Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa vị xuyên giai đoạn 2016 2017

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ MAI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI
KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN ĐA
KHOA VỊ XUYÊN GIAI ĐOẠN 2016 – 2017
LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ MAI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI
KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN ĐA
KHOA VỊ XUYÊN GIAI ĐOẠN 2016 – 2017
LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thùy Dƣơng
Thời gian thực hiện: Từ 5/2017 – 9/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN
Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng gửi lời cảm
ơn tới cô TS. Nguyễn Thùy Dương giảng viên bộ môn Dược lực học Trường đại
học Dược Hà Nội đã hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho
tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã
dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt những năm học
vừa qua. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Dược lực học đã hướng
dẫn, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên
tỉnh Hà Giang đã tạo điều kiện cho tôi về mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này.
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều của thầy
cô, bạn bè, đồng nghiệp và người thân.
Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp và người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến cho
tôi hoàn thành luận văn này.
Vị Xuyên, ngày 15 tháng 9 năm 2017
Học viên

Lê Thị Mai


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………..………..1
Chƣơng 1.

TỔNG QUAN .................................................................................... 3

1.1.Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp ...................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa: ....................................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh .....................................................................3
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp:.................................................................................4
1.1.4. Nguy cơ tim mạch .........................................................................................4
1.1.5. Hậu quả của tăng huyết áp.............................................................................7
1.2.Điều trị tăng huyết áp ......................................................................................... 7
1.2.1. Nguyên tắc, mục tiêu điều trị ........................................................................7
1.2.2. Các thuốc điều trị tăng huyết áp ..................................................................10
1.2.3. Một số nghiên cứu về tăng huyết áp ở việt nam ..........................................14
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................ 16
2.1.Đối tƣợng nghiên cứu........................................................................................ 16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................16
2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................................. 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................16
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ...................................................................................16
2.3.Các nội dung nghiên cứu chính........................................................................ 16
2.3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..............................16
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA và hiệu quả điều trị của các
loại thuốc THA đã được sử dụng ..............................................................................17
2.4.Các tiêu chí đánh giá ......................................................................................... 17
2.4.1. Đánh giá yếu tố nguy cơ ..............................................................................17

2.4.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA và hiệu quả điều trị THA
trên bệnh nhân điều trị ngoại trú ...............................................................................18
2.5. Xử lý số liệu ....................................................................................................... 19
Chƣơng 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 20

3.1.Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA trong
mẫu nghiên cứu ....................................................................................................... 20
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của bệnh nhân ..................................20
3.1.2. Phân loại giai đoạn tăng huyết áp ................................................................21
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ và tần suất yếu tố nguy cơ của bệnh nhân THA ..........22
3.1.4. Tổn thương cơ quan đích .............................................................................24
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA và hiệu quả điều trị của
các loại thuốc THA đƣợc sử dụng ......................................................................... 24
3.2.1. Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ....................24
3.2.2. Lựa chọn phác đồ điều trị THA ...................................................................27
3.2.3. Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị ................................................30
3.2.4. Tính hợp lý về liều dùng, nhịp đưa thuốc điều trị THA được sử dụng .......31
3.2.5. Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị THA bệnh nhân gặp phải
trong mẫu nghiên cứu. ...............................................................................................32
3.2.6. Tỷ lệ tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu ........................................33
3.2.7. Khả năng đạt huyết áp mục tiêu ..................................................................34
Chƣơng 4.

BÀN LUẬN ...................................................................................... 37

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACE

: Enzym chuyển angiotensin

BB

: Chẹn beta giao cảm

BN

: Bệnh nhân

ĐM

: Động mạch

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HA

: Huyết áp

THA

: Tăng huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

UCMC

: Ức chế men chuyển

CTTA

: Chẹn thụ thể angiotensin II

RLLP

: Rối loạn lipid

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

TKTƢ

: Thần kinh trung ương

WHO

: Tổ chức y tế thế giới

YTNC

: Yếu tố nguy cơ

CĐ

: Chỉ định

TDKMM

: Tác dụng không mong muốn

CKD

: Bệnh thận mạn

JNC VII

: Báo cáo tóm tắt lần thứ 7 của Ủy ban liên hợp
quốc gia Hoa Kỳ về THA

JNC VIII

: Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp
quốc gia Hoa Kỳ về THA


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại THA……………………………………………………………4
Bảng1.2. Các yếu tố nguy cơ ……………………………………………………….5
Bảng1.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch ……………………………………………..6
Bảng1.4. Chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị THA ……….……9
Bảng 1.5. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp …………….9
Bảng 1.6. Một số thuốc hạ áp đang dùng điều trị…………………………………13
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng châu Á – TBD
…….………………………………………………………………………….........17
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính…………………………………20
Bảng 3.2. Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu……………21
Bảng 3.3. Yếu tố nguy cơ…………………………………………………………..23
Bảng 3.4. Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích……………………………………...24
Bảng 3.5. Các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu……………………........25
Bảng 3.6. Tỷ lệ phác đồ điều trị THA khởi đầu…………………………………....26
Bảng 3.7. Chọn nhóm thuốc ban đầu ở bệnh nhân không có chỉ định bắt buộc…..28
Bảng 3.8. Chọn thuốc điều trị THA khởi đầu trên bệnh nhân có CĐ bắt buộc…...29
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ điều trị…………………………...30
Bảng 3.10. Liều dùng các thuốc điều trị THA……………………………………..31
Bảng 311. Tính hợp lý về nhịp đưa thuốc…………………………………………32
Bảng 3.12. Tỷ lệ BN gặp tác dụng không mong muốn……………………………33
Bảng 3.13. Các tương tác thuốc đã gặp……………………………………………34
Bảng 3.14. Tỷ lệ đạt HAMT trên nhóm bệnh nhân đặc biệt………………………35
Bảng 3.15. Tỷ lệ đạt HAMT trên nhóm BN cao tuổi và không có chỉ định bắt buộc

……………………………………………………………………………………..36


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc……….8
Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp thuốc huyết áp…………………………………….14
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới………………………………………20
Hình 3.2. Phân độ THA………………………………………………………22
Hình 3.3. Tần suất các yếu tố nguy cơ……………………………………….23


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh phổ biến trên thế giới. Theo ước tính của
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000 trên thế giới đã có khoảng 972 triệu người
bị tăng huyết áp ( chiếm 26% dân số), và có tới 7.5 triệu người tử vong do nguyên
nhân trực tiếp là tăng huyết áp. Dự báo đến năm 2025 có khoảng 1.56 tỷ người bị
tăng huyết áp [21].
Mỗi năm, trên thế giới có khoảng 17.5 triệu người tử vong do các bệnh lý về
tim mạch. Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm có
khoảng 35 – 40% nguyên nhân do tăng huyết áp.
Tại Việt Nam tỷ lệ tăng huyết áp cũng gia tăng nhanh chóng: Kết quả điều
tra dịch tễ học của Viện Tim mạch Trung ương tại 8 tỉnh, thành phố của cả nước
năm 2008 cho thấy tỷ lệ người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên bị tăng huyết áp là
25,1%. Và đến năm 2015 – 2016 tỷ lệ này tăng lên là 47,3% [23].
Tăng huyết áp là căn bệnh diễn tiến âm thầm, ít có dấu hiệu cảnh báo. Những
dấu hiệu của tăng huyết áp thường không đặc hiệu và người bệnh thường không
thấy có gì khác biệt với người bình thường cho đến khi xảy ra tai biến. Vì vậy, tăng
huyết áp mà phần lớn không tìm thấy nguyên nhân ( khoảng 95%) đang trở thành
mối đe dọa toàn thể nhân loại bởi nhiều biến chứng nguy hiểm như: Nhồi máu cơ

tim, đột quỵ não, suy tim, suy thận mạn…thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại di
chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh
nặng cho gia đình và xã hội [7].
Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên là một bệnh viện tuyến huyện nằm ở miền núi
phía bắc với đa số là người dân tộc nên trình độ nhận thức, hiểu biết của người dân
chưa cao và mức sống của người dân còn thấp và không đồng đều. Phần đông người
dân chưa hiểu hết được những tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp phải khi bị
bệnh THA nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên gặp rất nhiều
khó khăn. Xuất phát từ thực tế đó nhằm đánh giá một cách khách quan thực trạng sử
dụng thuốc và chất lượng điều trị THA cho những bệnh nhân điều trị tại bệnh viện
đa khoa Vị Xuyên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
1


Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị THA tại khoa khám bệnh
Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên giai đoạn 2016 – 2017” với 2 mục tiêu sau:
- Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân THA tại bệnh viện đa khoa Vị
Xuyên từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 7 năm 2017.
- Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA và hiệu quả kiểm
soát huyết áp trong vòng 6 tháng sau điều trị.

2


Chƣơng 1.

TỔNG QUAN

1.1.

Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp

1.1.1.

Định nghĩa:
Tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu và/ hoặc huyết áp tâm

trương có hoặc không có nguyên nhân.
Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc
huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [9], [15], [3], [29].
1.1.2.

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
* Nguyên nhân
Phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân, chỉ

có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân.
Các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát bao gồm:
Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh lý: Bệnh thận cấp hoặc mạn tính;
hẹp động mạch thận; u tủy thượng thận; cường aldosterone tiên phát (Hội chứng
Conn); hội chứng Cushing; bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên; hẹp eo động
mạch chủ….
Nguyên nhân do dùng thuốc: Một số thuốc có thể gây tăng huyết áp thứ phát:
Kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao
cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…[3]
* Cơ chế bệnh sinh
Huyết áp động mạch được tính theo công thức:
Huyết áp = cung lượng tim

x

sức cản ngoại vi

Như vậy nếu một trong hai hoặc cả hai yếu tố tăng sẽ làm cho HA tăng cao.
Cung lượng tim phụ thuộc khối lượng máu lưu thông và hoạt động của thần
kinh giao cảm, còn sức cản ngoại biên tăng khi có hiện tượng co mạch [15].

3


1.1.3.

Phân loại tăng huyết áp:
Theo hướng dẫn điều trị THA của ESC/ESH châu Âu 2013 và khuyến cáo

của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015, tăng huyết áp được chia ra nhiều mức
độ khác nhau theo bảng chi tiết dưới:
Bảng 1.1. Phân loại THA [9], [29]
HATT(mmHg)

HATTr(mmHg)

HA tối ưu

< 120

<80

HA bình thường

<130

<85

HA bình thường cao

130 – 139

85 – 89

THA độ 1 (nhẹ)

140 – 159

90 – 99

THA độ 2 (trung bình)

160 – 179

100 – 109

THA độ 3 (nặng)

≥ 180

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

< 90

Tiền tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và bình thường cao, nghĩa là HATT
từ 120 – 139mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg
Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn đã
phân loại. THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1,2 hay 3 theo giá
trị của HATT nếu HATTr <90mmHg.
Áp lực mạch đập (hiệu số HATT và HATTr): tối ưu là 40mmHg, nếu trên
61mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân [9], [29].
Khuyến cáo của châu Âu 2013 và Hội tim mạch học Việt Nam 2015 có cách
phân loại THA giống nhau. Hướng dẫn điều trị THA của Bộ y tế 2010 phân loại
huyết áp bình thường cao là giai đoạn tiền tăng huyết áp.
1.1.4.

Nguy cơ tim mạch
Việc đánh giá nguy cơ tim mạch cần được coi trọng nhằm xác định nhu cầu

điều trị. Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân
định tử vong và tần suất tim mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn
sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan

4


mức cận lâm sàng. Các biến đổi cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển
của hệ tim mạch do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị [11].
Bảng1.2. Các yếu tố nguy cơ [9]
- Giới nam

- Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, nữ ≥ 65 tuổi).
- Hút thuốc
- Rối loạn lipid máu:
CT>4.9mmol/l(190mg/dl) và hoặc LDL-C >3.0mmol/dl (115mg/dl)
Yếu tố
và/hoặc HDL-C <1.0mmol/l (40mg/dl) ở nam, <1.2mmol/l(46mg/dl)
nguy cơ về ở nữ, và/hoặc TG>1.7mmol/l(150mg/dl).
BTM
- Đường máu khi đói bất thường
- Béo phì
- Béo bụng
- Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm(<55 tuổi với nam
và <65 tuổi với nữ)
Tổn
thƣơng cơ
quan đích
không có
triệu
chứng

Đái tháo
đƣờng

Bệnh tim
thực thể
hoặc bệnh
thận

- Hiệu áp ≥ 60mmHg (ở người già)
- Điện tâm đồ có hình ảnh dày thất trái hoặc

- Dày thành ĐM cảnh (IMT >0.9 mm) hoặc có mảng vữa.
- Vận tốc sóng mạch động mạch đùi - ĐM cảnh > 10m/s.
- Chỉ số cổ chân - cánh tay <0.9
- Bệnh thận mạn giai đoạn 3(MLCT: 30-60ml/phút/1.73m2)
- Albumine niệu vi thể (30-300mg/24h) hoặc tỷ số
Albumin/Creatinine (30-300mg/g hoặc 3.4-34mg/mmol)
- Đường máu khi đói ≥7.0mmol/l (126mg/dl) trong hai lần đo liên tiếp
và/hoặc
- HbA1c > 7%(53mmol/mol) và/hoặc
- Đường máu sau ăn>11.0mmol/l(200mg/dl)
- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua.
- Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT; tái tưới máu bằng nong
vành hoặc cầu nối.
- Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn.
- Bệnh ĐM chi dưới có triệu chứng.
- CKD giai đoạn 4 (MLCT <30ml/ph/1.73m2)
Protein niệu >300mg/24h
- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị.

5


Bảng1.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch [9]
Những yếu tố
nguy cơ, tổn
thƣơng cơ quan
đích và bệnh
cảnh lâm sàng

HA bình

thƣờng cao:
HATT 130139 hoặc
HATTr 8589mmHg

Nguy cơ thấp
Nguy cơ thấp

Có ≥ 3 YTNC

đến trung
bình

Tổn thương cơ
quan đích, bệnh
thận mạn giai
đoạn 3 hoặc ĐTĐ

THA độ 2

THA độ 3

HATT 140-

HATT 160-

HATT≥180

159 hoặc

179 hoặc

hoặc

HATTr 90-

HATTr 100-

HATTr>110

99mmHg

109mmHg

mmHg

Nguy cơ thấp

Không có YTNC

Có 1 - 2 YTNC

THA độ 1

Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ trung
bình

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ cao

đến cao
Nguy cơ cao

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao
đến rất cao

Bệnh tim mạch
có triệu chứng,
bệnh thận mạn
giai đoạn ≥4 kèm

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

hoặc ĐTĐ có tổn

cao

cao

cao

cao

thương cơ quan
đích/ nhiều
YTNC

6


1.1.5.

Hậu quả của tăng huyết áp
Tăng huyết áp để lại hậu quả có thể xảy ra trên các cơ quan đích (tim, mắt,

thận, não).

Tăng huyết áp gây tổn thương mạch máu trong thận, tim và não và dẫn đến
gia tăng tỷ lệ suy thận, bệnh mạch vành, suy tim và đột qụy [24].
Tăng huyêt áp có mối tương quan liên tục và có mức độ với tăng nguy cơ
bệnh mạch vành và đột quỵ. Tuy nhiên, các nguy cơ khác như tuổi, hút thuốc lá và
cholesterol cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ bệnh tim mạch với bất cứ mức huyết
áp nào. Do đó, nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp dao
động mạnh, khoảng trên 20 lần, tùy thuộc vào tuổi, giới, mức HA và sự hiện diện
của các yếu tố nguy cơ khác [11].
1.2.

Điều trị tăng huyết áp

1.2.1.

Nguyên tắc, mục tiêu điều trị
* Nguyên tắc, mục tiêu điều trị:
Tăng huyết áp là một bệnh diễn biến thầm lặng và lâu dài, cần được điều trị

sớm đồng thời kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, bệnh mắc kèm. Kết hợp thuốc với
chế độ sinh hoạt hợp lý, từ từ đưa huyết áp về mức mục tiêu.
Phân hội THA Việt Nam/ Hội Tim mạch học Việt Nam đưa ra mục tiêu điều
trị THA trong khuyến cáo 2015 và cập nhật 2016 cụ thể như sau:
THA >18 tuổi mục tiêu chung < 140/90 mmHg, gồm cả THA ở bệnh nhân
đái tháo đường, bệnh thận mạn, hội chứng chuyển hóa, microalbumin niệu, bệnh
mạch vành.
- THA > 80 tuổi: mục tiêu hạ HA < 150/90 mmHg, nếu có đái tháo đường,
bệnh thận mạn < 140/90 mmHg.
- Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm
- Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ
về bệnh suất và tử suất tim mạch [9].

7


* Phác đồ điều trị:
Dựa trên mục tiêu điều trị THA, Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 xây
dựng phác đồ điều trị cho bệnh nhân.
HA≥140/90 mmHg ở bệnh nhân >18 tuổi
(BN> 80 tuổi: HA≥150/90 mmHg hoặc HA≥140/90 mmHg ở BN đái tháo đường,
bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc

THA độ 1

THA độ 2,3

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa,
BB

Phối hợp 2 thuốc khi HATT >20mmHg hoặc
HATTr > 10mmHg so với mức mục tiêu

Phối hợp 3 thuốc ưu tiên ƯCMC, CTTA
+ Lợi tiểu + CKCa

THA có CĐ điều trị bắt buộc

- Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
- ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
- BMV: BB+ƯCMC/CTTA,
CKCa
- Suy tim: ƯCMC/CTTA+BB, lợi
tiểu, kháng aldosterone
- Đột quỵ: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

* THA độ 1 không có nhiều YTNC đi kèm có
thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi
lối sống
>60 tuổi: Ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên
dùng ƯCB
<60 tuổi: Ưu tiên ƯCMC, CTTA
** Khi sử dụng 1 thuốc nhưng không đạt mục
tiệu sau 1 tháng
Ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc
lợi tiểu

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm ƯCB,
kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị
can thiệp

Hình 1.1. Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc [1], [4]

8

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2015 lựa chọn thuốc dựa trên
phân loại bệnh nhân THA.
Theo khuyến cáo của JNC VIII 2014 lựa chọn thuốc dựa trên bệnh nhân có
bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn, độ tuổi, huyết áp mục tiêu và chủng tộc. Phân
loại chi tiết bệnh nhân và lựa chọn thuốc ưu tiên khởi đầu là lợi tiểu thiazide. Lựa
chọn tương tự đối với nhóm đối tượng có đái tháo đường, bệnh thận mạn giữa 2
khuyến cáo.
Bảng 1.4. Chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị THA [9]
Nhóm

Thuốc đầu tiên

Thêm thuốc thứ 2 nếu

Thêm thuốc thứ 3

bệnh

nhƣng xem xét ƣu

cần đạt HA <140/90

cần đạt HA <140/90

nhân

tiên

mmHg

mmHg
CKCa +

< 60 tuổi

CTTA/ƯCMC

CKCa hoặc Thiazide

ƯCMC/CTTA + lợi
tiểu Thiazide

≥ 60 tuổi

CKCa hoặc

CTTA/ƯCMC (hoặc

Thiazide (mặc dù

CKCa hoặc Thiazide,

CKCa +

ƯCMC/CTTA cũng nếu ƯCMC/CTTA đã

ƯCMC/CTTA + lợi

thường hiệu quả)

tiểu Thiazide

sử dụng đầu tiên

Bảng 1.5. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp [3]

Suy tim
Sau nhồi máu cơ
tim
Bệnh động mạch
vành (nguy cơ cao)
Đái tháo đường
Suy thận mạn
Dự phòng tái phát
đột quỵ

Lợi
tiểu
X

Chẹn
kênh
calci

ƢCMC
X
X

X

X

Ức chế
Chẹn
Kháng
thụ thể
beta Aldosterone
AT1
X
X
X
X

X

X

X

X

X
(lợi tiểu
quai)

X

X

X

X

9

X

X


1.2.2.

Các thuốc điều trị tăng huyết áp
* Thuốc lợi tiểu:
Cơ chế tác dụng:
Các thuốc lợi tiểu ức chế tái hấp thu Na+, làm tăng thải Na+, đồng thời làm

tăng thải nước, làm giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim và gây hạ huyết
áp. Một số loại có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamid) do ức chế dòng Na+ vào
cơ trơn thành mạch [2], [14].
Tác dụng trên lâm sàng:
Thuốc lợi tiểu có khả năng kiểm soát 20% các trường hợp THA nguyên phát.
Thuốc lợi tiểu đặc biệt được khuyến cáo dùng trong điều trị THA tâm thu ở
người cao tuổi và bệnh nhân da đen.
Thiazide là thuốc được sử dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất trong các thuốc
lợi tiểu để điều trị THA nhẹ và trung bình khi tim, thận bình thường, phù hợp cho
người cao tuổi.
Được sử dụng trong THA kèm theo suy thận và suy tim, trong đó Furosemid
được dùng nhiều nhất, tác dụng nhanh và thời gian bán thải ngắn [2], [10], [22].
Tác dụng không mong muốn

Lợi tiểu thiazid: làm giảm kaki máu, giảm magie máu, kém dung nạp đường,
tăng cholesteron máu, tăng calci máu, tăng acid uric máu. Thuốc có thể gây yếu cơ,
chuột rút, liệt dương...làm xấu chức năng thận ở bệnh nhân suy thận.
Lợi tiểu quai: làm mất K+ và các chất điện giải khác. Gây độc tính trên tai,
phụ thuộc vào liều dùng hay gặp khi dùng đường tĩnh mạch hơn đường uống.
Lợi tiểu giữ K+: Spironolacton làm tăng kali máu, nữ hóa tuyến vú ở nam, rối
loạn kinh nguyệt hoặc rậm lông ở nữ [8], [19].
* Thuốc chẹn giao cảm β:
Cơ chế tác dụng:
Thuốc chẹn giao cảm beta đối kháng cạnh tranh với tác dụng của
catecholamin tại thụ thể β – adrenergic, gây tác dụng:
Trên tim: thuốc làm giảm nhịp tim, giảm sức co bóp của tim, giảm cung
lượng tim và gây hạ huyết áp.

10


Trên thận: Thuốc làm giảm tiết renin, tăng giải phóng các prostaglandin gây
giãn mạch và làm hạ huyết áp [2], [14].
Tác dụng trên lâm sàng:
Điều trị tăng huyết áp nhẹ và vừa, là thuốc điều trị THA khá phổ biến, dung
nạp tốt. Rất hiệu quả khi tăng huyết áp do rối loạn thần kinh giao cảm [2].
Tác dụng không mong muốn:
Trên tim: thuốc gây chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ – thất, suy tim.
Trên TKTƯ: các thuốc tan trong lipid (Propranolol) vào được TKTƯ gây
đau nửa đầu, trầm cảm, mất ngủ…
Nhóm thuốc chẹn beta không chọn lọc hay gây hen suyễn, ngạt mũi, hội
chứng Raynaud hơn nhóm thuốc chọn lọc.
Ngoài ra, các thuốc chẹn beta còn gây tác dụng không mong muốn trên
chuyển hóa: làm tăng LDL, giảm HDL và có nguy cơ hạ đường huyết trên những

bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị bằng thuốc [8], [19].
* Thuốc chẹn kênh calci:
Cơ chế tác dụng:
Trên tim: tăng sức co bóp của tế bào cơ tim, tăng dẫn truyền, đặc biệt là dẫn
truyên nhĩ thất.
Trên mạch: co cơ trơn mạch máu, tăng sức cản ngoại vi, do vậy làm tăng
huyết áp.
Thuốc chẹn kênh calci ức chế Ca đi vào tế bào cơ trơn thành mạch và cơ tim,
do vậy gây giãn mạch, làm chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung
lượng tim gây hạ huyết áp [1], [2].
Tác dụng trên lâm sàng:
Là nhóm thuốc dùng tốt cho bệnh nhân THA có kèm đau thắt ngực ( riêng
Nifedipin dùng thận trọng với bệnh nhân đau thắt ngực do làm tăng nhịp tim).
Có hiệu quả hạ áp trên mọi lứa tuổi, chủng tộc và cả trên bệnh nhân ĐTĐ.
Thuốc chẹn kênh Calci thế hệ 2 có ái lực cao hơn với mạch máu, Nimodipin
có ái lực cao hơn với mạch máu não nên dùng cho bệnh nhân TBMN [4], [12], [14].
Tác dụng không mong muốn:

11


Tác dụng nhẹ, không cần ngưng điều trị: cơn nóng bừng, nhức đầu, chóng
mặt ( do phản xạ giãn mạch, tăng nhịp tim) buồn nôn, táo bón.
Tác dụng nặng hơn liên quan đến tác dụng điều trị do ức chế quá mạnh kênh Calci
(hiếm gặp): tim đập chậm, nghẽn nhĩ thất, suy tim sung huyết, ngừng tim [2], [14].
* Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin II
Cơ chế tác dụng:
ACE có nhiều trong huyết tương và các mô khác, đặc biệt ở thành mạch, tim,
thận, tuyến thượng thận, não. ACE xúc tác cho quá trình tạo Angiotensin II là chất
có tác dụng co mạch, tăng giữ Natri và làm giáng hóa Bradykinin nên gây THA.

Khi dùng ức chế ACE, Angiotensin II không được hình thành và Bradykinin bị
ngăn cản giáng hóa dẫn đến giãn mạch tăng thải natri làm hạ HA [2], [4].
Tác dụng trên lâm sàng:
ƯCMC hạn chế tình trạng hạ kali máu, tăng cholesteron máu, tăng đường
máu và tăng acid uric do dùng thuốc lợi tiểu.
ƯCMC đơn trị liệu có hiệu quả hạ áp tương đương các nhóm thuốc hạ áp
khác, hiệu quả tăng lên khi phối hợp với các thuốc chẹn beta giao cảm, chẹn calci,
thuốc lợi tiểu thiazid.
ƯCMC đặc biệt có hiệu quả trong tình huống THA có nồng độ renin cao,
trong điều trị THA có kèm bệnh động mạch vành, suy tim sung huyết, phì đại thất
trái và bệnh lý thận mạn do ĐTĐ hoặc không do ĐTĐ. Ở bệnh nhân lớn tuổi và
người da đen thuốc này ít có tác dụng và cần lưu ý trong trường hợp THA do hẹp
động mạch thận [4], [14].
Tác dụng không mong muốn:
Ho khan, co thắt phế quản.
Tăng K máu, phù mạch thần kinh.
Suy thận cấp: hay gặp ở bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên hoặc một
bên làm giàm sức lọc cầu thận [2], [12].
* Thuốc chẹn receptor AT1 ( RAT1) của Angiotensin II:
Cơ chế tác dụng:

12


Angiotensin II có tác dụng thông qua thụ thể AT1 và AT2 ( AT1 có chủ yếu
ở mạch máu, vỏ thượng thận và AT2 có chủ yếu ở tủy thượng thận và thần kinh
trung ương. Thuốc chẹn Angiotensin II tại AT1 làm mất tác dụng của Angiotensin
II, do vậy có tác dụng giãn mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, hạ HA. Ngoài ra, các
thuốc này còn tham gia làm giảm phì đại và xơ hóa tâm thất [2].
Tác dụng trên lâm sàng :

Thuốc có nhiều đặc điểm giống ƯCMC, là nhóm thuốc hạ áp có hiệu quả
trên nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau.
Thuốc có hiệu quả trong suy thận mạn, giảm tiến triển đến suy thận ở bệnh
nhân ĐTĐ typ II [12], [14].
Tác dụng không mong muốn:
Thuốc có thể có tác dụng phụ như viêm phù mạch ngoại vi, dị ứng, ngứa.
Tác dụng đến thận và K máu ít hơn so với khi dùng ƯCMC [2].
Bảng 1.6. Một số thuốc hạ áp đang dùng điều trị
Nhóm thuốc

Lợi tiểu

Chẹn kênh canxi

Ức chế men
chuyển

Chẹn thụ thể AT1
Chẹn β giao cảm

Liều ban

Liều duy trì hàng

đầu

ngày

40mg

20 – 80mg

12.5mg

12.5 – 25mg

Nifedipin

10mg

30 – 90mg

Nifedipin Retard

10mg

10 – 80mg

Amlodipine

5mg

2.5 – 10mg

Felodipin

5mg

2.5 – 20mg

Enalapril

5mg

5 – 40mg

Benazepril

10mg

10 – 40mg

Lisinopril

5mg

10 – 40mg

Candesartan

4mg

4 – 32mg

Losartan

25mg

25 – 100mg

Atenolol

25mg

25 – 100mg

Loại thuốc
Furosemid
Hydrochlothiazide

13


* Phối hợp thuốc
Hầu hết BN cần hơn 1 thuốc để kiểm soát HA. Nói chung, khoảng cách 2 – 3
tuần là thích hợp để xem xét tăng liều thuốc hoặc thêm thuốc mới. Nếu mục tiêu
không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc [9].
Lợi tiểu

Chẹn β nên sử dụng nếu có chỉ định bắt buôc phải dùng chẹn β

ƯCMC hoặc
CTTA

Chẹn kênh
calci

Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp thuốc huyết áp

1.2.3.

Một số nghiên cứu về tăng huyết áp ở việt nam
Tăng huyết áp là một bệnh phổ biến không chỉ trên thế giới mà tại Việt Nam,

tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp cũng tăng dần qua các năm. Năm 1960 tỷ lệ này là
1% dân số, năm 1992 tỷ lệ là 11,2%, năm 2001 tỷ lệ là 16,3%, năm 2005 tỷ lệ là
18,3%, năm 2008 tỷ lệ là 25,5% ( nữ 23,1%, nam 28,3%). Và đến năm 2015 – 2016
tỷ lệ này tăng lên là 47,3% [23], [28].
Tại Việt Nam đã có rất nhiều các đề tài khoa học nghiên cứu về bệnh tăng
huyết áp, thuốc điều trị tăng huyết áp và các ứng dụng dược liệu về điều trị bệnh
tăng huyết áp.
Lê Hoàng Minh đã phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
trên bệnh nhân tăng huyết áp của 245 bệnh án tại khoa nội tim mạch – bệnh viện đa
khoa trung ương Quảng Nam. Kêt quả nghiên cứu cho thấy nhóm chẹn kênh calci
được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 55,93%. Nhóm ức chế men
chuyển là 20%. Nhóm ức chế thụ thể angiotensin là 37,14%. Nhóm lợi tiểu chiếm tỷ
lệ 14,6% và nhóm chẹn beta giao cảm chiếm tỷ lệ 19,18%. Nhóm thuốc phối hợp

14


được sử dụng với tỷ lệ 15,9%. Tỷ lệ bệnh nhân đat huyết áp mục tiêu khi ra viện là
90,6%.
Trần Lệ Quyên đã đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp
trên 139 bệnh án tại khoa tim mạch bệnh viện trung ương quân đội 108. Kết quả cho
thấy có 7 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng trong mẫu nghiên cứu.
Trong đó có 5 nhóm thuốc được sử dụng chủ yếu là lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức
chế thụ thể angiotensin, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci. Nhóm thuốc ức chế
men chuyển được sử dụng với tỷ lệ cao nhất là 63,3%. Sau đó là nhóm chẹn kênh
calci (33,8%) và lợi tiểu (29,5%). Phác đồ phối hợp chiếm tỷ lệ là 49,6% và phác đồ

đơn trị liệu là 50,4%. Có 79,9% các trường bệnh nhân được sử dụng phù hợp với
với phác đồ và 20,1% bệnh nhân có phác đồ chưa phù hợp với bệnh cảnh của mình.
Phùng Thị Tân Hương đã khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng
huyết áp trên 390 bệnh án tại đơn vị quản lý và điều trị có kiểm soát bệnh tăng
huyết áp, khoa khám bệnh – bệnh viên Bạch Mai. Kết quả cho thấy nhóm thuốc hạ
áp được sử dụng nhiều nhất là nhóm lợi tiểu, chiếm tỷ lệ 576,8%. Sau đó là đến
nhóm thuốc chẹn kênh calci (52,1%), chẹn beta giao cảm 50,7%, ƯCMC là 42,4%,
ức chế thụ thể angiotensin 32,1%, chẹn alpha giao cảm TW 0,6%. Phác đồ phối hợp
chiếm tỷ lệ 87,6%, phác đồ đơn trị chiếm tỷ lệ 12,4%. Trên nhóm bệnh nhân có
nguy cơ cao thì phác đồ phối hợp được lựa chọn là chủ yếu. 89,0% bệnh nhân đạt
huyết áp mục tiêu [12].
Mai Thị Thu Thủy khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận mạn tại khoa khám bệnh – bệnh viện
Bạch Mai. Nghiên cứu đánh giá trên 140 bệnh án cho thấy nhóm thuốc được sử
dụng nhiều nhất là nhóm chẹn kênh calci (56,4%) và ức chế thụ thể angiotensin
(57,9%). Kết quả này phù hợp với đối tượng bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là
bệnh nhân suy thận nên thuốc ức chế thụ thể angiotensin có nhiểu lợi ích cho nhóm
bệnh nhân này. Phác đồ phối hợp chiếm tỷ lệ cao (94,3%), đơn trị chiếm tỷ lệ nhỏ
5,7%. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 52,1%.

15


Chƣơng 2.
2.1.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân lần đầu được chẩn đoán là tăng huyết áp đã

điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên, và đến lập sổ điều trị ngoại trú tại
phòng khám khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa Vị Xuyên từ tháng 01 năm 2016
đến tháng 7 năm 2017.
2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh án lưu của bệnh nhân THA lần đầu điều trị nội trú ổn định và lập sổ

điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên từ ngày
01/01/2016 đến 31/7/2017.
Bệnh nhân tái khám định kỳ theo lịch hẹn liên tục trong 6 tháng tiếp theo
nhau.
2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đã lập sổ điều trị và có bệnh án lưu nhưng không đến tái khám

định kỳ trong 6 tháng liên tục không quá 1 lần.
Bệnh nhân đang điều trị THA chuyển từ nơi khác đến tiếp tục điều trị.
2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án.

2.2.2.

Quy trình nghiên cứu
- Rút bệnh án từ giá lưu trữ được lưu trữ tại phòng khám mạn tính.
- Đọc thông tin trong bệnh án và lấy những bệnh án đủ tiêu chuẩn.
- Ghi chép thông tin thu thập được trong hồ sơ bệnh án lưu vào phiếu thu

thập thông tin (tại phụ lục 1).
Dựa trên những dữ liệu thu thập được trong các bệnh án tăng huyết áp đạt
tiêu chuẩn để phân tích tình hình sử dụng thuốc trong quá trình điều trị.
2.3.

Các nội dung nghiên cứu chính

2.3.1.

Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Tuổi, giới tính
- Thể trạng.

16


- Phân loại giai đoạn THA
- Các yếu tố nguy cơ
- Tổn thương cơ quan đích
2.3.2.

Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA và hiệu quả điều trị
của các loại thuốc THA đã đƣợc sử dụng
- Các thuốc điều trị tăng huyết áp áp đã dùng

- Các phác đồ sử dụng thuốc điều trị THA
- Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
- Liều dùng, nhịp dùng các thuốc
- Tác dụng không mong muốn gặp phải
- Tương tác thuốc
- Khả năng đạt huyết áp mục tiêu.

2.4.

Các tiêu chí đánh giá

2.4.1.

Đánh giá yếu tố nguy cơ
* Thể trạng bệnh nhân
Thể trạng của bệnh nhân dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI). Chỉ số BMI

được tính theo công thức: BMI = [cân nặng (kg)]/[chiều cao(m)]2.
Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế
giới (WHO) năm 2000 áp dụng cho người dân thuộc các nước khu vực châu Á –
Thái Bình Dương [26]. Cụ thể như sau:
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng
châu Á – TBD
BMI (kg/m2)

Phân loại
Gầy

< 18,5

Bình thường

18,5 – 22,9
≥ 23

Béo:
+ Thừa cân

23 – 24,9

+ Béo độ 1

25 - 29,4

+ Béo độ 2

≥ 30

17