Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa khu vực nghĩa lộ

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ THÁI HÀ

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ,
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI- 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ THÁI HÀ

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ,
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng
Thời gian thực hiện:Từ tháng 01/2017 đến tháng 9/2017

HÀ NỘI- 2017


LỜI CẢM ƠN
Trƣớc tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS.
Nguyễn Thị Liên Hƣơng – Trƣởng Bộ môn Dƣợc lâm sàng – Trƣờng Đại
học Dƣợc Hà Nội, Cô giáo đã luôn hƣớng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tôi
nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng nhƣ truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc
khoa học hăng say trong quá trình tôi thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dƣợc bệnh
viện Đa khoa khu vực nghĩa lộ đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận
văn này.
Nhân đây, tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng
ban – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong
trƣờng đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trƣờng.
Cũng xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn đối với những bệnh nhân đã đồng
hành với chúng tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn
bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng nhƣ trong quá
trình thực hiện luận văn này.
Hà nội, ngày 20/09/2017

Phạm Thị Thái Hà

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNGQUAN .............................................................................. 3
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ......................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3
1.1.2. Nguyên nhân. ...................................................................................... 3
1.1.3. Chẩn đoán............................................................................................ 4
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ................................... 8
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị .......................................................... 8
1.2.2. Chiến lƣợc điều trị tăng huyết áp ........................................................ 8
1.2.3. Biện pháp điều chỉnh lối sống ........................................................... 10
1.2.4. Biện pháp dùng thuốc ....................................................................... 10
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 18
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU................................................................. 18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ......................................................................... 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................... 18
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................... 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 18
2.2.2. Quy trình nghiên cứu......................................................................... 18
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 20
2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
trong mẫu nghiên cứu ..................................................................... 20
2.3.2. Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên
cứu ................................................................................................... 20
2.3.3. Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng sáu tháng sau điều
trị ..................................................................................................... 20

2.4. CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ QUY ƢỚC TRONG NGHIÊN CỨU ............ 21
2.4.1. Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp ..................... 21
2.4.2. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA .............................................. 21
2.4.3. Cơ sở đánh giá thể trạng .................................................................... 22
2.4.4. Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân ................................. 22
2.4.5. Quy ƣớc trong đánh giá thay đổi phác đồ ......................................... 23
2.4.6. Khái niệm riêng trong nghiên cứu .................................................... 23
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................... 23
CHƢƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU ....................................................... 25
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU
TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU. ................... 25
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của bệnh nhân........................ 25
3.1.2. Đặc điểm về các YTNC và bệnh mắc kèm của BN nghiên cứu ...... 27
3.1.3. Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu .... 27
3.1.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân.......................................... 28
3.2. KHẢO SÁT VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
ÁP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...................................................... 29
3.2.1. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu ......... 29
3.2.2. Lựa chọn thuốc điều trị THA ............................................................ 33
3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG VÒNG 6
THÁNG SAU ĐIỀU TRỊ ...................................................................... 34
3.3.1. Mức độ thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu ................... 34
3.3.2. Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp muc tiêu .............................................. 35
3.3.3. Mối liên quan giữa kiểm soát huyết áp và sự thay đổi phác đồ điều trị
..................................................................................................................... 36
CHƢƠNG 4: BÀNLUẬN ............................................................................... 39
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG
MẪU NGHIÊN CỨU. .......................................................................... 39
4.1.1. Tuổi, giới tính và thể trạng của bệnh nhân ........................................ 39

4.1.2. Tần xuất các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm................................. 40
4.1.3. Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu..... 42
4.1.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân.......................................... 42


4.2. VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ. ............................................. 42
4.2.1. Sử dụng thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu. ......................... 42
4.2.2. Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 6 tháng điều trị : ............. 43
4.2.3. Mối liên quan giữa khả năng kiểm soát huyết áp và sự thay đổi phác
đồ điều trị. ................................................................................................... 44
4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU........................................................... 45
CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ..................................................... 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Bệnh nhân
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
Chẹn beta
Bệnh thận mạn
Chống chỉ định
CĐ
Chẹn kênh calci
Ức chế chẹn thụ thể angiotensin
Cholesterol
Đái tháo đƣờng
Đau thắt ngực
Huyết áp

Huyết áp mục tiêu
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trƣơng
Hight Density Lipoprotein – cholesterol
Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc
gia Hoa Kỳ về THA
MLCT:
Mức lọc cầu thận
LDL-C:
Low Density Lipoprotein –
cholesterol NMCT: Ngồi máu cơ tim
NC:
Nghiên cứu
TBD:
Thái Bình Dƣơng
TBMMN:
Tai biến mạch máu
não THA:
Tăng huyết áp
TM:
Tim mạch
TG:
Triglycerid
ƢCB:
Ức chế beta
ƢCMC:
Ức chế men chuyển
YNLS:
Ý nghĩa lâm sàng
YTNCTM:

Yếu tố nguy cơ tim mạch
YTNC:
Yếu tố nguy cơ
WHO:
Tổ chức y tế thế giới
BN:
BMI:
BB:
BTM:
CCĐ:
CĐ:
CKCa:
CTTA:
CT:
ĐTĐ:
ĐTN:
HA:
HAMT:
HATTh:
HATTr:
HDL-C:
JNC VIII:


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các ngƣỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo ................. 4
Bảng 1.2. Phân loại THA .................................................................................. 4
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thƣơng cơ quan
đích ở bệnh nhân tăng huyết áp ......................................................................... 5
Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch ............................................................ 7

Bảng 1.5. Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA ..................... 9
Bảng 1.6. Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp .................. 10
Bảng 1.7. Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 về lựa chọn
thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân không có chỉ định bắt buộc ....... 12
Bảng 1.8. Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 về lựa chọn
thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc .................. 13
Bảng 1.9. Chống chỉ định bắt buộc và chống chỉ định tƣơng đối của các nhóm
thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp...................................................... 14
Bảng 1.10. Một số loại thuốc hạ huyết áp đƣờng uống thƣờng dùng ............. 15
Bảng 2.1. Nội dung thông tin cần thu thập ..................................................... 19
Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng châu Á–
Thái bình dƣơng .............................................................................................. 22
Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ ................. 23
Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính và tuổi của bệnh nhân nghiên cứu ................... 25
Bảng 3.2. Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ........... 26
Bảng 3.3. Bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ tim mạch của mẫu nghiên cứu . 27
Bảng 3.4. Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu .. 28
Bảng 3.5. Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu .................... 28
Bảng 3.6. Các chế phẩm điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu .......... 30
Bảng 3.7. Các thuốc khác dùng trong nghiên cứu .......................................... 31
Bảng 3.8. Các phác đồ điều trị tăng huyết áp trong vòng 6 tháng điều trị ..... 32
Bảng 3.9. Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có chỉ đinh bắt
buộc ................................................................................................................. 33
Bảng 3.10. Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc trên bệnh nhân ........................ 34
Bảng 3.11. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng tại các thời điểm ........ 34
Bảng 3.12. Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 6 tháng điều trị ...... 36
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa khả năng kiểm soát huyết áp và .................... 37


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1. Tiếp cận điều trị và chọn thuốc điều trị theo Khuyến cáo của Hội
tim mạch học Việt Nam, 2015 ........................................................................ 11
Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp THA ...................................................................... 15
Hình 3.1. Lƣu đồ bệnh nhân qua các thời điểm .............................................. 25
Hình 3.2. HATTh và HATTr tại các thời điểm sau 6 tháng điều trị ............... 35


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp ( THA) là một bệnh lý mang tính toàn cầu . Theo thống kê
của tổ chức y tế thế giới (WHO), toàn thế giới có khoảng 1 tỷ ngƣời THA và
ƣớc đoán đến năm 2025, con số này sẽ lên đến 1,56 tỷ . Cũng theo tổ chức y
tế thế giới THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng
nhất, mỗi năm ƣớc tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu ngƣời [1]
Tại Việt Nam cũng nhƣ các nƣớc trên thế giới, tỷ lệ THA ngày càng gia
tăng. Theo điều tra mới nhất của hội tim mạch học Việt Nam, năm 2016,
khoảng 48% ngƣời Việt Nam mắc bệnh THA. Đáng lo ngại tăng huyết áp là
bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh đƣợc mối quan hệ chặt
chẽ giữa con số huyết áp (HA) với các bệnh lý nhƣ nhồi máu cơ tim , đột quỵ
, suy tim , suy thận . Mối liên hệ giữa HA và tim mạch có tính liên tục , hằng
định, và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 và
trong giới hạn HA từ 115/75 mmHg đến 185/115 mmHg, mỗi sự gia tăng 20
mmHg của huyết áp tâm thu (HATTh) hay 10mmHg của huyết áp tâm trƣơng
(HATTr) là tăng gấp đôi nguy cơ của bệnh tim mạch. Bệnh THA có nguy cơ
suy tim tăng gấp 6 lần [1]
Việc điều trị THA có thể làm giảm đƣợc khoảng 35-40% nguy cơ đột
quỵ, 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn 50%.
Ƣớc tính với những bệnh nhân THA có HATTh 140-159mmHg và/hoặc
HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm

giảm đƣợc 12mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa đƣợc 1 trƣờng hợp tử
vong cho mỗi 11 bệnh nhân đƣợc điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn
thƣơng cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa đƣợc 1
trƣờng hợp tử vong [1].

1


THA nếu không đƣợc điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến
chứng nặng nề, thậm chí có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh
hƣởng đến sức khỏe, sức lao động của ngƣời bệnh và trở thành gánh nặng
cho gia đình và xã hội. Bên cạnh đó sự phát triển tiến bộ của khoa học ngành
y dƣợc các thuốc điều trị THA ngày càng đa dạng phong phú nhƣng cũng
chính sự đa dạng này phần nào cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và ngƣời
bệnh trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc trong điều trị.
Bệnh viện đa khoa khu vực Nghĩa Lộ là một Bệnh viện hạng II tuyến
tỉnh đóng trên địa bàn Thị xã Nghĩa Lộ thuộc khu vực miền tây tỉnh Yên bái.
Bệnh viện chịu trách nhiệm khám chữa bệnh, phục vụ chăm sóc sức khỏe cho
nhân dân trong khu vực và một số địa phƣơng lân cận. Thị xã miền tây tỉnh
yên bái này với đặc thù là Thị xã của tỉnh miền núi đa số là ngƣời dân tộc nên
trình độ nhận thức của ngƣời dân chƣa cao, mức sống của ngƣời dân còn thấp
và không đồng đều. Nhiều ngƣời dân chƣa hiểu hết đƣợc những tác hại, nguy
hiểm và các tai biến gặp phải khi bị bệnh THA nên việc đi khám định kỳ và
sử dụng thuốc thƣờng xuyên gặp rất nhiều khó khăn.
Xuất phát từ thực tế đó nhằm đánh giá một cách khách quan thực trạng
sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị THA cho bệnh nhân điều trị THA có hiệu
quả nhất, an toàn nhất và phù hợp với hoàn cảnh ngƣời bệnh. Chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài:
Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh
nhân điều trị Tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa

khu vực Nghĩa Lộ.
Với ba mục tiêu nhƣ sau:
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu.
2. Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều
trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Nghĩa Lộ.
3. Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng sáu tháng sau điều trị.

2


CHƢƠNG 1: TỔNGQUAN
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1. Định nghĩa
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥140/90mmHg và/hoặc huyết áp
tâm trƣơng ≥ 90 mmHg [1]
1.1.2. Nguyên nhân.
Phần lớn THA ở ngƣời trƣởng thành là không rõ nguyên nhân (THA
nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trƣờng hợp là có nguyên nhân. Nguyên
nhân của THA có thể đƣợc phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm
sàng và các kết quả cận lâm sàng thƣờng quy [1], [2]
. Các nguyên nhân thƣờng gặp của THA thứ phát bao gồm:


Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi

thận, thận đa nang, thận ứ nƣớc, suy thận.


Hẹp động mạch thận.



U tủy thƣợng thận (Pheocromocytome).



Cƣờng Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn).



Hội chứng Cushing.



Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.



Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai,

corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ
mũi…).


Hẹp eo động mạch chủ.



Bệnh Takayasu.



Nhiễm độc thai nghén.



Ngừng thở khi ngủ.



Yếu tố tâm thần

3


1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1. Chẩn đoán tăng huyết áp
Có nhiều cách đo huyết áp khác nhau nhƣ đo tại bệnh viện/phòng khám
do cán bộ y tế thực hiện; đo huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy đo huyết áp tự
động, bệnh nhân tự đo huyết áp tại nhà. Cần lƣu ý huyết áp dù đo theo phƣơng
pháp nào thì cũng phải sử dụng các dung cụ đo huyết áp chuẩn hóa và phải tuân
thủ đúng quy trình đo huyết áp [2]
Dựa vào con số huyết áp thu đƣợc sau khi đo đúng quy trình. Ngƣỡng
chẩn đoán tăng huyết áp tùy theo từng phƣơng pháp đo huyết áp [2].
Bảng 1.1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo [2]
Cách đo huyết áp
HATThu
HATTr
1.Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình

≥ 140 mmHg

2. Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ

≥ 130 mmHg

3.Tự đo tại nhà

≥ 135 mmHg

Và/
hoặc

≥ 90 mmHg
≥ 80 mmHg
≥ 85 mmHg

Theo hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế 2010,
phân độ huyết áp cần dựa theo con số huyết áp do cán bộ y tế đo đƣợc tại bệnh
viện/phòng khám. Cụ thể trình bày trong bảng dƣới đây.
Bảng 1.2. Phân loại THA [1], [2], [3]
HA Tâm thu
HA Tâm trƣơng
Tối ƣu

< 120

Và

< 80

Bình thƣờng

120 – 129

Và/hoặc

80 – 84

Bình thƣờng cao

130 – 139

Và/hoặc

85 – 89

THA độ 1

140 – 159

Và/hoặc

90 – 99

THA độ 2

160 – 179

Và/hoặc

100 – 109

THA độ 3

≥ 180

Và/hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

Và

< 90

*Nếu HATTh và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn
để xếp loại.
4


1.1.3.2. Xác định yếu tố nguy cơ tin mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan
đích
Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa con số
huyết áp với các bệnh lý nhƣ: đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận và
phình tách động mạch chủ. Tuy nhiên các yếu tố nguy cơ khác nhƣ: tuổi cao, hút

thuốc lá, tăng cholesterol...cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ bệnh tim mạch.
Bảng dƣới đây trình bày các yếu tố nguy cơ tim mạch, các biến chứng và tổn
thƣơng cơ quan đích của bệnh tăng huyết áp cần lƣu ý khi chẩn đoán và đánh
giá bệnh nhân tăng huyết áp [2]
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích
ở bệnh nhân tăng huyết áp [1], [2]
Các yếu tố Tăng huyết áp.
nguy cơ tim - Rối loạn lipid máu.
mạch

- Đái tháo đƣờng.
- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ƣớc tính < 60
ml/ph.
- Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi).
- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trƣớc 55, nữ
trƣớc 65 tuổi).
Thừa cân/béo phì; béo bụng.
- Hút thuốc lá, thuốc lào.
- Uống nhiều rƣợu, bia.
- Ít hoạt động thể lực.
- Stress và căng thẳng tâm lý.
- Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ đối với THA), ít
rau quả …

Biên
của

chứng Đột quị, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động
tăng mạch cảnh.
5

huyết áp hoặc - Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim.
tổn thƣơng cơ - Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.
quan đích do - Bệnh mạch máu ngoại vi.
tăng huyết áp

- Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị.
- Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận …

1.1.3.3. Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, nguyên nhân tăng huyết
áp và yếu tố nguy cơ tim mạch
- Xét nghiệm thường quy:
 Sinh hóa máu: đƣờng máu khi đói; thành phần lipid máu (Cholesterol toàn
phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid); điện giải máu (đặc biệt là kali); axít
uric máu; creatinine máu.
 Huyết học: Hemoglobin and hematocrit.
 Phân tích nƣớc tiểu (albumine niệu và soi vi thể).
 Điện tâm đồ.
- Xét nghiệm nên làm (nếu có điều kiện):
 Siêu âm Doppler tim
 Siêu âm Doppler mạch cảnh.
 Định lƣợng protein niệu (nếu que thử protein dƣơng tính).
 Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index).
 Soi đáy mắt.
 Nghiệm pháp dung nạp glucose.
 Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp).
 Đo vận tốc lan truyền sóng mạch …
- Xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân:
 Định lƣợng renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines máu/niệu.

 Chụp động mạch.
 Siêu âm thận và thƣợng thận.
 Chụp cắt lớp, cộng hƣởng từ …
6


1.1.3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch
Trong chẩn đoán tăng huyết áp, sau khi đã xác định đƣợc huyết áp cững
nhƣ các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, các biến chứng/tổn thƣơng cơ
quan đích, cần phần tầng nguy cơ tim mạch để có chiến lƣợc quản lý, theo dõi
và điều trị lâu dài. Nguy cơ đƣợc phần tầng trình bảy trong bảng dƣới đây.
Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch [1], [2], [3]

Những yếu tố nguy
cơ, tổn thƣơng cơ
quan đích và bệnh
cảnh lâm sàng
Không có YTNC

HA bình
thƣờngcao:
HATT 130139 hoặc
HATTr 8589 mmHg

THA độ 1
HATT 140159 hoặc
HATTr 9099 mmHg
Nguy cơ thấp

THA độ 2

HATT 160179
hoặc
HATTr
100-109
mmHg
Nguy cơ
trung bình

THA độ 3
HATT ≥
180 hoặc
HATTr >
110
mmHg
Nguy cơ
cao

Có 1-2 YTNC

Nguy cơ
Nguy cơ trung
Nguy cơ thấp
trung bình
bình
đến cao

Nguy cơ
cao

Có ≥ 3 YTNC

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung Nguy cơ
đến trung bình
bình
cao

Nguy cơ
cao

Tổn thƣơng cơ quan
đích, bệnh thận mạn Nguy cơ trung
Nguy cơ cao
bình đến cao
giai đoạn 3 hoặc
ĐTĐ

Nguy cơ
cao

Nguy cơ
cao đến rất
cao

Bệnh tim mạch có
triệu chứng, bệnh
thận mạn giai đoạn
Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất
≥ 4 kèm hoặc ĐTĐ Nguy cơ rất cao
cao
cao

cao
có tổn thƣơng cơ
quan đích/ nhiều
YTNC

7


1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng
ngày, điều trị lâu dài.
Cần đƣa huyết áp về mức mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch
Huyết áp muc tiêu theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam
2015 nhƣ sau [3]:
- THA >18 tuổi: mục tiêu hạ HA chung: <140/90 mmHg (Khuyến cáo I,A):
bao gồm THA ở bệnh nhân có : đái tháo đƣờng, bệnh thận mạn, hội chứng
chuyển hoá, Microalbumin niệu, bệnh mạch vành
- THA >80 tuổi: mục tiêu hạ HA <150/90 mmHg. Nếu có đái tháo đƣờng,
bệnh thận mạn thì muc tiêu hạ HA <140/90mmHg (Khuyến cáo I,A)
Bên cạnh đó, cần kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ. đi kèm. Cần
chọn phƣơng thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về
bệnh suất và tử suất tim mạch (Khuyến cáo I,A)
1.2.2. Chiến lược điều trị tăng huyết áp
Bảng dƣới đây tóm tắt về chiến lƣợc điều trị tăng huyết áp theo phân độ
huyết áp và nguy cơ tim mạch của bệnh nhân [3]

8

Bảng 1.5. Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA [2]
Những yếu tố
nguy cơ, tổn
thƣơng cơ quan
và bệnh cảnh lâm
sàng
Không có YTNC

B nh thƣờng
cao
THA Độ 1
HATT : 130- HATT: 140-159
139 hoặc
hoặc HATTr :
HATTr : 8590-99 mmHg
89 mmHg
Không điều Thay đổi lối sống
trị
trong vài tháng
Rồi cho thuốc
mục
tiêu
<
140/90

Có 1-2 YTNC

Thay đổi lối
sống. Không

điều trị thuốc

Có ≥ 3 YTNC

Thay đổi lối
sống. Không
điều trị thuốc

Tổn thƣơng cơ
quan đích, bệnh
thận mạn giai
đoạn 3 hoặc ĐTĐ
Bệnh tim mạch
có triệu chứng,
bệnh thận mạn
giai đoạn
≥ 4 kèm hoặc
ĐTĐ có tổn
thƣơng cơ quan
đích/ nhiều
YTNC

Thay đổi lối
sống. Không
điều trị thuốc

THA Độ 2.
HATT: 160-179
hoặc HATTr
:100-109

mmHg

THA Độ 3.
HATT ≥180 /
>110 mmHg

Thay đổi lối
sống trong vài
tháng
Rồi cho thuốc
mục tiêu <
140/90
Thay đổi lối sống Thay đổi lối
trong vài tháng
sống trong vài
Rồi cho thuốc tháng
mục
tiêu
< Rồi cho thuốc
140/90
mục tiêu <
140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tháng
Thay đổi lối
Rồi cho thuốc sống. Thuốc
mục
tiêu
< huyết áp mục
140/90

tiêu < 140/90

Thay đổi lối
sống. Cho thuốc
ngay với mục
tiêu <140/90

Thay đổi lối
sống.
Thuốc
huyết áp mục
tiêu < 140/90

Thay đổi lối
sống. Cho thuốc
ngay với mục
tiêu <140/90

Thay đổi lối
sống. Cho thuốc
ngay với mục
tiêu <140/90

Thay đổi lối
sống. Cho thuốc
ngay với mục
tiêu <140/90

TĐLS
Không điều trị

thuốc

Thay đổi lối Thay đổi lối
sống. Duy trì sống. Cho thuốc
mục tiêu < ngay với mục
140/90
tiêu <140/90

9

Thay đổi lối
sống. Cho thuốc
ngay với mục
tiêu <140/90

Thay đổi lối
sống. Cho thuốc
ngay với mục
tiêu <140/90


1.2.3. Biện pháp điều chỉnh lối sống
Kết quả của nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh đƣợc điều chỉnh
lối sống làm giảm đƣợc huyết áp của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ mới mắc.
Hiệu quả hạ huyết áp của biện pháp điều chỉnh lối sống thay đổi tùy theo mức
độ tuân thủ cả bệnh nhân với liệu pháp điều trị. Vì vậy, trong quản lý bệnh
nhân tăng huyết áp, cần tƣ vấn bệnh nhân để đảm bảo tuân thủ [2]. Các biện
pháp thay đổi lối sống tóm tắt trong bảng dƣới đây.
Bảng 1.6. Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [2], [3]
Lƣợng muối ăn vào

Hạn chế 5 – 6 g

Dùng lƣợng cồn vừa phải

Nam: giới hạn 20-30g/ngày
Nữ: giới hạn 10-20g/ngày

Hàng ngày tăng cƣờng rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa
bằng chất béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu.
Đích BMI

23kg/m2

Đích vòng eo

Nam: <90 cm, Nữ: < 80cm

Luyện tập thƣờng xuyên

≥ 30 phút/ngày, 5 – 7 ngày/tuần

Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc
Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh: cần chú ý đến việc thƣ giãn, nghỉ ngơi
hợp lý.
Tránh bị lạnh đột ngột.
1.2.4. Biện pháp dùng thuốc
Sau khi điều chỉnh lối sống không kết quả cần cân nhắc trƣớc khi điều
trị bằng thuốc: mức độ THA, có hay không tổn thƣơng cơ quan đích, có hay
không có biểu hiện lâm sàng bệnh tim và những yếu tố liên quan.

10


1.2.4.1. Nguyễn tắc lựa chọn thuốc
Sơ đồ dƣới đây tóm tắt khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam
2015 về tiếp cận điều trị và lựa chọn thuốc trong điều trị tăng huyết áp [3].

Hình 1.1. Tiếp cận điều trị và chọn thuốc điều trị theo Khuyến cáo của Hội
tim mạch học Việt Nam, 2015
 Chọn lựa thuốc điều trị tăng huyết áp trên tăng huyết áp đơn thuần,
không có tình huống lâm sàng đi kèm
Bảng dƣới đây tóm tắt Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam
11


2015 trong tiếp cận lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên tăng huyết áp
đơn thuần, không có tình huống lâm sàng đi kèm [3].
Bảng 1.7. Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 về lựa chọn
thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân không có chỉ định bắt buộc
Loại bệnh nhân
Thuốc đầu tiên* Thêm thuốc thứ 2 Thêm thuốc thứ 3
nhƣng xem xét ƣu nếu cần đạt HA cần đạt HA <
THA: < 60 tuổi

tiên

<140/90 mmHg

CTTA/ ƢCMC

CKCa

140/90 mmHg**

hoặc CKCa

+

ƢCMC/CTTA +

thiazide

lợi tiểu thiazide
THA > 60 tuổi

CKCa

hoặc CTTA/ƢCMC

CKCa

+

thiazide (mặc dù (hoặc CKCa hoặc ƢCMC/CTTA +
ƢCMC/CTTA

thiazide,

nếu lợi tiểu thiazide

cũng thƣờng hiệu ƢCMC/ CTTA đã
quả)

sử dụng đầu tiên)

*Chọn 1 trong 5 nhóm: ƢCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu thiazide
** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng
aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung
ƣơng…)
***Viết tắt:
CKCa: chẹn kênh Canxi; ƢCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể
angiotensin II; BB: chẹn bêta
 Chọn lựa thuốc điều trị tăng huyết áp trên tăng huyết áp đơn thuần, có
tình huống lâm sàng đi kèm
Bảng dƣới đây tóm tắt Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015
trong tiếp cận lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên tăng huyết áp đơn
thuần, có tình huống lâm sàng đi kèm [3].
12


Bảng 1.8. Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 về lựa chọn
thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc
Loại bệnh nhân
Thuốc đầu tiên ƣu Thêm thuốc thứ 2 Thêm thuốc thứ 3
tiên

nếu cần để đạt để
HA

đạt

HA

<

< 140/90 mmHg*

140/90mmHg
THA và ĐTĐ

CTTA /ƢCMC

CKCa
thiazide;

hay Thuốc thứ 2 thay
thế (thiazide hay
CKCa)

THA

và

bệnh CTTA/ƢCMC

thận mạn

CKCa hay lợi tiểu Thuốc thứ 2 thay
thiazide**

thế

(thiazide**

hay CKCa)
THA

và

bệnh BB***+

ĐMV lâm sàng

CTTA/ƢCMC

CKCa
thiazide

hay Thuốc thứ 2 thay
thế (thiazide hay
CKCa)

THA và tiền sử ƢCMC /CTTA

Lợi tiểu thiazide Thuốc thứ 2 thay

đột quỵ

hay CKCa

thế (CKCa hay
lợi tiểu thiazide)

THA và suy tim

CTTA/ƢCMC + BB*** + spironolactone khi suy tim độ
II- IV + lợi tiểu thiazide, quai khi ứ dịch. CKCa nhóm
Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA

* Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn BB, kháng
aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung
ƣơng…) ** Nếu mức lọc cầu thận <40ml/phút một lợi tiểu quai (furosemide)
13


thay thế thiazide ***Các BB thế hệ mới có tính chọn lọc cao và giãn mạch:
bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol, nebivolol đƣợc ƣu tiên
Dƣới đây là chống chỉ định bắt buộc và chống chỉ định tƣơng đối của các
nhóm thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp [3]

Bảng 1.9. Chống chỉ định bắt buộc và chống chỉ định tương đối của các nhóm
thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp
Nhóm thuốc

Chống chỉ định
Bắt buộc

Lợi tiểu (thiazides)

Tƣơng đối
Hội chứng chuyển hóa

Gút

Không dung nạp glucose
Mang thai
Tăng canxi máu, Hạ kali
máu
Chẹn bêta

Hen

Hội chứng chuyển hóa

Bloc A–V (độ 2
hoặc 3)

Không dung nạp glucose
COPD (ngoại trừ chẹn
bêta giãn mạch )
Vận động viên

Chẹn kênh canxi
DHP
(dihydropyridines)
Chẹn kênh canxi
Non
DHP
(verapamil,

diltiazem)

Nhịp tim nhanh
Suy tim
Bloc A–V (độ 2
hoặc 3, 3 phân
nhánh)
Rối loạn chức năng
thất trái nặng
Suy tim

Ức chế men chuyển

Mang thai

Phụ nữ đang cho con bú

Phù mạch
Tăng kali máu
Teo hẹp động mạch
14


thận hai bên
Chẹn
thụ
angiotensin

thể

Phụ nữ đang cho con bú

Mang thai
Tăng kali máu
Hẹp động mạch
thận hai bên

Đối kháng thụ thể
mineralcorticoid

Suy thận cấp hoặc
nặng (eGFR <30
mL/phút).
Tăng
kali máu

1.2.4.2. Phối hợp thuốc hạ huyết áp
Phối hợp thuốc
Lợi tiểu Thiazide

Ức chế β đƣa vào liệu trình nếu có chỉ định
bắt

ƢCMC

Chẹn

hoặc

kênh

Calci

CTTA

Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp THA [3]
Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015, nếu mục tiêu
điều trị không đạt sau 1 tháng, có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc.
1.2.4.3. Liều của các thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp
Bảng dƣới đây tóm tắt lai về một số loại thuốc hạ huyết áp đƣờng uống thƣờng
dùng, theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y Tế, 2010 [1]
Bảng 1.10. Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng
Nhóm thuốc
Loại thuốc
Liều ban đầu
Liều duy trì
hàng ngày
15


Lợi tiểu

Lợi tiểu thiazide
Hydrochlorothiazide

12,5 mg

12,5 – 25 mg

Indapamide

1,5 mg

1,5-3 mg

Lợi tiểu tác động lên quai Henle
Furosemide

20 mg

20-80 mg

25 mg

25-75 mg

Lợi tiểu giữ kali
Spironolactone
Chẹn kênh
canxi

Loại Dihydropyridine (DHP)
Amlodipine

5 mg

2,5-10 mg

Felodipine

5 mg

2,5-20 mg

Lacidipine

2 mg

2-6 mg

Nicardipine SR

20 mg

60-120 mg

Nifedipine Retard

10 mg

10-80 mg

Nifedipine LA

30 mg

30-90 mg

60 mg

60-180 mg

Loại Benzothiazepine
Diltiazem

Loại Diphenylalkylamine

Tác động lên hệ

Verapamil

80 mg

80-160 mg

Verapamil LA

120 mg

120-240 mg

Loại ức chế men chuyển (ƯCMC)

renin

Benazepril

10 mg

10-40 mg

angiotensin

Captopril

25 mg

25-100 mg

Enalapril

5 mg

5-40 mg

Imidapril

2,5 mg

5-20 mg

Lisinopril

5 mg

10-40 mg

Perindopril

5 mg

5-10 mg

Quinapril

5 mg

10-40 mg

16