Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô khoang miệng tại BV răng hàm mặt TW hà nội năm 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là một trong những nguyên nhân gây chết thứ 2 sau tim
mạch tại các nước phát triển, thứ 3 sau các bệnh nhiễm trùng và tim mạch
ở các nước đang phát triển [1]. Ngày nay tỷ lệ mắc ung thư (UT) có chiều
hướng tăng lên cả về số lượng và đa dạng về mặt bệnh. UT hàm mặt cũng
chiếm tỷ lệ khá cao, trong đó ung thư biểu mô (UTBM) khoang miệng
chiếm khoảng 5% - 50% trong số ung thư hàm mặt [2]. Theo nghiên cứu
tại Mỹ, ung thư biểu mô khoang miệng và họng chiếm khoảng 5% tổng số
ung thư [2], [3].
Tỷ lệ mắc ung thư miệng thay đổi tùy theo vùng địa lý, song ở các
nước đang phát triển trong đó có Việt Nam thì tỷ lệ này khá cao. Theo ghi
nhận ung thư 1991 - 1995, ở nam tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là
2,7/100.000 dân chiếm 1,8%, ở nữ ASR là 3/100.000 dân chiếm 3,1%. Thống
kê cho thấy sau năm 2000, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười
ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam [1], [2], [4].
Ung thư biểu mô (UTBM) khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến
đổi ác tính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi
hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động),
niêm mạc má và sàn miệng [5].
Ung thư khoang miệng chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy. Nhìn
chung, các ung thư thuộc loại này có liên quan đến thói quen sử dụng thuốc
lá, uống rượu, ăn trầu, đó là những yếu tố nguy cơ thường thấy trong đời sống
ở Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng nên cũng góp phần đẩy cao tỷ lệ
xuất hiện bệnh trong cộng đồng [4], [6].


2
Ngày nay với sự tiến bộ vượt bậc về chẩn đoán mô bệnh học, phát hiện
sớm ung thư cũng như phương pháp điều trị hiện đại đã đem lại kết quả khả

quan đối với ung thư đặc biệt là ung thư miệng. Tuy nhiên, do sự hiểu biết
còn hạn chế của cả bệnh nhân cũng như thầy thuốc, trên thực tế bệnh thường
được phát hiện ở giai đoạn khá muộn [2], [5].
Chỉ định điều trị UTBM khoang miệng tùy thuộc vào giai đoạn bệnh,
mức độ di căn hạch, cũng như điều kiện phẫu thuật của mỗi trung tâm. Cùng
với sự tiến bộ của phẫu thuật tạo hình trong việc ghép da, sử dụng vạt cân cơ, vạt da, vạt da - cơ, vạt da - xương… Vi phẫu thuật cho phép sử dụng các
vạt tự do có cuống mạch nuôi đã thực sự tạo ra bước ngoặt to lớn trong điều
UTBM khoang miệng [7], [8].
Ở Việt Nam, đặc biệt là tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà
Nội các nghiên cứu về ung thư khoang miệng cũng chưa nhiều hoặc chỉ đề
cập tới từng khía cạnh, việc nghiên cứu một cách toàn diện đặc biệt là vấn đề
điều trị ung thư khoang miệng còn hạn chế. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu
mô khoang miệng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm
2014”, nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng, mô bệnh học của ung thư biểu mô
khoang miệng.
2. Nhận xét các phương pháp điều trị UTBM khoang miệng tại Bệnh
viện RHM Trung Ương Hà Nội.


3
Chng 1

TNG QUAN
1.1. c im gii phu.
1.1.1. Gii phu hc khoang ming:
Hỡnh th ngoi khoang ming:

Khẩu cái cứng

Lợi hàm
trên
Khẩu cái mềm

Má

cung khẩu cái
hầu

L-ỡi gà
Tam giác sau hàm

L-ỡi

Sàn miệng
Lợi hàm
d-ới

Môi d-ới

Hỡnh 1.1 Hỡnh th ngoi khoang ming [9].
Khoang ming l phn u ca ng tiờu hoỏ, c gii hn bi:
Phớa trc thụng vi bờn ngoi qua khe ming. Phớa sau thụng vi hu qua
eo hng, hai bờn l mụi v mỏ. Phớa trờn ngn cỏch vi hc mi bi khu
cỏi cng. Phớa di l sn ming, cú xng hm di, li v vựng di
li [4], [9].
Cung rng li chia khoang ming thnh hai phn: phớa trc l tin
ỡnh ming, phớa sau l ming chớnh thc.

4
* Môi: là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của
miệng. Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhân
trung. Đầu dưới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau
tạo nên mép nằm ở góc miệng. Môi được cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da,
giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền
đình miệng phía trong. Trên đường giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp, gọi
là hãm [2]. Như vậy có hãm môi trên và hãm môi dưới.
* Má: tạo nên thành bên của miệng liên tiếp với môi ở phía trước, ở
mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi môi.
Má được cấu tạo ba lớp:
+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt.
+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần
kinh, bạch huyết.
+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi.
* Lợi gồm hai phần:
+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vòng đai.
+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt răng của xương hàm trên và xương
hàm dưới.
Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt răng. Ở gần răng, niêm
mạc trên mặt má phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi. Niêm mạc
lợi phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm
mạc khẩu cái và sàn miệng [9].
* Vùng tam giác hậu hàm: nằm phía sau cung răng, giữa ống miệng và
khoang miệng. Liên quan của vùng này:
+ Phía trước với lồi củ xương hàm trên.
+ Phía trong với cột trụ trước màn hầu và lưỡi gà.
+ Phía ngoài với vùng cằm ở trước, vùng cơ nhai ở phía sau.

5
+ Phía sau là khoảng bướm hàm, nằm trong nhánh lên của xương hàm dưới.
Vùng tam giác hậu hàm tiếp xúc trực tiếp với cơ bướm trong và liên
quan với mạch máu, thần kinh khu bướm ngoài: Mạch hàm trong và nhánh
thần kinh hàm dưới. Sự liên quan này giải thích hiện tượng đau, khít hàm
thường gặp trong u vùng tam giác hậu hàm.
* Khẩu cái: gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và
khẩu cái mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập tới
ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng.
Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên, mảnh
ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai bên là cung răng lợi,
phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm [7], [9]. Khẩu cái cứng gồm hai lớp:
+ Lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc phía trước và hai bên, phía sau
với niêm mạc khẩu cái mềm [4].
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái.
* Sàn miệng: hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng,
được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàm
dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân
nằm ở mặt dưới. Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch
lưỡi và các ống nhận bạch huyết [2], [7].
* Lưỡi: được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các sợi cơ vân, được
phủ bởi niêm mạc. Khung xương sợi gồm xương móng, cân lưỡi và cân vách
lưỡi. Mặt lưng được phủ một lớp niêm mạc dày dính có chứa các nhú lưỡi,
mặt bụng được phủ bởi niêm mạc mỏng, trơn dễ trượt và liên tiếp với sàn
miệng [6].


6

Hình 1.2. Hình ảnh lưỡi [9].
 Mạch máu:
* Động mạch [9], [10].
Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch:
+ Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trong
tam giác cảnh.
+ Động mạch lưỡi tách từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài,
trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng.
+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài. Các
nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái.
* Tĩnh mạch:
Nhìn chung, máu từ các vị trí của khoang miệng đều đổ về tĩnh mạch
cảnh trong [2], [9]:
- Máu từ môi trên, môi dưới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên, tĩnh
mạch môi dưới, đổ vào tĩnh mạch mặt.


7
+ Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đó đổ vào tĩnh
mạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong.
+ Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn
xương móng .
 Thần kinh
Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh
mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của thần kinh tam thoa.
Hàm trên và khẩu cái cứng do thần kinh hàm trên chi phối.
Vận động các cơ lưỡi do các nhánh của thần kinh dưới lưỡi đảm nhận,
cảm giác thân lưỡi do thần kinh lưỡi chi phối, cảm giác vị giác do các sợi
thừng nhĩ là nhánh của thần kinh trung gian chi phối. Vùng sàn miệng được
chi phối bởi thần kinh đại hạ thiệt và thần kinh lưỡi [2].

 Bạch huyết
Bạch huyết môi trên, vòng bên và mép đổ về hạch dưới hàm, vùng giữa
đổ vào hạch dưới cằm, đôi khi đan chéo nhau qua đường giữa. Điều này có
thể giải thích hiện tượng khối ung thư ở giữa môi dưới có thể cho di căn hạch
hai bên hoặc đối bên. Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vào hạch dưới cơ
nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong [4], [10].
Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm. Bạch
huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân.


8

Hình 1.3. Sơ đồ hệ bạch huyết vùng đầu cổ
“ Nguồn: Bài giảng giải phẫu học tập I, 1995” [11 ]
1.1.2. Phân chia hạch cổ:
Hiện nay có nhiều cách phân loại các nhóm hạch cổ. Hạch cổ có thể
chia thành 5 nhóm, 6 nhóm hay 7 nhóm tùy theo các tác giả. Năm 2001, phân
loại này thống nhất chia hạch cổ thành 6 nhóm: I (IA-IB), II (IIA-IIB), III, IV,
V (VA - VB), VI như sau [2], [4], [6], [7], [10], [12].
Nhóm IA Nhóm dưới cằm:
Nhóm hạch nằm bên trong tam giác giới hạn ở vùng bụng trước cơ hai
thân hai bên và xương móng.


9
Nhóm IB Nhóm dưới hàm:
Nhóm hạch nằm trong tam giác giới hạn bởi bụng trước cơ hai thân, cơ
trâm móng, xương hàm dưới, bao gồm cả hạch trước và sau tuyến, hạch trước
và sau mạch máu.
Nhóm II (IIA, IIB) Nhóm hạch cảnh trên:

Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 trên tĩnh mạch cảnh trong và TK XI, từ
nền sọ (phía trên) đến xương móng (phía dưới), phía trước là cơ trâm móng,
phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm IIA nằm phía trước (trong) mặt phẳng đứng dọc đi qua TK XI.
Nhóm IIB nằm phía sau (ngoài) mặt phẳng đứng dọc đi qua TK XI.
Nhóm III Nhóm hạch cảnh giữa:
Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 giữa tĩnh mạch cảnh trong từ bờ dưới
xương móng (phía trên) đến bờ dưới sụn nhẫn (phía dưới). Phía trước là bờ
ngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm IV Nhóm hạch cảnh dưới:
Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 dưới TM cảnh trong từ bờ dưới sụn
nhẫn (phía trên) đến xương đòn (phía dưới). Phía trước là bờ ngoài cơ ức
móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm V (VA-VB) Tam giác cổ sau:
Nằm trong tam giác cổ sau, giới hạn bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, bờ
trước cơ thang và xương đòn.
Chủ yếu nằm dọc theo ½ dưới thần kinh XI và ĐM ngang cổ. Nhóm
VA nằm phía trên mặt phẳng đi qua bờ dưới của cung trước sụn nhẫn, chủ
yếu dọc theo thần kinh XI. Nhóm VB nằm phía dưới mặt phẳng đi qua bờ
dưới của cung trước sụn nhẫn chủ yếu dọc theo bó mạch ngang cổ và hạch
trên đòn (không bao giờ gồm hạch Virchow).


10
Nhóm VI Nhóm tam giác cổ trước:
Nhóm hạch này nằm trong vùng giới hạn bởi phía trên là xương móng,
phía dưới là khuyết ức trên, hai bên là hai ĐM cảnh chung. Bao gồm các hạch
trước và quanh khí quản, trước sụn nhẫn (hạch Delphian), hạch quanh tuyến
giáp (bao gồm hạch dọc TK quặt ngược thanh quản hai bên).

Hình 1.4. Các nhóm hạch cổ theo Robbins
(Nguồn: Practical Guide to Neck Disection, 2007) [10].
1.2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
1.2.1. Dịch tễ học
* Tần suất.
Ung thư biểu mô khoang miệng khác nhau tùy theo vị trí địa lý, chủng
tộc, sắc tộc văn hóa, cũng như thói quen và điều kiện kinh tế. Tại Mỹ tỷ lệ
chết do ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 2-3% trong tổng số các loại
ung thư. Ấn Độ và các nước Đông Nam Á tỷ lệ này cao hơn. Ở Việt Nam tỷ
lệ chết do ung thư biểu mô khoang miệng ước tính 2.7 - 3,5% [13], [14].
Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm khoảng 30 - 40% ung thư vùng
hàm mặt, khoảng 4 -5 % trong các loại ung thư [2], [4], [15].


11
* Giới.
Ung thư biểu mô khoang miệng gặp ở nam nhiều hơn nữ. Có thể do
thói quen của nam giới hút thuốc và uống rượu nhiều hơn nữ. Tuy nhiên gần
đây tỷ lệ mắc của nữ có xu hướng thay đổi. Ở Mỹ tỷ lệ nam/nữ cách đây 40
năm là 4/1 giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1 [16]; còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện
nay là l/1 [17], ở Vệt Nam tỷ lệ này là 1,05/1 [17].
* Tuổi.
Bệnh thường gặp ở tuổi trên 50 - 60 tuổi, có xu hướng trẻ hóa, có thể do
sự gia tăng số người trẻ hút thuốc [13], [14], [17].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ:
Cho đến nay các nguyên nhân gây ung thư biểu mô khang miệng vẫn
chưa rõ ràng. Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh:
* Thuốc lá
Thuốc lá có liên quan đến hầu hết các ung thư biểu mô khoang miệng ở
nam và hơn nửa số ung thư biểu mô khoang miệng ở nữ. Thuốc lá có trên

4000 thành phần khác nhau trong đó có 50 chất đã được biết là những chất
gây ung thư [14], [18], [19].
* Rượu
Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên
không uống rượu [50]. Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng. Một yếu tố
đơn độc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2 - 3 lần nhưng khi kết hợp lại
chúng có thể tăng 15 lần [16], [19], [20].


12
* Ăn trầu
Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liên
quan giữa ăn trầu và UTBM khoang miệng. Theo Gupta, nhai trầu là yếu tố
quan trọng nhất ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc cao của UTBM khoang miệng ở Ấn
Độ và một số nước Đông Nam Á [18], [20].
Ăn trầu 5 lần trong ngày và kéo dài trên 20 năm thì tỷ lệ ung thư miệng
cao gấp 5 lần [19], [20].
1.3. Đặc điểm bệnh học
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng:
- Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng nơi có tổn thương. Đối
với ung thư môi có thể có cảm giác tê cứng vùng cằm do tổn thương lan tràn
theo nhánh dây thần kinh V [2], [21].
- Sưng nề, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng [4].
- Tiết nhiều nước bọt, đôi khi trong nước bọt có máu là triệu chứng hay
gặp trong ung thư lưỡi [16].
- Cảm giác đau vướng hoặc có vật lạ trong miệng là triệu chứng thường
gặp trong giai đoạn ung thư sớm.
- Nhai đau có thể kèm theo nuốt khó, nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm
kèm theo. Với ung thư niêm mạc má lan rộng hoặc ung thư khe liên hàm, có

biểu hiện khít hàm do cơ chân bướm trong bị xâm lấn [22], [23].
- Hạch cổ có thể do bệnh nhân tự sờ thấy hoặc phát hiện tình cờ khi
thăm khám răng hàm mặt.
* Triệu chứng thực thể:
Để phát hiện và đánh giá đầy đủ các triệu chứng thực thể của ung thư
khoang miệng cần phải khám trong điều kiện:
- Đủ ánh sáng: khám trên ghế răng dùng đèn của ghế răng.


13
- Bộ khám răng hàm mặt, gương soi, đè lưỡi, găng khám.
- Nếu cần thiết phải dùng thuốc tê bề mặt để giảm đau giúp thăm khám
và đánh giá tổn thương tốt.
* Các tổn thương tiền ung thư.
Các tổn thương này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành
ung thư khi có các tác nhân sinh ung thư tác động vào.
- Bạch sản:
Là các tổn thương màu trắng, có các dạng: dạng phẳng, dạng mụn cơm,
dạng loét. Nhìn chung, bạch sản có khả năng trở nên ác tính là 6%, đối với
dạng phẳng là 5%, dạng mụn cơm là 10%, dạng loét là 15 - 20% và dạng
phẳng thoái hoá là 5% [19], [24].
- Hồng sản: là các tổn thương niêm mạc biểu hiện là các mảng đỏ tươi
không có đặc trưng về lâm sàng và bệnh lý của bệnh khác. Tổn thương bề mặt
không có u, cục. Hồng sản thường đi kèm cùng bạch sản. Với hồng sản, tỷ lệ
ung thư là 33,3%. Về vi thể, hồng sản gồm ung thư biểu mô vẩy, ung thư biểu
mô tại chỗ và loạn sản nặng gặp trong 90% các trường hợp, số còn lại là loạn
sản nhẹ và vừa [4], [19], [21], [25], [26].

Hình 1.5. Hình ảnh bạch sản, hồng sản [19].
- Xơ hoá: dưới niêm mạc là tổn thương mãn tính, gây sẹo xơ trong

khoang miệng, biểu hiện bởi các sợi xơ dưới niêm mạc dẫn đến các cử động


14
hạn chế của miệng, lưỡi. Các tổn thương này nghi ngờ có liên quan đến ung
thư biểu mô khoang miệng [19], [27], [28].
* Các tổn thương ung thư:
- Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ
loét. Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp. Ngoài ra còn gặp tổn
thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc
sùi giống u nhú [29], [30].
- Lưỡi: thường gặp dạng phối hợp loét sùi hoặc loét thâm nhiễm, ít khi
gặp tổn thương đơn độc loét, sùi, thâm nhiễm. U thường nằm ở 1/3 giữa bờ lưỡi
hiếm gặp ở 1/3 sau, 1/3 trước, khoảng 10 % ở mặt dưới lưỡi, 10 % gặp vùng
ranh giới giữa lưỡi cố định và lưỡi di động. U ở mặt lưng lưỡi rất hiếm gặp.

Hình 1.6. Hình ảnh ung thư lưỡi và môi dưới
“ Nguồn: Head and Neck cancer, 1999” [22]
- Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu.
-Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giới
không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu [31].


15

Hình 1.7. Hình ảnh ung thư niêm mạc má và ung thư sàn miệng [17]
- Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: Tổn thương có xu hướng thâm nhiễm
sâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn.
- Lợi hàm dưới và tam giác hậu hàm: Thường là tổn thương hình đĩa
tròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm [32], [33].

Hình 1.8. Hình ảnh ung thư lợi, ung thư khẩu cái cứng
“ Nguồn: Head and Neck cancer, 1999” [22]
Việc thăm khám bằng tay rất quan trọng để đánh giá kích thước, mức
độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước [32].
Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm.
Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí hạch.


16
* Cận lâm sàng:
- Sinh thiết:
+ Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hóa, thông thường với
bên ngoài việc quan sát tổn thương và sinh thiết không quá khó khăn. Tuy
nhiên để chẩn đoán xác định là ung thư miệng phải được khẳng định bằng
mô bệnh học [32], [33], [34].
+ Sinh thiết được gây tê tại chỗ. Bệnh phẩm được lấy ra phải là vùng
tổn thương nghi ngờ nhất với một ít niêm mạc lành bên cạnh không được
lấy ở vùng trung tâm hoại tử hoặc vùng đang bị nhiễm trùng dễ làm sai
lệch chẩn đoán [31], [34].
- Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản:
Nhằm phát hiện ung thư liên quan. cho rằng Brugre có tới gần 12% các
bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng có ung thư thứ hai ở đường hô hấp
và tiêu hóa trên [16], [33].
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Các phim thông thường như Hirtz, Blondeau hay panorama chỉ nhằm
mục đích phát hiện các tổn thương ở xương.
+ Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ:
CTscaner và MRI có giá trị lớn trong chẩn đoán ung thư miệng và các
tổn thương di căn. Cho phép đánh giá các tổn thương phần mềm và sự xâm

lấn xương [33], [35], [36].
+ PET CT là kỹ thuật mới có giá trị trong chẩn đoán và kiểm soát ung
thư miệng. Dựa trên nguyên tắc ở giữa khối u thì tỷ lệ chuyển hóa đường cao
hơn. Tiêm chất giống glucoza phóng xạ vào máu, chất này sẽ tập trung nhiều
ở khối u và chụp PET sẽ phát hiện được các tổn thương ung thư [36], [37].
+ Xạ hình xương nhằm phát hiện di căn xương, ít được sử dụng.
+ Chụp X- quang lồng ngực có vai trò đánh giá tình trạng di căn phổi.


17
1.3.2. Mô bệnh học
Ung thư biểu mô khoang miệng chủ yếu là ung thư biểu mô vảy
chiếm trên 70%, một số khác là ung thư nhày dạng biểu bì, UTBM dạng
tuyến nang, UTBM tế bào túi tuyến …[2], [4], [16], [35], 36].
* UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
- Đại thể:
Tổn thương tiền ung thư thường có màu trắng khoảng 10% các tổn
thương này là ác tính, màu đỏ nhạt (hồng sản), một số tác giả cho rằng hồng
sản thường là biểu hiện của các ung thư giai đoạn sớm [35].
Tổn thương ung thư với các hình thái sùi, loét, loét và sùi, thâm nhiễm.
Có thể đơn độc hoặc phối hợp với nhau [37].
- Vi thể: Ung thư biểu mô tế bào vảy được phân độ theo hệ thống phân độ
của Broder thành: độ III (biệt hóa cao), độ II (biệt hóa vừa) và độ I (biệt hóa
kém) [23], [38]. Tiêu chuẩn phân độ phụ thuộc vào: mức độ khác biệt của tế bào
ung thư với tế bào biểu mô vảy, sự đa hình của nhân và hoạt động phân bào.
- Độ biệt hóa cao: Tế bào ung thư gần tương tự như tế bào biểu mô vảy
bình thường, chứa tỉ lệ lớn những tế bào sừng và tỉ lệ nhỏ các tế bào dạng đáy,
những tế bào thường ở vị trí bao quanh các đảo u. Có những cầu liên bào
thường sừng hóa đầy đủ và hoạt động phân bào ít [38].
Độ biệt hóa vừa: là sự đa hình của nhân và sự phân bào nhiều hơn, gồm

những phân bào bất thường, cầu liên bào sừng hóa ít.
Độ biệt hóa kém: Các tế bào dạng đáy chiếm ưu thế cùng với tỉ lệ
phân bào cao, bao gồm những phân bào bất thường, các cầu liên bào sừng
hóa tối thiểu [6].


18

Hình 1.9. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy
“ Nguồn Head and Neck, Rolan J.J” [36]
* Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)
Hay còn được gọi là u trụ, thường gặp ở tuyến nước bọt phụ nhất là vòm
miệng cứng chiếm khoảng 32 - 69% các u ác tính tuyến nước bọt phụ [6], [36].
Đại thể: dạng tổn thương xâm nhập ra mô xung quanh, mặt cắt u chắc
màu trắng xám.
Vi thể: Các tế bào u xếp thành nhiều dạng: ống, sàng và đặc.
Dạng sàng: Là dạng thường gặp nhất của u, gồm những chuỗi tế bào xếp
thành dạng lưới giống như đăng ten. Các tế bào này đôi khi lót hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn các khoang nang chứa đầy chất tiết có hạt hay kết tủa. Có
khi trong những đám tế bào lại có những khoang dạng ống tuyến hay dạng
nang nhỏ. Trong các khoang nhỏ và vùng kế cận những đám dạng sàng có
chứa chất hyalin hóa, ưa eosin [16].


19
Dạng ống: Có nhiều nhánh và nhiều ống nhỏ thông với nhau, thường có
một lớp đôi tế bào biểu mô.
Dạng đặc: Là dạng ít gặp nhất, gồm những tế bào xếp thành đám hay
chuỗi đặc nhỏ [6].

Hình 1.10. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô dạng tuyến nang
“ Nguồn Head and Neck, Rolan J.J” [36]
* Ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì (Mucoepidermoid carcinoma):
Là loại u ác tính thường gặp thứ hai chiếm 15 - 35% các trường hợp u
ác tính có nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ trong miệng [37], [38].
- Đại thể: Là một nhân u ranh giới không rõ thường tạo thành nang trong
lòng chứa chất nhầy.
- Vi thể: Tế bào u gồm hỗn hợp tế bào gai, tế bào chế nhầy và tế bào có
mức biệt hóa trung gian giữa hai loại trên. Các tế bào này xếp thành chuỗi, đám
hoặc thành cấu trúc nang. Các tế bào trung gian là những tế bào mang đặc tính


20
của tế bào gai và có không bào chứa đầy chất nhầy có phản ứng dương tính với
phương pháp nhuộm PAS hoặc mucicarmine [35].

Hình 1.11. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì
“ Nguồn: Heach and neck, Rolan J.J” [36]
* Ung thư biểu mô tế bào túi tuyến (Acinic cell carcinoma):
Đại thể: Là một nhân u được bao phủ bởi vỏ bọc hoặc không, có màu
nhạt, đôi khi lấm tấm các vùng hoại tử và các nang.
Vi thể: Tế bào u hợp thành tuyến, có khi hợp thành đám dày đặc hoặc
những chuỗi tế bào lan tỏa. Đôi khi có những khoang nang nhỏ có nhú. Tế
bào u có hình thái giống tế bào túi tuyến bình thường, đa diện hoặc tròn, nhân
nhỏ đều, bào tương chứa các hạt ưa kiềm dương tính khi nhuộm PAS, có đặc
tính của các hạt chế tiết [6], [35].


21

Hình 1.12. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào túi tuyến
“Nguồn: Head and Neck, Rolan J.J” [36]
1.3.3. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán ung thư hiểu mô khoang miệng dựa vào khai thác tiền sử,
phát hiện các yếu tố nguy cơ, khám lâm sàng, cận lâm sàng và quan trọng
nhất là kết quả mô bệnh học. Mọi tổn thương nghi ngờ đều nên sinh thiết.
* Chẩn đoán phân biệt:
Viêm loét niêm mạc miệng do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi
nhiều ổ, loét miệng do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh
actinomyces.
* Chẩn đoán giai đoạn bệnh:
Xếp loại TNM (AJCC-2010) [[2], [4], [5], [31], [38].
* T: Khối u nguyên phát
Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát.
T0: Không có u nguyên phát.


22
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: Đường kính u ≤ 2 cm.
T2: 2 cm < đường kính u ≤ 4 cm.
T3: Đường kính u > 4 cm.
T4: T4a: Khối u xâm lấn vỏ xương, xâm lấn xuống các cơ sâu của lưỡi
(cơ móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi), xoang hàm
hoặc da mặt.
T4b: Khối u xâm lấn khoảng cơ nhai, các lá chân bướm, hoặc nền
sọ, hoặc bao động mạch cảnh trong.
* N/pN: Hạch vùng
Nx: Không đánh giá được hạch vùng.

N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 3 cm.
N2: N2a: 3 cm < Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6 cm.
N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6 cm.
N2c: Di căn hạch hai bên hoặc đối bên đường kính ≤ 6 cm.
N3: Hạch di căn có đường kính > 6 cm.
* M: Di căn xa
Mx: Không xác định được di căn xa.
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa.
Giai đoạn bệnh
Giai đoạn 0: Tis N0 M0
Giai đoạn I: T1 N0 M0.
Giai đoạn II: T2 N0 M0.
Giai đoạn III: T3 N0 M0/ T1,2,3 N1 M0.
Giai đoạn IV: T4 N0,1 M0/ Bất kỳ T, N2,3 M0/ Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1.


23
1.4. Phẫu thuật
Ung thư biểu mô khoang miệng là một nhóm bệnh có những nét chung
về đặc điểm bệnh học và nguyên tắc điều trị song mỗi vị trí mỗi giai đoạn
bệnh có những phương pháp điều trị khác nhau. Việc quyết định phương pháp
điều trị không những phụ thuộc vào các yếu tố toàn thân mà còn phụ thuộc vị
trí, kích thước của khối u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn tổ chức lân
cận, mức độ di căn hạch và khả năng phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ khối u
nguyên phát [31], [32], [33].
Phẫu thuật và xạ trị đều là những phương pháp điều trị triệt căn đối với
ung thư biểu mô khoang miệng. Mặc dù hóa trị không phải là phương pháp
điều trị triệt căn nhưng có tác dụng tăng hiệu quả điều trị của xạ trị nên cũng

được coi là một phần của quá trình điều trị đặc biệt với những ưng thư biểu
mô khoang miệng giai đoạn III, IV [33], [34].
Ưu điểm của phẫu thuật so với xạ trị là ít tổn thương mô lành, thời gian
điều trị ngắn, tránh được các biến chứng tức thời và lâu dài của xạ trị và xạ trị
thường được dành để điều trị những khối u nguyên phát tiếp sau mà phẫu
thuật không còn thích hợp [6], [39].
Ngược lại, những ưu điểm của xạ trị so với phẫu thuật là tránh được
những biến chứng của phẫu thuật, không cắt bỏ mô nên giảm được những tổn
khuyết về mặt thẩm mỹ và chức năng, xạ trị chọn lọc vùng cổ ít gây biến
chứng trong khi đó, phẫu thuật viên phải theo dõi hạch cổ và thực hiện vét
hạch cổ và việc thực hiện phẫu thuật cứu vớt khi xạ trị thất bại có vẻ khả thi
hơn là xạ trị cứu vớt khi phẫu thuật thất bại [39], [40].
1.4.1. Điều trị khối u nguyên phát
Tùy theo vị trí tổn thương và giai đoạn của bệnh có thể khác nhau về
phương pháp phẫu thuật. Tuy nhiên đều dựa trên những nguyên tắc chung:


24
- Đối với những u ở giai đoạn T1, T2 thì phẫu thuật cắt u rộng rãi: diện
cắt cách dìa khối u trên 1 cm [41], [42].
- Đối với khối u nguyên phát ở giai đoạn III, IV thì phẫu thuật cắt u
rộng rãi cùng với cắt tuyến dưới hàm, dưới lưỡi, cắt xương hàm kèm theo
phục hồi tổn khuyết bằng tạo hình [2], [43].
* Điều trị ung thư biểu mô của lưỡi di động:
Đối với ung thư lưỡi, nếu khối u ở giai đoạn T1 thì cắt rộng rãi khối u
đảm bảo diện cắt phải cách rìa khối u ít nhất là 1 cm. Với ung thư lưỡi ở giai
đoạn II, III phẫu thuật khối u nguyên phát bằng cách cắt lưỡi bán phần và
phục hồi khuyết hổng bằng tạo hình ghép da tự do hay dùng các vạt tại chỗ.
Đối với ung thư lưỡi kích thước khối u trên 5cm, có xâm lấn tổ chức lân cận
thì điều trị bằng cắt rộng rãi khối u có thể cắt bỏ nửa lưỡi, cắt bỏ sàn miệng

tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi, cắt nửa xương hàm dưới và phục hồi tổn
khuyết bằng phương pháp tạo hình [33], [42], [43], [44].
* Ung thư sàn miệng:
Cắt rộng rãi khối u: Được chỉ định đối với u nhỏ hơn hoặc bằng 5 mm
với diện cắt cách rìa u 1cm. Khuyết hổng có thể khâu đóng trực tiếp hoặc
quay vạt tại chỗ. Trường hợp có xâm lấn ống tuyến nước bọt dưới hàm nên
cắt bỏ tuyến dưới hàm và ống tuyến thành một khối [4], [32].
Phẫu thuật cắt xương hàm: Cắt bỏ rộng rãi khối u nguyên phát, kèm theo
cắt tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi và cắt đoạn xương hàm dưới. Tổn khuyết
được phục hồi bằng phương pháp tạo hình [16], [45].
* Ung thư niêm mạc má:
Tổn thương nhỏ hơn hoặc bằng 1cm thường được chỉ định phẫu thuật
rộng u và khâu đóng trực tiếp. Những tổn thương lan rộng, xâm lấn vào
xương hàm trên hoặc xương hàm dưới phải được phẫu thuật cắt bỏ xương và
tổ chức phần mềm rộng rãi [16], [46], [47].


25
* Khối u lợi hàm trên và khẩu cái cứng
Nếu tổn thương nhỏ, riêng rẽ chưa tổn thương xương thì phẫu thuật
rộng. Nếu tổn thương xâm lấn xương cần phải cắt khối u cùng với nửa xương
hàm trên. Tổn khuyết sau cắt bỏ khối u nguyên phát được phục hồi bằng vạt
tại chỗ như vạt cân - cơ thái dương [43], [46].
* Khối u ở môi
Chỉ định phẫu thuật được ưu tiên trong các trường hợp tổn thương
không quá 2 cm và chưa lan vào mép vì phẫu thuật đơn giản, tạo hình dễ. Ở
giai đoạn muộn, khối u đã xâm lấn xương, thần kinh, di căn hạch, thường đòi
hỏi điều trị kết hợp. Chỉ định phẫu thuật thích hợp với những bệnh nhân trẻ
(vì sẽ còn nhiều thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời) và những bệnh nhân
đã có tiền sử xạ trị trước đó [2], [4], [48].

Đối với các khối u nhỏ (từ 0,5 - 1,5cm), thường sử dụng đường rạch
hình chữ V hoặc W. Trong trường hợp khối u lớn hơn hoặc lan ra mép cần tạo
hình khuyết hổng bằng vạt da cơ kế cận như vạt Abbe hay vạt rãnh mũi má
tránh biến chứng miệng nhỏ và cho phép bệnh nhân mất răng có thể đeo hàm
giả [49], [50].
* Ung thư lợi hàm dưới:
Ở giai đoạn sớm, có thể phẫu thuật cắt bỏ u đơn thuần rồi khâu đóng
trực tiếp. Khi có xâm lấn xương hàm dưới, bắt buộc phải cắt đoạn xương hàm
dưới. Nếu khối u có kích thước lớn xâm lấn sâu ở phía góc hàm thì phẫu thuật
cắt khối u rộng rãi kèm theo cắt nửa xương hàm dưới (bao gồm cắt bỏ cả lồi
cầu) [45], [51], [52].
1.4.2 Điều trị hạch cổ:
Điều trị hạch cổ liên quan đến điều trị khối u nguyên phát, nhưng có
một số nguyên tắc chung. Khi khối u nguyên phát đã được kiểm soát, tái phát