Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y

TRƯƠNG NHƯ HIỂN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TỦY VÙNG CỔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Ngoại thần kinh và sọ não
Mã số: 62 72 01 27

HÀ NỘI, 2018


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật u tủy cổ ..................... 3
1.1.1. Giải phẫu cột sống cổ ....................................................................... 3
1.1.2. Cấu trúc thần kinh- mạch máu .......................................................... 3
1.2. Phân loại u tủy cổ................................................................................... 9
1.2.1. Phân loại theo giải phẫu ................................................................... 9

1.2.1. Phân loại theo tổ chức học................................................................ 9
1.3. Đặc điểm mô bệnh học u tủy cổ thường gặp ..................................... 10
1.4. Đặc điểm lâm sàng u tủy cổ ................................................................ 13
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng chung ........................................................... 13
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng của u ở các vị trí.............................................. 15
1.5. Chẩn đoán hình ảnh u tủy cổ.............................................................. 16
1.5.1. Chụp X quang cột sống cổ .............................................................. 16
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính ......................................................................... 17
1.5.4. Chụp cộng hưởng từ ........................................................................ 18
1.6. Điều trị u tủy cổ.................................................................................... 23
1.6.1. Điều trị phẫu thuật u tủy cổ ............................................................ 23
1.6.2. Hóa trị trong u tủy cổ ...................................................................... 28
1.6.3. Xạ trị u tủy cổ .................................................................................. 29


1.7. Tình hình nghiên cứu u tủy cổ ............................................................ 30
1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới .................................................. 30
1.7.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ................................................... 34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 36
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 37
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 37
2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ...................................................... 37
2.3.2. Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng ....................................................... 37
2.3.3. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh ..................................................... 40
2.3.4. Điều trị phẫu thuật .......................................................................... 41

2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật ........................................................... 52
2.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu .............................................. 54
2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 54
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 56
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh ................... 56
3.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 56
3.1.2. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 57
3.2. Phân loại u tủy cổ................................................................................. 58
3.3. Các đặc điểm chẩn đoán u tủy vùng cổ ............................................. 59
3.3.1. Triệu chứng lâm sàng...................................................................... 59
3.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ ................................................................. 66
3.4. Vi phẫu thuật u tủy cổ ......................................................................... 72
3.4.1. Phương pháp phẫu thuật ................................................................. 72


3.4.2. Tai biến trong phẫu thuật - Biến chứng sau phẫu thuật ................. 75
3.5. Điều trị phối hợp sau phẫu thuật ....................................................... 76
3.6. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ....................................................... 77
3.6.1. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật ............................................. 77
3.6.2. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật ............................................... 80
3.7.3. Tái phát sau phẫu thuật................................................................... 86
3.7.4. Biến dạng cột sống sau phẫu thuật ................................................. 87
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 89
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh.................... 89
4.2. Phân loại u tủy cổ................................................................................. 91
4.3. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 92
4.3.1. Tiền sử bệnh .................................................................................... 92
4.3.2. Triệu chứng lâm sàng...................................................................... 93
4.4. Hình ảnh cộng hưởng từ ................................................................... 100
4.4.1. Hình ảnh u tủy sống vùng cổ trên phim cộng hưởng từ................ 100

4.4.2. Vị trí u............................................................................................ 107
4.4.3. Kích thước u .................................................................................. 107
4.5. Vi phẫu thuật u tủy cổ ....................................................................... 108
4.5.1. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 109
4.5.2. Khả năng của điều trị vi phẫu thuật ............................................. 119
4.5.3. Vấn đề mở tạo hình cung sau và cố định cột sống........................ 121
4.5.4. Tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật ............. 122
4.6. Điều trị phối hợp sau phẫu thuật ..................................................... 124
4.7. Kết quả phẫu thuật ............................................................................ 125
4.7.1. Kết quả gần ................................................................................... 125
4.7.2. Kết quả xa ..................................................................................... 128
KẾT LUẬN .................................................................................................... 139
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 139


TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Phần viết đầy đủ

TT Phần viết tắt
1

BN

Bệnh nhân

2

BDTK

bao dây thần kinh

3

CLVT

Cắt lớp vi tính

4

CHT

Cộng hưởng từ

5

DMC-NT

Dưới màng cứng – ngoài tủy

6

ĐM

Động mạch

7

MBH

Mô bệnh học

8

MC

Màng cứng

9

MONT

Màng ống nội tủy

10

NMC

Ngoài màng cứng

11

TM

Tĩnh mạch

12

TK

Thần kinh

13

TV

Tử vong

14

TB

Tế bào

15

PT

Phẫu thuật

16

WHO

17

cs

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế
giới)
Cộng sự


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng

Tên bảng

Trang

2.1

Dấu hiệu định khu tổn thương theo rễ thần kinh cổ

38

2.2

Thang điểm Mc Cormick

39

3.1

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

56

3.2

Phân bố bệnh nhân theo giới

57

3.3

Thời gian phát hiện bệnh

57

3.4

Phân loại u theo giải phẫu và mô bệnh học

58

3.5

Triệu chứng đau

59

3.6

Triệu chứng rối loạn cảm giác

60

3.7

Triệu chứng rối loạn vận động

61

3.8

Phản xạ bệnh lý bó tháp

61

3.9

Rối loạn cơ tròn

62

3.10

Rối loạn dinh dưỡng

62

3.11

Triệu chứng lâm sàng của từng loại u

63

3.12

Các giai đoạn lâm sàng

64

3.13

Thang điểm McCormick trước phẫu thuật

65

3.14

Đặc điểm khối u trên phim CHT ở T1W

66

3.15

Đặc điểm khối u trên phim CHT ở T2W

66

3.16

Đặc điểm từng loại khối u trên phim CHT

67

3.17

Đặc điểm của khối u trên phim cộng hưởng từ sau tiêm thuốc

68

3.18

Đặc điểm của một số trên phim cộng hưởng từ sau tiêm thuốc

69

3.19

Vị trí u

70

3.20

Kích thước u

71

3.21

Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và kích thước u

71

3.22

Đường phẫu thuật lấy u tủy cổ

72

3.23

Phương pháp cắt cung sau

72


Bảng

Tên bảng

Trang

3.24

Mức độ lấy u

73

3.25

Phương pháp tạo hình cung sau, cố định cột sống

75

3.26

Tai biến trong phẫu thuật - Biến chứng sau phẫu thuật

75

3.27

Kết quả gần sau phẫu thuật

77

3.28

Mối liên quan giữa vị trí u và kết quả gần

78

3.29

Mối liên quan giữa bản chất u và kết quả gần

79

3.30

Thời gian cải thiện các triệu chứng

80

3.31

Kết quả xa sau phẫu thuật

81

3.32

Thang điểm McCormick khi khám lại

81

3.33

Liên qua giữa kết quả xa và độ McCormick trước PT

82

3.34

Liên quan giữa vị trí u và kết quả sau phẫu thuật

82

3.35

Kết quả phục hồi chức năng thần kinh

83

3.36

Liên quan giữa bản chất u và kết quả sau phẫu thuật

84

3.37

Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật

85

3.38

Liên quan giữa mức độ lấy u và kết quả sau PT

85

3.39

Tỷ lệ tái phát ở các loại u

86

3.40

Liên quan giữa mức độ lấy u và tỷ lệ tái phát

86

3.41

Sự liên quan giữa số cung sau bị cắt và biến dạng cột sống

88

4.1

Phân bố u tủy cổ theo vị trí

107

4.2

Phân loại u dumbbell tủy sống theo Eden

110

4.3

Tỷ lệ lấy u màng ống nội tủy

121

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Liên quan giữa kích thước u và rối loạn cảm giác

60

3.2

Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và giai đoạn lâm sàng

64

3.3

Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ McCormick

65

3.4

Thang điểm McCormick khi ra viện

78

3.5

Phân tích thời gian tái phát theo PP Kaplan-Meier

87

3.6

Giá trị góc Cobb

87

4.1

So sánh tình trạng chức năng thần kinh trước phẫu thuật
với nghiên cứu của Wahdan M.

100


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1

Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ

5

1.2

Liên quan giữa tủy sống và xung quanh (nhìn trước)

7

1.3

Động mạch đốt sống, các đoạn và liên quan

8

1.4

Mô tả giải phẫu ĐM gai trước và các ĐM rãnh trung tâm

8

1.5

Hình ảnh vi thể u màng tủy

10

1.6

Hình ảnh vi thể một schwannoma điển hình

11

1.7

Hình ảnh vi thể u sao bào

13

1.8

Hình ảnh vi thể u màng ống nội tủy

13

1.9

Giãn rộng lỗ liên hợp C3C4 trong u vỏ bao dây thần kinh

17

1.10

Khối u màng tủy C1-C2 trên ảnh axial và coronal

18

1.11

CHT u vỏ dây thần kinh hình quả tạ đôi, vừa phát triển dưới
màng cứng vừa phát triển ngoài màng cứng

19

1.12

CHT u màng tủy có hình “đuôi màng cứng”

20

1.13

Hình ảnh cộng hưởng từ astrocytoma tủy cổ

21

1.14

Hình ảnh cộng hưởng từ ependymoma C1-C2

22

1.15

Hình ảnh hemangioblastoma trên cộng hưởng từ

22

2.1

Phương pháp đánh giá đường cong cột sống với góc Cobb

41

2.2

Trang thiết bị phẫu thuật

42

2.3

Tư thế bệnh nhân phẫu thuật đường sau

43

2.4

Đường phẫu thuật phía sau lấy u tủy cổ

45

2.5

Đường phẫu thuật phía trước lấy u tủy cổ

45

2.6

Cách lấy u trong tủy

49

3.1

Hình ảnh đuôi màng cứng ở u màng tủy

69

3.2

Hình ảnh neurinoma vùng C7

70

3.3

Hình ảnh CHT, đại thể và vi thể của một bệnh nhân

74


Hình

Tên hình

Trang

3.4

Bệnh nhân minh họa

76

4.1

Hình ảnh khối u nguyên bào mạch máu trên xung T1W

106

4.2

Hình ảnh cộng hưởng từ trước phẫu thuật BN Nông Văn M.

114

4.3

Hình ảnh cộng hưởng từ sau phẫu thuật BN Nông Văn M.

114

4.4

Hình ảnh cộng hưởng từ trước phẫu thuật BN Phan Văn H.

118

4.5

Hình ảnh cộng hưởng từ sau phẫu thuật BN Phan Văn H.

118

4.6

Bệnh nhân minh họa

131

4.7

Bệnh nhân minh họa

138


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tủy sống chiếm 10%-15% các u thuộc hệ thống thần kinh trung ương
[1], [2]. Theo vị trí so với mô tủy, u tủy được chia làm 2 loại là u nội tủy
(intramedullary tumors) và u ngoài tủy (extramedullary tumors) [3], [4]. Ở
người lớn, hai phần ba là u ngoài tủy, còn lại là u trong tủy và khoảng 36%
các u nằm ở vùng tủy cổ [5].
Có nhiều thể mô bệnh học của u tủy đã được phân loại và kết quả điều trị
cuối cùng phụ thuộc nhiều vào việc biết chính xác bản chất của u. Với các u

ngoài tủy, chủ yếu là các u bao rễ thần kinh và u màng tủy; u thần kinh đệm
chiếm gần 80% u trong tủy, phổ biến là u tế bào hình sao và u màng ống nội
tủy; còn lại là các u nang, u mạch máu và u di căn… ít gặp [4], [6].
U tủy vùng cổ có thể phát triển trong thời gian dài mà không có biểu
hiện triệu chứng điển hình. Đau, yếu liệt các chi, rối loạn cảm giác là các triệu
chứng thường gặp nhất. So với u vùng tủy khác, u tủy vùng cổ sẽ gây nên các
thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng hơn, liệt nặng và suy hô hấp có thể đe dọa
tính mạng của người bệnh. Mặt khác, với đặc điểm u nằm trong ống sống cổ
gần các cấu trúc quan trọng nên việc phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn u, bảo tồn
các cấu trúc thần kinh mạch máu và sự vững chắc của cột sống vẫn còn là một
thách thức lớn hiện nay.
Trải qua một thế kỉ với những tiến bộ vượt bậc của khoa học công nghệ,
đặc biệt là việc phát minh ra cộng hưởng từ dùng trong y học đã giúp cho khả
năng chẩn đoán bệnh lí u tủy sống được nâng cao. Cộng hưởng từ có tiêm
thuốc đối quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, cũng như đánh giá khả năng
phẫu thuật u tủy. Trên hình ảnh CHT không những xác định vị trí u, các tổn
thương liên quan mà còn có thể giúp định hướng chẩn đoán bản chất u [7].
Cùng với khả năng phát hiện u sớm, việc sử dụng kính hiển vi đã giúp cho
phẫu thuật trở nên an toàn và có thể được tiến hành ngay từ khi người bệnh
còn đang ở tình trạng lâm sàng tốt nhất, giúp hạn chế được mức độ tàn phế


2
của người bệnh sau phẫu thuật. Yêu cầu của việc điều trị bệnh lí u tủy vùng
cổ hiện nay, không chỉ là lấy hết u mà còn phải bảo tồn chức năng tủy cũng
như cột sống tốt nhất cho người bệnh. Vi phẫu thuật đã cải thiện một cách
đáng kể kết quả điều trị bệnh lí này [8], [9], [10], [11], [12].
Ở nước ta hiện nay với sự xuất hiện rộng rãi của các máy chụp cộng
hưởng từ, bệnh lí u tủy ngày càng được phát hiện sớm nhiều hơn. Tuy nhiên,
vi phẫu thuật vẫn mới chỉ được áp dụng ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh

lớn. Việc nghiên cứu một cách tổng quát về dịch tễ, các đặc điểm lâm sàng,
chẩn đoán hình ảnh, phân loại mô bệnh học và kết quả phẫu thuật của u tủy
vùng cổ chưa được đề cập nhiều. Vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng
chẩn đoán, mô tả các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
bệnh lý này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị
phẫu thuật u tủy vùng cổ” với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh u
tủy vùng cổ.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật u tủy vùng cổ
1.1.1. Giải phẫu cột sống cổ
Thân đốt sống: đường kính trước sau phía dưới thường lớn hơn đường
kính trước sau phía trên. Đường kính trước sau của thân đốt sống từ C3-C7 từ
15,6-17,6mm [13]. Ứng dụng đường kính trước sau thân đốt sống để chọn
chiều dài của vít bắt vào thân đốt sống trong phẫu thuật làm cứng cột sống cổ
qua lối cổ trước.
Cuống: từ hai mặt sau bên của thân đốt sống cho ra hai cuống. Cuống có
cấu trúc hình ống ngắn, cùng với mảnh tạo nên cung đốt sống.
Khối bên nằm ở giữa mảnh và cuống, có mặt khớp trên và dưới.
Mảnh: ở vùng cổ, các mảnh ngắn và mỏng. Mảnh có thể được cắt bỏ hết
trong phẫu thuật mà ít gây ảnh hưởng đến độ vững của cột sống cổ.
Ống sống cổ có đặc điểm là rộng ở trên từ C1-C3 và hẹp ở dưới, do vậy
u vùng tủy cổ cao thường khi phát triển lớn mới gây chèn ép tủy.
Mỏm ngang: mỗi thân đốt sống có hai mỏm ngang. Các mỏm ngang của
các đốt sống cổ từ C6 trở lên có lỗ ngang để động mạch đốt sống đi qua. Lỗ

ngang ở C3-C5 nằm lệch vào trong so với điểm trung tâm của khối bên.
Trong khi đó lỗ ngang của C6 lại nằm trực diện so với vị trí trung tâm của
khối bên, vì vậy cần phải thận trọng khi phẫu thuật bắt vít qua cuống hoặc lấy
các u rễ thần kinh nhất là các u Dumbell cho phù hợp theo từng đốt sống cổ
để tránh gây tổn thương động mạch đốt sống.
1.1.2. Cấu trúc thần kinh - mạch máu
1.1.2.1. Tủy sống.
Mặt ngoài tủy sống được phân làm đôi bởi 2 rãnh: rãnh giữa trước và
rãnh giữa sau. Rãnh trước là một khe sâu có màng nuôi lách vào giữa, rãnh


4
sau hẹp. Ở hai bên rãnh trước và sau khoảng 2 - 3mm cách đường giữa thoát
ra các rễ trước (rễ vận động) và rễ sau (rễ cảm giác) của các dây thần kinh
sống. Các rễ sau tách cách đều đường giữa, nên tất cả ở trên một đường dọc.
Khi phẫu thuật lấy u trong tủy thì thường mở tủy ở đường rãnh giữa sau
sẽ không ảnh hưởng đến các rễ thần kinh và mạch máu.
Tủy cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ. Trên mặt phẳng cắt ngang,
tủy sống có hình bầu dục, hơi dẹp theo chiều trước – sau, ở giữa là ống trung
tâm, bao quanh ống trung tâm là chất xám, bên ngoài là chất trắng. Chất xám
được tạo thành bởi các tế bào thần kinh của tủy sống, bố trí trông giống như
hình con bướm, có hai sừng trước khá lớn so với hai sừng sau nhỏ hơn. Sừng
trước phình to và hợp bởi các tế bào vận động.
Chất trắng hợp bởi các đường dẫn truyền tủy sống hướng lên và hướng
xuống. Quan trọng nhất trong các đường dẫn truyền hướng xuống (bó tháp),
bó này chiếm toàn bộ phần sau của cột bên tủy sống. Ở vị trí của mỗi khoanh
tủy, các sợi rời khỏi bó tháp, đi vào trong tới sừng trước tủy sống. Các sợi của
bó tháp thẳng chạy theo cột trước của tủy sống ngay sát khe trước giữa của
tủy sống. Các đường dẫn truyền hướng lên tiếp nhận các thông tin từ các rễ
sau. Cột sau tủy sống chứa các sợi dẫn truyền các cảm giác sâu như cảm giác

bản thể, nhận biết vị trí. Cột trước bên của tủy sống chứa nhiều bó trong đó có
các sợi tiếp nhận thông tin từ bên đối diện về các cảm giác nông [14].
Giống như não, tuỷ được bao phủ bởi màng mềm và màng nhện trong có
chứa dịch não tủy, ngoài cùng là màng cứng. Tuỷ cổ bám vào màng cứng bằng
các dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh. Dây chằng răng lược
có tác dụng bảo vệ tuỷ bằng cách giữ tuỷ trong dịch não tuỷ và hạn chế cử
động của tuỷ khi cổ vận động. Khi phẫu thuật dựa vào vị trí các dây chằng này
để phân biệt phía trước, sau tủy và có thể cắt bỏ để đi ra trước lấy u.


5

Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ
*Nguồn: theo Guerin H. A. L. và cs (2006) [15]

1.1.2.2. Hệ thống mạch máu tủy sống
Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột
sống và tuỷ cổ. Động mạch đốt sống có nguyên ủy tách ra từ động mạch dưới
đòn cùng bên, động mạch chạy thẳng lên trên, vào hộp sọ. Ở chỗ nguyên ủy,
động mạch ở phía trước hạch sao và mỏm ngang đốt sống cổ7, ở sau tĩnh
mạch đốt sống và động mạch cảnh gốc. Động mạch chui vào lỗ ngang của
mỏm ngang đốt sống cổ 6, chạy qua các lỗ ngang của các đốt sống cổ 5, 4, 3,
2 vòng quanh phía sau khối bên đốt sống cổ 1 để qua lỗ chẩm vào hộp sọ. Ở
đó, hai ĐM đốt sống hai bên nối với nhau tạo nên ĐM nền. Các ĐM này cung
cấp máu cho tủy sống (bởi các động mạch gai sống) và cho trám não (hành
não, cầu não và tiểu não). Trong phẫu thuật lấy u với những trường hợp u lan
rộng ra ngoài cần thận trọng để tránh gây tổn thương động mạch đốt sống,
nhất là trường hợp cắt cung sau C1. Đoạn trên cung sau C1, động mạch này
nằm cách đường giữa 1,5cm nên khi PT không được cắt xương quá đường
giữa 1,5cm tránh làm tổn thương ĐM.

Tủy sống có 2 hệ ĐM chạy dọc theo: một ĐM gai trước (anterior spinal
artery) và hai ĐM gai sau hai bên (posterior spinal artery). Các động mạch
này cho các nhánh nhỏ nối với nhau trên bề mặt tủy.


6
Động mạch gai trước: ở đoạn cổ ĐM gai trước bắt nguồn từ sự hợp lại của
hai nhánh nhỏ của ĐM đốt sống 2 bên đoạn trong màng cứng, ngay trước khi
chúng nhập lại thành ĐM thân nền. Từ đó ĐM gai trước đi trong khe dọc
trước suốt chiều dài tủy sống. Trên đường đi của nó ở đoạn cổ, ĐM gai trước
được cấp máu thêm từ các nhánh rễ - tủy của ĐM đốt sống đoạn cổ cao
(thường ở mức C3), ĐM cổ lên ở đoạn C6-C7, ĐM cổ sâu ở đoạn từ C6-T1,
và thân sườn cổ ở mức C7-T1. Dọc trên đường đi của nó cho các ĐM rãnh
trung tâm len vào khe giữa trước tủy, đi hướng tâm đến trung tâm tủy, sau đó
cho các nhánh xuyên tỏa ra để nuôi phần lớn chất xám. Ngoài ra còn có các
nhánh thông nối với lưới ĐM màng mềm nằm ngay bề mặt tủy, cấp máu cho
2/3 trước của mạng này và cho các nhánh xuyên từ bề mặt tủy vào trung tâm.
Động mạch gai sau: ĐM gai sau thường không thành lập rõ ràng như ĐM gai
trước. 2 ĐM gai sau nếu có cũng bắt nguồn từ hai ĐM đốt sống hai bên ngang
mức lỗ chẩm, sau đó đi dọc trong rãnh sau bên của tủy. Chúng cho nhiều
nhánh nhỏ thông nối với nhau và với ĐM gai trước dọc theo đường đi, tạo
nên một mạng lưới mạch máu nhỏ nằm nông trên màng mềm tủy
(Vasocorona). ĐM gai sau cấp máu cho tủy qua mạng lưới mạch máu màng
mềm tủy, bằng các nhánh xuyên từ Vasocorona đi hướng tâm vào nhu mô
tủy. ĐM gai sau phụ trách nuôi 1/3 sau tủy.
Hệ thống tĩnh mạch trong tủy sống dẫn máu vào mạng tĩnh mạch màng
nuôi rồi đổ vào các tĩnh mạch rễ. Hệ thống tĩnh mạch trong tủy sống được
chia làm hai nhóm: các tĩnh mạch trung tâm và các tĩnh mạch xuyên hình tia.
Các tĩnh mạch trung tâm là các tĩnh mạch sắp xếp theo hình răng lược nhận
máu từ một bên của chất xám, đổ vào thân chung là các tĩnh mạch phân bố

theo chiều dọc ở khe giữa. Nhiều tĩnh mạch trung tâm nối với nhau và đổ vào
tĩnh mạch tủy sống trước. Các tĩnh mạch xuyên hình tia nằm trong các rãnh
dọc sau của tủy sống dẫn máu vào mạng tĩnh mạch màng nuôi. Tĩnh mạch tủy
sống sau thường có kích thước lớn hơn (0.4 – 1 mm) so với động mạch và đôi


7
khi lại chia ra làm 2 hoặc 3 tĩnh mạch nhỏ hơn. Tĩnh mạch này có hình dạng
ngoằn ngoèo, chạy theo rãnh giữa sau và nối với các tĩnh mạch thông từ đó
nối với các tĩnh mạch dọc ở bên. Tĩnh mạch này thường được các phẫu thuật
viên dùng làm mốc để tìm đến rãnh giữa sau, nơi có thể mở tủy sống an toàn.
Các tĩnh mạch rễ nhận máu từ mạng tĩnh mạch màng nuôi và ở bên
ngoài. Nhiều tĩnh mạch rễ hợp lại với nhau ở khu vực dưới màng cứng và đổ
máu vào đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng.

Tủy sống

Rãnh giữa trước

Hình 1.2. Liên quan giữa
tủy sống và xung quanh
Màng mềm
Dây chằng răng

Màng nhện và màng
cứng tủy
Rễ lưng C6
Rễ trước C6

ĐM-TM gai trước

(nhìn trước).
*Nguồn: theo Guerin H. A. L.
và cs (2006)


8

Hình 1.3. Động mạch đốt sống, các đoạn và liên quan
(BA- ĐM thân nền; PICA- ĐM tiểu não sau; SA- ĐM dưới đòn)
*Nguồn: theo Prasad S. (2013) [16] (a), Campero A. (2011)[17] (b)

Hình 1.4. Mô tả giải phẫu ĐM gai trước và các động mạch rãnh trung tâm
*Nguồn: theo Netter F. H. (2014) [18]


9
1.2. Phân loại u tủy cổ
1.2.1. Phân loại theo giải phẫu
Theo Greenberg M. (2010) [4], u tủy sống chia làm các nhóm như sau:
1.2.1.1. U ngoài tủy (extramedullary)
- U dưới màng cứng ngoài tủy (Intradural-extramedullary) chiếm 40%, chúng
phát sinh ở màng mềm hoặc rễ thần kinh. Bao gồm: u màng tủy
(meningioma); u xơ thần kinh (neurofibroma); u mỡ (lipoma); u hỗn hợp
(miscellaneous); u mạch máu tủy; u tế bào schwann, có thể có dạng hình đồng
hồ cát hay hình quả tạ đôi (dumbell) với một phần u nằm trong và một phần
phát triển ra ngoài ống sống.
- U ngoài màng cứng (Extradural) chiếm khoảng 55%, có thể gặp:
+ U phát triển ác tính, thường là di căn từ nơi khác đến như u lympho; u di
căn từ ung thư phổi, vú, tuyến tiền liệt…

+ Các u một phần ở ngoài, một phần dưới màng cứng như: u màng tủy (15%
u màng tủy là ngoài màng cứng), u rễ thần kinh, u màng tủy ác tính.
1.2.1.2. U nội tủy (intramedullary)
Gặp khoảng 5%, phát sinh ở chất tủy, xâm lấn phá hủy chất xám và các
bó thần kinh tủy, bao gồm: u tế bào hình sao khoảng 30% (astrocytoma); u
màng ống nội tủy khoảng 30% (ependymoma); u hỗn hợp khác gồm các u
thần kinh đệm ác tính (malignant glioblastoma), u nang da, u thượng bì, u mỡ,
u quái, u nguyên bào máu, u tế bào thần kinh đệm ít nhánh…
1.2.2. Phân loại theo tổ chức học
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (2007) [19] đã đưa ra bảng phân loại u
của hệ thần kinh trung ương, trong đó có u tủy sống bao gồm các nhóm:
- U thần kinh cạnh sống: u tế bào schwann, u xơ thần kinh, u bao vỏ dây thần
kinh ác tính…
- U của màng tủy: u TB nhú màng tủy (u màng tủy…), u trung mô (u máu, u
mỡ, u sụn…), các u khác liên quan đến màng tủy ( u nguyên bào máu…).


10
- U của tổ chức biểu mô thần kinh: u tế bào hình sao, u tế bào thần kinh đệm
ít nhánh, u màng ống nội tủy…
- U lympho và tế bào tạo máu: u lynpho ác tính, u tương bào…
- U tế bào mầm.
- Các u di căn khác.
1.3. Đặc điểm mô bệnh học u tủy cổ thường gặp
1.3.1. U màng tủy (meningioma)
U phát triển từ các tế bào màng nhện, thường gặp ở các hạt Pacchioni tủy
sống. Có thể ở nhiều nơi trong não và tủy trên những BN bệnh đa u xơ thần
kinh type 2 (NF-2), ở vùng cổ chủ yếu nằm ở phía trước bên tủy [20]. Trên
hình ảnh đại thể, u điển hình là một khối đặc, chắc, chia thuỳ, dính vào
màng cứng, đôi khi có nang hoặc thành tấm. Hầu hết u màng não có mặt cắt

màu xám hồng và mềm.
Hình ảnh vi thể u màng tủy có nhiều hình ảnh tế bào và mô học đa dạng
vì thế chia làm nhiều nhóm. Tổ chức Y tế Thế giới đã chia thành 13 thể,
nhưng hay gặp nhất là thể biểu mô, thể xơ và thể chuyển tiếp.
Trên phiến đồ mọi týp của u đều có đặc điểm nổi bật là nhân hình bầu
dục, mảnh, bào tương nhạt mầu mảnh như khăn voan, các tua bào tương như
xoắn lấy nhau. Dấu hiệu điển hình là có các thể cát và các đám tế bào quây
tròn tạo hình củ hành cắt ngang.
Hình 1.5. U màng tủy,
độ 1 theo WHO. Với
các tế bào biểu mô hình
thoi, nhân bầu, tạo cấu
trúc dạng hợp bào và
thấy một thể cát nằm
giữa vi trường.
*Nguồn: theo Newton H. B. (2016) [20]


11
1.3.2. U tế bào schwann (schwannoma, neurilemmoma, neurinoma)
Chiếm 25-33% u tủy sống và khoảng 40-45% u dưới màng cứng - ngoài
tủy. Các u này phần lớn tiến triển chậm và lành tính. U có tỷ lệ xuất hiện cao
ở lứa tuổi từ 40-70. Cũng như u màng tủy, schwannoma hay gặp trên những
BN đa u xơ thần kinh type 2 (NF-2).
U gồm những tế bào hình thoi gọi là tế bào schwann. Những vùng giàu
tế bào có hình hàng rào, hàng dậu kết hợp với những vùng cấu trúc lỏng
lẻo, chứa lipid. Mặc dầu schwannoma có thể gặp ở não hoặc tủy sống nhưng
thường khu trú ở TK ngoại biên vùng rễ TK của tủy sống. Tại cột sống u
thường phát triển từ dây TK cảm giác ngoài màng cứng.

Hình 1.6. Hình ảnh vi thể một schwannoma điển hình với cấu trúc hai pha
gồm: vùng Antoni A gồm dày đặc các tế bào thoi, nhân hình thoi bầu, bào
tương ưa toan; vùng Antoni B gồm các tế bào lớn, hình sao, có hốc sáng, liên
kết lỏng lẻo, một số vùng nang hóa hoặc tập trung đại thực bào.
*Nguồn: theo Newton H. B. (2016) [20]

U tế bào schwann có thể đôi lúc không có các đặc điểm điển hình, trong
trường hợp này cần thiết nhuộm hóa mô miễn dịch để chẩn đoán [21]. U có
ranh giới rõ, vỏ khá chắc, trắng ngà hoặc vàng nhạt, bóng, có hình cầu. Với
các u kích thước lớn, trên diện cắt thường có những ổ chảy máu, xen kẽ là
các ổ vàng nhạt. Nhìn chung u chèn ép mạnh dây TK nhưng không xâm lấn.


12
U thường đơn độc, có thể gặp phối hợp với nhiều u xơ TK dưới da trong bệnh
Von Recklinghausen.
Các u này là các u lành tính (grade 1), tuy nhiên có thể tiến triển thành ác
tính (neurilemmoma anaplastique).
1.3.3. U tế bào hình sao (astrocytoma)
Astrocytoma trong tủy chiếm 6-8% của các khối u tủy sống . Ở trẻ em là
loại u thần kinh đệm phổ biến nhất [22] và thường là độ ác tính thấp. U sao
bào lông của tủy sống có liên quan với bệnh u xơ thần kinh tuýp 1, xuất hiện
ở tất cả các đoạn của tủy, tuy nhiên ở trẻ em chủ yếu ở tủy cổ [21].
U xuất phát từ sự tăng sinh của các tế bào đệm sao, có đặc trưng bởi các
sợi thần kinh GFAP (Glio Fibrillar Acid Protein) trong bào tương. Phương
thức xâm lấn kiểu lan toả, không có ranh giới rõ ràng.
U sao bào lông độ I (pilocytic astrocytoma): điển hình thường gặp ở trẻ
em, tuổi vị thành niên và giai đoạn đầu của cuộc đời. Có thể thấy một tỷ lệ u
sao bào lông ở tủy sống, một đặc điểm để phân biệt là ranh giới u rõ.
U sao bào sợi (fibrilary astrocytoma): mật độ chắc, ranh giới rõ, đôi khi

có nang chứa dịch trong hoặc màu vàng.
U sao bào mất biệt hoá (Anaplastic), grade III là u có những vùng tế bào
không biệt hóa, khó phân biệt với u nguyên bào đệm (glioblastoma).
U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma), grade IV: là những u ác
tính của sao bào đệm.
1.3.4. U màng ống nội tủy (ependymoma)
U gặp nhiều nhất ở độ tuổi 40-50 . Ependymoma chiếm 15% của tất cả
các khối u tủy sống, 60% u thần kinh đệm của tủy và phổ biến nhất ở người
trưởng thành. Xuất hiện ở tủy cổ và cổ - ngực cao [21].
Đại thể: u có ranh giới rõ, cứng, không có mạch máu, thường là đặc, có
màu trắng, giống tổ chức mỡ lợn và thường có vôi hóa. Mặt cắt u màu xám
nhạt, hồng, đôi khi có nang nhỏ [23].
Vi thể: u giàu tế bào, tạo bởi những tế bào đa diện, trụ, vuông, nhân hình
bầu hoặc tròn và bào tương có hạt. Đây là một đặc điểm để chẩn đoán.


13
Hầu hết ependymoma ở tủy sống là lành tính (grade 1), hiếm khi phát
triển xâm nhập. Theo Kernohan có 3 thể ependymoma: U TB ống tủy nhú
nhầy (Myxo-papillary ependymoma); U tế bào ống tủy thể nhú (Papillary
Ependymoma); U tế bào ống nội tủy thể tế bào (Cellular Ependymoma).
U tế bào ống nội tủy ác tính, mất biệt hóa (anaplastic ependymoma) có
nhiều tế bào nhỏ, đồng nhất, xếp thành dây hoặc lớp, xen kẽ nhiều hình giả
hoa hồng, đó là các tế bào hình trụ có chân dày dính vào mạch máu. Có thể
khó khăn khi phân biệt u này với một astrocytoma grade IV [21].

Hình 1.7. U sao bào giảm biệt hóa Hình 1.8. U biểu mô ống nội tủy với
của tủy sống, độ 3 theo WHO với mật đặc điểm tế bào u quay quanh mạch
độ tế bào tăng, nhân đa hình, tế bào tạo hình ảnh giả hoa hồng, nghèo bào
nhiều nhân, tăng nhân chia.

tương, nhân hình bầu dục.

*Nguồn: theo Newton H. B. (2016) [20]

1.4. Đặc điểm lâm sàng u tủy cổ
Biểu hiệu lâm sàng của u tủy cổ cũng có các triệu chứng và hội chứng
nằm trong bệnh cảnh chung của u tủy, tuy nhiên có những đặc điểm riêng của
tổn thương so với các u ở vị trí khác.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng chung
Các triệu chứng lâm sàng khi phát hiện bệnh của u gồm có đau và
các rối loạn chức năng thần kinh như rối loạn cảm giác, rối loạn vận động,
rối loạn cơ vòng, co cứng cơ, teo cơ và các triệu chứng khác.


14
- Rối loạn cảm giác:
Đau trong bệnh cảnh của các u ngoài tủy là triệu chứng xảy ra sớm và
thường bị một bên cổ rồi lan xuống tay. Đặc điểm đau thường xuất phát từ
đầu gần đến đầu xa, hiếm khi xuất hiện đau lan từ ngoại vi vào trung tâm do
kích thích rễ. Đau thường biểu hiện bỏng rát là loại tăng cảm giác ở giai đoạn
sớm, thường tăng lên khi ho hắt hơi, khi vận động cột sống cổ. Đau có thể kéo
dài hàng tháng trước khi xuất hiện các triệu chứng của chèn ép tủy, có thể xảy
ra đột ngột và cũng có thể mất đi. Vì thế, có khi chẩn đoán nhầm với một số
bệnh khác (như u vùng tủy cổ giai đoạn đầu hay nhầm với thoát vị đĩa đệm
cổ, thoái hóa cột sống). Trong khi đó với các u nội tủy đau thường tại một vị
trí nhất định ở cột sống, ít khi lan theo rễ [24].
Rối loạn cảm giác thể hiện bằng giảm cảm giác hoặc dị cảm. Các rối
loạn cảm giác thường bắt đầu từ một bên rồi lan sang hai bên hoặc đến một
vị trí cố định. Vùng rối loạn cảm giác ở các u trong tủy được gọi là vùng

“treo” vì vị trí của khu vực rối loạn cảm giác không theo một phân bố thần
kinh tương ứng nào, cũng không hoàn toàn tương ứng với vị trí của khối u
[2]. Trong các u ngoài tủy thường những rối loạn cảm giác nông xuất hiện
muộn hơn, trước hết là cảm giác đau, sau đó là cảm giác nhiệt, và cuối cùng là
cảm giác xúc giác. Trong những trường hợp phân ly cảm giác (rối loạn vận
động, mất cảm giác nhiệt và đau) các tác giả gặp 20% các trường hợp u ngoài
tủy, theo kinh điển cho thấy phân ly cảm giác hiếm gặp ở các u trong
tủy. Đè ép tủy do u luôn có sự khác biệt về thay đổi cảm giác ở hai bên cơ
thể, bên đối diện u thường mất cảm giác nhiều hơn.
- Rối loạn vận động:
Do u đè ép vào sừng trước tủy sống gây ra liệt thần kinh vận động vùng
thấp tiến triển gây nên mất phản xạ các cơ liên quan. Việc chèn ép tủy kéo dài
dẫn đến co cơ hoặc rung giật cơ khu trú, tiếp đến là mất khả năng vận động
theo ý muốn, tăng phản xạ gân xương, có dấu hiệu tổn thương của dẫn truyền
bó tháp (Babinski, Hoffman). U có thể phát triển một bên gây ra triệu chứng