Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện phổi bắc giang

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LƢƠNG HỒNG TRƢỜNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
BỆNH VIỆN PHỔI BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LƢƠNG HỒNG TRƢỜNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP
CỨU BỆNH VIỆN PHỔI BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn: TS Vũ Đình Hòa
Thời gian thực hiện: 15/5/2017 - 15/9/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới TS Vũ
Đình Hòa, Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn
và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Thứ hai, Tôi cũng xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hoàng
Anh, Phó Giám đốc Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng
có hại của thuốc, người thầy đã chỉ bảo, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Dược sĩ Nguyễn Mai Hoa và Dược sĩ Nguyễn Thị
Tuyến, chuyên viên Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có
hại của thuốc là những người đã nhiệt tình hướng dẫn tôi xử lý số liệu trong suốt
quá trình làm luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các anh, chị khoa Hồi sức cấp
cứu, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Phổi Bắc Giang đã luôn tận tình giúp đỡ
tôi trong quá trình thu thập số liệu. Các cô, chú, bạn bè, đồng nghiệp trong bệnh
viện luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình
làm luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã luôn
bên tôi, động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên
cứu của mình.
Hà Nội, ngày 03 tháng 9 năm 2017

LƢƠNG HỒNG TRƢỜNG


MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN CÁC VI KHUẨN
DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 2
1.1. Sơ lược các bệnh lý tại khoa Hồi sức cấp cứu ..................................................... 2
1.1.1. Bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ............................................................. 2
1.1.2. Bệnh viêm phổi mắc phải bệnh viện ................................................................. 5
1.1.3. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính............................................................ 11
1.1.4. Bệnh giãn phế quản ......................................................................................... 13
1.2. Các kháng sinh điều trị sử dụng tại khoa Hồi sức cấp cứu ................................ 16
1.2.1. Đại cương về các nhóm kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu ....................... 16
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ...................................................................... 20
1.3. Các nguy cơ đáng lưu ý trên bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu ....... 21
1.3.1. Nguy cơ nhiễm khuẩn ..................................................................................... 21
1.3.2. Nguy cơ kháng thuốc ...................................................................................... 22
1.4. Một vài nét về bệnh viện Phổi Bắc Giang ......................................................... 23
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: ...................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ......................................................................................... 24
2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................ 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................... 24
2.3.1. Các chỉ tiêu về nghiên cứu .............................................................................. 24
2.3.2. Tiêu chí đánh giá ............................................................................................. 25
2.4. Xử lý số liệu: ...................................................................................................... 26
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 27
3.1. Đặc điểm giới tính của bệnh nhân...................................................................... 27


3.2. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân ........................................................................ 28
3.3. Đặc điểm bệnh chính vào khoa .......................................................................... 28
3.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ........................................................... 29

3.5. Đặc điểm số bệnh nhân được nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy định danh vi
khuẩn ......................................................................................................................... 30
3.6. Tỷ lệ bệnh phẩm nuôi cấy vi sinh ...................................................................... 30
3.7. Kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp ............................................................ 31
3.8. Các loại vi khuẩn phân lập được ........................................................................ 31
3.9. Đặc điểm về độ nhạy cảm của một số chủng vi khuẩn đã được phân lập ......... 32
3.10. Đặc điểm tiền sử điều trị của bệnh nhân trước khi vào khoa ........................... 33
3.11. Đặc điểm tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khi vào khoa................ 34
3.12. Đặc điểm thời gian điều trị của bệnh nhân ...................................................... 34
3.13. Đặc điểm hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tại khoa......................................... 34
3.14. Các kháng sinh, nhóm kháng sinh được sử dụng tại khoa hồi sức cấp cứu..... 35
3.15. Đặc điểm phác đồ khởi đầu .............................................................................. 36
3.16. Đặc điểm của phác đồ khởi đầu đơn độc ......................................................... 36
3.17. Đặc điểm phác đồ khởi đầu phối hợp .............................................................. 37
3.18. Đặc điểm Phác đồ thay thế trên bệnh nhân ...................................................... 38
3.19. Đặc điểm lý do thay đổi phác đồ...................................................................... 39
3.20. Đặc điểm đường dùng thuốc trên bệnh nhân ................................................... 40
3.21. Đặc điểm liều dùng và cách dùng kháng sinh nhóm C3G và fluoroquinolon . 40
3.21.1. Nhóm C3G .................................................................................................... 40
3.21.2. Nhóm fluoroquinolon .................................................................................... 41
3.22. Đặc điểm liều dùng cho bệnh nhân suy thận ................................................... 42
3.22.1. Liều dùng của levofloxacin trên bệnh nhân suy thận ................................... 42
3.22.2. Liều dùng ceftazidim trên bệnh nhân suy thận ............................................. 43
3.23. Đặc điểm liều dùng của một số kháng sinh trên bệnh nhân có tăng thanh thải
thận ............................................................................................................................ 44
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 45


4.1. Đặc điểm bệnh nhân được điều trị và có sử dụng kháng sinh tại khoa Hồi sức
cấp cứu bệnh viện Phổi Bắc Giang ........................................................................... 45

4.1.1. Đặc điểm về giới tính ...................................................................................... 45
4.1.2. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân ..................................................................... 45
4.1.3. Đặc điểm bệnh chính vào khoa Hồi sức cấp cứu ............................................ 45
4.1.4. Đặc điểm bệnh nhân được nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy định danh vi
khuẩn ......................................................................................................................... 46
4.1.5. Tình hình kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn ............................................ 46
4.1.6. Đặc điểm thời gian điều trị của bệnh nhân ..................................................... 47
4.1.7. Hiệu quả sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ................................................. 47
4.1.8. Đặc điểm tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khi vào khoa............... 48
4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc ..................................................................................... 48
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chú thích

ATS

Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ
(American Thoracic Society)

ADR

Phản ứng có hại của thuốc

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CDC

Trung tâm kiểm soát bệnh tật

GPQ

Giãn phế quản

IDSA

Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ
(Infectious Diseases Society of American)

KDIGO

Hội thận học Hoa Kỳ

VPMPCĐ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng

VPMPBV

Viêm phổi mắc phải bệnh viện


DANH MỤC TÊN CÁC VI KHUẨN
Tên đầy đủ

Tên viết tắt
C. burnetii

Coxiela burnetii

C. pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

C. psittaci

Chlamydophila psittaci

H. influenzae

Haemophilus influenzae

K. pneumonia

Klebsiela pneumoniae

L. pneumonia

Legionlena pneumonia

M. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

P. aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

S. aureus

Staphylococcus aureus

S. pneumoniae

Streptococcus pneumoniae


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1 Bảng lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm ..............................................7
Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng ......................10

Bảng 2.1 Thang phân loại chức năng thận theo KDIGO (2012) ..............................26
Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính của bệnh nhân ............................................................27
Bảng 3.2.Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân ................................................................28
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh chính vào khoa .................................................................28
Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ..................................................29
Bảng 3.5.Đặc điểm bệnh nhân được nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy .....................30
Bảng 3.6.Tỷ lệ bệnh phẩm nuôi cấy..........................................................................30
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm nhuộm sau trực tiếp ..................................................31
Bảng 3.8.Tỷ lệ các loại vi khuẩn được phân lập .......................................................31
Bảng 3.9.Đặc điểm tiền sử điều trị của bệnh nhân....................................................33
Bảng 3.10.Tiền sử bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi vào viện ................34
Bảng 3.11. Đặc điểm thời gian điều trị của bệnh nhân .............................................34
Bảng 3.12. Hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tại khoa ...............................................35
Bảng 3.13. Các kháng sinh, nhóm kháng sinh sử dụng tại khoa Hồi sức cấp cứu ...35
Bảng 3.14.Phác đồ khởi đầu trên bệnh nhân .............................................................36
Bảng 3.15.Đặc điểm của phác đồ khởi đầu đơn độc .................................................37
Bảng 3.16.Đặc điểm phác đồ khởi đầu phối hợp ......................................................37
Bảng 3.17.Đặc điểm phác đồ thay thế ......................................................................38
Bảng 3.18.Số lần thay đổi phác đồ ............................................................................39
Bảng 3.19. Lý do thay đổi phác đồ ...........................................................................39
Bảng 3.20.Tỷ lệ đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân .........................................40
Bảng 3.21.Đặc điểm liều dùng và cách dùng của C3G............................................41
Bảng 3.22. Đặc điểm liều dùng và cách dùng của nhóm fluoroquinolon .................41
Bảng 3.23.Liều dùng của Levofloxacin trên bệnh nhân suy thận .............................42
Bảng 3.24. Liều dùng Ceftazidim trên bệnh nhân suy thận ......................................43
Bảng 3.25. Đặc điểm liều cùng của một số kháng sinh trên bệnh nhân có tăng thanh
thải thận được trình bày như bảng sau ......................................................................44


DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1. Sơ đồ lựa chọn bệnh án đưa vào trong mẫu nghiên cứu ........................... 27
Hình 3.2.Biểu đồ thể hiện đặc điểm nhạy cảm với các kháng sinh của Pseudomonas
spp. ............................................................................................................................ 32
Hình 3.3 Biểu đồ thể hiện sự nhạy cảm với các kháng sinh của chủng vi khuẩn
Streptococcus spp ..................................................................................................... 33


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh tật và tử vong trên
toàn thế giới [18]. Vi khuẩn là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất ở người trong các
bệnh nhiễm trùng. Việc phòng chống nhiễm khuẩn luôn là vấn đề bức xúc được cơ
quan y tế, các cán bộ y tế quan tâm. Sự ra đời của kháng sinh đã đánh dấu một bước
tiến vượt bậc trong việc phòng và điều trị bệnh do vi khuẩn gây ra. Kháng sinh là
nhóm thuốc có vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, việc sử
dụng kháng sinh không hợp lý, không kiểm soát, đặc biệt là kháng sinh phổ rộng
gây ra hậu quả nghiêm trọng, trong đó có sự đề kháng kháng sinh. Tại Việt Nam tỷ
lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) chỉ sau các
bệnh lý về tim mạch (18,4%) [6], cùng với tình hình kháng kháng sinh luôn ở mức
báo động khiến lựa chọn sử dụng kháng sinh hợp lý đang là thách thức lớn đối với
cán bộ y tế trong điều trị. Vì vậy, để giảm tỷ lệ kháng thuốc, nâng cao hiệu quả điều
trị, việc sử dụng kháng sinh phù hợp là rất cần thiết.
Bệnh viện Phổi Bắc Giang là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng ba.
Trong đó khoa Hồi sức cấp cứu của bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong việc
điều trị cho bệnh nhân nặng tại thời điểm ban đầu. Việc sử dụng kháng sinh tại khoa
rất phổ biến để điều trị các bệnh lý nhiễm trùng hô hấp. Tuy nhiên chưa có khảo sát
hay chương trình quản lý kháng sinh nào được thực hiện tại đây. Vì vậy để có cái
nhìn rõ hơn về tình hình sử dụng kháng sinh tại đây, chúng tôi tiến hành “Khảo sát
tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Phổi Bắc
Giang” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân có sử dụng kháng sinh tại khoa Hồi sức

cấp cứu bệnh viện Phổi Bắc Giang trong Quí II, Quí III năm 2016.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu.
Từ đó nhóm nghiên cứu hy vọng được các biện pháp góp phần vào việc sử
dụng kháng sinh hợp lý - an toàn - hiệu quả trên bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp
cứu nói riêng và của toàn bệnh viện nói chung.

1


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Sơ lƣợc các bệnh lý tại khoa Hồi sức cấp cứu
Các bệnh lý tại khoa Hồi sức cấp cứu rất đa dạng nhưng tại khoa Hồi sức cấp
cứu, Bệnh viện Phổi Bắc Giang chủ yếu gặp các bệnh lý về hô hấp. Vì vậy, trong
khuôn khổ đề tài này, chúng tôi chỉ tóm lược đặc điểm chính của một số bệnh chiếm
tỷ lệ lớn trên các bệnh tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Phổi Bắc Giang như
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, đợt cấp COPD,
và bệnh giãn phế quản.
1.1.1. Bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
1.1.1.1. Định nghĩa: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng
nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang,
ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.[5]
1.1.1.2. Dịch tễ
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới (bao gồm các nước phát
triển và nước đang phát triển). Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của Bộ Y tế giai
đoạn 2009 đến năm 2013, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là bệnh lý rất thường
gặp với tỷ lệ mắc chung là 466,99/100.000 dân, đứng đầu trong các bệnh và tỷ lệ tử
vong là 1,28/100.000 dân, đứng thứ hai sau tổn thương sọ [11].
1.1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý,

nhưng Streptococus pneumonia là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới [5].
Vi khuẩn: S.pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Legionela, Klebsiela pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii, S. aureus
và Acinobacter spp, Streptococus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Nesseria meningitidies,
Baccillus anthracis.[5]
Virus: Influenzae virus, para Influenzae virus, Human metapneumovirus...
Nấm: Cryptococus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp...
1.1.1.4. Điều trị
* Nguyên tắc chung:[5]

2


- Xử trí tùy theo mức độ nặng.
- Điều trị triệu chứng.
- Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh,
nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của
bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.
- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7-10 ngày nếu do tác nhân gây viêm phổi
điển hình, 14 ngày nếu do tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh.
* Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm
- amoxicilin 500mg - 1g: Uống 3 lần/ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2
lần/ ngày.
- Hoặc amoxicilin 50mg/kg/ngày + macrolid (erythromycin 2g/ngày hoặc
hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ ngày) khi nghi ngờ do vi khuẩn không điển
hình.
- Hoặc có thể dùng β-lactam/ức chế men β-lactamase (amoxicilin/clavulanat)
kết hợp với 1 thuốc nhóm macrolid (clindamycin 500mg x2 lần/ngày hoặc
azithromycin 500mg/ngày) .
- Hoặc dùng nhóm cephalosporin thế hệ 2 (C2G): cefuroxim 0.5g/lần x 3 lần

/ngày hoặc kết hợp với 1 nhóm thuốc macrolid.
- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm toan.
* Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm
- Kháng sinh:
+ amoxicilin/acid clavulanic: 1g x 3 lần/ ngày (uống) kết hợp với 1 nhóm
macrolid (clindamycin 500mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày) .
+ Nếu không uống được: amoxicilin/acid clavulanic 1g x 3 lần/ ngày (tiêm
tĩnh mạch) kết hợp với 1 thuốc nhóm macrolid dùng theo đường tĩnh mạch
(clindamycin 500mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày) hoặc
levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày.
- Đảm bảo cân bằng điện giải và thăng bằng kiềm – toan.
- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C.
* Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm

3


- Kháng sinh
+Kết hợp amoxicilin/acid clavulanic 1g x 3 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) kết
hợp thêm clarithromycin 500mg (uống 2 lần/ ngày) hoặc levofloxacin 750mg/ngày.
+ Hoặc cephalosporin phổ rộng (cefotaxim 1g x 3 lần/ ngày hoặc ceftriaxon
1g x 3 lần/ ngày hoặc ceftazidim 1g x 3 lần /ngày) kết hợp với macrolid hoặc
aminosid hoặc fluoroquinolon (levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin
400mg/ngày).
+ Xem xét thay đổi kháng sinh tùy theo diễn biến lâm sàng hoặc kháng sinh
đồ nếu có.
- Thở oxy, không khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các
biến chứng nếu có.
* Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (phác đồ điều trị cho bệnh nhân nặng
khoảng 60kg).

- Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
+ ceftazidim 2g x 3 lần/ ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin
với liều thích hợp.
+ Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ ngày + piperacilin 4g x 3
lần/ ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.
- Viêm phổi do Legionela:
+ clarithromycin 0,5g x 2 lần/ ngày rifampicin 0,6g x 1-2 lần/ ngày x 14-21
ngày.
+

Hoặc

fluoroquinolon

(ciprofloxacin,

ofloxacin,

levofloxacin,

moxifloxacin).
- Viêm phổi do tụ cầu vàng:
+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicinin: oxacilin 1g x2 lần/ ngày rifampicin
0,6g x 1-2 lần/ ngày.
+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng methicinin: vancomycin 1g x 2 lần/ ngày.
- Viêm phổi do virus cúm:
+ Điều trị triệu chứng là chính: hạ sốt, giảm đau.

4

+ olsentamivir 75mg x 2 viên/ ngày uống chia 2 lần. Trường hợp nặng có thể
dùng liều gấp đôi.
+ Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.
1.1.2. Bệnh viêm phổi mắc phải bệnh viện
1.1.2.1. Định nghĩa viêm phổi mắc phải bệnh viện
Viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPMPBV) là tổn thương nhiễm khuẩn phổi
xuất hiện sau khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu
hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.[5]
1.1.2.2. Dịch tễ
Ở Mỹ, có khoảng 250.000 - 300.000 bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải bệnh
viện mỗi năm. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) giám
sát ở 17 quốc gia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 0,8% bệnh nhân đang điều trị, tỷ lệ này
cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật bụng ngực nếu bệnh nhân thở máy sẽ cao
gấp 6-20 lần [15].
Theo các nghiên cứu trong nước, viêm phổi mắc phải bệnh viện luôn đứng
đầu ở khoa hồi sức tích cực. Theo nghiên cứu của tác giả Võ Hồng Lĩnh (2000),
kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa săn sóc bệnh viện Chợ Rẫy, viêm phổi
bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3%) trong các bệnh lý gặp ở khoa săn sóc đặc
biệt, bệnh viện Chợ Rẫy, sau đó là nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 17,3%, nhiễm khuẩn
huyết chiếm 9,8% [10].
1.1.2.3. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh khá đa dạng thường là do nhiều loại vi khuẩn và
chúng hay kết hợp với nhau, hiếm khi nguyên nhân là virus và nấm nếu người bệnh
không bị suy giảm miễn dịch. Có hai nhóm vi khuẩn thường gặp là:[5]
Nhóm gồm các vi khuẩn Gram âm hiếu khí kháng nhiều thuốc như
Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Enterobacteriaceae, Klebsiela pneumoniae,
Acinetobacter baumannii.
Nhóm vi khuẩn Gram dương như Staphylococus aureus, viêm phổi do
S.aureus gặp nhiều hơn ở bệnh nhân bị đái tháo đường, chấn thương sọ não. Ngoài

5


ra một số vi khuẩn thuộc các chủng Streptococci, Nesseria và Corynebacterium hội
sinh ở vùng miệng hầu cũng có thể gây bệnh.
Với viêm phổi khởi phát sớm thường là chủng vi khuẩn ngoài bệnh viện như
Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, S.aureus nhạy cảm với
methicillin.
Viêm phổi khởi phát muộn thường là các vi khuẩn bệnh viện và đa kháng
thuốc Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Enterobacter...
1.1.2.4. Điều trị bằng kháng sinh
* Nguyên tắc chung [5]
Xử lý theo mức độ nặng. Những trường hợp viêm phổi mắc phải bệnh viện
nặng cần được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.
Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên các yếu tố nguy cơ của viêm phổi mắc
phải ở bệnh viện, mô hình gây bệnh thường gặp tại địa phương, mức độ nặng của
bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, tương tác thuốc và tác dụng không mong
muốn của thuốc.
Cần phối hợp kháng sinh cho các tường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn do các vi
khuẩn đa kháng hoặc các trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện nặng.
Xem xét chiến lược xuống thang ngay sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
* Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Kháng sinh có thể được lựa chọn theo bảng 1.1 và 1.2
Thời gian điều trị thường từ 10-14 ngày, thời gian điều tị có thể kéo dài đến
21 ngày nếu nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc như Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter...hoặc người bệnh có triệu chứng kéo dài: Sốt >380C, có đờm mủ, và
x-quang cải thiện chậm...
Khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh thì điều trị theo kháng sinh đồ.
Nghi nhiễm vi khuẩn đa kháng khi:

- Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước.
- Nằm viện ≥ 5 ngày.
- Ở những nơi có tỷ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc trong
bệnh viện.

6


Viêm phổi mắc phải bệnh viện cần được điều trị nội trú tại các bệnh viện tỉnh
và bệnh viện trung ương.
Bảng 1.1 Bảng lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
Phân loại
VPBV sớm (không có
nguy cơ nhiễm vi khuẩn
kháng thuốc)

Nguyên nhân

Kháng sinh ƣu tiên

S. pneumoniae,

Cephalosporin, thế hệ III:

Streptococcus spp.,

Ceftriaxon 1-2 g mỗi 24h

MSSA,

TM hoặc

H.influenzae,

Cefotaxim 1-2 g mỗi 8h,
TM

E.coli,
Klebsiela spp.,

Hoặc
Cephalosporin, thế hệ IV:

Enterobacter,
Cefepim 1-2 g mỗi 12h,
Proteus spp.

TM

và Serratia spp.
Hoặc
Beta-lactam-chất ức chế
beta-lactamase
(Piperacilin-tazobactam
4,5 g mỗi 8h TM)
Hoặc
Fluoroquinolon:
Levofloxacin 750 mg mỗi
24h TM hoặc
Moxifloxacin 400 mg mỗi

24h TM.
VPBV muộn (có nguy cơ S. pneumoniae,
nhiễm VK đa kháng) mức
độ nhẹ và vừa.
Streptococcus spp.,

7

Cephalosporin, thế hệ III:
Ceftriaxon 1-2 g mỗi 24h


MSSA,

TM hoặc Cefotaxim 1-2 g

H. influenzae,

mỗi 8h TM

E.coli

Hoặc

Klebsiela spp.,

Cephalosporin, thế hệ IV:
Cefepim 1-2 g mỗi 8-12h,

Enterobacter

TM

Proteus spp.

Hoặc

và Serratia spp.

Beta-lactam-chất ức chế

P. aeruginosa

beta-lactamase

Acinetobacter spp.

(Piperacilin-tazobactam

Có thể gặp MRSA

4,5 g mỗi 6h, TM)
Hoặc
Carbapenem:
Imipenem 500mg mỗi 8h
truyền TM hoặc
meropenem 500mg mỗi
8h, đường TM
Hoặc
Fluoroquinolon:

Levofloxacin 750 mg mỗi
24h, TM hoặc
Moxifloxacin 400 mg mỗi
24h, TM
Phối hợp hoặc không:
Vancomycin 1 g mỗi 12h,
TM hoặc linezolid 600 mg
mỗi 12h, TM (nếu có hoặc

8


nghi ngờ MRSA)
VPBV muộn nặng phải
điều trị tại ICU

S. pneumoniae,

Cephalosporin kháng

Streptococcus spp.

Pseudomonas

MRSA

Ceftazidim 2g mỗi 8h
hoặc cefepim 1-2 g mỗi 8-

H. influenzae,

Escherichia coli,
Klebsiela spp.

12h, TM
Hoặc
Beta-lactam-chất ức chế

Enterobacter

beta-lactamase

Proteus spp. và

(Piperacilin-tazobactam

Serratia spp.

4,5 g mỗi 6h, TM)

P. aeruginosa

Hoặc

Acinetobacter spp.

Carbapenem:

Legionela spp.

Imipenem 500mg - 1g mỗi

6h, truyền TM hoặc
meropenem 1g mỗi 8h,
đường TM
Phối hợp với:
Fluoroquinolon:
Ciprofloxacin 400 mg mỗi
8h TM hoặc Levofloxacin
750 mg mỗi 24h, TM
Hoặc
Aminoglycosid:
Gentamicin hoặc
tobramycin 5-7 mg/kg mỗi

9


24h, TM hoặc amikacin
15-20 mg/kg mỗi 24h, TM
Phối hợp hoặc không:
Vancomycin 1g mỗi 12h,
TM hoặc linezolid 600 mg
mỗi 12h, TM (nếu có hoặc
nghi ngờ MRSA).
Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng
Chủng vi khuẩn

Thuốc ƣu tiên

S. aureus kháng methicilin Vancomycin hoặc

Thuốc thay thế
Linezolid

(MRSA)

teicoplanin

K. pneumoniae và các

Carbapenem (imipenem,

Piperacilin-tazobactam, 

Enterobacteriaceae khác

meropenem)

aminoglycosid

(ngoại trừ Enterobacter)

 aminoglycosid

sinh ESBL
Enterobacter

Carbapenem (imipenem,
meropenem), beta-lactam

Cephalosporin thế hệ 3 +

aminoglycosid

- chất ức chế betalactamase (piperacilintazobactam, ticarcilinclavulanat), cefepim, 
fluoroquinolon,
aminoglycosid
MDR P. aeruginosa

Carbapenem hoặc

Polymyxin

piperacilin- tazobactam +

colistin

aminoglycosid hoặc
fluoroquinolon
(ciprofloxacin)

10

B

hoặc


MDR Acinetobacter

Carbapenem phối hợp với Cefoperazon-sulbactam
colistin

phối hợp với colistin

Các chủng siêu kháng

Các phối hợp có thể:

thuốc

 Carbapenem +
ampicilin-sulbactam
 Doxycyclin + amikacin
 Colistin + rifampicin ±
ampicilin-sulbactam

1.1.3. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.3.1. Định nghĩa
Có nhiều định nghĩa về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Các định
nghĩa hiện đang được sửu dụng bao gồm:
Theo Anthonisen N.R và cộng sự (1987) [23]: “Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng
và đờm nhầy mủ”.
Theo ATS/ERS (2004) [16]: “Đợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tính
các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng
ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân”.
Theo định nghĩa của GOLD (2017) [20]: “Đợt cấp BPTNMT là tình trạng
cấp tính làm nặng thêm tình trạng hô hấp của bệnh nhân và đòi hỏi phải thay đổi
thuốc điều trị thường ngày trên bệnh nhân BPTNMT”.
1.1.3.2. Dịch tễ
Năm 1990, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã xếp BPTNMT đứng thứ 12

trong các bệnh nặng; năm 2005 trên thế giới có 65 triệu người mắc BPTNMT ở
mức độ nặng và vừa trong đó có 3 triệu người tử vong do BPTNMT, chiếm 5%
trong các trường hợp tử vong. Đến năm 2030 WHO dự đoán BPTNMT là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong với khoảng 4,5 triệu người tử vong do BPTNMT [20].

11


Tại Việt Nam, Năm 2007 một nghiên cứu dịch tễ BPTNMT toàn quốc đã
được Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự thực hiện trên 25000 người từ 15 tuổi trở lên
tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh, thành phố đại diện cho dân số Việt Nam. Kết quả cho
thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung của toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là
2,2%. Tỷ lệ mắc ở nam là 3,4%, ở nữ là 1,1% [14].
1.1.3.3. Nguyên nhân
Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế
quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus
pneumoniae, Hemophylus influenzae và Moraxela catarrhalis) [5].
Các nguyên nhân khác như nhiễm lạnh, bụi, ô nhiễm, khói độc.
Không rõ nguyên nhân: 1/3 trường hợp.
1.1.3.4. Điều trị
Phát hiện sớm và can thiệp ngay khi đợt cấp vừa xuất hiện tránh tình trạng
mất bù tăng nặng là yếu tố quyết định thành công
* Đợt cấp mức độ nhẹ [4]: Đợt cấp mức độ nhẹ ở bệnh nhân không có bệnh
kèm theo nặng, không có yếu tố nguy cơ gây nặng. Bệnh nhân tự phục vụ được, có
sự hỗ trợ của gia đình: điều trị tại y tế cơ sở.
- Tăng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng phun hít, khí dung hoặc
uống tùy theo điều kiện sẵn có, ưu tiên dạng phun hít.
- Sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, đờm mủ.
- Corticosteroid dạng khí dung hoặc uống (lưu ý viêm loét dạ dày, hạ kali
máu...).

* Đợt cấp mức độ trung bình (có thể điều trị tại tuyến huyện) [4]:
- Điều trị kháng sinh, thuốc giãn phế quản, sử dụng Corticosteroid toàn thân.
- Chỉ định điều trị oxy qua sond kính mũi.
* Đợt cấp mức độ nặng:
- Cần điều trị ở những cơ sở y tế tuyến huyện hoặc tương đương có đủ nguồn
lực hoặc tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương (thông khí nhân tạo xâm nhập).
- Có chỉ định điều trị kháng sinh đường uống hoặc tiêm, truyền; thuốc giãn
phế quản tại chỗ và toàn thân; corticosteroid toàn thân.

12


- Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aeruginosa (COPD nặng, có giãn phế quản
phối hợp)
- Có biểu hiện suy hô hấp về lâm sàng và khí máu, có chỉ định thông khí
không xâm nhập (mức độ trung bình theo phân loại dựa vào tình hình điều trị và
khí máu) (điều kiện là có trang bị máy thở và nhân viên chăm sóc).
- Có bệnh kèm theo nặng.
* Đợt cấp mức độ rất nặng
- Cần điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương.
- Có chỉ định thông khí không xâm nhập hoặc xâm nhập.
- Đợt cấp ở bệnh nhân COPD mức độ nặng, nhiễm P. aeruginosa hoặc có một
hoặc nhiều bệnh kèm theo nặng.
1.1.4. Bệnh giãn phế quản
1.1.4.1. Định nghĩa
Giãn phế quản (GPQ) được định nghĩa là giãn không hồi phục một phần của
cây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường
hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường [5].
1.1.4.2. Dịch tễ
Ở các nước Tây Âu, nhờ có điều kiện sống cao, tiêm chủng được phổ cập,

chẩn đoán và điều trị kháng sinh sớm đã làm giảm tỷ lệ bệnh giãn phế quản rõ rệt
trong những năm gần đây [8]. Trong khi đó ở các nước Tây Nam -Thái Bình Dương
và Đông Nam Á tỷ lệ này phổ biến hơn, số bệnh nhân hàng năm tử vong do GPQ ở
mức cao, điều này có liên quan đến tình trạng nghèo đói, suy dinh dưỡng, điều kiện
sống thấp kém, mạng lưới chưa phổ cập cho người dân [19], [25].
Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh GPQ hàng năm vào điều trị tại khoa Hô hấp bệnh
viện Bạch Mai chiếm khoảng 6% các bệnh phổi. Đại đa số bệnh nhân nhập viện vì
đợt nhiễm khuẩn tái phát [7].
1.1.4.3. Nguyên nhân
Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân: Giãn phế quản tiên phát hay bẩm sinh,
giãn phế quản thứ phát do dị vật, u nội phế quản, sẹo cũ của các chấn thương, viêm

13


nhiễm... Đợt bội nhiễm các loại vi khuẩn thường gặp: Streptococcus pneumoniae,
Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus...[5]
1.1.4.4. Điều trị
* Điều trị nội khoa:
- Dẫn lưu đờm mủ phế quản: Hướng dẫn người bệnh cách ho khạc đờm và
vỗ rung lồng ngực kết hợp với dẫn lưu tư thế.
- Điều trị kháng sinh trong đợt cấp giãn phế quản bội nhiễm.
- Điều trị triệu chứng:
+ Thuốc giãn phế quản khi nghe phổi có ran rít, ngày.
+ Thở oxy trong đợt cấp thiếu oxy máu.
+ Uống đủ nước, truyền dịch làm loãng đờm.
+ Điều trị ho máu: Theo mức độ ho ra máu nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng.
* Điều trị ngoại khoa: Cắt thùy phổi hoặc cắt một bên phổi
- Chỉ định: giãn phế quản khu trú một thùy, một bên phổi (chỉ số FEV1 >
50%).

- Chống chỉ định: Giãn phế quản thể lan tỏa, có triệu chứng suy hô hấp mạn
tính.
* Điều trị kháng sinh (đợt cấp do nhiễm khuẩn)
Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho đợt cấp tính của giãn phế quản: Dùng
đường uống hay đường tiêm tùy theo mức độ nhiễm khuẩn, tình hình kháng của vi
khuẩn tại địa phương. Trường hợp nặng phải dùng phối hợp kháng sinh, thay đổi
kháng sinh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
Thƣờng dùng nhóm betalamtam kết hợp nhóm aminoglycosid hoặc
quinolon:
Penicilin G 1 triệu đơn vị, liều 10-50 triệu đơn vị/ ngày tùy theo tình trạng và
câng nặng của người bệnh, pha truyền tĩnh mạch chia 3-4 lần/ ngày kết hợp với 1
nhóm kháng sinh:
- Nhóm kháng sinh aminoglycosid:
+ Gentamicin 80mg: 3-5mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin 500mg
(15mg/kg/ngày) pha truyền tĩnh mạch trong 250ml natriclorid 0.9%.

14


- Hoặc kết hợp với 1 nhóm kháng sinh quinolon:
+ Levofloxacin 500- 750mg/ ngày tuyền tĩnh mạch hoặc
+ Moxifloxacin 400mg/ ngày
+ Ciprofloxacin 800mg/ ngày.
- Nếu nghi vi khuẩn tiết betalactamase lựa chọn kháng sinh sau và kết hợp
với một kháng sinh nhóm aminoglycosid
+ Amoxicillin-clavulanat: 3-6g chia 3-6 lần/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc
ampicilin –sulbactam 3-6g chia 3-6 lần/ ngày tiêm tĩnh mạch.
- Nếu nghi vi khuẩn Gram âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với
kháng sinh nhóm aminoglycosid lựa chọn:
+ Cefotaxim 3-6g/ngày chia 2-4 lần/ ngày hoặc ceftazidim 3-6g/ ngày cứ 812 giờ/ lần.

- Nếu người bệnh khạc đờm mủ thối (vi khuẩn kỵ khí) thì kết hợp nhóm
betalactam với metronidazol
+ Nhóm amoxicillin - clavulanat với metronidazol với liều 1-1,5g chia 2-3
lần/ ngày truyền tĩnh mạch hoặc penicilin G + metronidazol 1-1,5g/ ngày truyền
tĩnh mạch.
- Nếu do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện khi chưa có kết quả kháng sinh
đồ:
Có thể dùng kháng sinh:
+ Ceftazidim 3-6g chia 3 lần/ ngày hoặc piperacilin –tazobactam 4,5g x 3
lần/ ngày hoặc imipenem 2-4g chia 3-4 lần/ ngày hoặc meropenem 3-6g chia 3-4
lần/ ngày.
- Nếu nghi ngờ do tụ cầu:
+ Lựa chọn oxacilin 6-12g/ ngày hoặc vancomycin 1-2g/ ngày kết hợp với
amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.
Thời gian dùng kháng sinh: 10 ngày đến 2 tuần. Những trường hợp giãn phế
quản nặng, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc thường cần dùng kháng sinh dài ngày hơn
hoặc bội nhiễm do trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu, thời gian dùng kháng sinh có
thể tới 3 tuần.

15