CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ TS. BS. NGUYỄN THỊ HẬU

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ
TS. BS. NGUYỄN THỊ HẬU


ĐẠI CƯƠNG
Là vấn đề nội khoa thường gặp nhất trong thai kỳ
(chiếm khoảng ¼ số ca nhập viện trước sanh),
gây bệnh tật và tử vong cho sản phụ (SP), thai và
sơ sinh ở các nước đang và đã phát triển  biến
chứng (# 15%)*:
• Sản phụ: nhau bong non, TBMMN, suy tạng,
và DIC.
• Thai: chậm phát triển trong TC, sinh non và
chết lưu.

*ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy 2011


ĐẠI CƯƠNG
• Xảy ra khoảng 8-10% sản phụ; khoảng 12% SP
thai lần đầu xuất hiện THA vào tuần 20
• Thể nguy hiểm nhất: tiền sản giật (TSG) - sản
giật (SG)  tổn thương đa cơ quan và chỉ điều
trị bằng giải quyết thai.
• THA trước khi có thai có tỷ lệ TSG và sanh non
cao hơn.


CHẨN ĐỐN LS
• THA cần được xác định bằng 2 lần đo khác nhau

(cách 4-6 giờ) với tư thế ngồi, hoặc có thể cho
BN nằm nghiêng trái.
• Đo bằng Holter cho kết quả dự báo tốt hơn là
máy đo cố định.
• Chẩn đốn THA khi HAtthu ≥ 140 và hoặc
HAttrương ≥ 90 mmHg:
- nhẹ: 140-159/90-109 mmHg
- nặng: ≥ 160/110 mmHg


CHẨN ĐOÁN CLS
XN cơ bản theo dõi thai phụ THA:
- TPT nước tiểu, CTM, Hct, men gan, creatinin, acid uric.
- Đạm niệu 24h (nếu >2 g/ngày  t/d sát; nếu
>3g/ngày  cho sinh sớm?).
- SÂ thượng thận, đo metanephrine và
normetanephrine nước tiểu để loại trừ u tủy TT (có
thể khơng T/C và nếu khơng chẩn đốn trước sinh, có
thể tử vong).
- SÂ Doppler ĐM TC, thực hiện ở quý 2 (> 16 tuần) rất
cần để phát hiện giảm tưới máu TC-nhau nguy cơ
TSG và thai chậm tăng trưởng ở cả thai phụ nguy cơ
cao/thấp.


PHÂN LOẠI THA (1)
1. THA trước khi có thai = THA mạn (Preexisting/Chronic
hypertention)

2. THA thai kỳ (Gestational hypertension)

3. Tiền sản giật-sản giật (Preeclampsia-eclampsia)
4. Tiền sản giật trên nền THA mạn (Preeclampsia
superimposed upon preexisting hypertension)

* ACGO 2013 (The American Congress of Ostertricians and Gynecologist)


PHÂN LOẠI THA (2)*
1. THA trước khi có thai =THA mạn (Preexisting/Chronic
hypertention)

2. THA thai kỳ (Gestational hypertension)
3. Tiền sản giật (Preeclampsia)
4. Dạng THA khác:
- THA thoáng qua: do đau…
- THA áo choàng trắng
- THA ẩn giấu

*SOGC 2014 (the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada)


THA TRƯỚC KHI CÓ THAI (THA mạn)
Preexisting (chronic) hypertension


THA TRƯỚC KHI CĨ THAI : đặc điểm
• 1–5% thai phụ
• ≥140/90 mmHg trước khi mang thai hoặc phát
triển trước 20 tuần thai. THA thường tồn tại > 42
ngày sau sinh. Có thể kết hợp có đạm niệu (+).

• Có thể thấy bình áp trong giai đoạn sớm của thai
kỳ (vì HA hạ sinh lý ở quý 1, che khuất THA có
sẵn), khi ghi nhận THA về sau thì nghĩ là THA do
thai kỳ.


THA TRƯỚC KHI CÓ THAI: nguy cơ
Các nguy cơ

THA mạn so
với HA bt

TSG

Gấp 2–4 lần

Bong nhau

Gấp 2 lần

Sanh non < 37
tuần

Thai chậm tăng
trưởng

Gấp 5 lần

TV chu sinh

Gấp 3 lần

THA mức
độ nhẹ (%)

THA mức
độ nặng (%)

10-25

50

0,7 – 1.5

5-10

12 – 34

62 - 70

8-16

31-40

Khác: Suy tim, bệnh cảnh não của THA, bệnh võng mạc, XH não, suy
thận cấp…


TĂNG HUYẾT ÁP DO THAI KỲ
Gestational hypertension

THA DO THAI KỲ : đặc điểm
• 6–7% thai phụ.
• Xuất hiện sau 20 tuần thai và về bình thường
trong 42 ngày hậu sản.
• Có protein niệu (≥ 0.3 g/ngày trong NT 24 giờ
hay ≥30 mg/mmol urinary creatinine trong
mẫu NT bất kỳ)
• Diễn tiến  TSG.


THA DO THAI KỲ : nguy cơ
•
•
•
•
•
•

TSG: 15-25%
Sanh non< 37 tuần: 5-17%
Sanh non < 34 tuần: 1-5%
Chậm tăng trưởng thai: 2-14%
Bong nhau: 0,3-0,5%
Tử vong quanh lúc sanh: 0-0,8%


TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT
Preeclampsia - Eclampsia

TIỀN SẢN GIẬT
• Là dạng LS quan trọng nhất; xuất hiện sau giữa
thai kỳ , protein niệu >0.3 g/24 giờ.
•  tỷ lệ mắc bệnh và tử vong mẹ/thai.
• Thường xảy ra ở thai con so và bên chồng hoặc
vợ từng có mẹ bị TSG (gene).
• Yếu tố nguy cơ TSG
- tuổi: quá trẻ (thai lần đầu) hoặc quá lớn.
- đa thai, thai trứng.
- bệnh thận, ĐTĐ hoặc bệnh tim đi kèm.
- THA mạn


TIỀN SẢN GIẬT
• NN khơng rõ, liên quan RL chức năng nội mạc TC 
tái cấu trúc bất thường các ĐM của nhau thai.
• 40% SP mới phát hiện THA hay protein niệu sẽ tiến
triển  TSG*
• TSG là một bệnh hệ thống có biểu hiện ở cả SP và
thai, THA chỉ là biểu hiện rõ nhất.
• gây biến chứng ở 5-7% người có thai, nhưng tăng
đến 25% ở phụ nữ có sẵn THA.
• HA nhanh chóng bình thường khi thai kỳ chấm dứt.
*Barton JR, Sibai BM, Pridiction and prevention of reccurent preeclampsia.
Obstert.Gynecol ,2008,112: 357*372


TIỀN SẢN GIẬT

1. Hệ TKTƯ:

3. Thận: Hoại tử ống thận

- Các cơn co giật
- XH não, XH dưới nhện
- Nhồi máu não

cấp/ vỏ thận, suy thận

2. Bất thường đông máu:
- Giảm tiểu cầu
- Tán huyết vi mạch
- H/C HELLP (tán huyết, tăng
men gan, giảm TC)
- DIC

4. Gan:
- Vỡ nang gan
- Hoại tử tế bào gan
- Giảm tổng hợp các chất
làm tan huyết khối
5. Mắt: bong, phù võng mạc
6. Hô hấp: phù phổi, phù TQ
ARDS


TIỀN SẢN GIẬT : chẩn đoán
Các dấu hiệu làm tăng giá trị chẩn đốn TSG
• HATT ≥ 160 mm Hg

• HATTr ≥ 110 mm Hg
• Đạm niệu thử lần đầu ≥ 2.0 g /24 h
• Creatinine ≥ 1.2 mg/dL (106 mmol/L)
• Tiểu cầu < 100,000 /mm3
• Bằng chứng thiếu máu do tán huyết vi mạch
• Men gan tăng (AST, ALT)
• Đau đầu kéo dài , RL thị lực hoặc RL khác ở não
• Đau thượng vị kéo dài
* National Instititutes of Health, Washington, DC 2000.


TIỀN SẢN GIẬT: nặng
THA + đạm niệu mới khởi phát
kèm các dấu hiệu:
1. Đau bụng thượng vị hoặc ¼ trên bên phải.
2. Đau đầu nặng, RL thị giác (phù não).
3. Mù (thùy chẩm).
4. Tăng phản xạ, rung giật (clonus)
5. Co giật (phù não)
6. HC HELLP (tán huyết, men gan tăng, giảm tiểu
cầu)


TIỀN SẢN GIẬT TRÊN THA MẠN
Preeclampsia superimposed on chronic hypertension


TSG/THA MẠN
+ Các dấu hiệu gợi ý:
• Đạm niệu mới khởi phát

• THA và đạm niệu có trước tuần 20 thai kỳ
• HA tăng đột ngột
• Giảm tiểu cầu
• Tăng men gan
+ Chưa có đích HA trong thai kỳ hoặc thuốc hạ
HA đặc hiệu ngăn ngừa TSG/ thai phụ THA mạn.


ĐIỀU TRỊ THA THAI KỲ


NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
• BN phải được khám thai hàng tuần trước sanh.
• Hạn chế dùng thuốc hạ áp trừ khi THA nặng vì:
– THA mạn thường nhẹ  trung bình (140159/90-109 mmHg): biến chứng TM ít.
– THA vơ căn và chức năng thận bình thường có
kết quả tốt về sau cho mẹ và sơ sinh.Khơng cần
dùng thuốc vì thuốc không cải thiện sau sinh.
– Một số THA từ trước có thể ngưng thuốc trong
½ đầu thai kỳ vì HA hạ giai đoạn này. Theo dõi
sát và cho uống thuốc lại nếu cần.


NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
KHI NÀO BẮT ĐẦU HẠ ÁP:
• Hoa Kỳ: ≥160/105 mm Hg và khơng đưa HA mục tiêu
• Canada: ≥ 140/90 mm Hg  HAttrương 80 - 90 mm
Hg
• Australia: ≥ 160/90 mm Hg  HA tthu ≥ 110
• Hội TMVN (2015): THA thường xuyên ≥ 150/95 hoặc

HA ≥ 140/90 có tổn thương cơ quan đích hoặc có
triệu chứng


Xử trí khơng dùng thuốc và phịng ngừa
SP có HAtthu 140-150 mmHg và/hoặc HAttrương 90-99 mmHg :
• Cần nằm viện ngắn để chẩn đoán và loại trừ THA thai kỳ nặng
(TSG).
• Xử trí tùy vào HA, tuổi thai, và các YTNC ở sản phụ & thai:
– Theo dõi sát, làm nhẹ, nghỉ ngơi, nằm nghiêng T.
– Ăn uống bình thường không cữ muối, nhất là gần ngày sanh (tránh
giảm thể tích máu).
– Calci : ít nhất 1g/ngày làm giảm nguy cơ TSG.
– Aspirin liều thấp (75-100 mg/ngày ) dự phòng cho SP tiền căn TSG sớm
(<28 tuần), trước hoặc lúc chẩn đốn có thai, nhưng trước 16 tuần
thai, liên tục đến khi sanh.
– tăng trọng SP: BMI bình thường (<25 kg/m2)  tăng 11.2- 15.9 kg; dư
cân (BMI 25.0-29.9) là 6.8-11.2 kg; và béo phì (BMI ≥30) < 6.8 kg.