Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến tại bệnh viện da liễu thanh hóa

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ TRÍ BÁCH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THANH HÓA

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ TRÍ BÁCH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THANH HÓA
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGHÀNH: Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng.
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh
Thời gian thực hiện : Từ 15/5/2017 đến 15/9/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh. Thầy đã định hƣớng chỉ dẫn, động viên giúp
đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và viết luận văn này. Những nhận xét, đánh giá,
đặc biệt là những gợi ý về hƣớng giải quyết vấn đề của Thầy trong suốt quá trình
nghiên cứu, thực sự là những bài học vô cùng quý giá đối với tôi không chỉ trong quá
trình viết luận văn mà cả trong hoạt động nghiên cứu chuyên môn sau này
ThS. Nguyễn Thu Hằng giảng viên bộ môn Dƣợc lực> Cô đã tận tình hƣớng
dẫn từng bƣớc trong quá trình làm luận văn, Cô gợi ý các vấn đề giải quết. Cung cấp
những thông tin, tài liệu tham khảo mới nhất liên quan đến đề tài. Đồng thời động
viên tôi hoàn thành luận văn này.
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội và các
bộ môn trong trƣờng đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu trong quá trình học
tập tại trƣờng
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, đơn vị công tác đã giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên
cứu và viết luận văn của mình.
Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2017
Học viên

Lê Trí Bách


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................................... 2
1.1. BỆNH VẢY NẾN. .................................................................................................. 2
1.1.1. Khái niện về bệnh vảy nến ................................................................................... 2

1.1.2. Dịch tễ học bệnh vảy nến ..................................................................................... 2
1.1.3. Bệnh nguyên của vảy nến..................................................................................... 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh .................................................................................................... 4
1.1.5. Một số thể lâm sàng thƣờng gặp của vảy nến ...................................................... 5
1.1.6. Chẩn đoán bệnh vảy nến ...................................................................................... 7
1.1.7. Điều trị bệnh vảy nến. .......................................................................................... 7
1.2. DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN ............................................... 8
1.2.1. Chiến lƣợc dùng thuốc trong điều trị bệnh .......................................................... 8
1.2.2. Thuốc điều trị tại chỗ ......................................................................................... 9
1.2.3. Thuốc điều trị toàn thân ..................................................................................... 12
1.2.4. Theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm thƣờng quy. ........................................... 16
1.3. DÙNG ÁNH SÁNG TRONG ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN [11] . ............................... 17
1.3.1. UVB dải rộng (BBUVB). ................................................................................... 18
1.3.2. PUVA (Psoralene UVA) .................................................................................. 18
1.4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN ............................. 18
1.4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua giảm chỉ số PASI .................................... 19
1.4.2. Chỉ số ảnh hƣởng chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân vẩy nến (DLQI) [11]. 20
1.5. YẾU TỐ KINH TẾ TRONG ĐIỀU TRỊ VẢY NÉN............................................. 21
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH VẢY NẾN. ........................................................................................................ 21
1.6.1. Trên thế giới ....................................................................................................... 21
1.6.2. Tại Việt Nam. ................................................................................................... 22


Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................................. 24
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu. ....................................................................................... 24
2.3. Ghi nhận thông tin từ bệnh án. ............................................................................... 24
2.4. Các chỉ tiêu đánh giá. ............................................................................................. 25
2.5. Xử lý số liệu: ........................................................................................................ 26

2.6. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả ................................................................................. 26
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................... 27
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu hồi cứu. ................................................................. 27
3.1.1. Đặc điểm phân bố tuổi. ...................................................................................... 27
3.1.2. Đặc điểm về giới. ............................................................................................... 27
3.1.3. Tỷ lệ các thể vảy nến và thời gian điều trị. ........................................................ 28
3.1.4. Tỷ lệ bệnh mắc kèm: .......................................................................................... 29
3.1.5. Các phƣơng pháp điều trị. .................................................................................. 29
3.1.6. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh vảy nến năm 2016. ................................ 30
3.1.7. Chi phí điều trị vảy nến trong năm 2016............................................................ 34
3.2. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu tiến cứu. ................................................................ 35
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân điều trị vảy nến. ................................................................. 35
3.2.2. Thuốc điều trị bệnh vảy nến ................................................................................ 36
3.2.3. Theo dõi thuốc điều trị toàn thân bằng các xét nghiệm thƣờng quy. .................. 38
3.2.4. Thời gian, chi phí trung bình cho một đợt điều trị năm 2017 ............................ 40
3.3. Hiệu quả các phác đồ điều trị vảy nến bệnh vảy nến. ............................................ 41
3.3.1. Điểm PASI sau 1 đợt điều trị của các phác đồ (nhập viện lần 1). ..................... 41
3.3.2. Điểm PASI và DLQI sau tái khám lần 2 (sau 8 tuần khi ra viện lần 1). ............ 42
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................................ 44
4.1. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến. ........................................... 44
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân. .......................................................................................... 44
4.1.2. Đặc điểm thể bệnh - Tỷ lệ bệnh mắc kèm, thời gian điều trị ............................. 44
4.1.3. Phác đồ điều trị, số thuốc sử dụng trong bệnh án. ............................................. 45


4.1.4. Thuốc điều trị tại chỗ ......................................................................................... 46
4.1.5. Thuốc điều trị toàn thân ..................................................................................... 47
4.1.6. Theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm thƣờng quy............................................ 48
4.1.7. Chi phí điều trị.................................................................................................... 49
4.2. Hiệu quả điều trị bệnh vảy nến ............................................................................ 50

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .......................................................................................... 55
Kết luận: ........................................................................................................................ 55
Đề xuất: ......................................................................................................................... 55


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại các corticosteroid dùng tại chỗ theo hoạt lực [30]........................ 9
Bảng 1.2. Retinoid – Tổng quan các tác dụng phụ quan trọng. .................................. 13
Bảng 1.3. Tƣơng tác của retinoid với một số thuốc. ................................................... 13
Bảng 1.4. Tóm tắt đặc tính dƣợc lý của methotrexat trong vảy nến [11]. .................. 14
Bảng 1.5. Phân loại các thuốc có bản chất sinh học theo cơ chế tác dụng [2], [19]. .. 16
Bảng 1.6. Các xét nghiệm thƣờng quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng
methotrexat .................................................................................................................. 16
Bảng 1.7. Các xét nghiệm thƣờng quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng acitretin
..................................................................................................................................... 17
Bảng 3. 1. Phân bố tuổi mắc bệnh vảy nến ................................................................. 27
Bảng 3 .2. Tỷ lệ mắc các thể vảy nến và thời gian điều trị. ........................................ 28
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh mắc kèm. ................................................................................... 29
Bảng 3.4. Các phƣơng pháp điều trị vảy nến. ............................................................. 29
Bảng 3. 5. Số lƣợng thuốc đƣợc kê trong 1 đơn. ........................................................ 30
Bảng 3.6. Sử dụng thuốc điều trị tại chỗ trong điều trị vảy nến. ........................... 30
Bảng 3. 7. Các thuốc điều trị tại chỗ. .......................................................................... 31
Bảng 3. 8. Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị toàn thân. .......................................................... 31
Bảng 3.9. Các kháng sinh đƣợc sử dụng ở bệnh nhân vảy nến ................................. 32
Bảng 3. 10. Các kháng sinh đƣợc sử dụng ở bệnh nhân vảy nến. .............................. 33
Bảng 3. 11. Sử dụng thuốc hỗ trợ và điều trị bệnh mắc kèm ...................................... 33
Bảng 3.12. Chi phí cho điều trị vảy nến. ..................................................................... 34
Bảng 3.13. Đặc điểm bệnh nhân điều trị vảy nến. ...................................................... 35
Bảng 3.14. Phân loại thuốc điều trị vảy nến tại chỗ.................................................... 36
Bảng 3.15. Thuốc điều trị vảy nến toàn thân. ............................................................. 36

Bảng 3. 16. Tỷ lệ điều phác đồ điều trị ở các thể bệnh vảy nến. ................................ 37
Bảng 3 .17. Tỷ lệ các xét nghiệm thƣờng quy đƣợc theo dõi trong quá trình điều trị
methotrexat ................................................................................................................. 38


Bảng 3.18. Tỷ lệ các xét nghiệm thƣờng quy đƣợc theo trong quá trình điều trị
acitretin .....................................................................................................................39
Bảng 3. 19. Thời gian điều trị, chi phí trung bình cho một ngày điều trị ở của các
phác đồ điều trị ..........................................................................................................40
Bảng 3.20. Kết quả điều trị lần 1 của các phác đồ khác nhau .................................41
Bảng 3.21. Điểm PASI và điểm đánh giá chất lƣợng cuộc sống ở lần tái khám thứ 2
...................................................................................................................................42


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 3.1.2: Đặc điểm về giới của bệnh nhân vảy nến năm ............................... 27
Hình 3.1.7: Tỷ lệ chi phí điều trị vảy nến năm 2016. ......................................... 34


ĐẶT VẤN ĐỀ
Vẩy nến là một bệnh mạn tính với một nền tảng gen, đƣợc khởi động với các
yếu tố stress, chấn thƣơng da, nhiễm khuẩn khu trú…qua các khâu đoạn khác nhau
với nhiều bất thƣờng về sinh hóa, miễn dịch đƣa đến tăng sinh quá mức thƣợng bì,
tăng sinh mao mạch [6]. Bệnh tiến triển dai dẳng, tái phát thất thƣờng gây ảnh
hƣởng nhiều đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân, ảnh hƣởng đáng kể đến tâm
lý , sinh hoạt và khả năng lao động của ngƣời bệnh.
Điều trị bệnh vẩy nến đang trở thành thách thức lớn lớn trong thực hành da liễu.
Tại Việt Nam, các hƣớng dẫn lâm sàng cũng nhƣ chiến lƣợc điều trị cho các thể vẩy
nến vẫn chƣa đƣợc đầy đủ và dựa trên các tài liệu chƣa đƣợc cập nhật. Việc lựa

chọn điều trị hiện nay cho bệnh nhân vảy nến thƣờng dựa trên kinh nghiệm điều trị
của bác sĩ nhiều hơn là dựa trên hƣớng dẫn thống nhất [11].
Bệnh viện da liễu Thanh Hóa, là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh có nhiệm vụ
chăm sóc điều trị cho nhân dân trong ngoài tỉnh về các bệnh ngoài da. Hàng năm
bệnh viện đón và điều trị khoảng hơn 12 nghìn bệnh nhân, trong đó bệnh vảy nến là
một trong những bệnh chiếm tỷ lệ lớn trong cơ cấu bệnh tật tại viện, số lƣợng bệnh
nhân đến khám và điều trị vảy nến có xu hƣớng ngày càng tăng. Hiện tại chƣa có
nghiên cứu, tìm hiểu trong việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến. Vì vậy
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong
điều trị bệnh vảy nến tại bệnh viện Da liễu Thanh Hóa”
Với hai mục tiêu:
1.

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến.

2.

Đánh giá hiệu quả điều trị vảy nến thông qua đánh giá chỉ số PASI và

đánh giá ảnh hưởng của bệnh đối với đời sống người bệnh.
Với mong muốn kết quả thu đƣợc sau khảo sát sẽ là hình ảnh thực tế của tình
hình sử dụng thuốc điều trị bệnh vảy nến và là cơ sở cho những đề xuất góp phần
nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến tại Bệnh viện Da liễu
Thanh Hóa.

1


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆNH VẢY NẾN.

1.1.1.

Khái niện về bệnh vảy nến
Bệnh vảy nến đƣợc mô tả đầu tiên từ thời cổ đại trong y văn của Hypocrate.

Khi đó tác giả mô tả các thƣơng tổn nhƣ bệnh vảy nến hiện nay, nhƣng đƣợc gọi với
các tên gọi khác nhau. Đến năm 1801, Robert Willan là ngƣời đầu tiên mô tả những
nét đặc trƣng của bệnh và đặt tên là psoriasis rút ra từ chữ Hy Lạp Psora
[15],[20],[24]. Tại Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là ngƣời đặt tên cho bệnh là vảy
nến[7],[12]. Từ đầu thế kỷ XIX bệnh đƣợc sáng tỏ dần về lâm sàng, cơ chế bệnh
sinh và điều trị. Hàng năm có trên 200 đề tài nghiên cứu nhiều khía cạnh khác nhau
của bệnh vảy nến và đa số tập trung nghiên cứu về cơ chế sinh bệnh và thuốc điều
trị.
1.1.2.

Dịch tễ học bệnh vảy nến
Tỷ lệ bệnh vảy nến: Theo thống kê dịch tễ học ở từng nƣớc, tỷ lệ bệnh vảy

nến so với các bệnh ngoài da khác là khác nhau. Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng
dân cƣ Mỹ, theo nghiên cứu của White chiếm 3,28% dân số. Theo Van De Kerkhof
(1999) [38], Christopher (1999) vảy nến chiếm khoảng từ 2-3% dân số châu Âu
[21], [22], [23], [34]. Theo Habif – 2010 và các tác giả ở các quốc gia khác nhau
cho thấy bệnh vảy nến chiếm từ 1 đến 3% dân số trên thế giới.
Ở Việt Nam, đã có khá nhiều tác giả công bố các kết quả của mình, nhƣng tỷ
lệ bệnh vảy nến trong cộng đồng dân cƣ cho đến nay vẫn chƣa có một nghiên cứu
nào đầy đủ và hệ thống đƣợc công bố. Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự thống kê bệnh
vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu tại Viện Quân y 108 trong giai đoạn 19661973 [8]. Theo tài liệu của Học viện Quân y, bệnh vảy nến chiếm khoảng 5-7%
bệnh nhân đến khám tại các phòng khám da liễu [10]. Theo công bố của Nguyễn
Hữu Sáu và cộng sự [14] tỉ lệ mắc bệnh vảy nến chiếm 2,9% trong các bệnh ngoài
da tại Việt Nam. Trong nghiên cứu của Trần Văn Tiến [13] bệnh vảy nến chiếm

12,86% số bệnh nhân nằm viện điều trị các bệnh về da. Trần văn Tiến nghiên cứu
tại bệnh viện Da liễu Trung ƣơng từ 2008 – 2010 cho thấy tỷ lệ bệnh vảy nến đến
khám chiếm 2,2%, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến so với bệnh nhân điều trị nội trú chiếm

2


20,1%. Đặng Văn Em, Vũ Thu Trang và cộng sự - 2012, nghiên cứu bệnh bệnh
nhân vảy nến điều trị nội trú tại Khoa Da liễu – Dị ứng chiếm 9,58% [6].
Phân bố giới tính trong bệnh vảy nến. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên
cứu về giới tính trong bệnh vảy nến đƣợc thực hiện ở các cơ sở điều trị khác nhau.
Trần Văn Tiến – 2004, nam chiếm 70,9%, Vũ Văn Quý – 2006, nam chiếm
73,08%, nữ chiếm 26,92%. Nguyễn Thị Hồng Hạnh và Đặng Văn Em – 2009,
nghiên cứu bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại Khoa Da Liễu – Dị ứng, Bệnh viện
Trung ƣơng Quân đội 108 nam chiếm 91,59%, nữ chiếm 8,84%. Đỗ Tiến Bộ và
Đặng Văn Em – 2012, nam chiếm 88,7%, nữ chiếm 11,3% [6].
Tuổi trong bệnh vảy nến: Bệnh vảy nến thông thƣờng có thể bắt đầu ở mọi
tuổi, nhƣng ít khi gặp dƣới 10 tuổi. Về thời gian phát bệnh: Desaux cho rằng 85%
số bệnh nhân phát bệnh vảy nến trong tuổi hoạt động sinh dục. Ukhin thì thấy bệnh
phát nhiều vào khoảng 10-40 tuổi (trích dẫn theo Đặng Vũ Hỷ và cộng sự) [15].
Theo Carrascosa và cộng sự 15% bệnh phát trƣớc 10 tuổi, 35% trƣớc 20 tuổi, 58%
trƣớc 30 tuổi [38]. Theo Chirstine [11] mặc dù bệnh có thể bắt đầu ở mọi lứa tuổi,
nhƣng thông thƣờng bệnh khởi phát ở tuổi 20 đến 30 tuổi và ở tuổi 60.
Tại Việt nam, đã có một số nghiên cứu về tuổi khởi phát bệnh và tuổi đời
hiện tại của bệnh vảy nến. Đặng Văn Em - 1995, nghiên cứu trên 152 bệnh nhân
vảy nến thì tuổi khởi phát gặp nhất là 16 đến 30 tuổi chiếm 59,97%, từ 31 đến 45
tuổi chiếm 28,95% và tuổi đời hiện tại gặp chủ yếu từ 16 đến 45 tuổi chiếm 75,65%.
Nguyễn thị Kim Oanh và Đặng Văn Em – 2007, tuổi bệnh vảy nến hay gặp chủ yếu
từ 20 đến 29 tuổi chiếm 30,9%, 30 đến 39 chiếm 24,7% và 40 – 49 chiếm 12,9%.
Nguyễn Hồng Hạnh và Đặng Văn Em – 2009, tuổi khởi phát trƣớc 40 chiếm

53,75%, sau 40 tuổi là 46,25% và tuổi hiện gặp chủ yếu 30 đến 59 chiếm 60,28%,
trên 70 tuổi là 17,29%. Đỗ Tiến Bộ và Đặng Văn Em – 2012, tuổi gặp trong bệnh
vảy nến thông thƣờng từ 19 đến dƣới 40 chiếm 72,6% và sau 40 tuổi chiếm
22,4%[6].

3


1.1.3.

Bệnh nguyên của vảy nến
Căn nguyên của bệnh vảy nến chƣa rõ. Ngƣời ta cho rằng bệnh vảy nến có

liên quan đến rối loạn miễn dịch và yếu tố di truyền, thƣơng tổn bùng phát khi gặp
những yếu tố thuận lợi.
- Yếu tố di truyền: bệnh vảy nến thƣờng gặp ở những ngƣời có HLA-B13,
B17, BW57 và CW6. Đặc biệt gen HLA-CW6 gặp ở 87% bệnh nhân vảy nến.
- Cơ chế miễn dịch: ngƣời ta nhận thấy có sự thay đổi miễn dịch ở bệnh vảy
nến. Các tế bào miễn dịch đƣợc hoạt hóa tiết các hoạt chất sinh học có tác dụng thúc
đẩy tăng sinh, làm rối loạn quá trình biệt hoá tế bào sừng.
- Các yếu tố thuận lợi nhƣ stress ảnh hƣởng đến thể chất và tinh thần; tiền sử
bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính, bị chấn thƣơng, nhiễm khuẩn hoặc sử dụng
thuốc. Đặc biệt là đối với các bệnh nhân đã dùng corticoid, các đông, nam dƣợc
không rõ nguồn gốc, không rõ thành phần và chƣa đƣợc đánh giá hiệu quả trong
điều trị bệnh; bệnh nhân có tiền sử rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa hoặc nghiện
rƣợu [4].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế chính xác và chuỗi tƣơng tác giữa các tế bào miễn dịch hiện vẫn chƣa
đƣợc hiểu một các đầy đủ [7], [9], [16]. Tuy nhiên nhiều bằng chứng cho thấy các tế
bào lympho T hoạt hóa là những tế bào có thẩm quyền miễn dịch chủ yếu

trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến [7], [16], [26], [37].
Hóa ứng động của bạch cầu: Trên một cơ địa có sẵn các gen cảm thụ, dƣới
ảnh hƣởng bởi các yếu tố thuận lợi nhƣ chấn thƣơng, stress, mắc các bệnh nhiễm
khuẩn… tế bào sừng ở thƣợng bì đƣợc kích thích tiết các cytokin tiền viêm nhƣ IL1α, IL-1β, và TNF – α làm bộc lộ các phân tử kết dính (ICAM) trên bề mặt tế bào
nội mô và thu hút tập trung sự có mặt của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch từ
máu đến tập trung tại tổn thƣơng.
Sự hoạt hóa hệ thống miễn dịch: Tế bào Langerhans đƣợc tìm thấy ở lớp đáy
thƣợng bì và trung bì. Tế bào này có nhiệm vụ tóm bắt và xử lý kháng nguyên để
trở thành tế bào Langerhans mẫn cảm. Các tế bào này sau đó theo đƣờng bạch mạch
di chuyển về hạch bạch huyết. Tại hạch bạch huyết, tế bào Langerhans trình diện

4


kháng nguyên với tế bào lympho T chƣa tiếp xúc kháng nguyên. Sự tƣơng tác này
làm hoạt hóa lympho T trở thành lympho T hiệu ứng còn đƣợc gọi là lympho T da
đã tiếp xúc với kháng nguyên [7], [32]. Các tế bào lympho T hiệu ứng sản xuất IL-2
và interferon-γ (INF-γ) đƣợc gọi là các tế bào Th1 sẽ khởi động đáp ứng miễn dịch
theo hƣớng miễn dịch trung gian tế bào. Ngƣợc lại, các tế bào lympho T hiệu ứng
sản xuất IL-4, IL-5 và IL-10 đƣợc gọi là các tế bào Th2 sẽ góp phần tham gia đáp
ứng miễn dịch dịch thể. Các cytokin của Th1 là những chất trung gian hóa học tiền
viêm, còn các cytokin của Th2 lại là những chất chống viêm. Trong bệnh vảy nến,
loại Th1 chiếm ƣu thế hơn loại Th2 [7], [16], [32]. Sau đó tế bào Th1 bộc lộ thụ thể
hƣớng da, là phân tử kết dính mới có tác dụng dẫn đƣờng trực tiếp cho các tế bào
lympho T hoạt hoá vào mạch máu rồi quay lại vị trí da bị tổn thƣơng, nơi tồn đọng
những kháng nguyên đã tiếp xúc lúc ban đầu để gây đáp ứng miễn dịch đặc hiệu.
1.1.5.

Một số thể lâm sàng thƣờng gặp của vảy nến
Tùy theo kích thƣớc, số lƣợng, hình thái thƣơng tổn hay vị trí giải phẫu … có

nhiều cách phân loại vảy nến khác nhau. Trong giới hạn đề tài chúng tôi chỉ nêu
một số thể vảy nến hay gặp.
1.1.5.1. Vảy nến thông thƣờng [1], [2], [4], [7], [19]
Bệnh vảy nến thông thƣờng là thể hay gặp nhất và thƣờng khởi phát trƣớc
40 tuổi và chủ yếu là vảy nến típ 1 [1],[5],[13]. Thƣơng tổn cơ bản là dát đỏ, có vảy,
ranh giới rõ rệt so với da lành. Vị trí thƣơng tổn ở chỗ tỳ đè, đối xứng hoặc 2 bên.
Tuy nhiên có khi thƣơng tổn lại khu trú vào nếp gấp (vảy nến đảo ngƣợc). tùy theo
kích thƣớc thƣơng tổn mà ngƣời ta chia vảy nến thể thông thƣờng thành các thể
giọt, thể đồng tiền, thể mảng và thể đảo ngƣợc.
Vảy nến thể mảng: Là hình thái bệnh hay gặp nhất, chiếm đến hơn 80% các ca
lâm sàng, đƣợc đặc trƣng bởi các mảng đỏ, ranh giới rõ, trên bong vảy da và điển
hình tại vùng tỳ đè (khuỷu, đầu gối, cùng cụt, lòng bàn tay, bàn chân), phía mặt duỗi
của chân và tay. Bệnh nhân cảm giác ngứa, khó chịu. Thƣơng tổn có thể ổn định
trong một thời gian dài, hoặc tiến triển tới các vùng khác của cơ thể.
Vảy nến thể giọt: Biểu hiện với các nốt sẩn đỏ (đƣờng kính 0,5-1,5 cm) ở thân
trên và gốc chi, đối xứng hai bên, thƣờng gặp ở bệnh nhân trẻ. Hình thái này có liên

5


quan mạnh với HLA-CW6 và nhiễm khuẩn liên cầu vùng hầu họng. Nhiễm khuẩn
thƣờng có trƣớc hoặc đi kèm với khởi phát hay bùng phát bệnh vảy nến.
Vảy nến thể đảo ngƣợc: Thƣơng tổn ở toàn bộ hoặc hầu nhƣ toàn bộ ở nếp gấp
da lớn của cơ thể (nếp gấp ở nách, bụng, vùng dƣới vú, và kẽ bẹn/mông). Thƣơng
tổn mảng đỏ, giới hạn rõ, bề mặt bóng, bong vảy ít hoặc không có, thƣờng nằm ở
vùng da tiếp xúc nhau.
1.1.5.2. Một số loại vảy nến đặc biệt. [1], [21], [17], [18]
Vảy nến đỏ da toàn thân: là hình thái vảy nến lan rộng, tác động lên khắp cơ thể
gồm mặt, bàn tay, bàn chân, móng, thân mình, và chi. Đặc điểm nổi bật nhất là toàn

thân hoặc gần nhƣ toàn thân (>90%) đỏ da, màu đỏ tƣơi. Trên vùng da đỏ, có vảy
mỏng, nông khác. Bệnh nhân đỏ da toàn thân, mất nhiệt, mất nƣớc qua da nhiều do
giãn mạch toàn thân, có thể dẫn đến hiện tƣợng hạ thân nhiệt, rối loạn nƣớc điện
giải.
Vảy nến thể mủ: có một số hình thái lâm sàng của vảy nến thể mủ khác nhau
nhƣ vảy nến thể mủ lan tỏa và thể khu trú lòng bàn tay, bàn chân. Thể lan tỏa gồm
thể cấp tính (von Zumbusch), thể ngoại ban, mủ hình vòng, thể “khu trú”. Thể khu
trú lòng bàn tay, bàn chân gồm thể lòng bàn tay – bàn chân và thể viêm đầu chi liên
tục Hallopeau. Tất cả các thể lâm sàng của vảy nến đều có chứa bạch cầu trung tính
ở lớp sừng, khi tích tụ đủ nhiều thì biểu hiện lâm sàng là vảy nến thể mủ.
Viêm khớp vảy nến: Gồm các thể lâm sàng nhƣ viêm một/vài khớp không đối
xứng; viêm đa khớp đối xứng; viêm khớp liên đốt xa; viêm khớp trục (cột sống và
cùng chậu), viêm khớp biến dạng (Arthritis mulilans).
Vảy nến móng: Các tổn thƣơng viêm nặng trên các đầu ngón tay và/hoặc ngón
chân, thƣờng nhanh chóng dẫn đến tổn thƣơng rãnh móng và mất móng. Biểu hiện
tổn thƣơng móng chiếm 10 – 80% trong bệnh vảy nến. Các biểu hiện gồm: rỗ móng,
móng dày, sần sùi, đốm trắng, lõm móng ngang, giọt dầu, xuất huyết, dày sừng dƣới
móng, tách móng.

6


1.1.6. Chẩn đoán bệnh vảy nến
1.1.6.1. Chẩn đoán
Dựa vào lâm sàng: Chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và hình ảnh mô bệnh
học với các tổn thƣơng là các dát đỏ, có vảy trắng, có giới hạn rõ hay gặp ở vùng tỳ
đè. Tổn thƣơng đƣợc xác định qua cạo vảy theo phƣơng pháp Brocq [1], [2], [4],
[17].
Dựa vào mô bệnh học: Trong trƣờng hợp lâm sàng không điển hình: Chẩn
đoán chủ yếu dựa vào hình ảnh mô bệnh học.

1.1.6.2. Các thang đánh giá mức độ bệnh
Để đánh giá mức độ bệnh nhiều thang điểm khác nhau đã đƣợc xây dựng.
Trong đó thang PASI là một trong những thang đƣợc sử dụng phổ biến nhất.
Thang PASI (Psoriasis Area and Severity Index) đƣợc xây dựng dựa vào 2 yếu tố:
diện tích tổn thƣơng vảy nến và mức độ nghiêm trọng của tổn thƣơng [7], [17].
Chỉ số chất lƣợng cuộc sống bệnh vảy nến (DLQI) là thang điểm đƣợc sử
dụng phổ biến nhất để đánh giá tác động của bệnh vảy nến lên chất lƣợng cuộc sống
ngƣời bệnh. Là một phần quan trọng trong chiến lƣợc quản lý bệnh vảy nến, chỉ số
chất lƣợng cuộc sống không chỉ xác định độ nặng mà còn là một thông số đánh giá
kết quả trong các thử nghiệm lâm sàng.
1.1.7.

Điều trị bệnh vảy nến.
Sinh bệnh học bệnh vảy nến chƣa rõ hoàn toàn. Do vậy, đến nay chƣa điều

trị khỏi đƣợc bệnh vảy nến mà chỉ có thể làm giảm quá trình bệnh lý, kéo dài thời
gian lành bệnh, giảm tái phát cho ngƣời bệnh.
1.1.7.1. Mục tiêu điều trị. Điều trị bệnh vảy nến chủ yếu dựa vào mục tiêu chính
sau:
- Làm sạch các tổn thƣơng
- Giữ vững sự làm sạch đó
- Phòng tái phát.
- Tái tạo thẩm mỹ và tăng cƣờng chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân.

7


1.1.7.2. Chiến lƣợc điều trị.
Chiến lƣợc điều trị vảy nến gồm hai giai đoạn tấn công và gia đoạn duy trì
với một kế hoạch dùng thuốc: Đơn độc, kết hợp, luôn chuyển và kế tiếp là một bậc

thang điều trị thuốc tác dụng nhẹ đến tác dụng mạnh, từ tại chỗ đến toàn thân [4].
Giai đoạn tấn công: Mục tiêu là làm sạch tổn thƣơng hoặc ổn định mà không
gây phiền phức, khó chịu, hạn chế ở mức thâp nhất tác dụng phụ của liệu pháp.
Các thuốc điều trị trong giai đoạn tấn công nhằm chống tăng sinh và biệt hóa quá
mức tế bào keratin, chống tăng sinh mao mạch, chống thâm nhiễm tế bào biểu bì,
chân bì và các yếu tố khởi động. Các thuốc bôi corticoid, vitamin D3….Thuốc
dùng toàn thân nhƣ methotrexate, soriatan, cyclosporine, thuốc sinh học [4], [6].
Giai đoạn duy trì: Mục tiêu là ngăn cản sự tái phát, loại trừ, khống chế các
yếu tố khởi động và điều trị sớm những tổn thƣơng xuất hiện lại [4], [6]..
1.2. DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN
Thuốc dùng trong điều trị vảy nến đƣợc phân làm thuốc điều trị tại chỗ
và thuốc điều trị toàn thân. Vảy nến bệnh mạn tính cần điều trị lâu dài, nên phải
có sự hiểu biết và chiến lƣợc dùng thuốc tốt để kiểm soát bệnh, và hạn chế tác
dụng không mong muốn của thuốc.
1.2.1. Chiến lƣợc dùng thuốc trong điều trị bệnh
Khi chúng ta đƣa ra môt chiến lƣợc điều trị, thì kế hoạch dùng thuốc là vô
cùng quan trọng đảm bảo đạt đƣợc mục đích, an toàn và hiệu quả điều trị. Để đạt
đƣợc mục đích đó việc dùng thuốc phải đặt ra dùng theo bậc thang, dùng kết hợp,
dùng luân chuyển và dùng kế tiếp.
-

Dùng thuốc theo bậc thang: Dựa vào tuổi bệnh, tuổi đời….để có quyết định

dùng thuốc ở các mức khác nhau.
-

Dùng thuốc kết hợp: Bệnh mức độ nhẹ chỉ dùng thuốc bôi và có thể kết hợp 2

loại thuốc bôi. Bệnh mức độ vừa và nặng sẽ phối hợp thuốc bôi phối hợp với thuốc
toàn thân.

-

Dùng thuốc luân chuyển: Liệu pháp luân chuyển là rất có ý nghĩa các mức độ

bệnh vảy nến giúp làm giảm độc tối đa và có hiệu quả điều trị cho phép nhiều năm.
Bệnh nhân có thể sử dụng mỗi loại liệu pháp 1 đến 2 năm để đạt đƣợc hiệu quả

8


mong muốn. Sau 4 đến 5 năm bệnh nhân quay lại liệu pháp điều trị đầu tiên sẽ hạn
chế tối đa các tác dụng độc của thuốc.
1.2.2. Thuốc điều trị tại chỗ
Có nhiều loại thuốc đƣợc sử dụng trong điều trị tại chỗ bệnh vảy nến.
Nên việc lựa chọn các thuốc điều trị tại chỗ tùy theo thể bệnh.
1.2.2.1. Corticosteroid
Corticoid dùng bôi ngoài da sử dụng điều trị vảy nến có nhiều loại dƣới
dạng đơn chất hoặc phối với hoạt chất khác. Thuốc có ƣu điểm làm thƣơng tổn
nhanh đƣợc cải thiện, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu.
Chỉ định:
+ Vảy nến nhẹ đến trung bình: lựa chọn hàng đầu dạng đơn trị hay kết hợp.
+ Vảy nến nặng: thƣờng kết hợp với dẫn xuất vitamin D3, retinoid, anthralin
hay hắc ín tại chỗ
+ Vùng nếp gấp hoặc da mặt: dùng corticosteroid loại nhẹ [14].
Phân loại corticoid:
Dựa theo tác dụng co mạch trên da của corticoid ngƣời ta có thể có hai cách
phân loại hoạt lực của thuốc bôi corticoid, phân làm 7 nhóm và làm 4 nhóm.
Stoughton và Cornell đã phân loại hiệu lực của corticosteroid (Bảng 1.2).
Bảng 1.1. Phân loại các corticosteroid dùng tại chỗ theo hoạt lực [30]
Nồng độ (%)

Hiệu lực

0,025

III

Mỡ

0,025

IV

Betamethason

Kem

0,05

III

dipropionat

Dung dịch

0,05

V

Mỡ

0,05

II

Phun mù

0,1

-

Kem

0,01;0,05;0,1

V

Mỡ

0,05;0,1

III

Stt Corticosteroids

Dang bào chế

Betamethason benzoat Kem, gel
1

2

3

Betamethason valerat

9


4

Clobetasol propionat

Kem, mỡ, dung dịch

0,05

I

5

Dexamethason

Gel

0,1

VII

6

Flumethason pivalat

Kem, mỡ

0,03

-

Flumethason acetonid

Kem

0,01

VI

Dung dịch

0,01

VI

7

Gel, kem, mỡ, dung 0,05

II

dịch

0,05

II

Hydrocortison

Kem, mỡ

Mọi nồng độ

VII

Methylprednisolon

Kem, mỡ

0,25

VII

acetat

Mỡ

1

VII

0,1

IV

Fluocinonid
8
9
10
11

Triamcinolon acetonid Kem, mỡ

Bảng trên phân loại hoạt lực của corticosteroids theo 07 mức độ ( từ I đến VII)
và một cách nữa các corticoid bôi cũng đƣợc phân làm bốn nhóm: Mức độ rất
mạnh (I); mức độ mạnh (II, III, IV); Mức độ vừa (V, VI, VII); Mức độ yếu (-) là
chƣa xác định đƣợc hoạt lực của loại corticosteroid đó trên da [30].
Các corticosteroid có hoạt lực thấp, vừa và mạnh đều có thể dùng điều trị tại
chỗ trong điều trị bệnh vảy nến. Sự lựa chọn corticosteroid có hoạt lực nào phụ
thuộc vào tuổi đời, vị trí tổn thƣơng, thể bệnh, diện tích tổn thƣơng và thời gian
điều trị. Phƣơng pháp dùng corticosteroid tại chỗ có hoạt lực mạnh sau một thời
gian đầu ngắn ngày sau đó giảm dần tới hoạt lực yếu để tránh các tác dụng phụ của
corticoid [6].
- Cơ chế của các corticosteroid dùng tại chỗ: Cơ chế sử dụng corticoid trong
điều trị chƣa đƣợc nghiên cứu đầy đủ. Có thể việc sử dụng corticoid tại chỗ trong
điều trị vảy nến liên quan đến 4 tác dụng chính sau:
+ Chống viêm: Do ức chế có thể do khả năng ức chế phospholipase A2 làm giảm
nồng độ của acid arachidonic, prostaglandin và leukotrien ở da.
+ Chống giảm phân do ức chế tổng hợp AND ở giai đoạn G1-G2.
+ Điều biến miễn dịch bằng tác động lên các tế bào lympho T, đặc biệt TCD4.

10

+ Tác dụng co mạch: Dựa vào tác dụng co mạch để xác định độ mạnh của corticoid
[6] .
-

Chỉ định: Các corticoid có hoạt lực khác nhau điều có thể dùng điều trị vẩy nến tại
chỗ, việc lựa chọn tùy thuộc vào thể bệnh và mức độ nặng nhẹ:
+ Vảy nến nhẹ đến trung bình: Lựa chọn hàng đầu dạng đơn trị hay kết hợp.
+ Vảy nến nặng: Thƣờng kết hợp với dẫn xuất vitamin D3, retinoid.
+ Vùng nếp gấp hoặc da mặt: Dùng corticosteroid loại nhẹ [4], [6] .

-

Liều dùng và cách sử dụng:
+ Bôi 1-2 lần/ngày.
+ Thông thƣờng dùng 2-4 tuần, giảm liều khi có đáp ứng.

-

Tác dụng không mong muốn (KMM): Dùng corticoid tại chỗ mạnh, kéo dài co thể gây
teo da, trứng cá do thuốc, trứng cá đỏ, viêm nang lông, viêm da quanh miệng, rậm lông,
giãn mạch, nhiễm khuẩn thứ phát và đặc biệt hiện tƣợng tái phát sớm sau khi ngừng
thuốc [3], [4], [6].
1.2.2.2.

Dẫn chất của vitamin D3 (Calcipotriol)

Vitamin D và dẫn chất đƣợc sử dụng điều trị các bệnh tăng sừng hoá do làm
tăng biểu hiện của các cytokin của tế bào lympho Th2 nên làm giảm nồng độ của

IL2, IL6, IL8, INF-. Việc sử dụng các dẫn chất này còn hạn chế do thuốc có khả
năng làm tăng nồng độ canxi trong máu. Gần đây một số dẫn chất của vitamin D
trong đó có calcipotriol có tác dụng hằng định nội mô, giảm chuyển hóa canxi nên
giảm tác dụng KMM.
- Chỉ định:
+ Vảy nến thể nhẹ đến trung bình: Là lựa chọn hàng đầu trong đơn trị hay kết hợp.
+ Vảy nến thể nặng: điều trị kết hợp.
- Cách sử dụng: Bôi lên thƣơng tổn 1-2 lần/ngày.
1.2.2.3. Tazaroten . Tazaroten là một tiền chất của retinoid, chỉ có hoạt tính sinh
học khi đƣợc chuyển hóa trên da thành acid tazarotenic. Giống nhƣ các retinoid
khác thuốc có tác dụng điều hòa và ức chế tăng sinh tế bào.
1.2.2.4. Thuốc ức chế calcineurin (tacrolimus, pimecrolimus)
- Chỉ định: Vảy nến ở mặt, nếp kẽ (từ 2 tuổi trở lên).

11


- Liều dùng: bôi 2 lần/ngày
1.2.2.5. Mỡ salicylic 2-10%
- Chỉ định : Dùng điều trị vảy nến đối với những trƣờng hợp da dày nhiều, diện tích
tổn thƣơng ít (BSA dƣới 10%)
- Thận trọng: Không dùng với đối tƣợng là phụ nữ mang thai và cho con bú.
Không sử dụng mỡ salicylic kéo dài trên vùng diện tích cơ thể rộng.
- Cách sử dụng: bôi 2 lần/ngày cho đến khi tổn thƣơng không còn dày thì ngừng.
1.2.2.6.

Dưỡng ẩm: Chỉ định trong tất cả các thể cũng nhƣ tất cả các giai đoạn

của bệnh vảy nến (trừ vảy nến mụn mủ đang tiến triển với rất nhiều mụn mủ).
Sử dụng ngay sau khi tắm và 2-3 lần/ngày.

1.2.3.

Thuốc điều trị toàn thân
Điều trị toàn thân hay đƣợc sử dụng trong điều trị vảy nến trung bình và vảy

nến nặng khi mà sử dụng đơn độc thuốc tác dụng tại chỗ ít hiệu quả.
1.2.3.1. Acitretin
Acitretin đƣợc phê duyệt chỉ định điều trị vảy nến mảng mức độ nặng mà
không thể kiểm soát đƣợc bằng thuốc bôi tại chỗ hoặc quang trị liệu.
- Cơ chế tác động: Cơ chế tác động chính xác của retinoid hiện vẫn chƣa hoàn
toàn rõ ràng. Thụ thể gắn với retinoid thuộc liên họ thụ thể steroid. Phức hợp
ligand/thụ thể sau đó gắn với vùng điều hòa gen đặc biệt điều chỉnh biểu lộ gen.
Retinoid có các đặc tính chống tăng sinh và điều hòa miễn dịch.
- Liều dùng:
Liều dùng nói chung thay đổi từ 0, 3 - 0, 8 mg/kg hàng ngày với liều tối đa là 1
mg/kg hàng ngày. Nói chung, liều dùng trong 3 tháng đầu điều trị đƣợc tăng lên cho
đến khi bệnh nhân cảm thấy nhiều vảy nhẹ ở môi, đây là một chỉ dấu lâm sàng hữu
dụng của sinh khả dụng đầy đủ.
-

Phản ứng có hại của thuốc:
Các tác dụng phụ của acitretin trong y văn đƣợc liệt kê trong bảng 1.2. Tất cả

các phản ứng bất lợi có thể phục hồi đƣợc ngoại trừ chứng tăng sinh xƣơng.

12


Bảng 1.2. Retinoid – Tổng quan các tác dụng phụ quan trọng.
Rất thƣờng xuyên

Thƣờng xuyên
Thỉnh thoảng

Độc tính Vitamin A (khô da, viêm môi)
Viêm kết mạc (kính áp tròng), rụng tóc, nhạy cảm ánh
sáng, tăng lipid máu
Đau cơ, khớp và xƣơng
Khó chịu ở dạ dày ruột, viêm gan, vàng da, thay đổi

Hiếm gặp

xƣơng với điều trị dài hạn
Tăng huyết áp nội sọ vô căn, nhìn màu giảm và thị lực

Rất hiếm gặp

nhìn ban đêm giảm

- Chống chỉ định quan trọng /hạn chế khi dùng: Rối loạn chức năng thận hoặc
gan nặng. Viêm gan, phụ nữ tuổi sinh đẻ, mang thai và cho con bú.
- Tƣơng tác thuốc : Một số thuốc có thể tác động lên sự chuyển hóa của retinoid
hoặc tác dụng của retinoid (Bảng 1.3).
Bảng 1.3. Tương tác của retinoid với một số thuốc.
Thuốc

Kiểu tƣơng tác

Tetracyclin

Gây áp lực nội sọ tự phát

Phenytoin

Tranh chấp đẩy ra khử liên kết với protein huyết tƣơng

Vitamin A

Gia tăng tác dụng của retinoid

Methotrexat

Gây độc tính gan

Thuốc progesterone liều thấp Giảm tác dụng tránh thai
Thuốc hạ lipid

Tăng nguy cơ độc tính cơ

Imidazol kháng nấm

Gây độc tính gan

1.2.3.2.

Methotrexat (MXT). Methotrexat là một thuốc chống chuyển hóa

tƣơng tự acid folic đƣợc sử dụng trong hai lĩnh vực: Ung thƣ và các bệnh viêm hoặc
tự miễn nặng ở da, thấp khớp, phổi, tiêu hóa. Việc sử dụng thuốc chống chuyển hóa
đã mở ra một thời đại mới trong điều trị bệnh vảy nến. Nhiều loại thuốc chống
chuyên hóa bao gồm: Hydroxyure, azathioprin, azaribin và thioguanin cũng đƣợc sử

dụng trong điều trị vảy nến, nhƣng không đạt đƣợc hiệu quả cao nhƣ methotrexat.
Vì vậy, methotrexat đƣợc xem là “tiêu chuẩn vàng” cho việc điều trị toàn thân bệnh
13


vảy nén, mặc dù thuốc có nhiều tác dụng phụ [6].
Bảng 1.4. Tóm tắt đặc tính dược lý của methotrexat trong vảy nến [11].
Phê duyệt điều trị vảy nến
Xét nghiệm cận lâm sàng
đƣợc khuyến cáo
Liều dùng ban đầu đƣợc
khuyến cáo

1958
Tế bào máu, men gan, creatine, cặn nƣớc tiểu, thử thai
(nƣớc tiểu), HBV/HVC, albumin huyết thanh, X-quang
ngực (khi bắt đầu điều trị)
5–10 mg hàng tuần

Liều dùng duy trì đƣợc 5–30 mg hàng tuần (có thể đƣợc dùng đƣờng uống, dƣới
khuyến cáo
Đáp ứng có ý nghĩa trên
lâm sàng mong đợi sau
Tỷ lệ đáp ứng

da, hoặc tiêm bắp)
4–12 tuần
60% bệnh nhân đạt PASI 75 sau 16 tuần
Nhiễm trùng nặng, rối loạn gan hoặc thận nặng, suy giảm

Chống chỉ định tuyệt đối

chức năng tủy xƣơng, mang thai hoặc cho con bú, chức
năng phổi suy giảm hoặc xơ phổi, lạm dụng rƣợu, suy
giảm miễn dịch, loét tiêu hóa cấp

Phản ứng bất lợi quan Ức chế tủy xƣơng, độc tố gan, viêm phổi, và viêm phế
trọng
Tƣơng tác thuốc quan
trọng
Thận trọng đặc biệt

nang
Trimethoprim, probenecid, retinoids, NSAIDs
Chỉ dùng một tuần một lần, quá liều có thể dẫn đến giảm
bạch cầu/giảm ba dòng tế bào có thể dọa đến tính mạng

- Cơ chế tác động: Methotrexat (4-amino-10-methylfolicacid, MTX) tác động đặc
hiệu trong giai đoạn S của chu kỳ tế bào. Những mô có tốc độ tăng sinh tế bào
mạnh nhƣ ung thƣ mô, tủy xƣơng, tế bào biểu mô hoặc tế bào phôi thai là nơi nhạy
cảm nhất với tác dụng của thuốc [4], [7].
- Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, khó chịu, rụng tóc, transaminase tăng
cao, ức chế tủy xƣơng, loét dạ dày ruột.

14


1.2.2.3.

Corticosteroid đƣờng toàn thân.

Corticosteroid đƣờng toàn thân chống chỉ định trong vảy nến thể mảng do có
thể làm cho bệnh nặng hơn hoặc xuất hiện vảy nến thể đỏ da toàn thân, vảy nến thể
mủ trên những bệnh nhân vảy nến thể mảng. Tuy nhiên, corticosteroid đƣờng toàn
thân có thể đƣợc cân nhắc sử dụng đối với vảy nến thể mủ ở phụ nữ có thai (khi tình
trạng bệnh lý có nguy cơ ảnh hƣởng đến thai nhi), liều dùng 30-40mg/ngày, sau đó
giảm liều nhanh và duy trì điều trị bằng các phƣơng pháp an toàn khác [4], [11].
1.2.2.4. Cyclosporin.
Cyclosporin là thuốc ức chế miễn dịch, có khả năng ức chế giai đoạn đầu tiên
của quá trình hoạt hoá tế bào lympho T. Ngoài ra thuốc còn có khả năng ức chế sự
giải phóng chất trung gian hóa học gây viêm từ bạch cầu ƣa bazơ, bạch cầu đa nhân
trung tính. Cyclosporin đƣợc chỉ định điều trị vảy nến nặng, vảy nến điều trị bằng
các phƣơng pháp khác thất bại nhƣ PUVA, methotrexat…..do có nhiều tác dụng
phụ trên thận, tim mạch, và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [2],[6].
1.2.2.5.

Thuốc điều trị toàn thân có bản chất sinh học (Biologic therapy).

Bệnh vảy nến đƣợc điều khiển bởi hoạt động của những tế bào lympho T mà
chủ yếu là tế bào Th1. Đa số tác nhân sinh học đƣợc tạo ra từ kết quả đáp ứng của
hệ thống miễn dịch. Những tác nhân sinh học tác động vào các gian đoạn khác nhau
của cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến bằng cách ức chế các cytokine, lymphokin nhƣ
infliximab ức chế TNF – α.

15


Bảng 1.5. Phân loại các thuốc có bản chất sinh học theo cơ chế tác dụng [2],
[19].
Cơ chế tác dụng

Thuốc
Infliximab (anti TNF- α)

Ức chế tế bào lympho TNF- α

Etanercept (anti TNF- α)
Adalimumab(anti TNF- γ)

Ức chế tế bào lympho T hoặc tế bào

Efalizumab (anti-CD11a)

trình diện kháng nguyên

Ustekinumab

Các thuốc ức chế cytokin
1.2.4.

Alefacept

Secukinumad

Theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm thƣờng quy.
Các thuốc điều trị toàn thân vảy nến thƣờng có nhiều tác dụng mong muốn,

có khoảng điều trị hẹp và đƣợc dùng dài ngày do bệnh có tính chất mạn tính. Vì vậy
việc theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm thƣờng quy là rất cần thiết. Hội Da liễu
Đức [35] và Tổ chức Quốc gia về vảy nến của Hoa kỳ [31] đã đƣa ra khuyến cáo

cho các loại xét nghiệm cần làm trƣớc điều trị và trong quá trình điều trị bằng các
thuốc dùng đƣờng toàn thân.
Bảng 1.6. Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng
methotrexat
Thời kỳ
Xét nghiệm

Tháng
Trƣớc

đầu tiên

điều trị

1
tuần/lần

Tháng
thứ 2-3
2 tuần/lần

Từ

tháng

thứ 4
2-3
tháng/lần

Công thức máu *

x

x

x

x

Chức năng gan **

x

x

x

x

Creatinin/ure

x

x

x

x

Tổng phân tích nƣớc tiểu

x

x

x

x

16