Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và đánh giá hiệu quả điều trị táo bón chức năng ở trẻ em tại BV nhi trương ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Táo bón là một tình trạng rối loạn tiêu hóa thường gặp ở trẻ em trên
thế giới. Tỷ lệ mắc táo bón ở trẻ em dao động từ 0,7% đến 29,6% tùy theo
từng nghiên cứu [1]. Theo định nghĩa của Hội tiêu hóa, gan mật và dinh
dưỡng Bắc Mỹ (NASPGHAN) và châu Âu (ESPGHAN), táo bón là sự
giảm hay khó khăn khi đại tiện, kéo dài ít nhất 2 tuần, gây ra sự khó chịu
và lo lắng cho người bệnh [2].
Nguyên nhân gây táo bón khá đa dạng nhưng chủ yếu là táo bón do
nguyên nhân chức năng. Theo kết quả của nhiều nghiên cứu trong nước và
trên thế giới, 5 - 10% các trường hợp táo bón do nguyên nhân thực thể đòi hỏi
phải có biện pháp điều trị sớm và tích cực. 90 – 95% các trường hợp còn lại là
táo bón chức năng [3]. Các yếu tố nguy cơ gây táo bón chức năng là do hành
vi giữ phân, ảnh hưởng của yếu tố tâm lý, chế độ ăn uống không phù hợp và
trẻ không được huấn luyện đi vệ sinh đúng cách, đúng thời điểm. Táo bón
chức năng là vấn đề khá đơn giản, tuy nhiên nếu không được theo dõi và điều
trị hợp lý, tình trạng táo bón có thể kéo dài, phức tạp hơn gây ra nhiều hậu
quả về sức khỏe và tâm lý cho trẻ như nứt kẽ hậu môn, giãn đại trực tràng, sa
trực tràng, chán ăn, chậm lên cân thậm chí gây tình trạng đau bụng kéo dài
hoặc đi ngoài không tự chủ.
Điều trị táo bón chức năng là một quá trình kéo dài và cần phải phối
hợp nhiều biện pháp như thụt tháo phân, sử dụng thuốc nhuận tràng, bổ sung
probiotics, tư vấn chế độ ăn và hướng dẫn cho trẻ đi ngoài đúng cách.
Lactulose và polyethylene glycol (PEG) là hai loại thuốc được chứng minh
có hiệu quả, an toàn hơn các thuốc khác và được NASPGHAN và
ESPGHAN khuyến cáo sử dụng trong điều trị táo bón cho mọi lứa tuổi [4].
Bên cạnh việc sử dụng các thuốc nhuận tràng, bổ sung các probiotics góp


2

phần gia tăng hiệu quả điều trị táo bón cũng được ghi nhận trong các
nghiên cứu trên cả trẻ em và người lớn [5], [6].
Tại Việt Nam, táo bón trẻ em vẫn còn là vấn đề chưa được quan tâm
đúng mức. Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Minh, tỷ lệ mắc táo bón ở
695 trẻ em tại các trường mẫu giáo quận Gò Vấp, thành phồ Hồ Chí Minh
là 7,3% trong đó 54,9% xảy ra ở lứa tuổi 36 - 48 tháng [7]. Nghiên cứu của
Nguyễn Thị Phương Mai trên 137 trẻ táo bón đến khám tại phòng khám
Tiêu hóa, bệnh viện Nhi Trung ương, 92,5% trẻ mắc táo bón chức năng [8].
Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị táo bón chức năng tuy
nhiên chưa có sự thống nhất về liều lượng thuốc nhuận tràng, tuân thủ điều
trị của trẻ kém dẫn đến kết quả điều trị hạn chế và tỷ lệ tái phát còn cao.
Tháng 5/2013, hội nghị đồng thuận giữa các bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa
Nhi toàn quốc đã đưa đến thống nhất về quy trình tiếp cận, lựa chọn thuốc
và liều lượng phù hợp trong điều trị táo bón cho trẻ em Việt Nam dựa trên
các khuyến cáo của NASPGHAN và ESPGHAN. Nhưng cho đến nay, các
nghiên cứu về những yếu tố nguy cơ gây táo bón chức năng cũng như đánh
giá hiệu quả điều trị táo bón dựa trên khuyến cáo này ở trẻ em còn chưa
nhiều. Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
một số yếu tố nguy cơ và đánh giá hiệu quả điều trị táo bón chức năng
ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ gây táo bón chức năng ở trẻ từ 1 đến 5
tuổi tại bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị của hai phác đồ sử dụng lactulose đơn thuần
và kết hợp với Lactobacillus acidophilus trên trẻ bị táo bón chức năng.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa táo bón
1.1.1. Định nghĩa táo bón
Táo bón là vấn đề phổ biến ở trẻ em, là một triệu chứng chứ không phải
là một bệnh. Định nghĩa táo bón ở trẻ em phụ thuộc vào từng lứa tuổi của trẻ
do có sự khác nhau về tần suất đi ngoài bình thường của trẻ theo nhóm tuổi.
Định nghĩa táo bón của Hội tiêu hóa, gan mật và dinh dưỡng,
Bắc Mỹ (NASPGHAN): táo bón là tình trạng chậm, khó bài xuất phân kéo
dài ≥ 2 tuần gây các ảnh hưởng tâm lý cho bệnh nhân [2].
Theo tiêu chuẩn của Viện y tế quốc gia về chất lượng điều trị Anh
(NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence) xác định táo
bón nếu có ≥ 2 tiêu chuẩn sau [9]:
Trẻ < 1 tuổi

Tính chất
phân

Triệu
chứng khi
đi ngoài

Tiền sử

- Có < 3 lần/tuần đi ngoài trọn
vẹn (phân loại 3 hoặc 4 theo
Bristol, không áp dụng cho trẻ
bú mẹ hoàn toàn)
- Phân cứng và to
- Phân “dê” (phân loại 1 theo
Bristol)

- Khó chịu, căng thẳng khi đi
ngoài
- Phân cứng gây chảy máu hậu
môn
- Rặn

Trẻ ≥ 1 tuổi

- Có < 3 lần/tuần đi ngoài trọn vẹn
(phân loại 3 hoặc 4 theo Bristol)
- Són phân
- Phân “dê” (phân loại 1 theo
Bristol)
- Phân rất to, đi không thường
xuyên, có thể tắc bồn cầu
- Kém ăn, trẻ chỉ ăn khá hơn sau
khi đi ngoài được
- Giảm và hết đau bụng sau khi đi
ngoài
- Hành vi nín giữ phân
- Rặn
- Đau hậu môn
- Tiền sử có những đợt táo bón - Tiền sử có những đợt táo bón
- Tiền sử hoặc hiện tại có nứt - Tiền sử hoặc hiện tại có nứt hậu
hậu môn
môn
- Tiền sử đau khi đi ngoài và chảy
máu do phân cứng

4

1.1.2. Định nghĩa táo bón chức năng
Táo bón chức năng là tình trạng táo bón khi đã loại trừ các nguyên nhân
thực thể về giải phẫu, tổ chức sinh hóa học, chỉ còn chức năng ống tiêu hóa
chưa hoàn thiện [10].
Theo tiêu chuẩn ROME III, táo bón chức năng được xác định khi [11]:
1) Không có nguyên nhân thực thể gây táo bón
2) Có ít nhất 2 trong số 6 tiêu chuẩn sau:
-

Đi ngoài ≤ 2 lần/tuần.

-

Són phân ít nhất 1 lần/tuần sau khi đã biết đi vệ sinh.

-

Tiền sử nhịn đi ngoài hoặc ứ phân quá mức một cách tự ý.

-

Tiền sử đi phân cứng hoặc đau khi đi ngoài.

-

Có khối phân lớn trong trực tràng.

-

Tiền sử đi ngoài khuôn phân kích thước lớn, có thể làm tắc bồn cầu.

3) Trẻ < 4 tuổi, các triệu chứng kéo dài ít nhất 1 tháng.
4) Trẻ ≥ 4 tuổi, các triệu chứng kéo dài ít nhất 2 tháng và không đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán hội chứng ruột kích thích.
1.2. Dịch tễ
Táo bón là một vấn đề phổ biến ở trẻ em, chiếm 1 - 4% trẻ em ở độ tuổi
đến trường [12], trong đó, phần lớn các trường hợp là táo bón chức năng.
Năm 2007, Loening - Baucke và cộng sự thông báo tỷ lệ táo bón là 22,6%
trong tổng số 482 trẻ 4 - 17 tuổi đi khám [13]. Táo bón chức năng chiếm tỷ lệ
ước tính khoảng 3% trên toàn thế giới và có 17 - 40% số trẻ có biểu hiện táo
bón ngay trong năm đầu đời [14].
Trước đây, táo bón được cho là vấn đề của các nước phát triển, nhưng số
lượng lớn các nghiên cứu tại các nước châu Á cho thấy tỷ lệ mắc táo bón tại các
quốc gia này tương đương so với các quốc gia châu Âu. Nghiên cứu ở Sri Lanka
cho thấy tỷ lệ mắc táo bón được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME III trong độ
tuổi 10 - 16 là 10,6% [15]. Tỷ lệ bị táo bón là 28,8% được Lee công bố trong
một nghiên cứu trên trẻ mẫu giáo ở Hồng Kông [16].


5

Tỷ lệ mắc táo bón ở trẻ em thay đổi theo nhóm tuổi và giới tính. Wu và
cộng sự nghiên cứu 2375 trẻ em tiểu học từ 7 - 12 tuổi, trẻ mắc táo bón chiếm
tỷ lệ 32,25%. Trong đó, 24,4% trẻ bị táo bón trong độ tuổi 11 - 12, 34% trẻ từ
9 - 10 tuổi và 39,6% trẻ từ 7 - 8 tuổi [17]. Trong một nghiên cứu của
Rajindrajith và cộng sự ở Sri Lanka, tình trạng són phân chiếm 2% dân số,
trong đó 82% có liên quan đến táo bón. Cũng trong nghiên cứu này, són phân
phổ biến ở trẻ trai, tỷ lệ khác biệt giữa nam và nữ là 3,6: 1 [15]. Tuy nhiên,

nghiên cứu của Tam và Inan lại chứng minh rằng không có sự khác biệt về
giới tính ở trẻ mắc táo bón [18], [19].
Theo kết quả các nghiên cứu về táo bón trên thế giới, tỷ lệ mắc táo bón
ngày càng có khuynh hướng gia tăng [20]. Trong một nghiên cứu dọc tại Mỹ bắt
đầu từ năm 1979 cho thấy tỷ lệ mắc táo bón tăng gần gấp 4 lần trong suốt thập
kỷ qua. Nghiên cứu này cũng cho thấy có sự gia tăng đột biến về số lượng trẻ bị
táo bón cả đơn vị điều trị ngoại trú và nội trú giữa hai thời điểm (năm 1992 2004), trong đó tỷ lệ trẻ được chẩn đoán táo bón từ phòng khám ngoại trú tăng
gấp hơn hai lần và tại các đơn vị điều trị nội trú tăng gấp 4 lần [21].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Minh có 7,3% trẻ mẫu
giáo ở quận Vò Vấp bị táo bón, tỷ lệ nam: nữ là 1,3: 1. Cũng trong nghiên cứu
này, tác giả nhận thấy 54,9% táo bón xảy ra ở lứa tuổi 36 - 48 tháng và 58,8%
trẻ có triệu chứng táo bón lần đầu dưới 24 tháng tuổi [7]. Theo nghiên cứu
của Nguyễn Thị Phương Mai, không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc táo bón theo
giới tính với tỷ lệ nam : nữ trong nhóm nghiên cứu là 1,4: 1 [8].
Các số liệu trong nước và trên thế giới cho thấy táo bón là một vấn đề
đề cần quan tâm trong chăm sóc sức khỏe cho trẻ em trên toàn thế giới.
1.3. Cơ chế bệnh sinh của táo bón chức năng
1.3.1. Chức năng sinh lý của đại tràng
Đại tràng (ĐT) là khoang chứa tạm thời với những chức năng cơ bản là
hấp thụ nước và điện giải, cô đặc phân và co bóp tống phân ra ngoài [22].


6

1.3.1.1. Hiện tượng cơ học của đại tràng
Các co bóp của ĐT bao gồm co bóp nhào trộn và co bóp đẩy.
Co bóp nhào trộn
Co bóp nhào trộn là sự phối hợp co bóp cơ vòng và cơ dọc ĐT. Mỗi
co bóp trên một đoạn ruột dài khoảng 2,5 cm làm cho các đoạn ruột không
co phình ra phía ngoài giống như hình ảnh các túi nhỏ được gọi là các co

bóp rãnh ngang ĐT. Co bóp đạt cường độ mạnh trong vòng 30 giây rồi mất
đi trong 60 giây tiếp theo, sau đó một co bóp mới xuất hiện. Nhờ co bóp
này thức ăn tiếp tục được nhào trộn và tiếp xúc với niêm mạc ĐT để tăng
hấp thụ [23].
Co bóp đẩy (co bóp khối)
Ở ĐT, các sóng nhu động hiếm khi xảy ra. Co bóp rãnh ngang có tác
dụng đẩy thức ăn ở manh tràng và ĐT lên. Do đó, phải mất 8 - 15 giờ các
co bóp rãnh ngang mới đẩy được nhũ chấp từ manh tràng đến ĐT sigma.
Từ ĐT ngang đến ĐT sigma, tác dụng đẩy thức ăn do các co bóp khối đảm
nhiệm. Co bóp khối là một hình thức đặc biệt của nhu động diễn ra như
sau: đầu tiên, một vòng co bóp xuất hiện ở một điểm bị căng ra của ĐT
ngang, tiếp đến, một đoạn ruột dài khoảng 20cm ở ngay phía dưới sẽ co
bóp ép chất phân bên trong thành một khối và đẩy nó dọc theo ĐT. Co bóp
khối mạnh lên trong khoảng 30 giây rồi giãn ra trong hai hay ba phút tiếp
theo, sau đó lại có một co bóp mới xuất hiện. Chuỗi co bóp khối chỉ hoạt
động trong khoảng 10 phút đến nửa giờ, phải đến nửa ngày hoặc một ngày
sau chúng mới xuất hiện lại. Khi co bóp khối đẩy phân vào TT, người ta có
cảm giác muốn đại tiện [23].
Co bóp khối thường xuất hiện vào buổi sáng sau khi thức dậy, gia tăng
sau bữa ăn nhờ các phản xạ dạ dày - ĐT hoặc tá tràng - ĐT thông qua dây X,
phản ánh nhu cầu đi đại tiện vào thời gian này. Sự kích thích của ĐT cũng
có thể làm xuất hiện các co bóp khối. Những người bị loét ĐT lúc nào cũng


7

có co bóp khối làm họ luôn có cảm giác muốn đại tiện. Ngược lại, ở người
bị táo bón, tần số co bóp khối giảm đóng vai trò quan trọng trong cơ chế
bệnh sinh [22].
Nhu động của ĐT được điều hòa thông qua cơ chế thần kinh – nội tiết

từ ĐT đến thần kinh trung ương. Khi dịch tiêu hóa tiếp xúc vào thành ruột sẽ
kích thích các tế bào ruột ưa crom giải phóng chất dẫn truyền thần kinh
serotonin (5 - hydroxytryptamine (5HT)). 5HT tạo phản xạ tại chỗ, qua thần
kinh ruột, giải phóng chất dẫn truyền thần kinh kích thích ở phần ruột phía
sau (như acetycholine – gây co cơ) và chất dẫn truyền thần kinh ức chế ở
đoạn ruột phía trước (như nitric oxid – gây giãn cơ) dẫn đến thức ăn được di
chuyển trong ống tiêu hóa [22].
1.3.1.2. Hấp thu nước và các chất
Hàng ngày, lượng sản phẩm tiêu hóa đến được manh tràng chứa khoảng 1
- 1,5 lít dịch nhưng chỉ một lượng nhỏ (100 - 200ml) được đào thải theo phân vì
ở ĐT có mạng lưới hấp thụ NaCl, nước và acid béo chuỗi ngắn. Đồng thời niêm
mạc ruột cũng có khả năng bài tiết chất nhầy, bicarbonate và KCl [23].
Có hai cơ chế hấp thụ Na+ ở ĐT là cơ chế điện tích và cơ chế điện thần kinh. Sự hấp thụ Na+ ở ĐT lên chủ yếu qua cơ chế hấp thụ điện - thần
kinh do sự trao đổi song song Na+/H+ và Cl-/HCO3 từ lòng ruột. Ngược lại ở
ĐT xuống, Na+ hấp thụ bằng cơ chế điện tích qua các kênh Na+ nhạy cảm
amiloride dưới tác động của aldosterone. Các acid béo chuỗi ngắn tạo ra từ
quá trình lên men các sợi cơ được hấp thụ cùng với NaCl. Sự hấp thụ này
cung cấp thêm năng lượng cho các tế bào biểu mô của ĐT qua cơ chế khuếch
tán và tại vùng cạnh tế bào ở vùng gần. Tái hấp thu Na làm thay đổi áp lực
thẩm thấu, kéo nước từ lòng ruột vào máu. Mức độ tái hấp thu nước phụ
thuộc vào thời gian dịch tiêu hóa di chuyển trong ĐT, chủ động thay đổi tùy
tình trạng mất nước [24].


8

Phần lớn Cl- được bài tiết tại các tế bào khe, một phần nhỏ có thể được
bài tiết tại các tế bào niêm mạc ĐT. Sự bài tiết này được thực hiện qua các
kênh CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) do sự hoạt
hóa AMP vòng. Sự bài tiết Cl- cũng được thực hiện đồng thời với bài tiết KCl

qua kênh K+ và vận chuyển NaCl qua các kênh cạnh tế bào. Cl- được đưa ra
màng đáy bên nhờ sự đồng vận chuyển Na+, K+, 2Cl-. Bài tiết K+ vào lòng
ruột được thực hiện qua các kênh đặc biệt và được điều hòa bởi aldosteron,
glucocorticoid và các kênh Na+. Chức năng chính của các kênh K+ màng đáy
bên là duy trì phân cực điện thế màng tế bào và đảm bảo áp lực điện thế để
bài tiết Cl- và hấp thụ Na+ [24]. Bicarbonate được bài tiết vào lòng ruột cùng
với KCl, gây kiềm hóa nhẹ. Bicarbonate được vận chuyển ra màng đáy nhờ
cơ chế điện - thần kinh phụ thuộc Na+ và được tạo ra bên trong các tế bào ĐT
nhờ có carbonic anhydrase [25].
Song song với sự bài tiết các chất điện giải là sự bài tiết các đại phân
tử mà phần lớn là các chất nhầy. Chất nhầy do các tế bào hình đài và tế bào
khe biểu mô ĐT tiết ra tạo ra một môi trường xung quanh tế bào niêm mạc
ruột, hình thành hàng rào bảo vệ các tế bào khỏi sự ăn mòn và sự xâm nhập
của các vi khuẩn [26].
1.3.2. Sinh lý nhu động trực tràng - hậu môn và động tác đại tiện
1.3.2.1. Sinh lý nhu động trực tràng – hậu môn
Để duy trì động tác đại tiện bình thường và tự chủ là quá trình phức tạp
với sự phối hợp của các cơ thắt hậu môn (HM), cơ mu trực tràng (TT), độ
cong TT, cơ bụng và sàn chậu.
Cơ thắt trong HM hình thành do sự dày lên của cơ trơn TT. Đây là cơ
không tự chủ, duy trì 70% trương lực HM lúc nghỉ ngơi. Sợi thần kinh chi
phối cơ thắt HM bao gồm sợi kích thích cholinergic hoặc adrenergic và sợi ức
chế non-cholinergic hoặc non-adrenergic từ đám rối thần kinh vùng chậu. Cơ


9

thắt ngoài HM là cơ vân, tự chủ, chiếm 30% trương lực cơ lúc nghỉ ngơi.
Thần kinh thẹn phối cơ thắt ngoài HM và phần thấp ống HM. Phản xạ qua
trung gian là các dây thần kinh ngoại vi và các trung tâm cao hơn [22]

Thông thường, ở TT không có phân vì giữa ĐT sigma và TT có một cơ
thắt ở cách HM khoảng 20 cm. Khi các co bóp khối đẩy phân vào TT, người ta
có cảm giác đại tiện do sự co phản xạ của TT và sự giãn cơ thắt HM. Sự đẩy
liên tục của phân qua HM bị cản lại do các cơ thắt HM ở trạng thái co trương
lực, cơ mu trực TT duy trì góc TT - HM, HM được đóng kín [22], [23].
1.3.2.2. Động tác đại tiện
Khi phân hoặc khí vào TT làm TT giãn ra, các tín hiệu kích thích
truyền vào đám rối Auerbach ức chế cơ thắt trong HM làm cơ này giãn và
cảm giác buồn đi ngoài. Cơ chế cảm giác trong ống HM cho phép xác định
bên trong là khí hay phân. Đây là phản xạ nội sinh, thường được gọi là phản
xạ ức chế HM - TT. Phản xạ này dẫn truyền qua hệ thống thần kinh ruột,
không chịu sự điều khiển của hệ thần kinh trung ương hay ngoại vi. Phản xạ
này thường yếu và phải được tăng cường bằng phản xạ ngoại sinh [22], [23].
Nếu trẻ không muốn đi ngoài, chúng sẽ co cơ thắt ngoài HM và ép khối
cơ mông, TT giãn ra, hậu quả là phân sẽ bị đẩy lên cao hơn trên van TT và giảm
cảm giác muốn đi ngoài. Do đó, khi có cảm giác buồn đi ngoài, trẻ thường có tư
thế giữ phân, điều này thường không được nhận thấy ở trẻ táo bón và bị cha mẹ
hiểu lầm là trẻ cố gắng rặn nhưng không thể đi ngoài được [27].
Nếu trẻ muốn đi ngoài, trẻ ngồi hoặc ngồi xổm, nín thở, dây thần kinh
đến TT bị kích thích, các tín hiệu được truyền về tủy sống rồi theo các sợi
phó giao cảm trong dây thần kinh chậu đến ĐT xuống, ĐT sigma, TT và
HM. Các tín hiệu phó giao cảm này làm tăng co bóp của ĐT và làm giãn cơ
thắt ngoài HM, giãn cơ mu TT, mở góc TT - HM, co cơ hoành, cơ thành
bụng và TT để đẩy phân xuống đồng thời đẩy đáy chậu xuống dưới để tống
phân ra (động tác rặn) [22].


10

Bình thường

Động tác đại tiện

Rối loạn đại tiện

1
2
3 4

1. Khớp mu

3. Cơ thắt ngoài hậu môn

2. Cơ mu trực tràng

4. Cơ thắt trong hậu môn

Hình 1.1: Cơ chế động tác đại tiện [22]
1.3.3. Đặc điểm phân và số lần đi ngoài bình thường của trẻ em
Bình thường ở trẻ em phân su được hình thành ngay trong thời kỳ bào
thai và được bài tiết 6 - 12 giờ sau khi sinh [10]. Phân su là một chất màu
xanh thẫm, quánh dính không có mùi, gồm các chất bài tiết của mật, ống tiêu
hóa. Phân su có thể bài tiết muộn khi có dị tật HM - TT, phình ĐT bẩm sinh,
suy giáp trạng bẩm sinh.
Sau khi đi ngoài phân su, trẻ bắt đầu đi ngoài phân vàng. Số lần đi
ngoài của trẻ thay đổi theo lứa tuổi và chế độ ăn [27]. Trẻ bú mẹ có thể đi
ngoài 3 - 5 lần/ngày, trẻ dưới 1 tuần tuổi đi ngoài 4 - 5 lần/ngày, trẻ trên 1
tuần tuổi đi ngoài 2 - 3 lần/ngày và trẻ trên 1 tuổi trung bình 1 lần/ngày
[10]. Tính chất phân thay đổi theo chế độ ăn, trẻ bú mẹ đi ngoài phân sền
sệt, màu vàng, mềm, mùi chua và có pH toan. Trẻ ăn sữa công thức ăn, ăn

nhân tạo có phân rắn thành khuôn, màu vàng hoặc màu đất sét, mùi thối, pH
trung tính [27].


11

Bảng 1.1: Số lần đi ngoài bình thường của trẻ [28]
Nhóm tuổi

Số lần đi ngoài/tuần Số lần đi ngoài/ngày

0 - 6 tháng bú mẹ

5 - 40

2,9

0 - 6 tháng ăn sữa công thức

5 - 28

2,0

6 - 12 tháng

5 - 28

1,8

1 - 3 tuổi

4 - 21

1,4

> 3 tuổi

3 - 14

1,0

1.3.4. Sinh lý bệnh táo bón
Sinh lý bệnh táo bón của trẻ em là đa nhân tố và được phối hợp bởi sự
tương tác của nhiều yếu tố nguy cơ [20].
Nguyên nhân chủ yếu gây ra táo bón chức năng ở trẻ em là do hiện
tượng nhịn đi ngoài vì một số nguyên nhân khác nhau: nhà vệ sinh bẩn, cảm
thấy không thoải mái, trẻ mải chơi hoặc tập trung vào việc khác quên đi
ngoài… Khi đi ngoài, trẻ đau do đi phân cứng, to hoặc rách HM nên nhịn đi.
Do đó khi có cảm giác buồn đi ngoài, trẻ cố giấu, đứng trên đầu ngón chân,
co cơ thắt ngoài HM, cơ đáy chậu và cơ mông để ngăn động tác đại tiện (tư
thế giữ phân) [27].
Phân giữ trong TT gây ra một loạt các hậu quả bệnh lý. Ức chế động
tác đi ngoài kéo dài dẫn đến kéo dài thời gian lưu thông ĐT, tích tụ phân
trong toàn bộ ĐT, co bóp đẩy của TT bị suy giảm dần. TT giãn sẽ ức chế vận
động của khung ĐT bằng cơ chế tái phản xạ [29].
Thời gian lưu giữ phân trong TT càng dài, phân càng cứng do hiện
tượng tái hấp thụ nước. Ngoài ra, bài tiết Cl- thấp bất thường do rối loạn
kênh chloride ở niêm mạc TT cũng góp phần làm phân khô và cứng hơn. Bài
tiết phân cứng hoặc phân to sẽ dẫn đến nứt kẽ HM. Vòng xoắn bệnh lý càng
nặng nề vì khi nứt kẽ HM trẻ có cảm giác đau khi đi ngoài do đó hiện tượng

12

nhịn đi ngoài sẽ ngày càng nặng hơn và sự tích lũy phân ngày một tăng.
Borowitz và cộng sự đã chỉ ra những cơn đau khi đi ngoài là dấu hiệu phổ
biến nhất của táo bón [30].
Tình trạng tích lũy phân kéo dài dẫn đến hiện tượng giãn ĐT và TT
(megacolon và megarectum), giảm độ nhạy cảm của TT cũng như mất cảm
giác buồn đi ngoài. Cuối cùng phân lỏng thấm giữa thành TT và khối phân
cứng để qua HM khi cơ thắt giãn. Khối lượng phân ít gây ra hiện tượng són
phân hoặc ỉa đùn [29]. Người ta chứng minh rằng ngưỡng kích thích TT ở
những trẻ bị giãn ĐT cao hơn hơn ngưỡng bình thường [31]. Một vài nghiên
cứu đã chứng minh nhu động ruột chậm xuất hiện ở 25 - 69% trẻ táo bón. Nội
soi sinh thiết ĐT cho thấy sự thiếu hụt chất dẫn truyền thần kinh như chất P ở
một số trẻ em bị táo bón. Ngoài ra, áp lực trong ĐT giảm đáng kể ở trẻ em bị
táo bón có nhu động ruột chậm [20].
1.4. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây táo bón chức năng
1.4.1. Nguyên nhân táo bón chức năng theo tuổi
1.4.1.1. Táo bón chức năng ở trẻ sơ sinh [10]
- Nút phân su.
- Sai lầm chế độ nuôi dưỡng: pha sữa quá đặc.
- Viêm quanh HM, nứt HM.
- Ở trẻ bú mẹ, giảm khối lượng và số lần bài xuất phân thường kèm theo mẹ
cũng bị táo bón.
1.4.1.2. Táo bón chức năng ở trẻ bú mẹ [10]
- Chế độ dinh dưỡng sai lầm: thiếu nước, ăn sữa bò quá sớm, không bổ sung
đủ rau xanh và chất xơ cho trẻ.
- Tổn thương quanh HM: viêm, nấm, nứt HM.
- Lạm dụng thuốc kích thích đại tiện: thuốc thụt, thuốc đặt, nhiệt kế kích

thích HM.


13

1.4.1.3. Táo bón chức năng ở trẻ lớn:
Thường gặp ở hai thời điểm [10]:
- Bắt đầu tuổi đi học mẫu giáo, trẻ tự sử dụng nhà vệ sinh, sợ đi ngoài không
thoải mái, sợ không xin phép cô dẫn đến nhịn đi ngoài.
- Trẻ tuổi học đường: các phương tiện giải trí làm trẻ quên đi đại tiện. Sợ
bẩn, sợ ma làm trẻ nhịn đi ngoài dẫn đến gây ứ đọng phân và gây táo bón
kéo dài. Cục phân ngày càng to, rắn cứng giảm nhạy cảm các phản xạ rặn
khi đi ngoài.
1.4.2. Yếu tố nguy cơ gây táo bón chức năng
1.4.2.1. Chưa hoàn thiện cơ chế bài xuất phân [27]
- Chưa hoàn thiện quá trình myelin hóa sợi thần kinh tủy sống và vùng cùng
cụt, trẻ chưa kiểm soát được phản xạ bài xuất phân.
- Các cơ thẳng bụng, đường trắng giữa chưa phát triển và khép kín.
- Trẻ dưới 4 - 5 tuổi khó điều khiển phối hợp các động tác tăng áp lực trong
ổ bụng (nhịn thở vào, đậy nắp sụn thanh thiệt, co các cơ liên đốt sống, cơ
liên sườn, cơ thành bụng).
1.4.2.2. Yếu tố nguy cơ do chế độ dinh dưỡng [27]
Sự vận động của ruột ảnh hưởng rõ rệt bởi các nguồn thức ăn và tập
quán ăn uống của từng người.
- Chế độ ăn thiếu hoặc không cân đối các chất sợi xơ tiêu hóa được và
không tiêu hóa được.
- Dị ứng với protein sữa bò được xem như là một yếu tố nguy cơ của táo bón.
- Uống ít nước dẫn đến tình trạng thiếu nước.
- Chế độ ăn mất cân bằng: quá nhiều đạm, tinh bột.
1.4.2.3. Các yếu tố nguy cơ do yếu tố tâm lý - giáo dục [27]

- Quan niệm cho rằng phân là bẩn thỉu, giáo dục về sự sạch sẽ quá sớm ở trẻ
có thể dẫn đến tác dụng ngược lại và thụ động.


14

- Tâm lý căng thẳng do các biến cố: mẹ có em bé, cha mẹ ly dị, xa cha mẹ,
học hành kém ở trường, cha mẹ mất việc hoặc cha mẹ lo lắng.
- Đi ngoài được dễ dàng là thông tin có thể được thưởng hay bị phạt.
- Điều kiện sống - vệ sinh: ở nhà bẩn, nhà vệ sinh ở xa nơi ở và tối có thể là
những yếu tố thuận lợi gây ra táo bón ở trẻ em.
1.4.2.4. Các yếu tố nguy cơ khác
Các yếu tố nguy cơ khác đã được chứng minh là có liên quan với táo
bón ở trẻ em như trẻ thiếu cân, đẻ non [32], tiền sử gia đình có nhiều người bị
táo bón. Trẻ sống ở đô thị với chế độ ăn đơn điệu, dùng các sản phẩm công
nghiệp, ít uống nước tự nhiên và ăn ít rau quả tươi [33].
Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu được triển khai để xác định các yếu
tố nguy cơ gây táo bón chức năng ở trẻ em. Theo Comas và cộng sự, chế độ
ăn ít nước và xơ, không có thói quen đại tiện hàng ngày và không đi vệ sinh
tại trường học là những yếu tố nguy cơ gây táo bón [34]. Một nghiên cứu
khác trên trẻ bị táo bón ở Thổ Nhĩ Kỳ, Inan thấy có mối liên quan giữa táo
bón với tình trạng ít vận động thể lực và tiền sử mẹ bị mắc táo bón [35].
1.5. Triệu chứng lâm sàng
Hỏi khai thác bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng cẩn thận là nền tảng
để đánh giá trẻ bị táo bón chức năng, tìm ra những nguyên nhân có thể và các
biến chứng kèm theo. Các xét nghiệm thăm dò chỉ áp dụng cho những trẻ
nghi ngờ táo bón do nguyên nhân thực thể, có triệu chứng kèm theo của bệnh
lý khác và không đáp ứng với điều trị chuẩn [27].
1.5.1. Hỏi bệnh
1.5.1.1. Tiền sử đi ngoài phân su

Trẻ sơ sinh đi ngoài phân su trong vòng 48 giờ đầu sau sinh. Chậm đi
ngoài phân su có thể là biểu hiện của bệnh Hirschsprung và dị tật HM - TT
[20]. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, hơn 50% trẻ bị phình ĐT bẩm


15

sinh không đi ngoài phân su trong vòng 36 giờ đầu sau sinh và được chẩn
đoán táo bón lúc 4 - 6 tháng [32].
1.5.1.2. Thói quen và hành vi đi vệ sinh
Đa số trẻ táo bón đi ngoài không thường xuyên, phân cứng và kích
thước lớn có thể làm tắc bồn cầu [27]. Trẻ có thể có các triệu chứng đau vùng
HM khi đi ngoài, són phân, đi ngoài phân máu, trẻ không dám hoặc nhịn đi
ngoài. Phần lớn trong các trường hợp táo bón chức năng mạn tính ở trẻ em,
tình trạng đau HM khi đi ngoài song hành với tình trạng nhịn đi ngoài một
cách chủ ý. Cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ thường nhầm lẫn tình trạng nhịn
đi ngoài với trạng thái trẻ cố gắng rặn khi đi ngoài do thấy trẻ có vẻ đau hoặc
quá căng thẳng [20]. Cần khai thác và giải thích cho cha mẹ tư thế giữ phân
khi đánh giá bệnh nhân táo bón vì đôi khi cha mẹ trẻ nhầm hiểu đó là sự cố
gắng để đẩy phân ra ngoài [27].
1.5.1.3. Chế độ ăn trước và trong khi bị táo bón
Lưu ý khai thác chế độ ăn của trẻ, tỷ lệ táo bón gia tăng ở những trẻ có
chế độ ăn ít rau và các chất xơ, ít nước nhiều đạm [20]. Chế độ ăn thiếu chất
xơ từ lâu đã được coi như là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của
bệnh. Những chất xơ không được hấp thụ làm tăng nhu động của ĐT và tống
phân ra ngoài nhờ vậy làm giảm tình trạng táo bón. Lee và cộng sự phát hiện
tỷ lệ trẻ táo bón ở độ tuổi mẫu giáo có chế độ ăn nhiều chất xơ thấp hơn nhiều
so với trẻ có chế độ ăn thiếu hoặc hạn chế chất xơ. Đồng thời, tác giả cũng ghi
nhận thấy lượng trái cây và thức ăn có nguồn gốc thực vật được sử dụng trong
nhóm mắc táo bón thấp hơn nhiều so với nhóm trẻ không bị táo bón [16]. Hai

nghiên cứu khác trên nhóm trẻ lớn cũng đưa ra nhận xét trẻ bị táo bón có chế
độ ăn với lượng chất xơ thấp đáng kể so với tiêu chuẩn [36], [37].


16

1.5.1.4. Hoàn cảnh xảy ra táo bón [27]
- Với trẻ bú mẹ, táo bón thường xuất hiện khi thay đổi chế độ ăn cho trẻ:
khi chuyển từ sữa mẹ sang sữa công thức hoặc chế độ ăn bổ sung ít
nước, nhiều đạm, ít chất xơ.
- Với trẻ nhũ nhi, táo bón thường xuất hiện vào giai đoạn trẻ tập đi ngoài
ở nhà vệ sinh hoặc khi trẻ có các tổn thương da nặng do sử dụng bỉm
hoặc tiêu chảy.
- Ở nhóm trẻ lớn hơn, táo bón thường xuất hiện vào giai đoạn trẻ bắt đầu
đi học do trẻ nhịn đi ngoài khi đi học ở trường vì sợ bẩn, sợ cô giáo.
1.5.1.5. Tiền sử dùng thuốc
Việc khai thác tiền sử dùng thuốc khi đánh giá táo bón là rất quan
trọng. Táo bón có thể xuất hiện cấp tính sau dùng nhiều kháng sinh hoặc các
thuốc giảm co bóp ruột, giảm ho, an thần, dẫn chất có opizoic, atropin,
cholestiramine [20].
1.5.1.6. Thay đổi về tâm lý
Khai thác trạng thái tâm lý là một phần quan trọng trong quá trình tiếp
cận bệnh nhân táo bón. Những thay đổi về tâm lý có thể là biểu hiện của triệu
chứng biếng ăn tâm thần, trầm cảm và lo âu hoặc là yếu tố nguy cơ gây táo
bón [27]. Mối liên quan giữa táo bón với yếu tố tâm lý cũng được chứng minh
trong một số nghiên cứu. Inan và cộng sự đã chỉ ra rằng những chấn thương
thực thể hay tinh thần và vấn đề sức khỏe cá nhân có liên quan đến táo bón ở
trẻ em trong độ tuổi đi học [35]. Một nghiên cứu tại Sri Lanka trên trẻ em lứa
tuổi 10 - 16 cho thấy các sự kiện gây ra căng thẳng liên quan đến trường học
như chia tay với người bạn tốt nhất, bị bắt nạt ở trường, thất bại trong các kỳ

thi và các sự kiện liên quan đến gia đình như thành viên trong gia đình mắc
bệnh nặng, cha mẹ bị mất việc và sự trừng phạt thường xuyên của cha mẹ đã
làm tăng tình trạng táo bón [38]. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy, yếu tố


17

tâm lý, trạng thái căng thẳng dễ xúc động có khả năng điều chỉnh chức năng
của đại TT, thông qua trục não - ruột, gây ra táo bón [31].
Tiền sử gia đình: tỷ lệ trẻ bị táo bón gia tăng ở những gia đình có tiền
sử bị táo bón, bệnh lý ĐT, viêm ĐT co thắt [27].
1.5.2. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng phổ biến nhất của táo bón là giảm số lần đi ngoài và khó đi
ngoài. Các triệu chứng khác bao gồm: són phân, kích thước phân lớn, đau khi
đi ngoài và triệu chứng đặc trưng là “động tác giữ phân”. Một số trẻ có thể
kèm theo các biểu hiện khác như căng thẳng khi đi ngoài, đau bụng, chán ăn,
nôn và chảy máu ở TT mỗi khi đi ngoài mặc dù những triệu chứng này không
có trong tiêu chuẩn chẩn đoán [2].
1.5.2.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng
Phần lớn táo bón xuất hiện ở trẻ 2 - 4 tuổi [39]. Thời gian bắt đầu xuất
hiện táo bón đóng vai trò quan trọng trong việc xác định táo bón do nguyên
nhân cơ năng hay thực thể. Các trường hợp táo bón do nguyên nhân thực thể
như dị tật HM - TT và loạn sản tế bào thần kinh ruột thường có biểu hiện táo
bón sớm, kèm theo tình trạng chậm đi ngoài phân su [20]. Ở trẻ em, táo bón
thường hay xảy ra ở 3 thời điểm đó là khi chuyển từ chế độ ăn lỏng sang chế
độ ăn đặc hơn, trẻ tự đi ngoài một mình và lứa tuổi học đường. Ở một số trẻ,
thời gian khởi phát triệu chứng liên quan đến vấn đề căng thẳng trong cuộc
sống như sự ra đời của một anh chị em hay cha mẹ mất việc làm [27].
1.5.2.2. Triệu chứng đi kèm
Mặc dù không đặc trưng nhưng sự xuất hiện của đau bụng, buồn nôn và

nôn thường đi kèm với táo bón [2]. Phần lớn cha mẹ thường than phiền rằng
con của họ lười ăn và sút cân. Các bệnh lý nội tiết có thể là nguyên nhân gây
ra táo bón chẳng hạn như bệnh tiểu đường sẽ có các triệu chứng như là đái
nhiều, khát nước nhiều và giảm cân. Ngoài ra, trẻ bị suy giáp có biểu hiện


18

chậm phát triển tinh thần vận động, phù niêm, bộ mặt suy giáp, thờ ơ, học
kém và tăng cân [20].
1.5.2.3. Tính chất phân
Hình ảnh phân rắn, lổn nhổn như hạt thường gặp trong táo bón thực
thể trong khi khuôn phân rắn và to thường gặp trong các trường hợp táo
bón cơ năng.
Loại 1 – Phân cứng lổn nhổn như hạt
Loại 2 – Phân có dạng xúc xích lổn nhổn
Loại 3 – Phân có dạng xúc xích nhưng có nhiều đường rạn trên bề mặt
Loại 4 – Phân có dạng xúc xích hoặc hình con rắn, mềm và nhẵn
Loại 5 – Phân mềm và rời từng mảnh
Loại 6 – Phân lổn nhổn, mềm và xốp
Loại 7 – Phân toàn nước, không có cái
Hình 1.2: Thang điểm Bristol đánh giá tính chất phân [40]
1.5.3. Thăm khám lâm sàng
1.5.3.1. Sự tăng trưởng thể chất
Đánh giá sự phát triển thể chất giúp phân biệt táo bón cơ năng và thực
thể. Ảnh hưởng đến sự phát triển toàn thân của trẻ thường là táo bón do
nguyên nhân thực thể. Táo bón do nguyên nhân cơ năng thường không hoặc ít
ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất. Đo chiều cao, cân nặng và so sánh với
biểu đồ phát triển phù hợp với lứa tuổi sẽ cho biết về sự phát triển thể chất
của trẻ. Suy giáp và các rối loạn bệnh lý khác có thể biểu hiện chiều cao thấp

hơn so với trẻ bình thường kèm theo hiện tượng táo bón [10].
1.5.3.2. Đánh giá trẻ trong quá trình thăm khám
Trẻ bị táo bón thường bám lấy bố mẹ và có vẻ sợ hãi trong quá trình
hỏi bệnh. Tiếp cận trẻ táo bón cần lưu ý đến mùi hôi của phân do đại tiện
không kiểm soát và các hành vi thường ngày của trẻ [20].


19

Các dấu hiệu của hiện tượng giữ phân [27]:
- Ngồi xổm.
- Vã mồ hôi, khóc khi đi ngoài.
- Vắt chéo chân.
- Gồng cứng người.
- Bám chặt vào bàn ghế hoặc ôm mẹ.
- Trốn hoặc sợ đi ngoài.
Khám bụng: xác định bụng chướng, u phân dọc khung ĐT.
Thăm khám vùng cùng cụt – hậu môn
Để đánh giá trẻ táo bón toàn diện, đặc biệt các trường hợp táo bón xuất
hiện sớm, kéo dài và ở trẻ nhỏ, việc khám và tìm các dấu hiệu bất thường như
thoát vị màng não tủy, dị tật, chấn thương là cần thiết. Kiểm tra khu vực
quanh HM xác định vị trí của lỗ HM, nứt kẽ HM, túi thừa HM và viêm tấy.
Những vết sẹo xung quanh HM cho thấy trẻ bị dị tật HM - TT đã được điều
trị. Thăm khám TT bằng ngón tay qua lỗ HM có thể phát hiện khối phân trong
TT. Trẻ mắc táo bón cơ năng thường có nhiều phân trong TT trong khi táo
bón thực thể do phình ĐT bẩm sinh thường không thấy sự tồn đọng phân
trong bóng TT. Việc thăm HM cho phép đánh giá đường kính ống HM,
trương lực cơ thắt HM [2], [20], [27].
Khám toàn thân: phát hiện bất thường của hệ thần kinh, nội tiết.
1.6. Điều trị

Điều trị táo bón chức năng bao gồm các bước: giáo dục và tư vấn cho
cha mẹ, thút tháo phân (nếu có) và điều trị duy trì. Điều trị duy trì cần phối


20

hợp các biện pháp: chế độ ăn, nước uống, liệu pháp hành vi và dùng thuốc
nhuận tràng. Mục tiêu của quá trình điều trị là giải quyết tình trạng ứ phân ở
TT, duy trì thói quen đi vệ sinh. Sau khi điều trị duy trì đạt thành công (đi
ngoài ≥ 3 lần/tuần, phần mềm) thì việc điều trị phải kéo dài thêm ít nhất 2
tháng sau khi đạt mục tiêu điều trị sau đó giảm liều chậm trong vài tháng. Chỉ
ngừng thuốc nếu trẻ hết tất cả triệu chứng táo bón ít nhất 1 tháng. Quá trình
điều trị có thể kéo dài 6 – 12 tháng thậm chí hàng năm và đòi hỏi sự hợp tác
giữa gia đình và nhân viên y tế hết sức chặt chẽ [4].
1.6.1. Tư vấn cho cha mẹ và người trực tiếp chăm sóc trẻ
Nhiều quan niệm khác nhau về táo bón có thể gây trở ngại cho các biện
pháp điều trị lâm sàng thích hợp. Vì vậy, cần phải giáo dục cho các bậc cha
mẹ và bệnh nhân về nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng giúp làm giảm sự
lo lắng của họ, tăng cường sự tham gia của cha mẹ trong điều trị. Khoảng
15% trẻ bị táo bón được cải thiện với việc tăng cường kiến thức, giải thích rõ
ràng và tập thói quen đi vệ sinh cho trẻ [27].
Thiết lập lại hành vi để tạo thành thói quen đi đại tiện, ngăn cản hành
động nhịn đi ngoài ở trẻ táo bón là cần thiết. Van Dijk và cộng sự mô tả các
bước của quá trình thiết lập hành vi trong đó giáo dục tâm lý là bước đầu
tiên để thay đổi hành vi của cha mẹ và trẻ bị táo bón. Giảm thiểu lo lắng
bằng cách giáo dục và làm mẫu rất có lợi để khuyến khích trẻ đi ngoài. Ở
bước tiếp theo, trẻ được dạy kỹ thuật đi ngoài như để chân và bàn chân thoải
mái chạm đất, hít sâu và nín thở trong khi rặn. Bước cuối cùng là tăng cường
hành vi bằng cách động viên, khen thưởng và khuyến khích thói quen đi vệ
sinh thường xuyên [41]. Ritterband và cộng sự nghiên cứu trên một nhóm

người sử dụng liệu pháp hành vi kết hợp với thuốc nhuận tràng và điều trị
thông thường đã giảm tình trạng đi ngoài không tự chủ, tăng số lần đi ngoài


21

và tăng cường ý thức tự giác đi vệ sinh [42].
1.6.2. Thụt tháo phân
Việc áp dụng thụt tháo để làm giảm lượng phân tích lũy trong TT đã
được thực hiện từ lâu và là bước quan trọng trong điều trị táo bón. Những trẻ
được thụt tháo phân có khả năng điều trị duy trì thành công hơn so với
những trẻ không được thụt tháo [43]. Thụt tháo có thể tiến hành bằng cách
sử dụng thuốc đường uống hoặc đường trực tràng. Nghiên cứu của Loening Baucke đã chứng minh rằng polyethylene glycol (PGE) 3350 không có chất
điện phân sẽ làm sạch phân tích lũy lâu ngày ở 75% trẻ em bị táo bón và
hiệu quả làm sạch phân cao hơn ở nhóm trẻ em dùng liều PEG cao so với
những trẻ dùng liều thấp [13].
1.6.3. Điều trị duy trì
1.6.3.1. Thuốc nhuận tràng
Sau khi thụt sạch ĐT, điều quan trọng tiếp theo là sử dụng thuốc nhuận
tràng bằng đường uống hàng ngày để giữ cho phân mền, ngăn chặn việc tích
lũy phân rắn [2]. Khoảng thời gian để điều trị duy trì cần được xác định rõ và
có thể thay đổi từ nhiều tháng đến nhiều năm. Các bậc cha mẹ và trẻ em cần
được tư vấn về tầm quan trọng của vấn đề này, lập bảng theo dõi diễn biến
của trẻ và có kiến thức về các phương pháp điều trị thay thế nếu trẻ không
thực hiện được một cách thường xuyên [20]. Việc theo dõi chặt chẽ trong giai
đoạn đầu điều trị táo bón là rất cần thiết để tránh tái phát. Các thuốc nhuận
tràng chính được dùng để điều trị duy trì là thuốc nhuận tràng tác dụng theo
cơ chế thẩm thấu và gây kích thích [4].

22

Bảng 1.2: Liều lượng khuyến cáo của các loại thuốc nhuận tràng thường
dùng trong giai đoạn điều trị duy trì [4]
Liều lượng
Tác dụng phụ
Nhóm thuốc nhuận tràng thẩm thấu
Lactulose
1 – 3ml/kg/ngày chia 1 hoặc 2 lần
Đầy bụng, đau bụng
Phân lỏng, bụng
PEG 3350
Duy trì : 0.2 - 0.8 g/kg/ngày,uống
chướng, đau bụng,
PEG 4000
Thụt HM : 1-1,5 g/ngày, tối đa 6 ngày
buồn nôn
2 - 5 tuổi : 0,4 - 1,2 g/ngày
Magnesium
6 - 11 tuổi : 1,2 - 2,4 g/ngày
Đau bụng cơn
hydroxide
12 - 18 tuổi : 2,4 - 4,8 g/ngày
Nhóm thuốc nhuận tràng kích thích
3 - 10 tuổi : 5 mg/ngày
Đau bụng, co thắt
Bisacodyl
uống
> 10 tuổi : 5-10 mg/ngày
ĐT

2 - 6 tuổi : 2.5 – 5 mg, 1-2 lần/ngày
Co thắt ĐT, mất cân
Senna
6 - 12 tuổi : 7,5 – 10 mg/ngày
bằng điện giải
> 12 tuổi : 15 20 mg/ngày
1 tháng - 4 tuổi : 2,5 - 10 mg/ngày
Natri
Co thắt ĐT
picosulphate
4 - 18 tuổi : 2,5 - 20 mg/ngày
Nhóm thuốc nhuận tràng làm mềm phân
1 - 18 tuổi: 1 - 3 ml/kg/ngày
Dung dịch
Kích thích HM khi sử
Paraffin
dụng lâu dài
tối đa 90 ml/ngày
Thuốc nhuận tràng trực tràng/thụt phân
Bisacodyl
2 - 10 tuổi : 5 mg/ngày
Co thắt ĐT, kích
thích HM
đặt HM
> 10 tuổi : 5 - 10 mg vào buổi sáng
Natri docusate
< 6 tuổi: 60 ml > 6 tuổi: 120 ml
Co thắt ĐT
Natri phosphat
1 - 18 tuổi: 2,5 ml/kg

Co thắt ĐT
Sơ sinh < 1kg: 5 ml; > 1 kg: 10 ml
Natri clorua
Co thắt ĐT
> 1 tuổi 6 ml/kg, 1 - 2 lần/ngày
Dung dịch
2 - 11 tuổi : 30 – 60 ml/lần/ngày
Co thắt ĐT, kích
thích HM
Parafin
> 11 tuổi : 60 – 150 ml/lần/ngày
Nhuận tràng


23

Trong các nhóm thuốc nhuận tràng, nhóm nhuận tràng thẩm thấu (PEG
và lactulose) thường được sử dụng và lựa chọn ban đầu. Thuốc làm tăng áp
lực thẩm thấu trong lòng ruột, kéo nước vào lòng ruột, tăng lượng nước trong
phân giúp bài tiết và tống phân ra ngoài [44]. Bằng chứng từ các nghiên cứu
cho thấy PEG có hiệu quả hơn các biện pháp khác. Trong điều kiện không có
PEG (như ở Việt Nam), lactulose là lựa chọn thay thế và được chứng minh an
toàn cho mọi lứa tuổi [4]. Lactulose (biệt dược Duphalac) là một disacharid
tổng hợp, chứa galactose và fructose, được chuyển hóa bởi các vi khuẩn
đường ruột thành acid lactic và một lượng nhỏ acid acetic và acid formic. Khi
vào trong lòng ruột, lactulose làm tăng áp lực thẩm thấu, làm mềm phân và
tăng tốc độ bài xuất phân được ứng dụng trong điều trị táo bón. Ngoài ra,
lactulose bị thủy phân bởi enzyme của vi khuẩn thành acid hữu cơ, giảm pH
ruột làm giảm hấp thu ammoniac [44]. Theo khuyến cáo của ESPGHAN và
NASPGHAN, liều lactulose (10mg/15 ml) là 1 - 3 ml/kg/ngày chia 2 lần [4].

Hình 1.3: Cơ chế tác dụng của lactulose [44]


24

1.6.3.2. Chế độ ăn phù hợp
Người bệnh bị táo bón cần được tư vấn chế độ ăn đủ nhu cầu nước và
chất xơ [4]. Theo nghiên cứu của Young, tăng 50% lượng dịch cung cấp trong
ngày chỉ dẫn đến tăng lượng nước tiểu mà không có hiệu quả đối với sự thải
phân hay độ rắn của phân [45].
Bảng 1.3: Nhu cầu dịch hàng ngày của trẻ [46]
Tuổi
0 - 6 tháng
7 - 12 tháng

Tổng lượng nước trong

Lượng nước uống

ngày (ml)

trong ngày (ml)

700 (nước trong sữa mẹ)
800 (nước từ sữa, thức ăn
bổ sung hoặc nước quả)

600

1 - 3 tuổi

1300

900

4 - 8 tuổi

1700

1200

Nam

2400

1800

Nữ

2100

1600

Nam

3300

2600

Nữ

2300

1800

9 – 13 tuổi

14 - 18 tuổi

Lượng chất xơ thấp trong khẩu phần ăn được coi là một yếu tố nguy
cơ cao gây táo bón. Chế độ ăn đủ chất xơ sẽ làm giảm nguy cơ táo bón,
nhưng tăng thêm chất xơ trong điều trị còn chưa được chứng minh một
cách đầy đủ [20], [27]. Trong hai thử nghiệm lâm sàng của Loening –
Baucke và Kokke chưa thấy có sự cải thiện có ý nghĩa của nhu động ruột
sau khi điều trị bằng chất xơ so với việc dùng giả dược và cách điều trị
truyền thống như dùng lactulose (Duphalac) [13], [47]. Trong nghiên cứu
khác, Castillejo và cộng sự thấy có sự gia tăng đáng kể nhu động ruột sau
khi thực hiện chế độ ăn giàu chất xơ [48].


25

1.6.4. Probiotics
1.6.4.1. Đặc điểm chung của probiotics
Probiotics có nghĩa là "cho cuộc sống" đã được con người sử dụng từ
lâu như những thành phần có lợi cho sức khoẻ (sữa chua, các thực phẩm lên
men…). Trong hơn một thế kỷ qua, nhiều công trình nghiên cứu đã xác định
vai trò, tác dụng đặc biệt là khả năng hoạt hoá, kích thích sự hình thành và
phát triển hệ miễn dịch của trẻ em. Bổ sung probiotics bằng đường uống

mang lại hiệu quả trong bảo vệ đường tiêu hóa thông qua các cơ chế điều hòa
miễn dịch tại ruột. Ngoài ra, probiotics còn có vai trò kích thích các đề kháng
không đặc hiệu của cơ thể với các tác nhân gây bệnh, loại trừ các tác nhân này
và điều hòa sự mất cân bằng của hệ vi sinh đường ruột [49].
Lịch sử nghiên cứu về probiotics có từ thời cổ đại tuy nhiên các bằng
chứng khoa học đầu tiên về probiotics được ghi nhận bởi Metchnikoff từ đầu
thế kỷ 20. Những thức ăn được lên men mang lại hiệu quả đáng kể trong điều
trị và dự phòng tiêu chảy cấp cho trẻ em các nước trên thế giới mặc dù chưa
có các hiểu biết về một loại lợi khuẩn cụ thể nào. Các lợi khuẩn có hiệu quả
điều trị và phòng bệnh ngày nay được gọi là các probiotics.
Có rất nhiều định nghĩa về probiotics, theo định nghĩa của Tổ chức
Lương thực và nông nghiệp Liên hợp quốc và Tổ chức Y tế thế giới
(FAO/WHO - 2001): Probiotics là "vi sinh vật sống khi đưa một lượng cần
thiết đầy đủ vào cơ thể đem lại hiệu quả có lợi cho cơ thể” [49].
Ban đầu probiotics được lựa chọn với tiêu chí là tạo một môi trường tốt
cho sự lên men thực phẩm, nhưng ngày nay với những hiểu biết của khoa học
hiện tại, tiêu chí lựa chọn probiotics có nhiều thay đổi. Các probiotics sử dụng
trên lâm sàng phải đạt được đủ các tiêu chuẩn sau [50]:
 Có nguồn gốc từ người: là các vi sinh vật khu trú ở hệ vi sinh vật ruột.
 Không gây bệnh.