MRI trong chẩn đoán rò hậu môn

HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA RÒ HẬU MÔN

Bác sĩ nội trú : Vũ Duy Tân
Lớp : BSNT Ngoại K10
ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn là bệnh khá phổ biến trong các bệnh lý hậu môn-trực tràng, đứng hàng
thứ hai sau trĩ. Cách điều trị duy nhất là phẫu thuật lấy mô xơ đường rò. Bệnh có
đặc điểm là dễ tái phát với tỉ lệ khoảng 25% ở Việt Nam, tỉ lệ này thay đổi từ 2,235%. Nguyên nhân thường do bỏ sót tổn thương trong lúc phẫu thuật, nhất là trong
những trường hợp rò phức tạp với nhiều phân nhánh lan rộng ra ngoài cơ thắt hậu
môn. Do đó, rò hậu môn cần được đánh giá đúng và đầy đủ trước khi phẫu thuật.
Hiện nay, MRI được xem là kỹ thuật hình ảnh có giá trị cao trong việc đánh giá
này nhờ cho ra hình ảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, giúp phân
loại đường rò chính cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng
với độ chính xác cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn. Từ đó
giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch điều trị triệt để đường rò cũng như các phân
nhánh hoặc ổ viêm lan rộng xung quanh.
ĐẠI CƯƠNG
 Định nghĩa: Là tổn thương nhiễm trùng ở các khe và nhú trong ống hậu môn
gây viêm và tụ mủ ở các tuyến hậu môn, giữa hai cơ thắt hậu môn vỡ ra da
vùng cạnh hậu môn. Tỉ lệ mắc bệnh 10/100.000, chủ yếu nam giới.




Nguyên nhân bao gồm :Viêm nhiễm xuất phát từ tuyến hậu môn, bệnh lao,
bệnh Crohn, tia xạ, chấn thương khi sinh...



Triệu chứng lâm sang bao gồm :

- Đau, sốt, sờ thấy khối căng ở HM
- Đau ngắt quãng + mủ chảy ra từ lỗ rò.


Quy tắc của Goodsall’s rule 1990 [1]

 Các phương pháp CĐHA
Chụp đường rò trên XQ:
- Dùng để đánh giá vị trị GP của đường rò
- Không đánh giá được hệ thống cơ thắt, vị trí ổ áp xe
- Không xác định được lỗ trong
Siêu âm trực tràng:
- Hạn chế đánh giá cơ thắt ngoài trong một số trường
hợp
- Không phân biệt được tổn thương viêm và xơ hóa.
- Không đánh giá được đường rò thứ phát, ổ apxe ở sâu.
Chụp cắt lớp vi tính :
- Không phân biệt được hệ thống cơ thắt, cơ nâng HM, đường rò cũ hay
đang
hoạt động.
Cộng hưởng từ:
- Đánh giá tổng quan giữa đường rò và cấu
trúc lân cận.
- Hình ảnh chi tiết về GP vùng HM
Xác định lỗ trong và các tổn thương phối hợp.


Hình ảnh chụp Xquang đường rò : Đường rò nằm sát đường giữa . Không
đánh giá được liên quan với hệ thống cơ thắt.
Hình ảnh siêu âm đường rò qua ngã trực tràng : Đường rò xuyên cơ thắt ngoài. Lỗ

trong nằm ở vị trí 7h.


 Giá trị của hình ảnh chụp MRI với rò hậu môn
Đánh giá chủ yếu trên các mặt phẳng : axial và coronal:
- Axial:
+ Vị trí lỗ rò chính
+ Mất liên tục của cơ thắt ngoài
+ Xác định lỗ trong
- Coronal:
+ CĐPB tổn thương trên và dưới cơ nâng HM.
- T1W Axial + Coronal :
Ưu điểm :


+ Đánh giá tổng quan: hệ thống cơ thắt, cơ nâng HM, hố ngồi – TT.
+ Đánh giá đường rò, tổn thương viêm, ápxe
Nhược điểm :
+ Hạn chế đánh giá GP chi tiết hệ thống cơ thắt, cơ nâng
HM.
- Stir axial + coronal:
Ưu điểm :
+ Là chuỗi xung quan trọng nhất để đánh giá: đường rò chính/thứ phát, ổ tụ
dịch.
Nhược điểm :
+ Có thể bỏ qua ổ apsxe nhỏ trong vùng tổn thương phù nề.
- Post-contrast T1W Axial + coronal ( Dynamic intravenous contrast : Xách định
các tổn thương gồm đường rò, các nhánh, ổ ápxe ngấm thuốc dạng viền.
Đánh giá sau mổ:
- T1W trước và sau tiêm:

+ Chảy máu, mỡ: tăng tín hiệu trên T1W trước tiêm
+ Đường rò tái phát: giảm tín hiệu trước tiêm, ngấm thuốc sau tiêm.


T2W

STIR

T1C
Giải phẫu vùng hậu môn – trực tràng có liên quan tới MRI
• Vùng hậu môn được cấu tạo bởi:
- Cơ thắt trong: cơ trơn, 85% trương lực HM ko làm mất tự chủ khi bị tổn
thương.


- Cơ thắt ngoài: cơ vân, 15% trương lực HM mất tự chủ khi bị tổn thương.
Liên tục với cơ mu – TT và cơ nâng HM ở phía trên.
- Hố gian cơ thắt
- Hố ngồi - trực tràng
- Hố ngồi – hậu môn.
- Đường lược (Dentate line): nằm cách rìa hậu môn 2 cm.

Hình ảnh giải phẫu hố ngồi trực tràng
Hình ảnh giải phẫu trên phim chụp MRI:


- Cơ thắt ngoài:
+ Giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung (T1W, T2W, Stir)
+ Giới hạn bên bởi lớp mỡ ở hố ngồi – HM
- Cơ thắt trong:

+ Giảm tín hiệu trên T1W, T2W
+ Tăng tín hiệu trên Stir
+ Ngấm thuốc sau tiêm

T1W
T1C
Phân loại GPB


Rò gian cơ thắt (60-70%)
Rò xuyên cơ thắt (20-30%)
Rò trên cơ thắt (hiếm)
Rò ngoài cơ thắt (hiếm)
Phân loại trên MRI của các bác sĩ X quang tại Đại học St James’s Uni hospital
classification:
Độ 1: Rò gian cơ thắt đơn giản.
Độ 2: Rò gian cơ thắt + apxe/đường rò thứ phát
Độ 3: Rò xuyên cơ thắt
Độ 4: Rò xuyên cơ thắt + apxe/đường rò thứ phát ở hố ngồi –TT.
Độ 5: Tổn thương trên và xuyên cơ nâng.


Độ I

Mặt phẳng Axial Stir;Mũi tên dài: cơ thắt ngoài; Mũi tên ngắn: đường rò vị trí
6h, nằm phía trong cơ thắt ngoài ;(*) Hố ngồi - TT


Độ II

Đường rò hình móng ngựa


Độ III



Mặt phẳng Coronal T1C; Đường rò (mũi tên) xuyên cơ thắt
ngoài đi ra hố ngồi – TT.Lỗ trong xuất phát ở 1/3 giữa ống
HM.
Hình ảnh lỗ trong (mũi tên ngang) xuất phát ở vị trí 6h ngang đường răng cưa,
đường rò xuyên cơ thắt ngoài (*) ra hố ngồi – HM (mũi tên vuông góc).


Độ IV


Hình ảnh : Đường rò xuyên cơ thắt ngoài (mũi tên ngắn) ; Tạo ổ apxe ở hố ngồi
– TT cùng bên (mũi tên dài).



Độ V

Hình ảnh : Đường rò (mũi tên dài) đi dọc lên phía trên theo mặt phẳng gian cơ
thắt và đi lên phía trên cơ nâng HM 2 bên (mũi tên ngắn).


Hình ảnh lỗ trong xuất phát từ TT trong TK (mũi tên ngang trên cùng) phía trên cơ

mu – TT (*) và đường răng cưa (mũi tên đen).Đường rò đi xuyên qua cơ nâng HM
(mũi tên ngang).Đường rò đi xuyên qua cơ nâng HM (mũi tên ngang).Đường rò đi
xuyên qua cơ nâng HM (mũi tên ngang).Đường rò đi qua mũi tên ngang

Tóm lại : Mục tiêu khi đọc MRI là xác định vị trí lỗ trong, xác định mối liên
quan giữa đường rò và cơ thắt ngoài, cơ nâng HM (phân độ), tìm đường rò thứ
phát và vị trí của ổ áp xe (hố gian cơ thắt, hố ngồi – TT, hố ngồi HM).


Hình ảnh

phân
chia vị trí đường rò hậu môn
KẾT LUẬN

MRI có thể trở thành phương pháp đánh giá rò hậu môn trước phẫu thuật với
độ chính xác cao.Tỉ lệ phù hợp so với phẫu thuật trong phân loại đường rò
chính (90% trường hợp), trong đó loại rò xuyên cơ thắt chiếm đa số và có tỉ
lệ phù hợp 89% [2]. Có khả năng xác định vị trí lỗ trong (khoảng 80%- 90%
trường hợp). MRI có khả năng xác định đúng tổn thương lan rộng ,đặc biệt
là dạng rò móng ngựa [2].

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hình ảnh rò hậu môn trên phim chụp cộng hưởng từ - BS Nguyễn Duy
Hùng – BV Việt Đức


2. Nghiên cứu bước đầu khảo sát giá trị hình ảnh cộng hưởng từ của rò hậu
môn – Nhóm tác giả BV Đại học Y- Dược TP HCM từ tháng 05/2007 đến
tháng 07/2009 tại BV ĐHYD TPHCM.

3. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ - Nguyễn Tiến Đông – BV Bạch Mai
4. Bài giảng chẩn đoán hình ảnh rò hậu môn trên phim chụp MRI – BS Cao
Thiên Tượng – BV Chợ Rẫy – TP HCM