Đánh giá kết quả tiêm histoacryl trong điều trị giãn tĩnh mạch phình vị ở bệnh nhân xơ gan

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày là nguyên nhân chính gây xuất huyết
tiêu hóa cao, một trong những biến chứng nặng của xơ gan. Vị trí giãn tĩnh
mạch (TM) thường gặp nhất là ở thực quản. Giãn TM dạ dày ít gặp hơn, xuất
hiện ở 20% -30% bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa [1],[2],[3]. Nguy cơ
xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn TM dạ dày sau 1 năm, 3 năm và 5
năm ở bệnh nhân xơ gan là 16%, 36% và 44% [4]. Mặc dù biến chứng XHTH
do vỡ giãn TM dạ dày là thấp hơn so với vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
(TMTQ), nhưng khi XHTH đã xảy ra thì rất nặng, đòi hỏi phải truyền máu
với số lượng nhiều hơn, và có tỷ lệ tử vong cao hơn [3]. Giãn TM dạ dày có
tỷ lệ XHTH tái phát cao (38%- 89%) [5],[6]. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây vỡ
búi giãn đã được xác định như: vị trí tại phình vị, giai đoạn mất bù của xơ
gan, sự xuất hiện của các dấu hiệu đỏ, và kích thước của búi giãn là những
yếu tố quan trọng trong sự xác định nguy cơ chảy máu lần đầu từ giãn tĩnh
mạch dạ dày [4],[7].
Điều trị XHTH do vỡ giãn TM dạ dày rất khó khăn, bao gồm các
phương pháp: bù thể tích tuần hoàn, điều trị thuốc vận mạch kết hợp với các
thủ thuật: đặt bóng chèn [8]; can thiệp nội soi [9],[10]; can thiệp mạch (làm
cầu nối cửa chủ qua tĩnh mạch cảnh: Transhepatic intrajugular portosystemic
shunt – TIPS, nút tĩnh mạch ngược dòng qua bóng chèn: balloon-occluded
retrograde transvenous obliteration- BRTO) [11] hoặc phẫu thuật [12]. Các
biện pháp như phẫu thuật và can thiệp mạch đều có nguy cơ tử vong cao, chi
phí điều trị lớn và là những thủ thuật xâm lấn nhiều [13],[14]. Tiêm xơ búi
giãn TM qua nội soi với sử dụng các chất liệu như: glucose ưu trương,
sodium tetradecylsulfate, Ethanolamin oleate, cồn tuyệt đối đã được thử


2

nghiệm trong điều trị chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày nhưng hiệu quả
mang lại không được cao [6],[15],[16],[17].
N-butyl-2cyanoacrylate (Histoacryl) đã được sử dụng thay thế các chất
liệu tiêm xơ kể trên để điều trị chảy máu do vỡ búi giãn TMTQ lần đầu tiên
bởi Gotlib và Zimmerman năm 1984 [18], và áp dụng trong điều trị búi giãn
tĩnh mạch dạ dày bởi Soehendra năm 1986 [19].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả của Histoacryl trong
điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày. Khả năng kiểm soát chảy máu do vỡ búi giãn
tĩnh mạch dạ dày là 93%-100% trong các báo cáo [20],[21],[22].
Tuy nhiên, ở Việt Nam phương pháp này chưa được phổ biến, đặc biệt ở
các bệnh viện tuyến tỉnh- nơi cấp cứu ban đầu cho bệnh nhân nên ảnh hưởng
nhiều đến kết quả điều trị XHTH cũng như các chi phí điều trị. Hơn nữa, các
nghiên cứu ở nước ta về phương pháp này cũng chưa nhiều. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả tiêm Histoacryl trong
điều trị giãn tĩnh mạch phình vị ở bệnh nhân xơ gan” nhằm mục tiêu:
1.

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày ở bệnh nhân xơ gan có
giãn tĩnh mạch phình vị

2.

Đánh giá kết quả điều trị và các biến chứng của của kỹ thuật tiêm
Histoacryl búi giãn tĩnh mạch phình vị.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Xơ gan
Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa, do thay thế tổ
chức gan lành bằng tổ chức xơ và các nhân tái tạo. Đây được gọi là hậu quả
cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thương gan
mạn tính.
1.1.1. Nguyên nhân
 Do virus viêm gan B, C. Ở nước ta chủ yếu là viêm gan B.
 Rượu
 Do chuyển hóa:
 Hemochromatosis
 Wilson
 Thiếu hụt α anti trypsin
 Tích lũy glycogen (typ IV glycogenosis)
 Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu
 Tyrosinaemia
 Galactosemia
 Ứ mật:
 Xơ gan mật tiên phát
 Ứ mật thứ phát: do sỏi, viêm đường mật xơ hóa tiên phát (primary
sclerosing cholangitis)
 Do ứ đọng máu kéo dài:
o Suy tim, viêm màng ngoài tim (hội chứng Pick)
o Tắc tĩnh mạch trên gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới (hội chứng Budd- Chiari)


4

 Viêm gan tự miễn.
 Do thuốc và độc tố: Methotrexat, amiodazone, isoniazid, diclofenac,

halouracil, aflatoxin.
 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiên phát.
 Chưa rõ nguyên nhân.
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Xơ gan được chia thành 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất
bù (xơ gan tiến triển)
1.1.2.1. Xơ gan còn bù (giai đoạn tiềm tàng)
Ở giai đoạn này, triệu chứng nghèo nàn, bệnh nhân vẫn làm việc bình
thường, có thể có vài triệu chứng gợi ý: mệt mỏi, ăn uống kém, chậm tiêu, đau
nhẹ hạ sườn phải, có sao mạch, lòng bàn tay son, gan có thể to chắc, lách to.
1.1.2.2. Xơ gan mất bù
Giai đoạn này, triệu chứng lâm sàng đã rõ, biểu hiện bằng hội chứng
tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan
- Hội chứng suy tế bào gan:
o Sức khỏe sa sút, ăn kém
o Xuất huyết dưới da
o Chảy máu mũi, chảy máu chân răng
o Có thể có sốt.
o Vàng da từ nhẹ đến nặng
o Phù 2 chi : phù mềm ấn lõm
o Có thể có cổ trướng từ mức độ vừa đến rất to.
o Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp,
mất ngủ.


5

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
o Lách to: với các mức độ khác nhau, phần lớn giới hạn ở độ I và độ II.
o Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ.

o Giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch dạ dày với các mức độ
khác nhau.
o Cổ trướng: trong xơ gan, đây là triệu chứng giao thoa của 2 hội chứng
tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan.
1.1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
 Công thức máu: thường có thiếu máu, giảm số lượng tiểu cầu
 Xét nghiệm chức năng gan có suy giảm rõ:
Albumin huyết thanh giảm, tỷ lệ A/G <1
Tỷ lệ prothrombin thấp
Cholesterol ester giảm
Amoniac máu tăng: trong suy gan nặng.
 Ứ mật - biểu hiện qua các xét nghiệm: Bilirubin tăng, phosphatase
kiềm tăng.
 Transaminase (AST, ALT) tăng rõ rệt nhất trong những đợt tiến
triển của xơ gan.
 Siêu âm ổ bụng: gan to hoặc teo, tĩnh mạch cửa giãn (đường kính
>13mm), lách to, dịch tự do ổ bụng.
 Soi ổ bụng: gan mất tĩnh nhẵn bóng, từ lần sần đến mấp mô do các
cục tái tạo to nhỏ khác nhau. Bờ gan sắc, vểnh lên. Có thể sinh thiết gan làm
xét nghiệm mô bệnh học.
 Nội soi (giúp chẩn đoán và can thiệp): có giãn tĩnh mạch thực quản,
giãn tĩnh mạch dạ dày (hay gặp tại phình vị), bệnh lý dạ dày do tăng áp lực


6

tĩnh mạch cửa, bệnh lý đại tràng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bên cạnh đó
qua nội soi có thể can thiệp cầm máu cấp hoặc dự phòng chảy máu.
 Mô bệnh học: tổn thương gan thoái hóa hạt và hoại tử, tăng sinh xơ
lan tỏa, tái tạo tế bào gan thành hạt, đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan.

1.1.4. Phân loại xơ gan
1.1.4.1 Phân loại theo thang điểm Child- Pugh
Điểm

1

2

3

Tỷ lệ Prothrombin (%)

>54

44-54

<44

Albumin máu (g/l)

>35

28-35

<28

Bilirubin tp(µmol/l)

<35

35-50

>50

Cổ trướng

Không

Ít

Nhiều

Hội chứng não gan

Không

Có ít

Rõ

Triệu chứng

Tương ứng Child A: Xơ gan nhẹ 5-6 điểm
Tương ứng Child B: Xơ gan trung bình: 7-9 điểm
Tương ứng Child C: Xơ gan nặng: 10-15 điểm
1.1.4.2. Phân loại theo giai đoạn lâm sàng
- Giai đoạn 0: Không có cổ trướng- Không có giãn TM thực quản,
phình vị
- Giai đoạn 1: Không có cổ trướng- Có giãn TMTQ, TMPV
- Giai đoạn 2: Có cổ trướng- Có hoặc không có giãn TMTQ, TMPV

- Giai đoạn 3: Giãn vỡ TMTQ, TMPV- Có hoặc không có cổ trướng
Giai đoạn 0 và 1 là xơ gan còn bù
Giai đoạn 2 và 3 là xơ gan mất bù.


7

1.1.5. Biến chứng của xơ gan
1.1.5.1. XHTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: thường gặp nhất là do vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản, vỡ giãn tĩnh mạch phình vị, đôi khi có thể ở thân vị,
hang vị hoặc tá tràng. Đây là một biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ
xuất huyết và tử vong phụ thuộc vào mức độ của xơ gan.
1.1.5.2. Bệnh lý não gan: được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh
ở người xơ gan. Đây cũng là biến chứng thường gặp ở nhóm bệnh nhân này.
Sự xuất hiện của bệnh lý não gan ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống cũng
như khả năng sống thêm của người bệnh. Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý
này, trong đó quan trọng nhất là vai trò của amoniac máu.
1.1.5.3. Cổ trướng: sự xuất hiện dịch trong ổ bụng được coi là một biến
chứng thể hiện một bước ngoặt cho tiên lượng không tốt. Đây là hậu quả của
việc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự thay đổi của dòng máu đến các tạng, thay
đổi huyết động, sự giữ muối và nước của thận.
1.1.5.4. Hội chứng gan thận: là tình trạng suy thận do suy gan gây ra, có
creatinin > 1,5mmol/dl (>133µmol/l). Hội chứng gan thận có 2 loại:
Type 1: Suy thận tiến triển nhanh trong phạm vi 2 tuần: Creatinin>2,5mmol/dl
(226µmol/l), tiên lượng xấu.
Type 2: Suy thận tiến triển chậm, creatinin từ 133-226 µmol/l, thường liên quan
đến chức năng gan và mức độ cổ trướng.
1.1.5.5. Hạ natri máu: biến chứng này gặp ở 20%-30% bệnh nhân xơ gan và
được khẳng định khi nồng độ natri máu < 130mEq/l xuất hiện trên bệnh nhân
có cổ trướng. Tiên lượng khi có biến chứng này là không tốt, bệnh nhân có

thể đi vào hôn mê gan.
1.1.5.6. Hội chứng gan phổi: là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giãn các
mạch máu bên trong phổi, hậu quả là thiếu oxy, tạo nên các shunt bên trong
phổi nối giữa hệ thống mạch cửa và mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp


8

lực phổi nguyên phát, rối loạn thông khí và tưới máu, phim X- quang ngực có
dạng khảm và cơ hoành lên cao.
1.1.5.7. Nhiễm trùng dịch cổ trướng: đau bụng âm ỉ hay đau nhiều, cổ trướng
tăng nhiều, tiêu chảy, rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt), sốt nhẹ hay sốt cao
kéo dài. Chẩn đoán xác định tìm tế bào trong dịch cổ trướng số lượng bạch
cầu đa nhân trung tính ≥ 250 bạch cầu / mm3, cấy dịch màng bụng tìm thấy vi
khuẩn gây bệnh.
1.1.5.8. Ung thư biểu mô tế bào gan: Có đến 70 – 80% bệnh nhân ung thư gan
trên nền gan xơ. Lâm sàng sút cân, điều trị không đáp ứng với lợi tiểu, vàng da
tăng, gan to nhanh, cứng, đau nhiều vùng gan. Siêu âm có khối u gan. αFP
tăng, chẩn đoán xác định bằng chọc hút vào khối u gan xác định tế bào học.
1.1.6. Điều trị xơ gan
1.1.6.1. Điều trị chung: Điều trị bệnh nhân xơ gan cần tránh các yếu tố gây
hại cho gan như: rượu, một số thuốc và hóa chất độc cho gan.
- Trong giai đoạn xơ gan tiến triển: Cần nghỉ ngơi tuyệt đối.
- Chế độ ăn: chất đạm 1,2-1,5g/kg/ngày, nhiều hoa quả tươi, đảm bảo cung
cấp 2.500 – 3.000 calo/ ngày, nếu có phù, cố chướng phải ăn nhạt.
- Xơ gan ứ mật nhiều có thể dùng thêm thuốc lợi mật: Ursodeoxycholic
- Rối loạn đông máu: truyền huyết tương, truyền khối tiểu cầu
- Bù albumin khi có giảm albumin.
1.1.6.2. Điều trị biến chứng:
Xuất huyết tiêu hóa cấp do tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

 Hồi sức:
Tư thế bệnh nhân đầu thấp.
Đảm bảo đường thở: thở oxy 3-6L/phút. Nếu có nguy cơ trào ngược vào
đường hô hấp hoặc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản.


9

Bù lại thể tích tuần hoàn để ổn định huyết động
Chỉ định truyền máu khi hemoglobin <70-80g/l, và <100g/l đối với bệnh
nhân bị tụt huyết áp tư thế. Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực hoặc trên 60 tuổi
cần được truyền máu để duy trì mức hemoglobin >100g/l.
 Điều trị cầm máu
Sử dụng bóng chèn: là phương pháp có tác dụng cầm máu, tuy nhiên có
nhiều biến chứng như: hít dịch vào đường hô hấp, loét và thủng thực quản.
Chỉ nên áp dụng phương pháp này khi chờ các phương pháp điều trị khác như
nội soi cầm máu hoặc làm cầu nối cửa chủ trong gan qua đường TM cảnh
(TIPS).
Thắt các búi tĩnh mạch thực quản giãn bằng vòng cao su
Tiêm búi giãn tĩnh mạch phình vị bằng Histoacryl.
 Thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa: có thể dùng 1 trong các thuốc
sau trong 3-5 ngày.
+ Octreotide : 50 µg tiêm TM, đồng thời pha trong dung dịch muối đẳng
trương NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch liên tục 25µg/giờ.
+ Somatostatin: 250 µg tiêm tĩnh mạch, sau đó pha truyền TM liên tục
250µg/giờ.
+ Terlipressin: tiêm tĩnh mạch1- 2mg cứ 6 giờ một lần.
 Nếu điều trị nội khoa thất bại: TIPS hoặc phẫu thuật nối cửa- chủ.
Nhiễm trùng dịch cổ trướng
Kháng sinh: Cephalosporin, Quinolon. Thuốc hay được dùng trong lâm

sàng: Norfloxacine viên 0,4 g, dùng 2 viên/ngày thời gian 14 ngày có thể
dùng dài ngày, nên điều trị duy trì 1 viên/ngày trong 12 tháng.
Truyền albumin từ ngày đầu để phòng biến chứng hội chứng gan thận.


10

Hội chứng gan thận
Terlipressin được chỉ định với liều là 2mg mỗi 4-6 giờ.
Truyền albumin là liệu pháp điều trị chính giảm nguy cơ hội chứng gan
thận và chậm tiến triển bệnh. Liều của albumin là 1,5 g/kg trong ngày đầu
tiên, 1 g/kg trong 3 ngày tiếp theo, liều tối đa là 100g – 150g/ngày.
Ghép gan
Ung thư gan: phẫu thuật, tiêm cồn tuyệt đối qua da, đốt nhiệt sóng cao tần,
nút mạch gan, liệu pháp điều trị đích.
Hội chứng não gan:
Điều trị yếu tố khởi phát
Lactulose (Duphalac) 20- 40g/24 giờ nếu phân lỏng nhiều giảm liều, liều
tối đa 70g/ 14 giờ
Kháng sinh đường ruột neomycin, metronidazol, ciprofloxacin dùng theo
đường uống
Truyền acid amin phân nhánh
Truyền các thuốc giúp trung hòa NH3: Ornicetil 10- 20g/ ngày
Điều trị cổ trướng
Chỉ chọc tháo cổ trướng khi căng to, mỗi lần chọc có thể từ 1 – 3 lít .
Thuốc lợi tiểu có 2 nhóm thuốc được chỉ định là: lợi tiểu kháng
Aldosteron và nhóm Furosemid. Cách dùng có thể lựa chọn dùng từng loại lợi
tiểu đơn độc hay kết hợp 2 loại.
Dùng đơn độc nên bắt đầu bằng Nhóm kháng aldosteron liều 100 –
300mg.

Dùng kết hợp: lợi tiểu kháng aldosteron / furosemid liều 100mg/ 40mg
nếu không đáp ứng có thể tăng liều cũng với tỷ lệ này sẽ hạn chế rối loạn điện
giải. Liều tối đa 300mg/ 120mg.


11

Có thể dùng kéo dài và cần theo dõi điện giải đồ máu điện giải đồ niệu.
Khi đáp ứng có thể giảm liều lợi tiểu cũng theo tỷ lệ, đáp ứng tốt lợi tiểu
furosemid nên dừng trước.
Theo dõi đáp ứng điều trị bằng cân nặng và số lượng nước tiểu: cân nặng
cho phép giảm 0,5 – 1 kg/ngày, số lượng nước tiểu 1500ml – 2000ml/ngày
1.1.6.3. Điều trị nguyên nhân
Viêm gan B: chỉ định điều trị các thuốc uống nucleosid ức chế virus
viêm gan B.
Viêm gan C cân nhắc tùy thuộc vào giai đoạn xơ gan. Xơ gan ChildPugh B, C không nên chỉ định điều trị. Child-Pugh A có thể chỉ định điều trị
cần theo dõi sát công thức máu, creatinin, protid, albumin. Điều trị phối hợp
Interferon Pegyle và Ribavirin
Viêm gan rượu: Dừng uống bia, rượu. Có thể dùng corticoid đường uống
1-1,5mg/kg/ngày trong 30 ngày.
Viêm gan tự miễn: Corticoid uống 1 – 1.5mg/kg/ngày, không đáp ứng có
thể phối hợp với azathioprin 1mg/kg/ngày
Xơ gan ứ mật tiên phát: chỉ định điều trị Corticoid 1 – 1,5 mg/kg/ ngày
giảm dần liều khi đáp ứng.
1.2. Giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày ở bệnh nhân xơ gan.
1.2.1. Diễn biến của búi giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày trong xơ gan
Giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày là biểu hiện hay gặp nhất của tuần
hoàn bàng hệ cửa- chủ ở bệnh nhân xơ gan. Giãn tĩnh mạch và XH do vỡ búi
giãn là biến chứng của xơ gan, kết quả trực tiếp từ tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Bệnh nhân xơ gan có mức chênh áp tĩnh mạch gan ít nhất từ 10-12mmHg sẽ

hình thành búi giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày, búi giãn sẽ vỡ khi ALTMC
tăng trên 12mmHg [23],[24].


12

Giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày xuất hiện ở khoảng 50% bệnh nhân xơ
gan, có liên quan đến mức độ nặng của bệnh gan: 45% bệnh nhân xơ gan
Child-Pugh A có búi giãn, trong khi nó có mặt ở 85% bệnh nhân xơ gan
Child-Pugh C [24].
Tỷ lệ xuất hiện búi giãn là 8% hàng năm đối với bệnh nhân xơ gan
không có búi giãn. Tiến triển từ búi giãn nhỏ thành búi giãn lớn khoảng 8%
mỗi năm [25],[26]. XHTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) hàng
năm từ 5% đến 15% tùy thuộc vào kích thước búi giãn và mức độ xơ gan. Tỷ
lệ XHTH tái phát xảy ra ở 60% bệnh nhân không được điều trị trong 1-2 năm
và tỷ lệ tử vong là 20% trong 6 tuần đầu [27],[28],[29],[30]
1.2.2. Các kỹ thuật thăm dò phát hiện các búi giãn TM dạ dày hiện nay
1.2.2.1. Nội soi dạ dày [31]
Từ năm 1958, Hirschowitz đã sáng tạo ra đèn soi thực quản mềm dựa
trên việc phát hiện ra hiện tượng dẫn truyền ánh sáng qua sợi thủy tinh đường
kính 15-20µm có tráng gương bên ngoài. Điều này tạo điều kiện thuận lợi
cho công tác chẩn đoán và điều trị giãn TM dạ dày.
Theo khuyến cáo của hội nghị Baveno V [32], tất cả bệnh nhân xơ gan
còn bù hay mất bù đều cần phải nội soi thực quản dạ dày để có điều trị dự
phòng XH. Đối với các bệnh nhân nghi ngờ có TALTMC thì việc tiến hành
nội soi là chỉ định cần thiết. Nội soi dạ dày thực quản sẽ cho biết: kích thước,
vị trí, mầu sắc và mức độ giãn TM dạ dày.
1.2.2.2. Nội soi bằng viên nang (Capsule endoscopy) [33]
BN được nuốt viên nang (capsule) để ghi hình toàn bộ ảnh của ống tiêu
hóa từ thực quản đến hậu môn. Nhờ đó có thể phát hiện được búi giãn TMTQ,

dạ dày, bệnh lý dạ dày do TALTMC, bệnh lý đại tràng do TALTMC. Mặc dù
nội soi bằng viên nang là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có giá trị
chẩn đoán nhưng phương pháp này không được áp dụng phổ biến do giá
thành cao và không thực hiện được các thủ thuật can thiệp.


13

1.2.2.3. Siêu âm nội soi và siêu âm nội soi Doppler màu [34],[35]
Phương pháp này cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, TM dạ
dày, ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích thước còn khá nhỏ, nằm
dưới niêm mạc. Ở người bình thường, trên siêu âm nội soi không phát hiện
thấy tĩnh mạch quanh thực quản, tĩnh mạch dưới niêm mạc thực quản, tĩnh
mạch xuyên thành dạ dày và tĩnh mạch dưới niêm mạc dạ dày, nhưng ở bệnh
nhân xơ gan, các tĩnh mạch này thấy được trên siêu âm nội soi. Tỷ lệ các tĩnh
mạch này tăng tương ứng với độ giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày trên nội
soi. Ngoài ra, siêu âm nội soi còn khảo sát tốc độ dòng chảy của tĩnh mạch
đơn giúp đánh giá nguy cơ xuất huyết búi giãn.[35]
1.2.3. Chẩn đoán và phân loại giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày
1.2.3.1. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày theo Hiệp hội nội soi
Nhật Bản [7]
Theo hình dạng.
F1: Búi giãn nhỏ, thẳng
F2: Búi giãn vừa
F3: Búi giãn lớn, như chùm nho.
Theo màu sắc (Color- C)
Màu trắng (Cw- Color white): TM giãn ít, thành dày
Màu xanh hoặc tím: TM giãn nhiều, thành căng, mỏng.
Dấu hiệu đỏ (red color sign):
Vằn đỏ: Các mao mạch giãn, chạy dọc trên thành các búi giãn.

Nốt đỏ: Các nốt đỏ gần bằng 2mm.
Ổ tụ máu: Bọc máu trên thành búi giãn kích thước 4mm
Đỏ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa khắp các TM và
khoảng niêm mạc giữa các búi giãn


14

1.2.3.2. Phân loại dựa vào vị trí và liên quan với tĩnh mạch thực quản của
Sarin [2]
+ GOV (Gastroesophaeal varices- giãn TMTQ lan xuống dạ dày):
. GOV1: Giãn TMTQ lan xuống dạ dày phía bờ cong nhỏ
. GOV2: Giãn TMTQ lan xuống dạ dày phía phình vị
+ IGV: (Isolated gastric varices- Giãn đơn độc tại dạ dày, không liên tục
với giãn tĩnh mạch thực quản)
. IGV1: giãn TM phình vị
. IGV2: giãn TM tại các nơi khác của dạ dày

GOV1

IGV1

GOV2

IGV2

Hình 1.1. Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin [2]
1.2.4. Yếu tố đánh giá nguy cơ XH
Các yếu tố nguy cơ của xuất huyết búi giãn tĩnh mạch dạ dày bao gồm:
Kích thước búi giãn, tình trạng xơ gan tiến triển, sự có mặt của ung thư biểu mô

tế bào gan, vị trí tại phình vị, và sự có mặt của các chấm đỏ [2],[4].


15

1.2.5. Các phương pháp điều trị và quản lý bệnh nhân giãn tĩnh mạch dạ dày
1.2.5.1. Dự phòng hình thành búi giãn:
Tất cả các bệnh nhân xơ gan phải được sàng lọc về tình trạng giãn tĩnh
mạch thực quản dạ dày. Điều trị dự phòng trước tiên phát chỉ áp dụng cho bệnh
nhân không có giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày. Điều trị tốt bệnh gan có thể
giúp làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa và phòng được các biến chứng lâm sàng.
Cho đến nay, không có chỉ định dùng thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc
trong việc dự phòng hình thành búi giãn [32].
1.2.5.2. Dự phòng tiên phát
Mặc dù thiếu các nghiên cứu sâu đánh giá hiệu quả của dự phòng xuất
huyết tiên phát đối với chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày, hội nghị
BavenoV (năm 2010) khuyến cáo bệnh nhân giãn tĩnh mạch dạ dày có thể
được điều trị bằng thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc [32].
Một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát gần đây của Mishra so sánh
hiệu quả của thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc với nhóm được tiêm
Histoacryl búi giãn tĩnh mạch dạ dày và nhóm không được điều trị dự phòng
xuất huyết búi giãn tiên phát ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch dạ dày GOV2 và
IGV1 [36], thu được kết quả xuất huyết trong thời gian theo dõi trung bình 26
tháng lần lượt là 38%, 10% và 53%. Tỷ lệ xuất huyết ở bệnh nhân được tiêm
Histoacryl thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với các nhóm khác ở bệnh nhân
GOV2, nhưng không thấp hơn ở nhóm IGV-1. Tỷ lệ tử vong cũng thấp hơn
(7%) so với nhóm không điều trị (26%) và khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với nhóm điều trị chẹn β giao cảm không chọn lọc(17%). Dùng thuốc chẹn
β giao cảm không chọn lọc, ngay cả khi làm giảm chênh áp tĩnh mạch gan
cũng không làm giảm tỷ lệ xuất huyết tiên phát và tỷ lệ tử vong.

16

1.2.5.3. Dự phòng tái XH do giãn TM dạ dày
Lựa chọn điều trị dự phòng tái XHTH do giãn TM dạ dày gồm: thuốc chẹn
β không chọn lọc, lặp lại nội soi can thiệp, can thiệp mạch (TIPS, BRTO), phẫu
thuật và ghép gan [37].
- Thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc: Việc sử dụng chẹn β giao cảm
không chọn lọc có thể có một vai trò trong quản lý búi giãn GOV1 giống như
trong quản lý giãn TMTQ. Còn đối với búi giãn GOV2, IGVs thì các nghiên
cứu cho thấy hiệu quả dùng chẹn β giao cảm không chọn lọc đơn độc hay
phối hợp với tiêm Histoacryl chưa rõ ràng trong dự phòng thứ phát giãn
TM dạ dày. Tuy nhiên vẫn có khuyến cáo sử dụng chẹn β giao cảm không
chọn lọc như thuốc hỗ trợ cho liệu pháp nội soi can thiệp [38].
- Nội soi can thiệp:
 Thắt vòng cao su: chỉ được áp dụng với búi giãn GOV1, không được sử
dụng với các phân loại khác của giãn tĩnh mạch dạ dày.
 Tiêm Histoacryl búi giãn có hiệu quả hơn chẹn β giao cảm không chọn
lọc trong dự phòng chảy máu búi giãn TM dạ dày tái phát [36]. Những nghiên
cứu gần đây cho thấy tỷ lệ xuất huyết tái phát sau tiêm Histoacryl từ 7% đến
28% và có ít biến chứng [20],[22],[39],[40].
 Sử dụng thrombin: là một phương pháp hiệu quả và an toàn để giảm tái
XH do vỡ giãn TM dạ dày [41]. Tuy nhiên, nghiên cứu về sử dụng thrombin
chưa nhiều nên cần phải được đánh giá thêm.
- X quang can thiệp:
 TIPS (tạo thông nối cửa chủ trong gan qua đường TM cảnh) có tác dụng
trong dự phòng chảy máu tái phát, tuy nhiên là thủ thuật xâm lấn và có liên quan
với biến chứng hội chứng não gan, và khó thực hiện phổ biến.
 BRTO: Gây tắc tĩnh mạch ngược dòng có bóng chèn (BRTO: BalloonOccluded Retrograde Transvenous Obliteration of Gastric Varices): Thủ thuật

17

này chỉ định hạn chế ở bệnh nhân xơ gan còn bảo tồn và giãn tĩnh mạch dạ
dày do shunt vị - thận trái [42].
- Sử dụng siêu âm nội soi: Giúp hướng dẫn tiêm cyanoacrylate làm giảm tỷ
lệ chảy máu tái phát, và đánh giá tình trạng tắc búi giãn sau tiêm.
- Phẫu thuật:
 Tạo shunt cửa chủ: Có ít dữ liệu nghiên cứu xác định vai trò của phẫu
thuật tạo shunt trên bệnh nhân giãn vỡ tĩnh mạch phình vị. Ngày nay, phẫu
thuật được sử dụng thay thế TIPS trên bệnh nhân với chức năng gan còn bảo
tồn. Ở một nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tạo shunt lách- thận kiểm soát
chảy máu giãn tĩnh mạch dạ dày khoảng 90% trong thời gian theo dõi trung
bình 21 tháng [12].
 Phẫu thuật triệt mạch: Chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày do tăng
áp lực tĩnh mạch cửa từng phần được điều trị hiệu quả bằng cắt lách, kết hợp
hoặc không kết hợp với triệt mạch. Ngày nay phẫu thuật này có thể thực hiện
qua nội soi ổ bụng.
1.2.5.4. Các phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
dạ dày [8]
Có nhiều phương pháp điều trị, mỗi phương pháp có những ưu điểm và
nhược điểm nhất định, do vậy trên lâm sàng phải căn cứ vào bệnh nhân cụ thể
để có chỉ định điều trị phù hợp với từng bệnh nhân.
Bóng chèn:
Bóng chèn được sử dụng trong trường hợp cấp cứu khi chờ đợi biện
pháp điều trị thích hợp. Các bóng chèn thông thường như bóng SengstakenBlakemore có thể tích bóng nhỏ (200ml) nên có thể không đủ áp lực chèn búi
giãn tĩnh mạch phình vị. Bóng chèn Linton-Nicholas lớn hơn (600ml) nên
hiệu quả hơn. Mặc dù tỷ lệ cầm máu ban đầu đạt 50%, có tới 20% những
bệnh nhân này chảy máu tái phát. Bóng chèn chỉ được lưu lại dưới 24 giờ.

18

Điều trị nội khoa bằng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
Hiện nay, vai trò của somatostatin hoặc vasopressin và đồng đẳng của
chúng trong điều trị xuất huyết búi giãn tĩnh mạch dạ dày chưa được mô tả
trong y văn. Do điều trị thuốc được chứng minh hiệu quả trong kiểm soát
chảy máu búi giãn tĩnh mạch thực quản, và do GOV1 được xử trí như giãn
tĩnh mạch thực quản, nên không có lý do nào để từ chối dùng những thuốc
này ở bệnh nhân chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày.
Can thiệp nội soi
Tiêm xơ búi giãn: Liệu pháp tiêm xơ sử dụng ethanolamine oleate,
tetradecyl sulphate hoặc cồn tuyệt đối, tiêm vào trong hoặc cạnh búi giãn hoặc
phối hợp cả hai vị trí, dẫn đến tổn thương nội mô và gây xơ hóa búi giãn. So
sánh với chảy máu búi giãn tĩnh mạch thực quản, tiêm xơ trong giãn tĩnh
mạch dạ dày có hiệu quả thấp hơn trong kiểm soát chảy máu và đòi hỏi lượng
lớn chất gây xơ, do đó dẫn đến nhiều biến chứng liên quan. Hiệu quả của tiêm
xơ trong tiệt trừ búi giãn (dự phòng thứ phát) khoảng 70%. Giống như trong
chảy máu cấp, hiệu quả đối với búi giãn tâm vị GOV1 (95%) hơn so với búi
giãn tại phình vị. Biến chứng gồm: sốt, đau bụng và khó nuốt, nhưng thường
nhẹ và thoáng qua.
Gây tắc búi giãn. Gây tắc búi giãn bằng tiêm các chất liệu như
cyanoacrylate (Histoacryl) hoặc thrombin, dẫn tới tắc và xơ hóa búi giãn.
Những bằng chứng ngày nay về hiệu quả trong chảy máu cấp và dự phòng thứ
phát búi giãn tĩnh mạch dạ dày làm cho việc sử dụng Histoacryl được rộng
dãi. Tiêm Histoacryl có tỷ lệ chảy máu tái phát thấp hơn nhiều so với thắt
vòng búi giãn và hiệu quả tương tự tiêm xơ.
Thắt vòng cao su búi giãn: Thắt vòng cao su áp dụng cho búi giãn có
đường kính nhỏ hơn 2cm, với búi giãn lớn cần sử dụng thong lọng rời

19

(endoloop) để thắt. Nhiều nghiên cứu không kiểm soát đã chứng minh thắt
vòng búi giãn có thể đạt hiệu quả cầm máu từ 80% đến 100%, tỷ lệ chảy máu
tái phát thấp (0-20%) và tiệt trừ búi giãn cao (77%-100%). Nghiên cứu ngẫu
nhiên chứng minh sự việc kiểm soát của chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày
cấp bằng thắt vòng cao su cũng giống như tiêm Histocryl, nhưng tỷ lệ chảy
máu tái phát ở bệnh nhân thắt vòng cao su cao hơn.
Điều trị kết hợp: Kết hợp giữa thắt búi giãn bằng endoloop và tiêm xơ đã
được báo cáo ở Nhật Bản. Kỹ thuật đạt được tỷ lệ kiểm soát chảy máu dạ dày cấp
tới 100%, chảy máu tái phát từ 0% đến 8%, và tỷ lệ tiệt trừ búi giãn là 85% [3].
Điều trị can thiệp mạch
- Tạo cầu nối cửa chủ trong gan qua đường TM cảnh (TIPS:
transjugular intrahepatic portosystemic shunt) được chỉ định khi xuất huyết
tiêu hóa dai dẳng hoặc tái phát sớm, hội chứng Budd-Chiari. Tuy nhiên thủ
thuật này có giá thành cao lại không cải thiện thời gian sống thêm của bệnh
nhân nên không là lựa chọn đầu tiên.
- Điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày bằng gây tắc tĩnh mạch ngược dòng có
bóng chèn (BRTO: Balloon- Occluded Retrograde Transvenous Obliteration
of Gastric Varices) Thủ thuật này chỉ định hạn chế ở giãn tĩnh mạch dạ dày do
shunt vị - thận trái.
Phẫu thuật
Tạo shunt cửa chủ: phẫu thuật tạo shunt nối tĩnh mạch lách với tĩnh
mạch thận sau khi cắt lách.
Phẫu thuật triệt mạch: phẫu thuật khâu triệt mạch được áp dụng hiệu quả
khi phối hợp với cắt lách. Ngày nay phẫu thuật này có thể thực hiện được qua
nội soi ổ bụng.

20

1.3. Sơ lược về sử dụng Histoacryl trong điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày [43]
1.3.1. Lịch sử dùng Histoacryl trong điều trị giãn tĩnh mạch thực quản dạ
dày [18],[19]
Cyanoacrylate là 1 chất keo monomers tổng hợp, nó sẽ polymer hóa
trong phản ứng tỏa nhiệt khi tiếp xúc với base yếu như máu.
Hai dạng của chất keo ngày nay được sử dụng trong nội soi tiêu hóa là:
 Enbucrilate (N-butyl 2-cyanoacrylate) có công thức hóa học là C8H11NO2,
với tên thương mại như Indermil (Covidien, Mansfield, MA) và Histoacryl (B.
Braun Medical, Bethlehem, PA).
 Ocrylate (2-octyl cyanoacrylate) có nhóm 8 carbon alkyl có tên thương
mại là Dermabond, Glubran 2 chứa enbucrilate cộng thêm methacryloxy
sulpholane, nhờ đó làm tăng thời gian polymer hóa và giảm sinh nhiệt.

Enbucrilate (HistoacrylR)

Ocrylate

Hình 1.2. Cấu trúc phân tử của Histoacryl và Ocrylate [43]
Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài: Năm 1949 lần đầu tiên Histoacryl
được sử dụng làm chất keo dính trong phẫu thuật. Năm 1984, Gotlib và
Zimmerman lần đầu tiên mô tả việc sử dụng Histoacryl trong điều trị giãn tĩnh
mạch thực quản. Đến năm 1986, phương pháp này được Soehendra và cộng
thực hiện trên 3 bệnh nhân XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày, tỷ lệ cầm
máu đạt 100% [19]. Từ đó đến nay có nhiều nghiên cứu về hiệu quả cầm máu
của tiêm Histoacryl trong xuất huyết búi giãn tĩnh mạch dạ dày cũng như tỷ lệ
XH tái phát sau thủ thuật, các biến chứng và các yếu tố nguy cơ chảy máu tái

21

phát [21],[44],[45],[4],[6],[46]. Để đánh giá tính hiệu quả của tiêm Histoacryl
búi giãn tĩnh mạch phình vị về khả năng cầm máu, tỷ lệ tiệt trừ búi giãn, XH
tái phát, nhiều tác giả còn nghiên cứu so sánh kỹ thuật này với TIPS, tiêm xơ,
gây tắc mạch búi giãn qua da, thắt vòng cao su búi giãn tĩnh mạch dạ dày
[9],[10],[41],[47]. Ngày nay, nhiều tác giả còn đề xuất sử dụng siêu âm nôi
soi Doppler màu trong hướng dẫn tiêm Histoacryl búi giãn, đánh giá sau thủ
thuật làm tăng hiệu quả của tiêm Histoacryl búi giãn tĩnh mạch dạ dày [48].
Ở Việt Nam, tiêm Histoacryl điều trị xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch
phình vị đã được áp dụng ở các bệnh viện tuyến trung ương như tại Bệnh
viện Bạch Mai từ năm 2008, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện quân y 103,
Bệnh viện Trung ương quân đội 108. Các nghiên cứu trong nước phần lớn tập
trung nghiên cứu về hiệu quả cầm máu và tiệt trừ búi giãn trên bệnh nhân xuất
huyết do vỡ búi giãn tĩnh mạch dạ dày [49],[50].
1.3.2. Chỉ định
Cầm máu cấp cứu búi giãn vỡ tĩnh mạch dạ dày.
Dự phòng chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày.
1.3.3. Chống chỉ định
- Bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim.
- Bệnh lý tim phổi nặng.
- Rối loạn đông máu nặng.
- Giảm tiểu cầu nặng.
1.3.4. Các tai biến, tác dụng phụ và biến chứng của thủ thuật
Tai biến kỹ thuật: tắc kim, dính keo vào dây máy, dính kim tiêm vào búi giãn.
Sốt


22

Đau thượng vị
Đau ngực kiểu màng phổi.
Nhiễm trùng huyết
Tắc mạch xa: tắc mạch não, mạch phổi, nhồi máu lách,...
Xuất huyết do loét vị trí tiêm.
Biến chứng khác: áp xe quanh thận, áp xe quanh dạ dày cũng được báo
cáo ở các nghiên cứu [51],[52].


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu được tiến hành trong 8
tháng từ tháng 11 năm 2013 đến hết tháng 6 năm 2014.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan dựa vào 2 hội chứng:
hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan, có giãn tĩnh
mạch phình vị được đánh giá qua nội soi.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan có giãn tĩnh mạch phình vị được
chỉ định tiêm Histoacryl búi giãn:
- Xuất huyết do vỡ búi giãn (dự phòng xuất huyết tái phát)
- Dự phòng xuất huyết lần đầu với:
 Búi giãn F1, có dấu hiệu đỏ trên bề mặt búi giãn hoặc ở bệnh nhân xơ
gan tiến triển

 Búi giãn F2, F3.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
‫ ـ‬Bệnh nhân không đồng ý làm thủ thuật cũng như tham gia nghiên cứu.
‫ ـ‬Xơ gan K hóa.


24

‫ ـ‬Bệnh nhân có tiền sử đã từng tiêm Histoacryl búi giãn tĩnh mạch phình vị.
‫ ـ‬Xơ gan có biến chứng nặng: hôn mê, tiền hôn mê.
‫ ـ‬Hội chứng gan thận.
‫ ـ‬Vàng da nặng (Bilirubin toàn phần 10mg/dl)
‫ ـ‬Có nhiễm trùng dịch cổ trướng.
‫ ـ‬Giảm tiểu cầu nặng (dưới 50 G/L): phải truyền nâng tiểu cầu trước thủ thuật.
‫ ـ‬Rối loạn đông máu nặng, Prothrombin <40%, phải truyền plasma tươi
để nâng prothrombin.
‫ ـ‬Có các bệnh khác phối hợp: suy thận, suy tim, bệnh hô hấp,…
‫ ـ‬Chống chỉ định nội soi: cổ trướng nhiều, suy hô hấp.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, có can thiệp điều trị và theo dõi tất cả các bệnh
nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch phình vị được chỉ định tiêm Histoacryl tại
khoa Tiêu Hóa, bệnh viện Bạch Mai.
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu và
được theo dõi sau thủ thuật ở thời điểm 1 tháng, 3tháng và 6 tháng
2.3.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đảm bảo sự tự nguyện và đồng ý của bệnh nhân.
Đề tài được trường Đại học Y Hà Nội cho phép thực hiện.
Tư vấn về bệnh gan và xuất huyết tiêu hóa cho bệnh nhân kể cả khi ra viện.

25

Bệnh nhân được giải thích về ưu - nhược điểm của các phương pháp can
thiệp và phải ký cam đoan trước khi được làm thủ thuật.
Tất cả các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật
tuyệt đối.
Thông báo lại kết quả cho Bệnh viện Bạch Mai và khoa Tiêu hóa sau khi
hoàn thành nghiên cứu.
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu
Phòng nội soi được trang bị hệ thống ôxy.
Máy nội soi: Olympus GIF -150; hoặc máy Fujinon XL-4450.
Kim tiêm xơ 21G (~0.813mm), 6mm
Thuốc: Histoacryl 0.5ml: 3 ống, Lipiodol 10ml: 01 ống, nước cất 5ml : 4 ống.
Thuốc tiền mê- thuốc mê: Midazolam 5mg, Fentanyl 100µg, và propofol 200mg
2.3.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.5.1. Lâm sàng và xét nghiệm
Tuổi tính theo năm.
Giới
Lý do vào viện: bệnh nhân đến viện do XHTH (nôn máu, đại tiện phân
đen) hay để tiêm dự phòng theo kế hoạch.
Tiền sử: nguyên nhân, tiền sử uống rượu, tiền sử XHTH
Triệu chứng toàn thân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, da, niêm mạc.
Thăm khám lâm sàng: phát hiện các triệu chứng thực thể như gan to,
lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù, xuất huyết dưới da, cổ trướng.
Mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh.