điều trị ngoại trú chưa được phân tầng nguy cơ và nguy cơ thấp, cũng
như những BN nguy cơ chảy máu cao (ví dụ: các khối u não nguyên

phát).
- Cân nhắc dự phòng HK với những BN ung thư điều trị hóa chất ngoại
trú nguy cơ cao bằng Heparin TLPT thấp (Khorana Score ≥ 3 hoặc K
tụy tiến triển) và BN đa u tủy xương điều trị liệu pháp imid-based
bằng Aspirin hoặc Heparin TLPT thấp.
- Dự phòng HK thường quy bằng Heparin TLPT thấp hoặc Heparin không
phân đoạn với những BN ung thư nhập viện với bệnh cảnh nội khoa
cấp tính và BN ung thư phẫu thuật chính.
- Dự phòng HK sau PT bằng Heparin TLPT thấp tới 4 tuần với những BN
ung thư PT ổ bụng hoặc tiểu khung có nguy cơ cao như bất động,
béo phì và tiền sử bị TT HKTM.
Khorana AA et al, J Thromb Thrombolysis (2016) 41:81–91


LIỀU DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG DỰ PHÒNG
TT HKTM Ở BN UNG THƯ

American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204