Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ý nghĩa tiên lượng của thang điểm apache II trên bệnh nhân nhiễm khuển huyết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯƠNG VINH LONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ Ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM APACHE
II TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2009 – 2015

Hướng dẫn khoa học: ThS. NGUYỄN VĂN DUYỆT

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được khóa luận này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu
sắc tới:
- Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường.
- PGS.TS. Nguyễn Văn Kính – Giám đốc bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
Trung ương, chủ nhiệm bộ môn Truyền nhiễm, trường Đại học Y Hà Nội.
- ThS. Nguyễn Văn Duyệt, người trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành
khóa luận này.
- Các thầy cô trong bộ môn Truyền nhiễm: PGS.TS. Bùi Vũ Huy, TS.
Nguyễn Xuân Hùng, TS. Nguyễn Thị Kim Chính,… đã đóng góp nhiều

công sức giảng dạy, đào tạo tôi suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa
luận này.
- Phòng kế hoạch tổng hợp, toàn thể nhân viên các khoa, phòng Bệnh
viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn
thành khóa luận.
Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi, người đã có công
sinh thành, nuôi dạy tôi thành người, những người thân trong gia đình, bạn bè
đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và tạo điều kiện tốt
nhất cho tôi hoàn thành khóa luận này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2015
Trương Vinh Long


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nghiên cứu của khóa luận“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và thang điểm APACHE II trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương” là trung thực và chưa từng được
công bố ở bất kì một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu
trách

nhiệm

với

cam

đoan

trên.

Hà Nội, ngày tháng năm 2015
Trương Vinh Long


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn huyết......................................................... 3
1.1.1 Lịch sử nhiễm khuẩn huyết .................................................................. 3
1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết hiện nay ............................................... 5
1.1.3 Tình hình nhiễm khuẩn huyết ở Việt Nam và trên thế giới hiện nay ... 7
1.1.4 Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. .......................... 8
1.2. Chỉ số APACHE II............................................................................... 10
1.2.1 Lịch sử ra đời ...................................................................................... 10
1.2.2 Các nghiên cứu về APACHE II trên thế giới và ở Việt Nam ............ 11
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 14
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 14
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .......................................................... 14
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ............................................................ 14
2.1.3 Tiêu chuẩn phân loại nhiễm khuẩn huyết ........................................... 15
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu....................................................... 16
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 16
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 16
2.3.2 Cách chọn mẫu ................................................................................... 17
2.4. Các chỉ số nghiên cứu .......................................................................... 17
2.4.1 Các chỉ số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................. 17
2.4.2 Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................. 17
2.4.3 Các chỉ số về thang điểm APACHE II ............................................... 17

2.5. Phương pháp đánh giá và các tiêu chí đánh giá ............................... 18
2.5.1 Các chỉ số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................. 18


2.5.2 Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................. 18
2.5.3 Các chỉ số về thang điểm APACHE II ............................................... 19
2.6. Phân tích và xử lý số liệu.................................................................... 20
2.6.1 Thu thập số liệu .................................................................................. 20
2.6.2 Phân tích số liệu.................................................................................. 21
CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 21
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 21
3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi ...................................................................... 21
3.1.2 Phân bố theo giới ................................................................................ 22
3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp................................................................... 22
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết .................. 23
3.2.1 Thời gian bị bệnh trước vào viện ....................................................... 23
3.2.2 Đường vào nghi ngờ ........................................................................... 23
3.2.3 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết................................................. 24
3.2.4 Các biểu hiện lâm sàng hay gặp ......................................................... 24
3.2.5 Kết quả điều trị ................................................................................... 25
3.2.6 Thời gian điều trị ................................................................................ 26
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ........... 27
3.3.1 Xét nghiệm vi sinh.............................................................................. 27
3.3.2 Procalcitonin trong nhiễm khuẩn huyết.............................................. 27
3.3.3 Bạch cầu trong nhiễm khuẩn huyết .................................................... 28
3.4. Đánh giá thang điểm APACHE II trên bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết ............................................................................................................... 30
3.4.1 Đánh giá thang điểm APACHE II theo mức độ nặng của bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết ....................................................................................... 30
3.4.2 Tỉ lệ tử vong theo thang điểm APACHE II ........................................ 30

3.4.3 So sánh tỉ lệ tử vong thực tế và tỉ lệ tử vong dự báo của thang điểm
APACHE II .................................................................................................. 31
3.4.4 Giá trị chẩn đoán sống chết cho cá thể của APACHE II theo một số
ngưỡng ......................................................................................................... 32
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN ............................................................................. 34
4.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ........... 34
4.1.1 Tuổi ..................................................................................................... 34
4.1.2 Giới ..................................................................................................... 34
4.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết .................. 35
4.2.1 Đường vào nghi ngờ ........................................................................... 35
4.2.2 Các biểu hiện lâm sàng hay gặp ......................................................... 35
4.2.3 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết................................................. 37
4.2.4 Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết. .................................................. 38
4.2.5 Thời gian điều trị nhiễm khuẩn huyết ................................................ 39
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ........... 39
4.3.1 Xét nghiệm vi sinh.............................................................................. 39
4.3.2 Procalcitonin ....................................................................................... 40
4.3.3 Bạch cầu ............................................................................................. 40
4.4. Giá trị dự báo tử vong của APACHE II ............................................ 41
4.4.1 Mối liên quan giữa mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết và thang
điểm APACHE II ......................................................................................... 41
4.4.2 Tỉ lệ tử vong theo thang điểm APACHE II ........................................ 41
4.4.3 Giá trị dự báo tử vong cho cá thể tại một số ngưỡng phân định. ....... 42
KẾT LUẬN .................................................................................................... 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 21
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 22
Biểu đồ 3.3: Thời gian bị bệnh trước vào viện ............................................... 23
Biểu đồ 3.4: Đường vào nghi ngờ ................................................................... 23
Biểu đồ 3.5: Kết quả điều trị ........................................................................... 25
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ tử vong theo mức độ nặng của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết ................................................................................................................ 25
Biểu đồ 3.7: Thời gian điều trị ........................................................................ 26
Biểu đồ 3.9: Kết quả cấy máu ......................................................................... 27
Biểu đồ 3.11: Mối liên quan giữa số lượng bạch cấu trong máu và tỉ lệ tử
vong. ................................................................................................................ 29


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................. 22
Bảng 3.2: Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết............................................. 24
Bảng 3.3: Các biểu hiện lâm sàng hay gặp ..................................................... 24
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa procalcitonin và tỉ lệ tử vong .......................... 27
Bảng 3.5: Procalcitonin trong nhiễm khuẩn huyết .......................................... 28
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu và mức độ nặng của nhiễm
khuẩn huyết ..................................................................................................... 28
Bảng 3.7: Đánh giá thang điểm APACHE II theo mức độ nặng của bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết .......................................................................................... 30
Bảng 3.8: Tỉ lệ tử vong theo thang điểm APACHE II .................................... 30
Bảng 3.9: So sánh tỉ lệ tử vong thực tế và tỉ lệ tử vong dự báo của thang điểm
APACHE II ..................................................................................................... 31
Bảng 3.10: Giá trị chẩn đoán sống chết của APACHE II tại ngưỡng 15 điểm......32
Bảng 3.11: Giá trị chẩn đoán sống- chết của APACHE II tại ngưỡng 20 điểm ....32
Bảng 3.12: Giá trị chẩn đoán sống- chết của APACHE II tại ngưỡng 25 điểm . 33

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACCP

American College of Chest Physicians
(Hội các thầy thuốc lồng ngực Hoa Kì)

APACHE

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
(Đánh giá tình trạng sức khỏe lâu dài và các thông số sinh
lý trong giai đoạn cấp)

ARDS

Acute Respiratory Distress Syndrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

A-a DO2

Chênh lệch phân áp oxy giữa phế nang và máu động mạch

FiO2

Tỉ lệ khí oxy trong khí hít vào

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

PaCO2

Áp lực riêng phần khí CO2 trong máu động mạch

PaO2

Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch

SCCM

Society for Critical Care Medicine
(Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Hoa Kì)

SIRS

Systemetic Inflammatory Respone Syndrome
(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh nhiễm trùng cấp tính, toàn thân
gây ra bởi sự xâm nhập của vi khuẩn và độc tố vi khuẩn vào máu từ một ổ
nhiễm khuẩn ban đầu. NKH có thể gây tổn thương nhiều cơ quan với nhiều
biến chứng nặng, đặc biệt là tình trạng sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng và
có thể dẫn tới tử vong.
Hàng năm, trên thế giới ước tính có trên 20 triệu người bị NKH [1]. Chỉ
riêng tại Hoa Kỳ, theo nghiên cứu của Angus và cộng sự, hàng năm có

khoảng 751.000 trường hợp NKH, với tỷ lệ tử vong là 28,6%, chiếm 9,3%
tổng số tử vong tại nước này, con số này tương đương với tỷ lệ tử vong do
nhồi máu cơ tim và cao hơn nhiều so với AIDS và ung thư vú. Chi phí điều trị
trung bình cho mỗi trường hợp là 22.100 USD [2]. Đồng thời, tỷ lệ NKH
không ngừng gia tăng tại nước này, tăng từ 82,7 trường hợp trên 100.000 dân
năm 1979 lên 240,4 trường hợp trên 100.000 dân năm 2000 [3].
Bệnh cảnh lâm sàng của NKH rất đa dạng và phụ thuộc vào nhiều yếu
tố. Trong giai đoạn sớm, triệu chứng thường không rõ ràng nhưng bệnh sẽ
diễn biến xấu nhanh chóng và có nhiều biến chứng nguy hiểm, nhất là sốc
nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng đa cơ quan và thường gây tỷ lệ tử vong cao
nếu không phát hiện kịp thời và điều trị đúng. Chính vì vậy, việc tiên lượng
sớm cho bệnh nhân NKH có ý nghĩa rất quan trọng, đăc biệt trong 24 giờ đầu.
Công việc này giúp người thầy thuốc có thái độ xử trí đúng đắntrong suốt quá
trình điều trị. Tuy nhiên, đánh giá được mức độ nặng của bệnh nhân một cách
nhanh chóng không phải là việc dễ dàng. Với mục đích nhanh chóng xácđịnh
được mức độ nặng của bệnh nhân nhập khoa hồi sức cấp cứu nói chung và
bệnh nhân NKH nói riêng, để từ đó phân loại và dự báo nguy cơ tử vong,
nhiều mô hình tiên lượng đã được xây dựng như: Acute Physiology anh
Chronic

Health

Evaluation

(APACHE),

Sequential

Organ

Failure


2

Assessment(SOFA), Simplified Acute Physiology Score (SAPS), Organ
System Failure (OSF),… Đến nay, các thang điểm đánh giá mức độ nặng như
APACHE II, SAPS II, OSF đang được sử dụng rộng rãi ở các nước châu Âu
và Mỹ. Trong đó, thang điểm APACHE II đã được chứng minh có khả năng
dự báo tử vong khá chính xác với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [4], [5], [6], [7].
Song, hiện nay thang điểm APACHE II lại chưa được áp dụng rộng rãi tại các
khoa hồi sức cấp cứu của Việt Nam để tiên lượng mức độ nặng cũng như dự
báo tử vong cho bệnh nhân. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:“Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thang điểm APACHE II trên
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung
ương” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
2. Ứng dụng thang điểm APACHEII trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.


3

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT
1.1.1 Lịch sử nhiễm khuẩn huyết
Mặc dù việc điều trị nhiễm khuẩn huyết gắn liền với những tiến bộ của y
học hiện đại, song lịch sử của nhiễm khuẩn huyết đã có từ rất lâu. Từ thời Ai
Cập cổ, các thầy thuốc đã chú ý đến sốt như một triệu chứng thứ phát của vết

thương và nhấn mạnh nó trong việc tiên lượng và điều trị bệnh. Và khái niệm
“sepsis” được đề cập đầu tiên bởi Hippocrates (460 – 370 TCN), bắt nguồn từ
tiếng Latinh “sipsi” có nghĩa là “làm thối”. Hippocrates nhận thấy mối liên
quan giữa sự thối rữa của máu và sốt, ông gọi đó là “sepsis”. Khái niệm này
được vẫn được sử dụng và ít có thay đổi cho đến thế kỉ XIX. Chỉ vài nghiên
cứu về nhiễm khuẩn huyết được đề cập đến. Herrmann Boerhave (1668 –
1738), một bác sĩ ở Leyden, cho rằng các chất độc hại trong không khí là
nguyên nhân nhiễm khuẩn huyết. Vào đầu thế kỷ XIX, các nhà hóa học Justus
von Liebig mở rộng lý thuyết bằng cách tuyên bố rằng sự tiếp xúc giữa các vết
thương và oxy chịu trách nhiệm cho sự phát triển của nhiễm khuẩn huyết [8].
Cho đến thế kỉ XIX, Louis Pasteur phát hiện ra các sinh vật đơn bào nhỏ
gây ra sự thối rữa, ông gọi chúng là vi khuẩn và suy luận chính xác rằng
những vi khuẩn này có thể gây bệnh. Phát hiện này đã mở ra một hướng
nghiên cứu mới về nhiễm khuẩn huyết. Đến năm 1914, Schottmueller đã đưa
ra một khái niệm mới về nhiễm khuẩn huyết, gần với các khái niệm hiện đại.
Ông viết: “Nhiễm khuẩn huyết (Septicemia) là tình trạng vi khuẩn xâm nhập
liên tục từ một ổ nhiễm khuẩn vào trong dòng máu gây ra các biểu hiện bệnh
lý”. Sốc nhiễm khuẩn được coi là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết (thường do
vi khuẩn Gram âm, mặc dù một số trường hợp được gây ra bởi vi khuẩn,


4

virus, nấm,…), được đặc trưng bởi sốt, ớn lạnh, nhịp tim nhanh, thở nhanh, và
hạ huyết áp [9].
Các khái niệm này tồn tại trong nhiều năm. Tuy nhiên trong thực tế,
nhiều trường hợp bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết rất rõ ràng
nhưng chỉ dưới 50% những bệnh nhân đó có kết quả cấy máu ra vi khuẩn [8].
Điều này dẫn đến những khó khăn cho các thầy thuốc thực hành trong chẩn
đoán và điều trị. Tương tự như vậy, rất nhiều trường hợp sốc nhiễm khuẩn

cũng không thể cấy máu ra vi khuẩn, đặc biệt ở những bệnh nhân lấy máu cấy
sau khi đã dùng kháng sinh.
Do vậy, bảng phân loại quốc tế về bệnh tật sửa đổi lần thứ 9 đã nêu định
nghĩa: “Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh toàn thể liên quan đến sự hiện diện
và tồn lưu của vi khuẩn và các sản phẩm độc tố của nó trong máu” [10]. Trịnh
Ngọc Phan cũng định nghĩa: “Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng phóng thích
liên tục vi khuẩn và các độc tố vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn vào máu bệnh nhân
gây ra các biểu hiện lâm sàng” [11].
Tuy đây là những khái niệm hàn lâm chính xác, song việc áp dụng vào
thực tế lâm sàng rất khó khăn vì nếu cấy máu không tìm được căn nguyên thì
cũng có rất ít cơ sở thực hành có thể xét nghiệm được độc tố của vi khuẩn
trong máu để giúp ích trong việc chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết và
sốc nhiễm khuẩn. Ngược lại, có rất nhiều trường hợp vãng khuẩn huyết, mặc
dù cấy máu ra vi khuẩn nhưng không gây các bệnh lý nghiêm trọng trên lâm
sàng. Chính vì vậy, năm 1991, Hội nghị đồng thuận giữa Hội thầy thuốc lồng
ngực Hoa Kỳ (American College Medicine – Physicians–ACCP) và Hội Hồi
sức Hoa Kỳ (Society of Critical Care Medicine– SCCM) đã thống nhất đưa ra
các khái niệm SIRS, Sepsis và septic shock. Từ đóđến nay, các khái niệm này
đãđược áp dụng rộng rãi trong thực tế điều trị trên nhiều nước và được nhiều
hội chuyên khoa khác chấp nhận [12].


5

1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết hiện nay
Năm 2001, tiếp theo kết quả của hội nghị ACCP/SCCM ban đầu, Hội
nghị Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết quốc tế đã được triệu tập từ các ACCP và
SCCM và các hiệp hội khác như Hiệp hội Y học Chăm sóc tích cực Hồi sức
tích cực châu Âu (European Society of Intensive Care Medicine - ESICM),
Hội Lồng ngực Mỹ (American Throacic Society – ATS) và Hiệp hội Phẫu

thuật nhiễm khuẩn (Surgical Infection Society – SIS) thống nhất đồng thuận
về các khái niệm SIRS, sepsis, septic shock để mô tả phổ bệnh nhiễm khuẩn
huyết nghiêm trọng: [13]
Nhiễm trùng (Infection): Nhiễm khuẩn là tình trạng đặc trưng bởi đáp
ứng viêm tại chỗ với vi sinh vật (vi khuẩn, siêu vi khuẩn, nấm, hoặc ký sinh
trùng) hoặc sự xâm nhập vào mô vô khuẩn bởi những sinh vật này.
Vãng khuẩn huyết (Bacteremia): Là sự hiện diện của vi khuẩn sống
trong máu.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (System Inflammatory Respone
Syndrome – SIRS): Là một thuật ngữ để mô tả các biểu hiện lâm sàng, là kết
quả của phản ứng hệ thống lây nhiễm. Tiêu chuẩn SIRS được xác định nếu
bệnh nhân có ít nhất 2 trong 4 biểu hiện sau:
 Sốt trên 38oC (100,4oF) hoặc hạ nhiệt độ dưới 36oC (96,8oF).
 Nhịp tim trên 90 lần/phút.
 Nhịp thở trên 20 lần/phút hoặc áp lực riêng phần carbonic trong
máu động mạch (PaCO2) thấp hơn 32mmHg.
 Bạch cầu máu tăng trên 12G/L hoặc hạ dưới 4G/L, hoặc có trên
10% bạch cầu non.
Nhiễm khuẩn (Sepsis): Là sự hiện diện của nhiễm khuẩn kết hợp với
SIRS.


6



Nhiễm khuẩn nặng (Severe Sepsis): là nhiễm khuẩn,đi kèm dấu

hiệu của suy chức năng cơ quan, bao gồm:
 Suy tim mạch: có mặt một hay nhiều triệu chứng sau:

- Tần số tim < 54 lần/phút
- Huyết áp tâm thu < 60 mmHg
- Nhịp nhanh thất và/hoặc rung thất
- pH máu động mạch < 7,24 với PaCO2< 49 mmHg
 Suy hô hấp: có mặt một hay nhiều các triệu chứng sau:
- Tần số thở tự nhiên < 5 lần/phút hay > 49 lần/phút
- PaCO2> 50 mmHg
- A-aDO2>350 mmHg
- Phụ thuộc vào máy thở hay vào VS – PEP vào ngày thứ hai mà
ngày thứ nhất có suy tạng
 Suy thận: có mặt một hay nhiều các triệu chứng sau khi không co
lọc máu chu kì từ trước:
- Thể tích nước tiểu < 479 ml/24h hay 159ml/8h
- Ure máu > 36 mmol/l hay ≥ 100mg/100ml
- Creatinin > 310µmol/l hay 3,5 mg/100ml
 Suy hệ thống tạo máu: có mặt một hay nhiều các triệu chứng sau:
- Bạch cầu < 1G/l
- Tiểu cầu < 20 G/l
- Hematocrit < 20%
 Suy thần kinh:
- Điểm Glasgow ≤ 6 khi không dùng thuốc an thần [14].


7

Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Là một tình trạng suy tuần hoàn cấp
tính đặc trưng bởi nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe Sepsis) cộng với 1 trong
những biểu hiện sau:
 Hạ huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90mmHg, hoặc huyết áp tụt >
40mmHg so với trước, hoặc huyết áp trung bình < 60mmHg

(<80mmHg nếu bệnh nhân có tăng huyết áp trước đó) mặc dù hồi
sức dịch đầy đủ (áp lực động mạch phổi bít ≥12mmHg hoặc áp lực
tĩnh mạch trung tâm ≥ 8mmHg).
 Hoặc cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu ≥
90mmHg.
1.1.3 Tình hình nhiễm khuẩn huyết ở Việt Nam và trên thế giới hiện nay
Hàng năm, trên thế giới ước tính có khoảng 20 triệu người bị nhiễm
khuẩn huyết [1]. Chỉ tính riêng tại Mỹ, hàng năm ước tính có khoảng 751.000
người mắc nhiễm khuẩn huyết với tỷ lệ tử vong là 28,6% hay 215.000 người
chết vì nhiễm khuẩn huyết mỗi năm [2]. Con số này cao hơn nhiều so với
180.000 người chết vì nhồi máu cơ tim hay 200.000 trường hợp tử vong do
ung thư phổi hoặc ung thư vú mỗi năm [15]. Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn
huyết tăng dần theo tuổi, từ 3,2% ở trẻ em tăng lên 43% ở người cao tuổi
[16]. Nhiễm khuẩn huyết đang trở thành gánh nặng y tế: Hàng năm, nước Mỹ
phải tiêu tốn đến 16,7 tỷ USD cho chi phí điều trị nhiễm khuẩn huyết, tương
đương 22.100 USD cho mỗi trường hợp, thời gian nằm viện trung bình là
19,6 ngày [2].
Tại Việt Nam chưa có con số thống kê cụ thể, tuy vậy, tại các bệnh viện
thì nhiễm khuẩn huyết vẫn là một bệnh lý nặng, đặc biệt khi diễn biến thành
sốc nhiễm khuẩn, chi phí điều trị cho nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
rất lớn nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao.


8

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết bao gồm:
1.1.4.1 Biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn tiên phát:
Biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn tiên phát có thể phát hiện thấy như: viêm
phổi, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn đường mật, viêm da, mô mềm,

nhiễm khuẩn tử cung–phần phụ, hoặc nhiễm khuẩn ổ bụng, nhưng cũng có tới
khoảng 25% số trường hợp nhiễm khuẩn huyết không tìm được ổ nhiễm
khuẩn tiên phát [3].
Các ổ nhiễm khuẩn tiên phát có thể là gợi ý cho chẩn đoán ban đầu căn
nguyên gây bệnh: ổ nhiểm khuẩn khởi phát là mụn nhọt, đinh râu, nhiễm
khuẩn catheter tĩnh mạch, nhiễm khuẩn sau nạo, kiểm soát tử cung, nghiện
chích ma túy, nhiễm khuẩn từ bệnh viện có thể gợi ý căn nguyên tụ cầu. Ổ
nhiễm khuẩn nội tạng: đường mật, đường niệu, ổ bụng hoặc đường ruột, tử
cung có thể gợi ý căn nguyên vi khuẩn gram âm. Nhiễm khuẩn sau thủng rạng
rỗng, nhiễm khuẩn ổ bụng, tử cung-phần phụ, xoang,…có thể gợi ý căn
nguyên kỵ khí phối hợp.
Hoàn cảnh nhiễm khuẩn có thể gợi ý về căn nguyên và mức độ kháng
kháng sinh: các nhiễm khuẩn cộng đồng thường do vi khuẩn ít kháng kháng
sinh hơn nhiễm khuẩn bệnh viện.
1.1.4.2 Triệu chứng của vi khuẩn và độc tố xâm nhập vào máu


Sốt là biểu hiện thường gặp nhất, thường các nhiễm khuẩn do vi

khuẩn gram âm đường ruột hay có tình trạng rét run, đặc biệt khi ổ
nhiễm khuẩn tiên phát ở đường tiết niệu, đường sinh dục hoặc đường
mật. Các nhiễm khuẩn do ổ áp xe nung mủ sâu có thể bệnh nhân sốt
cao liên tục. Những bệnh nhân có thể trạng suy kiệt, suy giảm miễn
dịch hoặc nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng có thể có tình trạng hạ nhiệt
độ (<36oC).


9



Các dấu hiệu toàn thân khác:

 Nhịp tim nhanh: trên 90 lần/phút.
 Nhịp thở nhanh trên 20 lần/phút.
 Mệt mỏi, đắng miệng, rối loạn tiêu hóa.
 Kích thích hoặc li bì, trẻ em có thể co giật khi sốt cao.
1.1.4.3 Các biểu hiện phản ứng của hệ liên võng nội mô
 Gan to mấp mé bờ sườn, mềm ấn tức, bờ tù thường không đau.
 Lách to sờ thấy hoặc gõ thấy (diện đục lách vượt quá đường nách
trước), thường lách to theochiều ngang, khác với trong bênh sốt
rét lách to theo chiều dọc.
 Hạch khu vực gần ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nổi rõ, đau.
 Bạch cầu máu tăng cao, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính.
1.1.4.4 Triệu chứng do tổn thương di bệnh khu trú nội tạng
Tổn thương di bệnh ít gặp trong nhiễm khuẩn huyết đường bạch huyết
và viêm nội tâm mạc tiềm tàng. Trái lại, có thể gặp rất nhiều ổ di bệnh ở các
nơi trong cơ thể trong nhiễm khuẩn huyết đường tĩnh mạch và viêm nội tâm
mạc cấp.
Các ổ di bệnh có thể gặp:


Phổi: ổ viêm micro áp xe, áp xe, mủ màng phổi.



Tim mạch: viêm nội tâm mạc loét sùi, viêm cơ tim, viêm mủ màng
ngoài tim, viêm động mạch, viêm tắc tĩnh mạch thứ phát.



Não, màng não: tắc mạch, áp xe, viêm tắc xoang tĩnh mạch não,
viêm màng não mủ.



Gan: vàng da, viêm gan nhiễm khuẩn, áp xeđường máu.



Thận: viêm thận cấp, micro áp xe, áp xe quanh thận.



Dạ dày, ruột: chảy máu, viêm hoại tử.


10



Xương khớp: viêm mủ khớp, viêm xương.



Da, cơ: mụn mủ, tắc mạch hoại tử, viêm mô tế bào, áp xe dưới da,
viêm cơ, áp xe cơ.



Giác quan: viêm mống mắt thể mi, viêm mủ tiền phòng, viêm mủ
nhãn cầu, …



Thượng thận: xuất huyết lan tỏa gây hạ huyết áp không hồi phục
và tử vong.

1.2. Chỉ số APACHE II
1.2.1 Lịch sử ra đời
Năm 1981, Knaus và cộng sự đã đề xuất một chỉ số độ nặng gọi là
APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation). Mục đích ban
đầu của chỉ số này là phân loại những bệnh nhân nhập khoa hồi sức theođộ
nặng dựa trên sự đánh giá chủ quan các thông số lâm sàng và sinh học được
theo dõi trong 32 giờ đầu. Chỉ số gồm 2 phần: phần đầu gồm 34 thông số lâm
sàng được cho điểm từ 0–4 tùy theo sự chênh lệch của chúng so với giá trị bình
thường, phần 2 phân chia tình trạng sức khỏe trước khi nhập viện của bệnh
nhân chia làm 4 mức độ A, B, C, D. Nghiên cứu áp dụng APACHE trên 582
bệnh nhân đã chứng minh rằng đây là phương pháp hữu ích và đáng tin cậy để
phân độ bệnh nhân đồng thời cũng có tác dụng tiên lượng và so sánh hiệu quả
điều trị. Tuy nhiên, APACHE lại có nhược điểm là quá phức tạp khi sử dụng
[7], [17].
Đến năm 1985, Knaus và cộng sự giới thiệu một chỉ số mới gọi là
APACHE II. Chỉ số mới này gồm 3 phần. Phần đầu gồm 12 thông số lâm
sàng và sinh học được theo dõi trong 24 giờ đầu nhập viện, so với APACHE I
thì phần này của APACHE II đơn giản hơn vì đã loại bỏ nhiều thông số khó
theo dõi hoặc ít có vai trò tiên lượng như áp lực thẩm thấu máu, nồng độ acid
lactic máu, thể tích nước tiểu 24 giờ, đường máu,... Phần 2 chia lứa tuổi của

11

bệnh nhân thành 5 nhóm để cho điểm, còn phần 3 thì xét tới tình trạng bệnh lý
mạn tính nặng trước đó của bệnh nhân có hoặc không có can thiệp ngoại khoa
(xem phụ lục I). APACHEII được phát triển từ nghiên cứu 5815 bệnh nhân
nội, ngoại khoa của 13 trung tâm hồi sức. Mức điểm tối đa là 78 mặc dù hơn
80% bệnh nhân không vượt quá 29. Nghiên cứu của Knaus và cộng sự còn
kèm theo danh sách hơn 29 chẩn đoán nội khoa và 16 chẩn đoán ngoại khoa
mà người thầy thuốc lâm sàng có thể kết hợp với các biến đổi sinh lý nhằm dự
báo chính xác tỷ lệ tử vong [17]. Khả năng phân độ và phân loại của
APACHE II tốt hơn nhiều chỉ số trước, thêm vào đó lại có ưu điểm đơn giản
hơn khi sử dụng nên APACHE II nhanh chóng trở nên nổi tiếng và được sử
dụng cũng như nghiên cứu rộng rãi ở cả châu Âu và Hoa Kỳ.
Đến năm 1993, Knaus và cộng sự tiếp tục giới thiệu APACHE III. Chỉ
số này được xây dựng theo phương pháp phân tích từng thông số dựa vào
thuật toán logic hồi quy đa biến (multiple regre logistic). Về cấu trúc,
APACHE III cũng tương tự APACHE II, với 17 thông số được theo dõi trong
24 giờ đầu nhưng cách cho điểm từng thông số và cách phân chia lứa tuổi,
bệnh lý mạn tính thì khác nhau nhiều. APACHE III có thể dự báo nguy cơ tử
vong tốt hơn APACHE II nhưng một điều rõ ràng là trong thực hành
APACHE II đơn giản và ít tốn kém hơn [18], [19]. Đó chính là lý do tại sao
cho đến nay APACHE II vẫn được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước.
1.2.2 Các nghiên cứu về APACHE II trên thế giới và ở Việt Nam
Nghiên cứu đầu tiên của Knaus và cộng sự đã chứng tỏ rằng APACHE II
là phương tiện phân độ tốt. Tỷ lệ tử vong thực tế không chỉ liên quan chặt chẽ
tới mức điểm APACHE II mà còn liên quan chặt chẽ với bệnh lý mắc phải
[17]. Từ đó các tác giả đã đề xuất phương trình dự báo nguy cơ tử vong như
sau:

12

Ln(R/1-R) = -3,517 + (điểm APACHE II) × 0,146 + (0,603 nếu
sau phẫu thuật cấp cứu) + (điểm cho chẩn đoán)
Trong đó:

-R là nguy cơ tử vong.
- e là hằng số =2,78182818…
- Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật nhập viện do NKH, sử
dụng độ nặng tương ứng bệnh nhân không phẫu thuật.
- Điểm cho chẩn đoán đối với nhiễm khuẩn huyết là
0,113.

Với công thức này, nguy cơ tử vong của bệnh nhân NKH có thể được
ước lượng theo điểm APACHE II như sau:
Điểm APACHE II

0–4

5–9

10 – 14

15 – 19

Tỉ lệ tử vong

4%

8%

15%

25%

Điểm APACHE II

20 – 24

25 – 29

30 – 34

≥ 35

Tỉ lệ tử vong

40%

55%

75%

85%

Áp dụng công thức này cho chính mẫu bệnh nhân của mình, Knaus và
cộng sự nhận thấy APACHE II có thể dự báo chính xác cho nhóm bệnh nhân
nhưng lại chưa hoàn hảo khi áp dụng cho từng cá thể. Ví dụ, chọn nguy cơ tử
vong là 0,5 làm ngưỡng phân định sống chết thì đạt độ nhạy là 47%, độ đặc
hiệu 94,9%, độ chính xác 85,5%, giá trị chẩn đoán dương tính 69,9%, giá trị

chẩn đoán âm tính 87,9%. Nếu chọn ngưỡng phân định cao hơn (như nguy cơ
tử vong là 0,6 hay 0,7 ...) thì tỷ lệ dương tính giả có giảm đi nhưng độ chính
xác cũng không quá 85,5%.
Khả năng dự báo tử vong của APACHE II cũng được nhiều tác giả
khẳng định. Nghiên cứu của Schafer J.H. tiến hành ở Đức thấy điểm
APACHE II trung bình của nhóm chết là 24,6±8, của nhóm sống là 15,7±7,6


13

[20]. Castella ở Tây Ban Nha, Goldhill ở Anh, Montravers ở Pháp cũng có kết
luận rằng điểm APACHE II trung bình của nhóm tử vong cao hơn nhóm sống
sót [21], [22], [23], [24].
Tuy nhiên, nhiều công trình đã cho thấy kết quả dự báo của APACHE
II (theo phương trình mà Knaus xây dựng) chưa phù hợp với kết quả thực tế.
Tác giả Chang ở Ả Rập nhận thấy tỷ lệ tử vong thực tế cao hơn dự báo 1,2 lần
[25]. Còn theo Goldhill ở Anh, tỷ suất tử vong chuẩn hóa (tử vong thực tế/ tử
vong lý thuyết) =1,137 [21], [22].
Giải thích sự không phù hợp này, hiện nay các tác giả nhấn mạnh vào
nguyên nhân do sự khác biệt về bệnh nhân của hai nhóm nghiên cứu. Goldhill
chứng minh được tỷ lệ tử vong cao hơn ở các nhóm bệnh nhân có tuổi trên 55,
có điểm Glasgow 9–14 điểm, APACHE II 5–9, có bệnh lý thần kinh, bệnh lý
hô hấp [22]. Còn theo Thomas A.R., ở nhóm bệnh có bệnh máu ác tính không
có trường hợp nào điểm APACHE II trên 26 điểm sống sót. Chính vì thế, có
tác giả đã cảnh báo rằng việc sử dụng tỷ suất tử vong chuẩn hóa để so sánh
hiệu quả điều trị của các khoa hồi sức có thể dẫn đến sai lầm [22], [26].
Hingins còn liệt kê tới 4 nhóm nguyên nhân với 23 yếu tố nguy cơ tiềm ẩn
gây sai lệch khi áp dụng một chỉ số độ nặng cho quần thể mới, trong đó cũng
nhấn mạnh về sự khác biệt về nhóm bệnh nhân nghiên cứu [27].
Riêng trong nhiễm khuẩn huyết, APACHE II cũng được chứng minh có

khả năng dự báo tử vong tốt, thậm chí còn có hiệu quả hơn thang điểm nhiễm
trùng từng được sử dụng (sepsis score) [28].


14

CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân trên 16 tuổi, được chẩn đoán
xác định nhiễm khuẩn huyếtđiều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung
ương, đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Cấy máu dương tính kèm các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn của
hội nghị quốc tế về định nghĩa sepsis 2001 [13].
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn:


Có bằng chứng củaổ nhiễm khuẩn.



Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: (System Inflammatory

Response Syndrome – SIRS) được xác định khi có ít nhất hai trong
số các biểu hiện sau:
 Nhiệt độ >38oC hoặc <36oC.
 Nhịp tim >90 lần/phút.
 Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO2 <32mmHg.
 Bạch cầu máu ngoại vi >12G/L hoặc <4G/L hoặc >10% bạch cầu

dạng chưa trưởng thành.
Các biểu hiện trên phải mới xuất hiện sau khi có triệu chứng nhiễm
khuẩn và không do các bệnh lý không nhiễm khuẩn khác gây ra.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân


Các bệnh nhân dưới 16 tuổi, bỏng, phẫu thuật tim, bệnh mạch

vành (do APACHE II không được xây dựng trên những bệnh nhân
này).


15



Có hơn 2 thông số (lâm sàng hoặc xét nghiệm) của các chỉ số độ

nặng không được theo dõi và ghi nhận tại thời điểm đánh giá.


Tình trạng sống chết lúc ra viện không rõ ràng (bao gồm những

bệnh nhân chuyển viện, bệnh nhân xin về không phải do bệnh quá
nặng).
2.1.3 Tiêu chuẩn phân loại nhiễm khuẩn huyết
 Nhiễm khuẩn huyết nặng: là nhiễm khuẩn huyết, đi kèm dấu hiệu
của suy chức năng cơ quan, bao gồm:
 Suy tim mạch: có mặt một hay nhiều triệu chứng sau:
- Tần số tim < 54 lần/phút

- Huyết áp tâm thu < 60 mmHg
- Nhịp nhanh thất và/hoặc rung thất
- pH máu động mạch < 7,24 với PaCO2< 49 mmHg
 Suy hô hấp: có mặt một hay nhiều các triệu chứng sau:
- Tần số thở tự nhiên < 5 lần/phút hay > 49 lần/phút
- PaCO2> 50 mmHg
- A-aDO2>350 mmHg
- Phụ thuộc vào máy thở hay vào VS – PEP vào ngày thứ hai mà
ngày thứ nhất có suy tạng
 Suy thận: có mặt một hay nhiều các triệu chứng sau khi không co
lọc máu chu kì từ trước:
- Thể tích nước tiểu < 479 ml/24h hay 159ml/8h
- Ure máu > 36 mmol/l hay ≥ 100mg/100ml
- Creatinin > 310µmol/l hay 3,5 mg/100ml
 Suy hệ thống tạo máu: có mặt một hay nhiều các triệu chứng sau:
- Bạch cầu < 1G/l
- Tiểu cầu < 20 G/l


16

- Hematocrit < 20%
 Suy thần kinh:
- Điểm Glasgow ≤ 6 khi không dùng thuốc an thần [14].
 Sốc nhiễm khuẩn là bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
có kèm theo sốc đã loại trừ những nguyên nhân sốc khác như sốc giảm
thể tích, sốc phản vệ, sốc tim… biểu hiện bằng:
 Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu dưới 90mmHg hoặc huyết áp tụt trên
40mmHg so với trước hoặc huyết áp trung bình dưới 60mmHg (dưới
80mmHg nếu bệnh nhân có tăng huyết áp trước đó) mặc dù hồi sức dịch đầy

đủ (áp lực phổi bít ≥ 12mmHg hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm ≥8mmHg).
 Hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg.
 Nhiễm khuẩn huyết nhẹ: Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không đủ
các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2014 đến 30/04/2015.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu quan sát mô tả kết hợp hồi cứu và tiến
cứu.
Hồi cứu: Hồi cứu thông tin từ các bệnh án của các bệnh nhân được lưu
trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện, thời gian từ 01/01/2014 đến
31/12/2014.
Tiến cứu: Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu và
theo dõi, thời gian từ 01/01/2015 đến 30/04/2015.