Thuốc điều trị Suy tim

THUỐC ĐIỀU TRỊ
SUY TIM


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.  Phân loại được các thuốc điều trị suy tim
2.  Trình bày được đặc điểm DĐH, tác dụng, cơ chế tác
dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ
định của digoxin.
3.  Trình bày được sự khác nhau về tác dụng, cơ chế
tác dụng, chỉ định của digoxin và các thuốc làm tăng
AMPv
4.  Phân tích được các chỉ định và tác dụng không
mong muốn của các thuốc từ tác dụng và cơ chế
5.  Phân tích được vai trò của các thuốc: lợi tiểu, ức
chế enzym chuyển, chẹn beta adrenergic và giãn
mạch trong điều trị suy tim


Case study
• 

Một người đàn ông 50 tuổi có triệu chứng khó thở, thở ngắn sau đợt bị
sốt vius; có triệu chứng phù chân và mệt mỏi. Khám thực thể thấy khó
thở nhẹ khi nằm nhưng cảm thấy dễ chịu hơn khi ngồi. Nhịp 105/p, huyết
áp 90/60 mm Hg. Phổi có tiếng lạo xạo ở cả 2 thùy, có tăng áp lực tĩnh
mạch, tĩnh mạch cổ nổi rõ. Nghe tim thấy sức co bóp tim yếu, phân xuất
tống máu 20% (BT 60%). Kết quả chụp động mạch vành bình thường.
•  Chẩn đoán: bệnh nhân bị suy tim giai đoạn C do vius.
•  Điều trị:
- Giảm muối, furosemid 40mg, 2 lần/ngày; digoxin 0,25 mg/ngày. Sau

liệu trình anh ta thấy triệu chứng giảm, ít thở ngắn và không còn cảm
thấy khó thở khi nằm.
- Bác sĩ kê thêm enalapril 20mg, 2lần/ngày, sau vài tuần anh ta cảm
thấy khỏe hơn, 3 tháng sau kể từ lần đầu tiên đén khám, bệnh nhân
không còn triệu chứng khó thở khi nghỉ ngơi và khi hoạt động nhẹ nhàng.
Nhịp tim 80 nhịp/phút; huyết áp 110/70. Siêu âm tim thấy tim nhỏ lại mặc
dù chưa trở về bình thường. Phân xuất tống máu của tâm thất trái đã cải
thiện tới 40%.
- Thuốc nào được dùng nếu bệnh của bênh nhân này ổn định
- Thuốc nào được dùng nếu bệnh suy tim trở nên xấu đi


1. ĐẠI CƯƠNG
Nhắc lại cấu trúc và chức năng của tim
1. Tâm nhĩ phải
2. Tâm nhĩ trái
3. TM chủ trên
4. ĐM chủ
5. ĐM phổi
6. TM phổi
9. Tâm thất trái
10.Tâm thất phải
11.TM chủ dưới
12. Van 3 lá
13. Van ĐM phổi


1. I CNG
1.1. nh ngha suy tim?
Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lư

Cung lng tim
ợng tim không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể
Cung
nhu cu
về mặt
oxy
trongcp
mọioxy
tìnhsinhoxy
hoạt
Các loại suy tim"

Theo cung lượng
- Cung lượng thấp
- Cung lượng cao

Theo vị trí
- Suy tim trái
- Suy tim phải
- Suy tim toàn bộ

-
-

Theo thỡ
-ST tõm thu
- ST tõm trng

1. ĐẠI CƯƠNG
•  Hậu quả?
–  ↓ cung cấp oxy cho cơ thể → mệt mỏi, tím
–  ứ đọng máu ở tiểu tuần hoàn → khó thở, ho
–  ứ đọng máu ở đại tuần hoàn → gan to, phù
–  ứ đọng máu ở tim → tim to


Phân độ suy tim theo ACC/AHA
Có nguy cơ suy tim

Suy tim

GIAI ĐOẠN A

GIAI ĐOẠN B

GIAI ĐOẠN C

Nguy cơ cao suy
tim nhưng không
có bệnh tim thực
thể hoặc triệu
chứng cơ năng
của suy tim

Có bệnh tim
thực thể
nhưng không
có triệu chứng

cơ năng của
suy tim

Có bệnh tim
thực thể và
trước đây/hiện
tại đã có triệu
chứng cơ năng
của suy tim

Tăng huyết áp,
xơ vữa động
mạch, béo phì,
tiểu đường,
RLCH…

Tiền sử NMCT,
tái cấu trúc thất
trái, bệnh van
tim không triệu
chứng

Có bệnh tim
thực thể kèm
khó thở, mệt
mỏi, giảm gắng
sức

GIAI ĐOẠN D
Suy tim kháng

trị, cần can
thiệp đặc biệt

TC cơ năng rất
nặng lúc nghỉ,
nhập viện nhiều
lần, xuất viện
với các BPHT
đặc biệt…


Phân độ suy tim theo NYHA
Độ I
  Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường
không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
 
Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi
Độ II
  nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến
mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
 
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân
Độ III
  khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có
triệu chứng cơ năng.
 
Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu.
Độ IV
  Triệu chứng cơ năng của suy tim xẩy ra ngay khi nghỉ
ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng

gia tăng.
 


1.2. Cung lng tim v cỏc yu t nh hng
Cung lng tim l gi?
Cung lng tim = tn s tim ì th tớch tõm thu
Cỏc yu t nh hng n CLT?

Máu TM về tim

Sức co bóp cơ tim

Tiền gánh

Cung lượng tim"

gión tõm tht

Tần số tim

Hậu gánh
Sức cản của ĐM


1.3. Hoạt động bù trừ của cơ thể khi CLT giảm?
↓  cung lượng tim
↓ áp lực xoang cảnh

↓ dòng máu đến thận

Hoạt động bù trừ của cơ thể

↑ giải phóng renin

↑ hoạt động giao cảm
↑sức co bóp
cơ tim ↑ nhịp tim

Hoạt hoá hệ RAA
↑ tiền gánh

↑ cung lượng tim

↑ hậu gánh


Hoạt hoá hệ RAA
Angiotensinogen
Renin
Angiotensin I
↑Giao cảm
↑Vasopressin

Angiotensin II

↑ sinh sợi cơ
trơn, collagen
Phì đại tim, mạch

Tiết aldosteron
Giữ Na+

Co mạch


Mục tiêu điều trị suy tim"
Glycosid tim,
AMPc
Sức co bóp cơ tim

Tiền gánh

Cung lượng tim"

Hậu gánh

Tần số tim
Giãn TM, Lợi tiểu
ACE

c ch kờnh If
(Procolan)

Giãn ĐM, Lợi tiểu
ACE


1.4. Phân loại các thuốc điều trị suy tim
Thuốc làm tăng co bóp cơ tim

•  Glycosid tim: digitoxin, digoxin
•  Thuốc làm tăng AMPv
Ø  Nhóm cường β- adrenergic: dobutamin, dopamin
Ø  Nhóm ức chế phosphodiesterase: amrinon, milrinon
Thuốc không làm tăng co bóp cơ tim
•  Thuốc lợi niệu
•  Thuốc ức chế men chuyển: catopril, enalapril, lisinopril…
•  Thuốc giãn mạch: hydralazin, isosorbid dinitrat
•  Thuốc huỷ β- adrenergic: carvedilol, bisoprolol, metoprolol


2. CÁC THUỐC
ĐIỀU TRỊ SUY TIM


2.1. GLYCOSID TIM
•  Nguồn gốc

Digitalis purpuria (Dương địa hoàng tía)
Digitoxin


Digitalis lanata (Dương địa hoàng lông)
Digoxin


Nerium oleander
(Trúc đào)

Neriolin

•  Cấu trúc hóa học
O
OH
CH3

genin
Digoxin

O

H3C
OH

HO

Digoxigenin
O

O

CH3

OH

OH
HO
H3C

H3C
HO

O

OH

OH

HO
OH

Digitoxigenin

Uabaigenin


Dc ng hc
Digitoxin"

Digoxin"

Uabain"

1"

2"

5"

+++"

+"

-"

Hấp thu qua đường tiêu hoá"

> 90%"

60- 75%"

-"

Gắn vào protein huyết tương"

90%"

50%"

-"

Chuyển hóa ở gan"

> 90%"

10%"

-"

Thời gian tác dụng"

2- 3 ngày"

12 - 24h"

12h"

Thời gian bán thải"

110h"

33 - 36h"

6h"

2- 4 tuần"

1 tuần"

1-2 ngay"

Số nhúm OH gắn vào genin"
Mức độ tan trong lipid"

Lưu lại trong cơ thể"


•  Dược động học
ü Hấp thu qua đường tiêu hóa tØ lÖ thuËn víi ®é tan

trong lipid
ü Đạt nồng độ ở tim cao hơn ở máu
(digoxin gấp 25 lần)
ü Có khả năng tích luỹ do: gắn protein huyết tương
cao, có chu kỳ gan- ruột, có ái lực cao đối với tổ
chức → khả năng gây độc cao
Đặc biệt khi K+ máu giảm, Ca++ máu tăng thuốc
gắn mạnh với tim → tăng độc tính.


•  Tác dụng và cơ chế tác dụng
Tim?

The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to
delete the image and then insert it again.

DIGITALIS

-

Đập mạnh,
chậm, đều

1

2

Na+

Cơ trơn?

Co bóp

Ca++

TKTW?
gây nôn

Thận?
Lợi niệu

Ca++
actin

myosin

Glycosid tim làm ↓ triệu chứng nhưng không làm ↓ tử vong do suy tim
K+ máu ↓, Ca++ máu ↑ → ↑ gắn thuốc vào tế bào cơ tim → ↑ độc tính.


Tỏc dng v c ch tỏc dng
Trên tim"
ỉ (-) Na+- K+ ATPase Ca++ Tim đập mạnh"
ỉ KT cung ĐM chủ, xoang ĐM cảnh (+) PGC,
(-)GC dẫn truyền NT Tim đập chậm "
ỉ(+) K+ tâm nhĩ ưu cực thời gian trơ ở nút NT
Tim đập chậm, đều (chống loạn nhịp nhĩ)



cung lượng tim"

nhu cầu oxy"

Ci thin"

suy tim"


ỉ

Trên thận:
+ Tăng cung lượng tim máu qua thận,
sức lọc cầu thận
+ (-) Na+- K+ ATPase Tăng thải Na+, nước
Li niu


Chỉ định :
•  Suy tim cung lượng thấp (giai đoạn C)
•  Loạn nhịp nhĩ: rung nhĩ, cuồng động nhĩ
Tác dụng KMM :
•  Loạn nhịp thất, block nhĩ thất độ II, III
•  RL tiêu hóa
•  RL TKTW
Chống chỉ định :
•  Block nhĩ thất độ II, III
•  Nhịp chậm <50 nhịp/phút
•  Loạn nhịp thất nhất là giảm K máu, tăng Ca++ máu
•  Viêm cơ tim cấp do bạch hầu, thương hàn.

Liều dùng
Nồng độ có hiệu lực
trong huyết tương
Nồng độ độc trong
huyết tương

Digitoxin

Digoxin

0,5 – 1,5ng/mL

10 – 25ng/mL

> 2ng/mL

> 35ng/mL

Liều tấn công, sau
0,5- 0,75mg/lần, 0,25- 0,5mg/lần,
24-36h chuyển sang ngày dùng 2-3 l ngày dùng 2-3 l
liều duy trì
Liều hàng ngày (duy 0,125- 0,5 mg
0,05 – 0,25mg
trì)
Phạm vi điều trị an toàn hẹp→ nên dùng từ liều thấp nhất có tác dụng