dược lâm sàng bệnh án nhi

Báo cáo dược lâm sàng


Hành chính
•
•
•
•
•

Họ và tên: DƯƠNG ĐÀO P
Tuổi : 35 tháng
ngày sinh: 27/11/2017
Giới tính: Nữ
Địa chỉ: Long Hòa 2, Long Mỹ, Hậu Giang
Ngày vào viện: 15/10/2017


Chuyên môn
• Toàn thân: bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch
quay rõ.
• Mạch:
120 l/p
• Nhiệt độ: 37,5 0C
• Huyết áp: 100/55mmHg
• Nhịp thở:
34 l/p
• Cân nặng: 19 kg


Chuyên môn

Các cơ quan:
• Tuần hoàn: tim đều, T1 T2 rõ, tần số 120 l/p
• Hô hấp: phổi không ran
• Tiêu hóa: bụng mềm, gan mõm bé HS(P), ấn không điểm
đau khu trú
• Thận – tiết niệu- sinh dục: Cầu bàng quang (-)
• Thần kinh: chưa ghi nhận bất thường
• Cơ – xương - khớp: chưa ghi nhận bất thường
• TMH, RHM, Mắt, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Họng
đỏ, amydanle


Chuyên môn
• Bệnh nhi nữ 35 tháng tuổi nhập viện vì sốt co
giật
• Sốt N3 + co giật cơn đơn giản
• Họng đỏ, amydanle
• Không dãn màng não
• Không dãn thần kinh khu trú
• NS1: dương tính


Xét nghiệm huyết học
Xét nghiệm Chỉ số bình thường

Kết quả

Nhận xét

Số lượng

HC

nam(4-5.8x1012/l)
nữ (3.9-5.4x1012/l)

Huyết sắc
tố

nam(140-160g/l)
nữ (125-145g/l)

135

MCV

83-92 f

83.1

Bình thường

MCH

27-32 pg

26.3

Giảm

MCHC

320-356 g/l

316

Giảm

Số lượng
tiểu cầu

150-400x109/l

170

Bình thường

7.2

Bình thường

Số lượng BC 4-10 x 1G/l

5.13

Bình thường
Giảm


Xét nghiệm huyết học
Xét nghiệm

Kết quả

Nhận xét

Đoạn trung tính

46.5

Đoạn ưa a xít

2.2

Đoạn ưa bazo

0.2

Mono

6.6

Lympo

44.5

MPV( 6.5-12fL)

4.9

Giảm

PCT(0.10-0.28 fL)

0.08

Giảm

PDW(9-15%)

5.7

Giảm


Xét nghiệm hóa sinh máu
Xét nghiệm

Chỉ số bình
thường

Magie
Na+
 K+
ClCalci ion hóa

Kết quả

Nhận xét

0,8 – 1 mmol/l

0,68

Giảm

135
–
145
mmol/l
3.5 – 5 mmol/L

132,6

Giảm

3.80

Bình thường

98 – 106
mmol/L
1.17 – 1.29
mmol/L

99.8

Bình thường

1.22

Bình thường


Tờ điều trị
NGÀY
GIỜ
15/10
19h9

DIỄN BIẾN BỆNH
Δ Sốt co giật

Y LỆNH
- Thuốc Sotrga Notazel
325mg
1v x 2( u )
Xn : tổng phân tích tế bào
máu laser
Sữa
Csc III


NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

15/10
20h

Bé tỉnh

Môi hồng
Chi ấm, mạch rõ
Sốt từ sáng 14/10
Ho, chảy máu
Tiêu phân lỏng màu đỏ 2 lần
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm
Cổ mềm
Không san thương TCM
Δ Co giật do sốt N2, viêm hô
hấp, rối loạn tiêu hóa
Δ ≠ : hội chứng não cấp, tay
chân mềm, sốt xuất huyết
 

Y LỆNH
-

Thuốc Sotrga Notazel
325mg
1v x 2( u )
Thuốc Eucinat 250mg
1v(u)
- Thuốc Hoastex
5ml (u)
- Thuốc clorpheniramin 4mg
½ v (u)
XN: điện giải đồ, canxi
ion hóa, Mg++

CRP giải phổ
Siêu âm bụng tổng quát
TD toàn trạng
Cháo, sữa
Csc3


NGÀY GIỜ
16/10
7h

DIỄN BIẾN BỆNH
Em tỉnh, môi hồng, chi ấm
Mạch quay rõ 120 l/p
Tiêu sệt, không máu
Không chảy máu răng, máu mũi
Tiểu vàng trong, lượng khá
HA: 100/55 mmHg
Thở đều, êm 34 l/p
Tim đều 120 l/p
Môi khô, bụng mềm
Gan mấp mé HS(P)
họng đỏ vừa
Amydane to
Không đau màng não
Không đau thần kinh khu trú
Δ TD SXH ĐN3, sốt cao co giật, viêm
mũi họng, amydane.
Δ ≠ HC não cấp
khỏi sốt

Hct 41,3%
TC 161 g/l

Y LỆNH
-

-

Thuốc Sotrga Notazel
325mg
1v x 2( u )
Thuốc Eucinat 250mg
1v(u)
Thuốc Hoastex
5ml (u)
Thuốc clorpheniramin
4mg
½ v (u)
thuốc Magnesi B6
1/2 v x 2(u)
TD : M, HA 6h
K/c SXH


NGÀY GIỜ
16/10
8h30

DIỄN BIẾN BỆNH
Bé tỉnh

Môi hồng
Chi ấm, mạch rõ
Crt<2s
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm
Đau bụng thượng vị
CN=19kg
CC=98cm
→BMI 19,78
→CN 15,94 kg
TS: sốt co giật
Δ Sốt xuất huyết ĐN3
- Viêm họng cấp
- Sốt cao, co giật

Y LỆNH
-

Y lệnh như trên
XN: siêu âm ổ bụng
Theo dõi mạch, HA/4h
Sữa, cháo
Csc3


NGÀY GIỜ

16/10
18h

DIỄN BIẾN BỆNH

Bé tỉnh
CRT<2s
Chi ấm, t0 : 37,50C
Mạch quay rõ
Thở đều
Môi hồng
Âm hộ hơi đỏ
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm

Y LỆNH

- Thuốc Sotrga Notazel
325mg
1v x 2( u )
Thuốc Eucinat 250mg
1v(u)
- Thuốc Hoastex
5ml (u)
- Thuốc clorpheniramin
4mg
½ v (u)
- thuốc Magnesi B6
1/2 v x 2(u)
- Sữa, cháo
- Csc3

NGÀY GIỜ
17/10
7h30

DIỄN BIẾN BỆNH
Bé tỉnh
Môi hồng, CRT<2s
Chi ấm
Mạch rõ
Thở đều, không co lõm
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm
Tiêu lỏng 3 lần

Y LỆNH
-

-

Thuốc Sotrga Notazel 325mg
1v x 2( u )
Thuốc Eucinat 250mg
1v(u)
Thuốc Ho astex
5ml (u)
Thuốc clorpheniramin 4mg
½ v (u)

thuốc Magnesi B6
1/2 v x 2(u)
Sữa, cháo
Csc3
Siêu âm bụng tổng quát
XN: tổng phân tích tế bào máu
ngoại vi laser
Thuốc Hidrasec 30mg
1 gói x 2 (u)
Thuốc bioflora
1 gói x 2 (u)


NGÀY GIỜ

18/10
7h

DIỄN BIẾN BỆNH

Bé tỉnh
Môi hồng, CRT<2s
Chi ấm
Mạch rõ
Thở đều, không co
lõm
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm
Đau bụng, hết tiêu

lỏng

Y LỆNH

-

 Thuốc Eucinat 250mg
1v x 2(u) 8h-20h
Thuốc clorpheniramin 4mg
½ v x 2 (u)
Thuốc Sotrga Notazel 325mg
1v x 3( u )/sốt
Thuốc Hidrasec 30mg
1 gói x 2 (u)
Thuốc bioflora
1 gói x 2 (u)
TD M, HA/4h
Sữa, cháo
Csc3


NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

19/10
7h30

Bé tỉnh
Môi hồng, CRT<2s
Chi ấm
Mạch rõ
Thở đều, không co
lõm
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm
Không dấu xuất huyết
Còn than đau bụng
Ho có đàm
HA = 95/50mmHg

 Thuốc Eucinat 250mg
1v x 2(u) 8h-20h
Thuốc clorpheniramin 4mg
½ v x 2 (u)
Thuốc Sotrga Notazel 325mg
1v x 3( u )/sốt
Thuốc Hidrasec 30mg
1 gói x 2 (u)
Thuốc bioflora
1 gói x 2 (u)
TD M, HA/4h
Sữa, cháo
Csc3

-

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

20/10

Bé tỉnh
Môi hồng, CRT<2s
Chi ấm
Mạch rõ
Thở đều, không co lõm
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm
Không dấu xuất huyết
Ho có đàm
HA = 95/50mmHg

⑦ Thuốc Eucinat 250mg
1v x 2(u) 8h-20h
Thuốc clorpheniramin 4mg
½ v x 2 (u)
Thuốc Sotrga Notazel 325mg
1v x 3( u )/sốt
Thuốc Hidrasec 30mg
1 gói x 2 (u)
Thuốc bioflora

1 gói x 2 (u)
TD M, HA/4h
Sữa, cháo
Csc3

-


LIỀU DÙNG VÀ CÁCH DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ:
Tên thuốc

Liều dùng

Eucinat

½ viên/ 1 lần x 2 lần/ngày

Clorpheniramin

1 mg, 4 – 6 giờ một lần, dùng đến
6 mg/ngày.

Sotrga Notalzin

20 - 30 mg/kg thể trọng/ ngày

Hidrasec

1 gói 30 mg/liều

Bioflora

2 gói/ngày x 2 lần

Ho astex

1 – 2 muỗng cà phê/ngày x 3 lần.


15/10 16/10 17/10

18/10

19/10

20/10

Thuốc
Eucinat

X

X

X

X

X

X

Clorpheniramin

X

X

X

X

X

X

Sotrga Notalzin

X

X

X

X

X

X

Hidrasec

X

X

X

X

Bioflora

X

X

X

X

Ngày

Ho astex
Magie B6

X

X

X

X

X


Nhận xét bệnh án
• Ngày 15/10 sau khi nhận bệnh và qua thăm khám ghi
nhận bé bị sốt co giật nên sử dụng Sotrga Notazel
(Paracetamol 325mg) để hạ thân nhiệt cho bé và tiến
hành lấy máu xét nghiệm cho bé
• 20h ngày 15/10 bé ho (từ ngày 14/10 đã thấy ho) nên
sử dụng thuốc Ho astex kèm theo clorpheniramin để
hạn chế ho cho bé ( cắt cơn ho) dùng kèm kháng sinh
Eucinat (Cefuroxim 150mg) để điều trị triệt để tình
trạng viêm họng và ho


• 7h ngày 16/10 qua ghi nhận tình trạng bé vẫn
như ngày 15/10 nên sử dụng các thuốc như
ngày 15/10, qua xét nghiệm chỉ số Mg++ giảm
dùng kèm thêm Magnesi B6 để tăng Mg cho
bé. Bé bị SXH ĐN3. Lúc 8h30 bổ sung cháo cho
bé để tăng thể trạng.
• Ngày 16/10, 18h tình trạng bé vẫn vậy, dùng
thuốc lần 2 trong ngày


• 7h30 ngày 17/10 tình trạng bé vẫn vậy kèm tiêu
lỏng 3 lần dùng thuốc như những ngày trước và

kèm thêm Hidrasec và bioflora để cắt cơn tiêu
chảy cho bé, bổ sung cháo và sữa để tăng thể
trạng. Tiến hành XN tổng phân tích tế bào máu
ngoại vi laser để kiểm tra số lượng hồng cầu,
bạch cầu
• Ngày 18/10 tình trạng như cũ và Mg máu đã bình
thường nên ngưng sử dụng Magie B6. Đã hết
tiêu lỏng đề nghị ngưng sử dụng Hidrasec và giữ
lại bioflora để cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột


• Ngày 19/10 tình trạng như cũ nhưng đã hết
tiêu lỏng đề nghị ngưng sử dụng Hidrasec và
giữ lại bioflora để cân bằng hệ vi khuẩn đường
ruột, theo dõi kỹ mạch, HA
• Ngày 20/10 tình trạng như cũ nhưng bé hết
đau bụng đề nghị ngưng sử dụng bioflora
• Bệnh vẫn còn tiếp tục theo dõi
• Sử dụng thuốc đúng liều lượng
• Các thuốc trong bệnh án không xảy ra tương
tác có hại


Các thuốc sử dụng trong bệnh án


• Dược chất:
Cefuroxim ......................... 250mg
( dưới dạng cefuroxim axetil )
• Chỉ định:

- Nhiễm khuẩn từ thể nhẹ đến vừa ở đường hô hấp
dưới, viêm tai giữa, viêm xoang tái phát, viêm
amidan, viêm họng do vi khuẩn nhạy cảm gây ra
- Bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến
chứng
- Nhiễm khuẩn da, mô mềm do các vi khuẩn nhạy
cảm gây ra.
- Cefuroxim axetil uống cũng được dùng để điều trị
bệnh Lyme thời đầu biểu hiện bằng triệu chứng ban
đỏ loang do Borrelia burgdorferi