Xử trí thuốc kháng đông đường uống quanh phẫu thuật ngoài tim

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.17 MB, 18 trang )

Xử trí thuốc chống đông uống
quanh phẫu thuật ngoài tim
TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM

Lợi & hại của việc ngưng thuốc chống đông uống
trước phẫu thuật chương trình
Ngưng thuốc:

Không ngưng thuốc:

•  nguy cơ chảy máu chu phẫu

•  nguy cơ biến cố huyết khối

•  nguy cơ biến cố huyết khối

•  nguy cơ chảy máu chu phẫu

 Bắc cầu: dùng thuốc chống đông tiêm trong thời gian

phải ngưng thuốc chống đông uống

Thuốc kháng vitamin K
• Gồm acenocoumarol và warfarin.

• Hấp thu tốt qua đường uống.
• Bắt đầu tác dụng chậm (4-5 ngày sau khi bắt đầu dùng, nồng
độ của tất cả các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K mới

giảm xuống mức cần thiết cho hiệu quả chống đông).
• Chậm hết tác dụng sau khi ngưng thuốc (thường 48-72 giờ

sau khi ngưng thuốc, INR mới giảm xuống < 1,5).

Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK
(ACCP 2012)
• Bệnh nhân cần tạm ngưng thuốc KVK trước phẫu thuật

chương trình: ngưng 5 ngày trước cuộc mổ.
• Bệnh nhân mang van tim cơ học, rung nhĩ, TTHKTM:
- Nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao: bắc cầu
- Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp: không bắc cầu
• Tiểu phẫu răng: ngưng thuốc KVK 2-3 ngày trước.

• Tiểu phẫu ngoài da, mổ đục TTT: không cần ngưng thuốc KVK.

Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S

Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK
(ACCP 2012)
Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp (không cần bắc cầu):

• Van tim cơ học: van ĐMC 2 cánh, không có rung nhĩ hoặc
YTNC khác của đột quị (tiền sử đột quị/TIA, tăng HA, đái tháo
đường, suy tim/EF < 40%, tuổi ≥ 75).
• Rung nhĩ không do bệnh van tim: CHA2DS2-VASc 0-1.
• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: thuyên tắc huyết khối tĩnh

mạch > 12 tháng trước và không có YTNC khác (tình trạng
tăng đông, ung thư tiến triển).

Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S

Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK
(ACCP 2012)
Nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao (cần bắc cầu):

• Bắc cầu bằng heparin KPĐ truyền TM: ngưng heparin 4-6 giờ
trước cuộc mổ.
• Bắc cầu bằng heparin TLPTT tiêm dưới da: tiêm liều cuối 24
giờ trước cuộc mổ (48-72 giờ trước cuộc mổ nếu nguy cơ
chảy máu cao).

Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S

Bắc cầu khi đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn/ICD
Nghiên cứu BRUISE CONTROL
• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên.
• Đối tượng: 681 bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối ≥
5%/năm (van tim cơ học, rung nhĩ, TTHKTM mới) được đặt máy tạo
nhịp tim vĩnh viễn hoặc ICD.
• Can thiệp: Bắc cầu (ngưng warfarin 5 ngày trước, bắt đầu heparin 3
ngày trước, ngưng heparin KPĐ > 4 giờ trước và heparin TLPTT > 24
giờ trước) hoặc không bắc cầu (tiếp tục warfarin, giữ INR ≤ 3).
• TCĐG chính: Hematoma vị trí cấy hộp máy dưới da có ý nghĩa lâm
sàng (kéo dài thời gian nằm viện > 24 giờ hoặc phải mổ dẫn lưu).

• Kết quả: Tỉ lệ hematoma 16,0% ở nhóm bắc cầu vs 3,5% ở nhóm
không bắc cầu (p < 0,001).

N Engl J Med 2013;368:2084-2093

Bắc cầu cho bệnh nhân rung nhĩ
Nghiên cứu BRIDGE
• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi.
• Đối tượng: 1884 bệnh nhân rung nhĩ đang dùng warfarin được
phẫu thuật/thủ thuật xâm lấn.
• Can thiệp: Ngưng warfarin 5 ngày trước và bắt đầu lại trong vòng 24
giờ sau phẫu thuật/thủ thuật. Dalteparin TDD (100 IU/kg x 2/ngày
từ 3 ngày đến 24 giờ trước & 5-10 ngày sau) vs placebo.
• Kết quả:
- Đột quị, thuyên tắc mạch hệ thống hoặc TIA: 0,3% ở nhóm bắc cầu
vs 0,4% ở nhóm không bắc cầu (p = ns).
- Chảy máu nặng: 3,2% ở nhóm bắc cầu vs 1,3% ở nhóm không bắc
cầu (p = 0,005).
N Engl J Med 2015;373:823-833

Thuốc chống đông uống không phải KVK
NOAC = Novel Oral Anticoagulant

NOAC = Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant
- Gồm thuốc ức chế trực tiếp Xa và thuốc ức chế trực tiếp IIa
- Bắt đầu tác dụng nhanh (trong vòng 2 giờ sau khi uống)
và hết tác dụng nhanh sau khi ngưng (24 giờ)

Xếp loại thủ thuật/phẫu thuật tùy theo nguy cơ chảy máu
- European Heart Rhythm Association 2013 Thủ thuật/phẫu thuật
không cần phải ngưng
thuốc chống đông

Thủ thuật/phẫu thuật
nguy cơ chảy máu thấp

Thủ thuật/phẫu thuật
nguy cơ chảy máu cao

Can thiệp trên răng
Nhổ 1 đến 3 răng
Mổ cạnh chân răng
Rạch áp-xe
Đặt implant
Mổ mắt
Mổ đục TTT, glaucoma
Nội soi không kèm mổ
Mổ nông (áp-xe, ngoài da)

Nội soi kèm sinh thiết
Sinh thiết tuyến tiền liệt
Sinh thiết bàng quang
Khảo sát ĐSL hoặc cắt đốt
bằng sóng tần số radio
nhịp nhanh trên thất

Chụp mạch máu
Đặt máy tạo nhịp hoặc ICD
(trừ trường hợp giải phẫu
phức tạp, ví dụ bệnh tim
bẩm sinh)

Cắt đốt phức tạp bên tim
trái (cô lập TM phổi, hủy
nhịp nhanh thất)
Gây tê tủy sống hoặc ngoài
màng cứng; chọc dịch não
tủy chẩn đoán
Phẫu thuật ngực
Phẫu thuật bụng
Phẫu thuật chỉnh hình lớn
Sinh thiết gan
Cắt tuyến tiền liệt qua niệu
đạo
Sinh thiết thận

Thời hạn ngưng thuốc chống đông uống
không phải KVK trước phẫu thuật chương trình
Dabigatran

Rivaroxaban

Nguy cơ thấp

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

Nguy cơ cao

CrCl ≥ 80 ml/min

≥ 24 giờ

≥ 48 giờ

≥ 24 giờ

≥ 48 giờ

CrCl 50-80 ml/min

≥ 36 giờ

≥ 72 giờ

≥ 24 giờ

≥ 48 giờ

CrCl 30-50 ml/min

≥ 48 giờ

≥ 96 giờ

≥ 24 giờ

≥ 48 giờ

Heidbuchel H et al. Europace 2015;17:1467-1507

Khi nào bắt đầu lại thuốc chống đông uống sau mổ?
• Thuốc KVK: Đối với bệnh nhân cần tạm ngưng thuốc KVK

trước mổ, cho uống lại 12-24 giờ sau cuộc mổ, khi cầm máu
đã ổn.
• NOAC: Cầm máu ngoại khoa nhanh và hoàn toàn, gây tê tủy
sống hoặc gây tê ngoài màng cứng không chạm thương  Bắt
đầu lại 6-8 giờ sau cuộc mổ (khi bệnh nhân uống được).

(1) Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625-651. (2) Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S.

Xử trí khi cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân
đang uống thuốc kháng vitamin K
• Truyền huyết tương tươi rã đông để điều chỉnh đông máu, khi
INR < 1,5 có thể mổ an toàn.

Xử trí khi cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân
đang uống thuốc chống đông không phải KVK
Ngưng thuốc và xét nghiệm đánh giá hiệu lực chống đông
Hiệu lực chống đông

vẫn còn

Hiệu lực chống đông
rất thấp hoặc không còn

Bàn lại xem có thể
hoãn cuộc mổ không

Tiến hành phẫu thuật

Có thể hoãn mổ
> 12 giờ

Có thể hoãn mổ
4-12 giờ

Phải mổ ngay

Mổ giống
chương trình

Xem xét thận nhân
tạo với dabigatran

Bàn với chuyên gia huyết học
v/v dùng chế phẩm cầm máu

Tran H et al. Intern Med J 2014;44:525-536

Ảnh hưởng của thuốc chống đông uống không phải KVK

trên các xét nghiệm đông máu

TÓM TẮT
Phẫu thuật chương trình:
• Bệnh nhân đang uống thuốc KVK: tạm ngưng trước mổ và bắc cầu bằng
heparin nếu nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao.
• Bệnh nhân đang uống thuốc chống đông không phải KVK: thời gian ngưng
thuốc trước mổ tùy thuộc CrCl và nguy cơ chảy máu.
• Bắt đầu lại thuốc chống đông uống sớm sau cuộc mổ, khi cầm máu ngoại
khoa đã ổn và bệnh nhân uống được.

Phẫu thuật cấp cứu:
• Bệnh nhân đang uống thuốc KVK: truyền huyết tương tươi.
• Bệnh nhân đang uống thuốc chống đông không phải KVK: cân nhắc hoãn
mổ, dùng chế phẩm cầm máu (dabigatran: idarucizumab).

Xử trí thuốc kháng đông đường uống quanh phẫu thuật ngoài tim

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về