Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô đường tiết niệu trên tại BV việt đức giai đoạn 2009 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô đường tiết niệu trên là các khối u nguyên phát hoặc thứ
phát phát triển ở thành của đài, bể thận, niệu quản [1],[2]. Ung thư biểu mô
đường tiết niệu trên chiếm 5% trong tổng số các u biểu mô đường tiết niệu và
chiếm 5-10% trong tổng số các khối u ác tính của thận [1],[2]. Vị trí phát sinh
ung thư đường tiết niệu trên ở bể - đài thận cao gấp 2 lần so với niệu quản.
Trong tổng số các trường hợp ung thư phát sinh ở niệu quản thì số trường hợp
ở đoạn thấp của niệu quản chiếm tới 2/3. Ung thư biểu mô đường tiết niệu trên
thường hay xuất hiện với nhiều khối u (chiếm 30% số trường hợp), hiếm khi
có khối u ở cả 2 bên (1% - 2%). Bệnh thường gặp ở người lớn trên 50 tuổi,
tần số bị ung thư tăng lên theo tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, bệnh xảy ra
ở mỗi bên của đường tiết niệu trên là gần như nhau[2].
Nguyên nhân của những khối u này hoặc là do môi trường sống hoặc do
di truyền, các yếu tố môi trường như: nghiện thuốc lá, nghề nghiệp thường
xuyên tiếp xúc với các sản phẩm hóa học (công nghiệp nhuộm, beta naphtylamin
và benzidin), dùng thuốc phenacetin kéo dài, dùng cyclophosphomide thường
xuyên trên hai năm, các bệnh thận vùng Balkan. Các yếu tố di truyền như:tính
nhạy cảm đối với sự độc hại của các yếu tố môi trường được di truyền từ thế
hệ này sang thế hệ khác, các hội chứng khối u di truyền.
Ung thư đường tiết niệu trên hay gặp nhất là ung thư biểu mô tế bào
chuyển tiếp. Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình. Bệnh nhân tới
khám với lý do đái máu, đau thắt lưng hoặc cả hai. Những chỉ định cận lâm
sàng đầu tiên đó là siêu âm hệ tiết niệu, chụp X-quang hệ tiết niệu không
chuẩn bị, các xét nghiệm đánh giá chức năng thận, chụp cắt lớp vi tính với
hình ảnh khối chốn chỗ đài bể thận, niệu quản, ngấm thuốc sau tiêm, gián
tiếp là hình ảnh giãn đài bể thận, niệu quản trên trên khối u. Nội soi niệu quản
bể thận là một tiến bộ để có thể chẩn đoán phân biệt giữa u đường tiết niệu

2

với sỏi thận và sỏi niệu quản; nó cịn giúp sinh thiết các tổn thương nghi ngờ
là ác tính, và thậm chí điều trị triệt để trong một số trường hợp [1],[2].
Khi bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đường tiết niệu trên phương pháp
điều trị hiệu quả nhất vẫn là mổ mở cắt thận niệu quản và một phần bàng quang
quanh lỗ niệu quản. Các biện pháp điều trị bổ trợ khác hiệu quả rất thấp [2].
Tại Bệnh viện Việt Đức, những năm gần đây bệnh nhân ung thư biểu mô
đường tiết niệu trên tăng dần, điều trị bằng phẫu thuật cắt toàn bộ thận niệu
quản là chủ yếu [2]. Tuy vậy kết quả của phẫu thuật còn tùy thuộc vào nhiều
yếu tố, để nâng cao chất lượng chẩn đốn và điều trị bệnh này chúng tơi tiến
hành đề tài nghiên cứu:
"Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô đường tiết
niệu trên tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 - 2014” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư
biểu mô đường tiết niệu trên được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức
giai đoạn 2009-2014.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô đường tiết niệu
trên tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2014.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN, ĐÀI BỂ THẬN VÀ NIỆU QUẢN

1.1.1. Giải phẫu thận
1.1.1.1. Vị trí, hình thái, kích thước thận

Thận hình hạt đậu gồm hai mặt nhưng rỗng ở 1/3 giữa có xoang thận
[2],[3]. Thận nằm ngoài khoang phúc mạc dọc hai bên cột sống, thận phải
thấp hơn thận trái 2 cm. Cực trên thận trái ngang mức bừ trên xương sườn XI.
Thận được bọc trong một bao cân mỏng gọi là cân Gerota, bao này gồm
hai lá, lá trước và lá sau, hai lá bọc thận và tuyến thượng thận. Giữa bao thận
và bao cân Gerota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên ngoài cân Gerota gọi là
lớp mỡ cạnh thận [3],[4],[6].
1.1.2. Liên quan giải phẫu [4]
1.1.2.1 Mặt trước
.Thận phải: Nửa trên liên quan với gan và tuyến thượng thận. Nửa dưới
liên quan với góc đại tràng phải và ruột non. Bờ trong và cuống thận liên quan
với đoạn II tá tràng và TMCD.
. Thận trái: Rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo, chia mặt trước
thận làm hai phần, phần trên và bờ trong liên quan với tuyến thượng thận và
xa hơn một chút là động mạch chủ bụng. Phần dưới liên quan với mặt sau dạ
dày qua hậu cung mạc nối liên quan với tụy, lách, góc đại tràng trái, phần trên
đại tràng trái và ruột non.
1.1.2.2. Mặt sau
Xương sườn XII nằm chắn ngang mặt sau thận, chia thận làm hai tầng:


4

. Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI và XII, cơ hồnh và
góc sườn hoanh của màng phổi.
. Tầng thắt lưng liên quan với khối cơ cạnh cột sống và khối cơ rộng
thành bụng sau bên [4],[5],[6].
1.1.2.3. Bờ ngoài thận
Bờ ngoài thận phải liên quan với gan và thận trái liên quan với lách.
1.1.2.4. Bờ trong thận

. Thận phải liên quan TMCD và các bó mạch thận tuyến thượng thận,
niệu quản, phần trên bó mạch sinh dục.
. Thận trái liên quan với ĐMC và cuống thận, tuyến thượng thận, niệu
quản phần trên, bó mạch sinh dục.
1.1.3. Giải phẫu mạch máu thận
1.1.3.1. Động mạch thận
Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ ĐMC, có thể gặp từ 1 đến 3 động
mạch thận [7].
. Loại có 1 động mạch thận: Thận trái gặp 70% và thận phải là 89%.
. Loại có 2 động mạch thận: Thận trái gặp 27% và thận phải là 11%.
. Loại có 3 động mạch thận: Có tỷ lệ 3%, thường có ở thận trái và
thường là các nhánh động mạch cực của thận.
Các ĐM thận dù có 1 hay 2 hoặc 3 nhánh khi tới cách rốn thận từ 1-3cm
thường chia làm hai ngành trước và ngành sau, tỷ lệ gặp là 80%, còn lại 20%
ĐM thận chia từ 3-5 ngành. Các trường hợp này số lượng ngành trước bể thay
đổi số lượng từ 2-4 ngành. Dù chia 2 hay 3 hoặc 5 ngành thì các ngành này
đều phân chia tiếp ra các nhánh nhỏ hơn ở ngoài hoặc ở trong xoang thận
trước khi vào nhu mô thận [7].


5

1.1.3.2. Một số đặc điểm cơ bản về giải phẫu của TM thận và TMCD [8]
95% có một TM thận ở mặt trước và có TM thận 5% ở mặt sau bể
thận. Tuần hoàn TM phụ xuất hiện sau 3 tuần nếu có huyết khối TMCD và
đây là yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật, máu TM trở về TMCD có thể sẽ
theo các đường về TM chủ trên bởi các TM thắt lưng, các TM trước cột
sống và TM Azygos.
Thận trái có TM thận dài hơn, hệ thống tuần hồn phụ rất phong phú vì
có 8 đường trở về của TM thận trái là qua đường TM thượng thận, TM hoành

dưới, TM sinh dục, TM niệu quản, TM thắt lưng 2 và 3, TM quanh thận và
TM thắt lưng trên. Thận phải chỉ có hai đường máu trở về trong trường hợp
có huyết khối TM do u là đường quanh thận và đường TM niệu quản [9],[10].
1.1.4. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận
1.1.4.1. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận phải
. Nhóm bạch huyết sau: Đi từ sau rốn thận, phía sau trên các mạch máu
và kết thúc ở sau bên TMCD, nối với các hạch ở giữa ĐMC và TMCD từ L1L3. Hệ bạch huyết sau đi lên qua cột trụ cơ hoành bên phải đổ vào ống ngực.
. Nhóm bạch huyết trước: Đi từ phía trước thận và các mạch máu đi
vòng qua bờ trên bó mạch ra sau bể thận vào hệ bạch huyết phía sau. Do đó,
các hạch của thận phải nằm bên phải ĐMC. Đó là các hạch ở phía ngồi, phía
trước, phía sau TMCD. Tất cả các hạch này có thể coi là hạch cạnh TMCD.
1.1.4.2. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận trái
. Nhóm hạch trước ở trước của TM thận được chia thành nhóm trên và
nhóm dưới, chạy dọc theo ĐMC, có thể liên kết với các nhóm hạch phía sau.
. Nhóm hạch phía sau đi từ rốn thận ở sau các mạch máu thận, đường
bạch huyết sau chia ở cột trụ trái của cơ hồnh thành nhóm trên và nhóm


6

dưới, nhóm trên đi hướng lên trên nối với các hạch phía trước cột trụ cơ
hồnh. Nhóm dưới các đường bạch huyết đổ vào các hạch bên trái ĐMC, giữa
các mạch máu thận và cực dưới của thận [6].
1.1.5. Giải phẫu niệu quản
Niệu quản là phần dưới của đường tiết niệu trên, dẫn nước tiểu từ bể
thận xuống bàng quang, niệu quản dài khoảng 18-25cm. Niệu quản chạy dọc
xuống dưới phía trước trong cơ thắt lưng chậu, bắt chéo các động mạch chậu
chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang.
Liên quan của niệu quản: phía sau với cơ thắt lưng chậu, mỏm ngang
các đốt sống thắt lưng, các dây thần kinh thuộc đám rối thắt lưng, phía trong

với động mạnh chủ bụng ở bên trái, tĩnh mạch chủ ở bên phải, phía ngồi với
thận và đại tràng, phía trước với phúc mạc thành sau, mạc Treitz, mạc dính
đại tràng lên bên phải và mạc dính đại tràng xuống ở bên trái.
Mạch máu và bạch huyết niệu quản: Niệu quản được cấp máu bởi các
động mạch thận ở phần trên. Phần giữa do các mạch tách ra từ động mạch
chủ bụng, động mạch sinh dục, động mạch chậu gốc. Phần thấp do động
mạch chậu trong nuôi dưỡng. Bạch huyết của niệu quản dẫn lưu về các hạch
thắt lưng và các hạch chậu [4],[5].
1.2. UNG THƯ BIỂU MƠ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN

Ung thư biểu mơ đường tiết niệu trên bao gồm các khối u ác tính ở đài
bể thận cho đến đoạn niệu quản đổ vào bàng quang. Chúng được chia làm hai
loại: u nguyên phát và u thứ phát, u nguyên phát bao gồm các khối u lành tính
và ác tính, các khối u thứ phát là các di căn từ nơi khác đến phát triển ở đài bể
thận niệu quản. UTBMĐTNT cũng giống như ung thư bàng quang về mặt
dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị nhưng hiếm gặp hơn.
Năm 1841 Rayer tường trình trường hợp đầu tiên về u đường tiết niệu trên, từ
đó và nhất là vào những năm gần đây có nhiều tài liệu nghiên cứu về u đường


7

tiết niệu trên, trong ung thư đường tiết niệu trên chủ yếu là các ung thư biểu
mô, mà đại diện chính là ung thư tế bào chuyển tiếp. UTBMĐTNT chiếm 5%
trong tổng số các u biểu mô đường tiết niệu và chúng cũng chiếm từ 5-10%
trong tổng số các khối u ác tính của thận [1],[2].
Tỉ lệ UTBMĐTNT ở nam giới cao hơn ở nữ giới, tuổi trung bình khi
chẩn đốn ra bệnh là từ 60-65 tuổi. Vị trí UTBMĐTNT ở bể - đài thận cao
gấp 2 lần so với niệu quản. Trong tổng số các trường hợp ung thư phát sinh ở
niệu quản thì số trường hợp ở đoạn thấp của niệu quản chiếm tới 2/3.

UTBMĐTNT thường hay xuất hiện với nhiều khối u (chiếm 30% số trường
hợp), nhưng hiếm trường hợp có khối u ở cả 2 bên (chỉ chiếm 1% - 2% số
trường hợp). Xu hướng ung thư biểu mô tiết niệu phát triển từ trên xuống
dưới: các bệnh nhân có khối u tiên phát ở bàng quang mà phát triển thêm khối
u ở đường tiết niệu trên chỉ chiếm từ 2 - 4% tổng số các trường hợp, nhưng
trong số các bệnh nhân có khối u tiên phát ở đường tiết niệu trên thì có từ 1575% số trường hợp sẽ phát triển thêm khối u ở bàng quang vào 3 - 5 năm sau
khi họ được phẫu thuật cắt thận niệu quản. Có nhiều lý do giải thích xu hướng
lan tràn của UTBMĐTNT trong đó có hai lý thuyết đáng được xem xét:
- Lý thuyết thứ nhất được gọi là “tế bào trụ lại”:u ác tính phát triển ở
nhiều vị trí là thứ phát, do các tế bào bong vẩy được dòng nước tiểu cuốn
theo, từ khối u ác tính nguyên phát và trụ lại phát triển ở vị trí mới [2].
- Lý thuyết thứ hai được gọi là lý thuyết đa trung tâm(đa ổ):ung thư
biểu mô đường tiết niệu là một bệnh thật sự biểu mơ với nhiều ổ, ở đó phát
sinh các khối u khác nhau về vị trí [2].
1.2.1. Giải phẫu bệnh
Tồn bộ đường tiết niệu tiết niệu kể từ các gai của đài thận đến tận lỗ
sáo đều có cấu tạo chung là biểu mô tiết niệu. Các khối u đường tiết niệu trên


8

đa số là các u biểu mô nguyên phát (96,5%), đứng hàng thứ 2 là các u nguyên
phát không thuộc biểu mô (1,9%) và các khối u thứ phát (1,6%).
1.2.1.1. Đặc điểm đại thể
Về đạithể, Mazeman Etienne chia UTBMĐTNT thành u nhú và u
khơng nhú, trong đó 80% là u nhú.
- Đặc điểm của u nhú là có xu hướng lồi ra ngoài lấp đầy đài bể thận,
niệu quản, trong đó có loại có cuống và khơng có cuống, một hoặc nhiều u.
Loại khơng có cuống thường có hình súp lơ. Khối u có thể xâm lấn qua thành
bể thận vào nhu mô thận và tạo thành các ổ chảy máu hoại tử, ở giai đoạn

muộn là sự xâm lấn và di căn rộng rãi. Hình ảnh gián tiếp là giãn đài bể thận,
niệu quản do tắc nghẽn toàn bộ hoặc một phần đường tiết niệu.
- Loại u không nhú lại ít lồi ra ngồi, có thể có vài chỗ phồng lên so với
bề mặt niêm mạc đài bể thận, niệu quản. Các u không nhú lớn, khi xâm lấn
vào nhu mơ thận về đại thể khó phân biệt với ung thư thận thâm nhiễm gây
loét bể thận [11].
1.2.1.2. Đặc điểm vi thể
Theo Evan Winston [11], hình ảnh vi thể của u đường tiết niệu trên
được chia thành các loại:
Ung thư tế bào chuyển tiếp (Transitional Cell Carcinoma – TCC)
Ung thư đường tiết niệu trên có trên 90% là TCC, đây là những tế bào
hình đa diện có ranh giới rõ, sắp xếp viền xung quanh một trục liên kết là lõi
xơ và mạch, thường bạch mạch chưa bị thâm nhiễm tế bào ung thư. Hiện nay
còn chưa thống nhất trong việc xếp loại TCC độ biệt hóa 1. Một số tác giả coi
TCC độ biệt hóa 1 là u nhú lành tính, trong khi đó theo quan điểm của đa số
các tác giả khác, u nhú chỉ được coi là lành tính khi cấu trúc của biểu mơ tiết
niệu có ít hơn 7 lớp tế bào [2],[12].


9

Ung thư biểu mơ dạng biểu bì: (Epiderrmoid) hay theo cách gọi Anh
– Mỹ là ung thư biểu mô tế bào vảy. Theo Blacher [13] ung thư biểu mô dạng
biểu bì thường kết hợp với viêm nhiễm mãn tính đài – bể thận và loại ung thư
này chỉ chiếm 7% trong UTBMĐTNT nói chung. Ung thư biểu mơ dạng biểu
bì thường có tiên lượng xấu hơn TCC vì tế bào loại này biệt hóa kém.
Đặc điểm vi thể ung thư biểu mơ dạng biểu bì là các tế bào sừng hóa
kết hợp với dị sản vảy là vùng tăng sinh. Trong đó biểu mơ tiết niệu được
thay thế bằng biểu mơ tế bào vảy trưởng thành (có cầu sừng).
Ung thư tế bào tuyến: (Adeno Carcinoma) là loại u đơn độc, ít khi

nhiều ổ, chiếm 1% tất cả các loại u đường tiết niệu trên. Đặc điểm vi thể của
tổn thương hầu hết là loại tuyến chế nhầy [12].
Cả ung thư biểu mơ dạng biểu bì và ung thư biểu mơ tuyến đều thuộc
loại u khơng nhú. Tổn thương ác tính thường xâm nhập và phá hủy một phần
nhu mô thận và phát triển ra mô mỡ xung quanh. Do tế bào biệt hóa kém (độ
biệt hóa III – IV) nên để xác định nguồn gốc của khối u nhiều khi phải cần
đến kỹ thuật hóa mơ miễn dịch [12].
Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa: Có thể biểu hiện như những khối u
có tế bào ít biệt hóa hoặc tế bào hình thoi với hình dạng sarcome. Các tế bào
hình thoi đôi khi pha trộn với những tế bào ung thư biểu mơ, để chẩn đốn
phân biệt với sarcome thật sự phải cần đến kỹ thuật nhuộm hóa mơ miễn dịch.
1.2.1.3. Phân bố và di căn
Phân bố: Theo Babaian [14] và Oldbring J [15] UTBMĐTNT cả hai
bên là 2 – 5%, có 2 – 4% xảy ra sau ung thư bàng quang và từ khi bị ung thư
bàng quang đến khi bị UTBMĐTNT là 70 – 170 tháng.
Abercrombie G.F [16] thấy có khoảng 30 – 70% bệnh nhân
UTBMĐTNT sau đó bị ung thư bàng quang.


10

Xâm lấn và di căn: Theo Jitsukawa [17], UTBMĐTNT xâm lấn trực
tiếp vào nhu mô thận và tổ chức xung quanh, di bào theo đường niêm mạc và
di căn bằng đường bạch huyết hoặc theo mạch máu.
Davis [18] thấy có 95% UTBMĐTNT xâm lấn tới rốn thận, 83% di bào
theo mạch máu và di căn hạch là 77%.
Di căn hạch cạnh động mạch chủ, cạnh tĩnh mạch chủ và hạch bể thận
là hay gặp nhất. Di căn xa thường gặp ở gan, phổi, não và xương [19], [20].
1.2.2. Phân loại theo giai đoạn bệnh TNM
Năm 1987, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC – Union

International Contre le Cancer) đưa tiêu chuẩn phân loại TNM và tổ chức Ung
thư Hoa Kỳ (AJCC – American Joint Committee on Cacer) 1992 cũng sử
dụng tiêu chuẩn này [1].
Phân loại TNM
Khối U nguyên phát (T)
Tx: Khơng xác định được u.
T0: Chưa có u ngun phát
Ta: U nhú chưa xâm lấn
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ (in situ)
T1: U xâm lấn qua màng đáy đến lớp đệm
T2: U xâm lấn vào lớp cơ của đài bể thận hoặc niệu quản.
T3: U xâm lấn qua thành bể thận hoặc niệu quản.
- Lan tới lớp mỡ quanh bể thận hoặc nhu mô thận
- Ở niệu quản: u vượt qua lớp áo cơ để lan tới lớp mỡ quanh niệu quản
T4: U xâm lấn ra các tạng ở gần kề hoặc đối với các tổn thương ở bể
thận thì lan qua vỏ thận để tới lớp mỡ quanh thận :
Di căn hạch (N): Di căn hạch vùng là những hạch thực sự nằm trong bể
thận, di căn xa là ở những hạch cịn lại.
Nx: khơng xác định được hạch vùng


11

N0: Chưa có di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch đơn độc, đường kính ≤ 2 cm
N2: Di căn hạch đơn độc, đường kính > 2 cm, nhưng khơng > 5 cm
N3: Di căn hạch đường kính > 5 cm.
Di căn ở xa (M)
Mx: Không xác định được di căn tạng.
M0: Khơng có di căn tạng.

M1: Có di căn tạng.
1.2.3. Theo độ biệt hóa (Grading)
Theo ủy ban nghiên cứu ung thư Hoa Kỳ và Hiệp hội Quốc tế chống
ung thư:
Độ biệt hóa X: Nếu số lượng các hàng tế bào của biểu mơ lát tầng ít hơn 7
hàng (tầng) tế bào biệt hóa khơng xác định: U nhú thật sự.
Độ biệt hóa I: Nếu biểu mơ lát tầng có trên 7 hàng tế bào, tế bào biệt
hóa rõ: U rất biệt hóa.
Độ biệt hóa II: Nếu có một số tế bào khơng điển hình, tế bào biệt hóa
vừa phải: U biệt hóa trung bình.
Độ biệt hóa III: Có nhiều tế bào khơng điển hình, tế bào biệt hóa kém
và khơng biệt hóa: U ít biệt hóa.
Độ biệt hóa IV:U khơng biệt hóa.
Giữa cấp độ và giai đoạn thì khơng có tương quan chặt chẽ, nhưng
người ta thừa nhận rằng, các khối u kém biệt hố, nói chung là các khối u có
khả năng thâm nhiễm nhiều hơn [1], [21].
1.3. CHẨN ĐỐN UTBMĐTNT

1.3.1. Chẩn đốn lâm sàng
UTBMĐTNT khơng có triệu chứng lâm sàng điển hình. Giai đoạn sớm
thường chỉ có đái máu không rõ nguyên nhân hoặc đau mỏi thắt lưng. Giai


12

đoạn muộn cũng ít ảnh hưởng tới tồn trạng, những biến chứng tại thận do tắc
nghẽn đường tiết niệu nước tiểu [22].
* Triệu chứng toàn thân:
- Dấu hiệu da xanh, niêm mạc nhợt gặp ở những bệnh nhân có đái máu
tái diễn nhiều lần.

- Hội chứng nhiễm khuẩn hiếm gặp và chỉ có trên những bệnh nhân có
biến chứng tắc nghẽn lâu ngày.
- Sút cân là biểu hiện của bệnh trong giai đoạn cuối [23].
* Triệu chứng cơ năng:
- Đái máu là triệu chứng thường gặp nhất của UTBMĐTNT. Theo
Murphy [24] có 62 – 75% bệnh nhân UTBMĐTNT có đái máu, đặc điểm của
đái máu là đái máu toàn bãi và xuất hiện đột ngột khơng có tiền triệu, có khi
tự khỏi rồi lại tái phát, hiếm khi chảy máu ồ ạt.
- Đau thắt lưng có ở 30% số bệnh nhân UTBMĐTNT. Đau âm ỉ, tức
nặng do phù nề niêm mạc và tắc nghẽn đường tiết niệu gây ra. Đau thắt lưng cấp
chỉ xảy ra khi có cục máu đơng hoặc tổ chức u bong ra và di chuyển [12].
- Đái dắt, đái buốt gặp trong 10% số bệnh nhân UTBMĐTNT và
thường là của ung thư biểu mô tại chỗ [12].
* Triệu chứng thực thể: Rất nghèo nàn.
- Nước tiểu có máu tồn bãi gặp ở đa số bệnh nhân.
- Khám thấy thận to hoặc khối u hố thận là bệnh đã ở giai đoạn muộn,
lúc này rất khó phân biệt với các loại u khác ở vùng thận.
- Tam chứng cổ điển đái máu, khối u sườn hông và đau thắt lưng chỉ
gặp ở dưới 20% số bệnh nhân đang trong thời kỳ bệnh tiến triển[25].


13

- Một số tác giả gặp 10% - 15% bệnh nhân UTBMĐTNT hồn tồn
khơng có triệu chứng lâm sàng bệnh được phát hiện tình cờ qua các thăm dị
chẩn đốn hình ảnh vì những lý do khác nhau [26],[27].
1.3.2. Chẩn đốn xét nghiệm
Các xét nghiệm thường quy ít có giá trị chẩn đốn UTBMĐTNT,
thường chỉ thấy có nhiều hồng cầu trong nước tiểu, khi bệnh ở giai đoạn
muộn thường có dấu hiệu thiếu máu hoặc nhiễm khuẩn do ứ tắc lâu ngày

đường tiết niệu trên và có nhiễm khuẩn [28], các xét nghiệm sau có thể giúp
cho chẩn đốn xác định bệnh:
* Tế bào học nước tiểu
Chẩn đoán UTBMĐTNT bằng tìm tế bào ung thư trong nước tiểu là
phương pháp ít xâm nhập và hữu ích, nhưng nhiều khi tế bào ung thư tìm thấy
lại là của bàng quang. Với những ung thư độ ác tính thấp, giá trị của xét
nghiệm tế bào học nước tiểu có độ tin cậy kém: tỷ lệ âm tính giả lên tới
80% [29]. Murphy[24] cho rằng chẩn đốn tế bào học chính xác ở 45%
BN UTBMĐTNT giaiđoạn II,78% ở giai đoạn III và 83% ở giai đọan IV.
Theo Sarnacki [29], nếu nước tiểu được lấy trực tiếp từ đài bể thận niệu
quản qua ống thông niệu quản sẽ cho kết quả xét nghiệm tế bào học chính xác
hơn, mặc dù vẫn cịn âm tính giả 22 – 35%.
* Chải sinh thiết tế bào:
- Năm 1973, Gill đã dùng kỹ thuật chải sinh thiết tế bào để chẩn đoán
UTBMĐTNT[30].
- Theo Blute[31] cho rằng tỷ lệ chính xác của chải sinh thiết là 78% và
biến chứng đã gặp là chảy máu nặng và thủng niệu quản. Guittes[32] khuyên
không nên chỉ định chải sinh thiết cho những bệnh nhân ở giai đoạn muộn
hoặc có thận đơn độc.


14

*Những dấu ấn ung thư trong xét nghiệm nước tiểu.
NMP22 là một dấu ấn protein của chất nhân (nuclear matrix proteinbased marker); trong một số ghiên cứu thấy rằng NMP22 ở trong nước tiểu
của các bệnh nhân ung thư đường tiết niệu trên ở mức tăng cao. Số lượng
bệnh nhân trong các nghiên cứu này nhỏ do đó độ đặc hiệu của xét nghiệm
NMP22 trong nước tiểu là thấp, tuy rằng, độ nhạy của xét nghiệm này vẫn cao
hơn so với của xét nghiệm tế bào trong nước tiểu trong chẩn đốn các trường
hợp carxinơm cấp độ thấp (low-grade disease) ở đường tiết niệu trên.

Trong chẩn đoán ung thư đường tiết niệu trên, tét phát hiện nhanh kháng
nguyên u của bàng quang (BTA:Bladder tumor associated antigen stat test) có
độ nhạy là 82% và độ đặc hiệu là 89%, so với xét nghiệm tế bào trong nước
tiểu (lần lượt chỉ là 11% và 54%), hoặc so với xét nghiệm tế bào trong dịch
rửa niệu quản (lần lượt chỉ là 48% và 33%). Dấu hiệu khác như p27(chất ức
chế kinase phụ thuộc cyclin trong mơ của khối u) giúp dự đốn tiên lượng của
các khối u ở đường tiết niệu trên. Bằng cách nhuộm đặc biệt, p27 ở trong mô
của khối u nếu được nhuộm màu ở mức thấp thì tiên lượng xấu hơn về thời
gian sống thêm không bệnh ở các bệnh nhân có khối u được làm tét này[2].
1.3.3. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đối với UTBMĐTNT
Do các triệu chứng lâm sàng của UTBMĐTNTthường mơ hồ, không
đặc hiệu. Cho nên chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào các phương tiện
cận lâm sàng, trong đó chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị quan trọng.
1.3.3.1. Siêu âm
- Trong giai đoạn sớm của UTBMĐTNT, khi u còn nhú trong đài bể
thận siêu âm cho hình ảnh đặc hiệu « Hình rong biển ». Ngồi ra siêu âm cịn
giúp chẩn đốn phân biệt giữa u với cục máu đông và sỏi không cản quang
trong bể thận, niệu quản [33].


15

- Hình ảnh siêu âm của UTBMĐTNT thể nhú giai đoạn muộn là các ổ
đậm âm hoặc ít âm, phát triển từ đường tiết niệu trên ra phía ngồi tạo nên khối u
khơng lệch trục do vậy hình dáng hạt đậu của thận thường không thay đổi. Đối
với u thể thâm nhiễm, siêu âm cho hình ảnh dày thành đường tiết niệu, bờ khơng
đều, làm hẹp lịng đường tiết niệu và gây giãn đường tiết niệu phía trên u.
UTBMĐTNT rất hiếm khi hoại tử và vơi hóa trong u [1],[33],[34].
- Siêu âm còn giúp đánh giá mức độ xâm lấn, di căn các tạng trong ổ
bụng như di căn gan, di căn hạch, phát hiện huyết khối ở tĩnh mạch thận, tĩnh

mạch chủ hoặc các bệnh lý kết hợp của thận và đường tiết niệu
- Khả năng của siêu âm trong phát hiện các khối u phụ thuộc vào kích
thước u, vị trí u, tình trạng giãn đường tiết niệu tiết niệu [21],[35].
- Nếu siêu âm có giãn đường tiết niệu và hội chứng khối u thì nên cho
chụp CLVT.

Hình 1.1. U đài bể thận trên siêu âm là khối đặc tăng âm [37]
1.3.3.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Đối với những bệnh nhân đến viện vì đái máu nghi do u đường tiết niệu
trên, sau siêu âm thì chụp niêu đồ tĩnh mạch là kỹ thuật thăm dị có ích trong
chẩn đốn và có thể dựa vào đó cho phép chẩn đoán được khối u đường tiết
niệu trên trong một số trường hợp (87%) [34].


16

. Hình ảnh của UTBMĐTNT trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch là hình
khuyết trong đài bể thận, niệu quản (u nhú). Theo các tác giả Fein và Mc
Clenman [38] có từ 50 - 70% trường hợp ở vị trí đài bể thận có hình ảnh này.
- Khối u ở niệu quản là hình khuyết trong lịng niệu quản gây giãn rộng
đoạn niệu quản phía trên và giãn rộng đoạn niệu quản ngay phía dưới u tạo ra
dấu hiệu Berman. Dấu hiệu Berman có giá trị lớn để phân biệt giữa khối u
niệu quản với sỏi niệu quản không cản quang, vì trong trường hợp sỏi thì về
ngun tắc lịng niệu quản dưới sỏi lại bị xẹp nhỏ lại [1].

Hình 1.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạnh u nhóm đài trên gây cắt cụt đài thận [37]
1.3.3.3. Chụp niệu quản - bể thận ngược dịng và xi dịng
Chụp niệu quản - bể thận ngược dịng là phương pháp ghi hình được sử
dụng để chẩn đoán các UTBMĐTNT, kỹ thuật này thường được tiến hành kết
hợp với kỹ thuật soi niệu quản – bể thận ngược dòng chải rửa đường tiết niệu để

tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, đặc biệt có ích khi mà thận bên có u khơng
ngấm thuốc trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch [24].
- Chụp niệu quản bể thận ngược dòng thường được chỉ định sau khi đã
chụp niệu đồ tĩnh mạch thất bại phương pháp này chẩn đoán khẳng định đạt
tới 93% số trường hợp [34] trong đó chỉ các u có kích thước < 3mm là không
thể phát hiện được [39].
- Nhược điểm của chụp niệu quản bể thận ngược dòng là một kỹ thuật
thăm dị can thiệp có thể tai biến, gây nhiễm khuẩn ngược dòng[39].


17

1.3.3.4. Chụp động mạch
Hình ảnh chụp động mạch các khối u đường tiết niệu trên nghèo mạch
máu, đối lập với các ung thư thận tế bào sáng giàu mạch máu. Chụp động mạch
hiện nay đã khơng cịn được sử dụng trong chẩn đoán UTBMĐTNT [1],[7].
1.3.3.5. Nội soi niệu quản - bể thận ngược dòng
Trong những năm gần đây, với ống soi niệu quản cứng và mềm, nội soi
niệu quản – bể thận đã được dùng nhiều trong chẩn đoán UTBMĐTNT giai
đoạn sớm. Nội soi niệu quản - bể thận đã chẩn đoán xác định được 58 – 83%
số u ở đài bể thận. Kết quả chẩn đốn chính xác u bể thận bằng nội soi niệu
quản bể thận của Blute [31] là 86%. Tuy nhiên đây là một kỹ thuật chưa được
sử dụng rộng rãi và còn nhiều tai biến (7%).
1.3.3.6. Soi bàng quang
Là một kỹ thuật thăm dò hữu ích trong chẩn đốn để lồi trừ các
ngun nhân đái máu của bàng quang. Trong một số trường hợp có thể phát
hiện được máu đang chảy từ bên thận nào xuống và đôi khi thấy dây máu
đông hoặc một phần u nhú thò ra ở lỗ niệu quản[30],[31].
1.3.3.7. Cộng hưởng từ:
Cộng hưởng từ được sử dụng chủ yếu ở các bệnh nhân có chống chỉ

định tiêm iod hoặc các bệnh nhân có chức năng thận kém.
Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ khối u là tổn thương dạng khối đặc
tín hiệu tổ chức và đồng nhất với tín hiệu khối u ở bàng quang: tổn thương sẽ
đồng tín hiệu ở T1 và tăng tín hiệu ở T2 so với mơ cơ [1],[27].
1.3.3.8. Chụp tiết niệu khơng chuẩn bị
Ít có giá trị trong chẩn đoán UTBMĐTNT, tuy nhiên một số trường
hợp có thể thấy bóng thận to. Với những trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn
trên phim chụp có thể thấy hình ảnh di căn xương, di căn phổi[1],[6].


18

1.3.3.9. Chụp cắt lớp vi tính
Hình ảnh UTBMĐTNT thay đổi tùy theo thể bệnh về mặt đại thể:
- Trong các thể sùi thì u là một khối đặc nằm ở trong bể thận, đài thận
hoặc niệu quản. Trước tiêm thuốc mật độ thấp hơn nhu mô thận nhưng cao
hơn nước tiểu bao quanh. Sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch thì khối
đặc tăng đậm độ cản quang một cách kín đáo ở thì động mạch sớm nhưng bao
giờ cũng kém hơn so với nhu mơ thận lành. Ở thì tiết niệu, khối u có hình ảnh
giảm tỷ trọng nằm ở trong lòng của đường tiết niệu và hay làm cho đài bể
thận niệu quản phía trên giãn rộng.
-Ở các thể thâm nhiễm thì chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh khối u là
một vùng dày lên khơng đặc hiệu ở thành đường tiết niệu trên với bờ không
đều và chốn ít hoặc nhiều chu vi làm hẹp lịng đường tiết niệu trên[1],[21].
Cắt lớp vi tính cho phép phát hiện được từ 60% đến 90% UTBMĐTNT
[40], [41], [42]. Phát hiện tốt các trường hợp khối u ở bể- đài thận và có thể
phát hiện khối u có kích thước 15mm [43].
-Đánh giá mức độ xâm lấn vùng:
Chụp cắt lớp vi tính là một phương pháp có giá trị cao trong việc đánh
giá mức độ xâm lấn của UTBMĐTNT:

- Xâm lấn tại chỗ: chụp cắt lớp vi tính khơng cho phép phân biệt được các giai
đoạn khối u ác tính xâm lấn trong thành của đường tiết niệu trên (T1 và T2)
[1],[34],[40]. Theo định nghĩa thì các khối u thâm nhiễm là các khối u đã xâm
lấn vào tới lớp áo cơ của đường tiết niệu trên, tức là đã gây hẹp. Đối với các u
thể sùi ở bể đài thận thì nếu đường kính của khối u nhỏ hơn 3 cm nó sẽ tương
ứng với khối u ở giai đoạn pTa trong 100% số trường hợp. Nghi ngờ là khối u
đã lan rộng quá thành của đường tiết niệu trên nếu thấy có hình ảnh xâm lấn
lớp mỡ. Trong trường hợp này độ nhạy sẽ là 70% và độ đặc hiệu là 97% [34].
- Những u ở bể thận đài thận rất hay xâm lấn vào nhu mô thận: hình
ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong giai đoạn này là u xâm lấn làm mất ranh


19

giới lớp mỡ giữa u và nhu mô thận đồng thời xâm lấn vào nhu mô thận làm
phá hủy nhu mô thận do vậy thận ngấm thuốc chậm hoặc không ngấm thuốc
[1],[43]. Cắt lớp vi tính đánh giá tổn thương u thâm nhiễm vào nhu mơ thận
có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu là 82%.
- Thâm nhiễm vào lớp mỡ quanh thận và niệu quản: biểu hiện bằng
tăng tỷ trọng lớp mỡ làm chúng mất tính đồng nhất hoặc có tổ chức u ở vùng
lớp mỡ quanh thận và niệu quản[41],[42].
- Di căn hạch: Hình ảnh di căn hạch là các khối hình trịn hoặc bầu dục
bờ nhẵn, ngấm thuốc cản quang kém, u đường tiết niệu trên hay di căn tới hạch
(30%). Chụp cắt lớp vi tính phát hiện di căn hạch có độ nhạy thấp từ 47% đến
87% và độ đặc hiệu là từ 94% đến 100% [42], [43], [44].
- Tổn thương u xâm lấn tới tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới với
hình ảnh khối u ôm quanh, làm mất ranh giới lớp mỡ giữa u và tĩnh mạnh
hoặc có huyết khối trong lịng tĩnh mạch [1].
- Di căn xa (M): di căn ở xa được đánh giá bổ xung là hạn chế. Di căn xa
được phát hiện chỉ trong khoảng 10% của các trường hợp (Mazeman E 1984) [38].

- Ngày nay CLVT đa dãy đang trở thành kỹ thuật đứng hàng đầu trong
việc chẩn đốn xác định và đánh giá xấm lấn của UTBMĐTNT.

Hình 1.3. U bể thận dạng khối trước và sau tiêm thuốc cản quang
trên CLVT [37]


20

Hình 1.4. U niệu quản thể dày thành ngấm thuốc mạnh
và xâm lấn lớp mỡ quanh niệu quản trên CLVT[37]
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt [41],[42],[43].
- Sỏi đường tiết niệu: sỏi đường tiết niệu dù là sỏi cản quang hay kém
cản quang thì đều thấy rõ trên phim CLVT, có tỷ trọng từ 100 HU đến 250 HU
tỷ trọng này cao hơn tỷ trọng của UTBMĐTNT và không ngấm thuốc sau tiêm.
- Cục máu đơng: có tỷ trọng cao hơn tỷ trọng UTBMĐTNT, thường tỷ
trọng cục máu đông từ 70-80 HU, không ngấm thuốc cản quang sau tiêm, di
chuyển và mất đi sau vài ngày.
- Ung thư thận tế bào sáng:ung thư thận tế bào sáng ngấm thuốc rất
mạnh khi chụp cắt lớp vi tính ở thì động mạch và thường gặp vơi hóa, hoại tử
trong u và u gây biến đổi hình thể ngồi của thận.
- Hẹp khúc nối bể thận niệu quản: thấy hẹp đoạn khúc nối bể thận niệu
quản, thành đoạn hẹp mỏng, niệu quản ngay sau vị trí hẹp.
1.4. ĐIỀU TRỊ

1.4.1. Phẫu thuật mở cắt bỏ triệt để thận-niệu quản
Phẫu thuật mở cắt bỏ triệt để thận, niệu quản cộng với cắt một vành đai
thành bàng quang đã được coi là liệu pháp chuẩn-vàng trong điều trị
UTBMĐTNT.
- Chỉ định: UTBMĐTNT ở giai đoạn TI,II,III, thận bên đối diện bình thường.

21

Đối với u ở giai đoạn IV, các khối ung thư rất lớn, xâm lấn, mà có thể đã
lan rộng tại chỗ, kể cả đã lan rộng tới tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ
dưới, và có các hạch bạch huyết sưng to nhìn thấy rõ rệt.
- Kỹ thuật:
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, sát trùng rộng rãi vùng bụng,
rạch da theo đường trắng bên trên-dưới rốn ngoài phúc mạc để cắt thận rộng
rãi, nạo vét hạch. Sau khi cắt thận xong tiếp tục kéo dài đường mổ xuống dưới
để cắt đoạn niệu quản còn lại và một phần bàng quang quanh lỗ niệu quản.
Đây là đường mổ được áp dụng nhiều nhất. Ngồi ra có thể áp dụng đường
mổ thắt lưng kết hợp với đường tắng bên dưới rốn, đường dưới bờ sườn,
đương trắng giữa.
Đường rạch da khởi đầu ở trên xương sườn 11 và 12, cắt đi đầu cuối của
các xương sườn này thường làm cho đường vào thận và cuống thận thêm rộng
mở. Đường rạch này có thể được kéo dài xuống dưới về phía hố chậu để cho
phép phẫu tích đoạn dưới niệu quản và vành đai thành bàng quang.
Khi đã lấy ra ngoài tất cả các bộ phận là: thận, toàn bộ niệu quản và
vành đai thành bàng quang ở quanh lỗ niệu quản thì, vùng khiếm khuyết ở
bàng quang sẽ được khâu đóng lại hai lớp bằng chỉ tiêu chậm. Đặt sonde bàng
quang, lưu sonde từ 7-10 ngày. Đặt một ống dẫn lưu có hút liên tục ở bên
ngồi bàng quang, để phát hiện rò rỉ nước tiểu sau phẫu thuật [23],[45].
Nạo hạch bạch huyết. So với phẫu thuật cắt thận bán phần, phẫu thuật
cắt bỏ triệt để có ưu điểm hơn về hiệu quả giảm tái phát tại chỗ. Trong một
hồi cứu dựa vào kết quả ở 100 bệnh nhân được điều trị TCC ở đường tiết niệu
trên, các tác giả đã báo cáo tỷ lệ sống thêm 15 năm tính riêng trong ung thư là
69% ở các bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ thận, niệu quản triệt để, trong
khi tỷ lệ sống thêm này chỉ là 25% ở các bệnh nhân được điều trị bằng phẫu

thuật tiết kiệm-nephron [23].


22

1.4.2. Phẫu thuật cắt bỏ triệt để thận-niệu quản nội soi ổ bụng
Phẫu thuật cắt bỏ triệt để thận-niệu quản nội soi ổ bụng được tiến hành
như sau: đặt ống soi bàng quang, và qua đường nội-bàng quang với ống nội
soi-kim hỗ trợ tách-cắt rời một vành đai thành bàng quang ở xung quanh lỗ
niệu quản và niệu quản thành cùng một khối; rồi sau đó mới cắt bỏ thận và
niệu quản qua đường sau-phúc mạc [31]. Dưới sự kiểm soát soi bàng quang
từ bên trong, các cổng nội soi-kim 2,2 mm được đưa vào bàng quang theo
đường trên-mu.
Trong phẫu thuật cắt bỏ thận-niệu quản nội soi ổ bụng có bàn tay hỗ trợ
thì, mở một đường rạch trên đường giữa ở phần dưới của thành bụng hoặc
một đường rạch Gibson cùng bên với khối u để làm cổng bàn tay Phẫu thuật
được tiếp tục thực hiện cùng một cách tương tự như phẫu thuật nội soi ổ bụng
hoàn toàn. Khi phẫu tích tới gần các mạch chậu thì, phẫu thuật viên có thể
chọn cách tháo hơi tràn khí phúc mạc, và bằng kỹ thuật mở để hoàn thành nốt
việc cắt bỏ đoạn dưới của niệu quản thông qua cổng bàn tay. Cổng bàn tay
này cũng cho phép dễ dàng lấy ra ngoài ổ bụng toàn bộ khối bệnh phẩm một
cách nguyên vẹn [23],[45],[46].
1.4.3. Phẫu thuật mở cắt thận bán phần
- Chỉ định: một thận duy nhất, UTBMĐTNT cả hai bên, hoặc đã và đang bị bị
suy giảm chức năng thận.
- Kỹ thuật:
Trong phẫu thuật này, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng 90 độ và
vùng mổ được chuẩn bị theo cách tương tự như trong phẫu thuật mở cắt bỏ
thận-niệu quản. Để tiến hành khâu cắt thận khơng tồn bộ, làm một đường rạch
nơng tới xương sườn thứ 10,11 và tiến hành phẫu tích theo đường sau-phúc

mạc, ngoài màng phổi. Rạch mạc Gerota và thận được hoàn tồn giải phóng.


23

Xác định rõ các mạch máu của thận cùng với niệu quản, rồi buộc tạm chúng
bằng các nút thòng lọng mạch máu.
Ngay sau khi kẹp các mạch máu của thận, gianh giới của phần thận phải cắt
bỏ khơng tồn bộ sẽ được đánh dấu bằng dao điện trên bao thận [23],[45],[46].
1.4.4. Điều trị nội soi
Phương pháp nội soi đường tiết niệu trên xi dịng hoặc ngược dịng là
các biện pháp có ích để xác định các triệu chứng, chẩn đốn giải phẫu bệnh,
và mới đây còn để thực hiện việc điều trị triệt để UTBMĐTNT.
- Chỉ định: Đái máu một bên hoặc xét nghiệm tế bào trong nước tiểu cho
kết quả khơng bình thường, hoặc có hình khuyết bể thận niệu quản trên
phim x-quang [47].
Điều trị UTBMĐTNT thông qua biện pháp nội soi chỉ giành cho các
trường hợp bệnh nhân có các chỉ định của phẫu thuật cắt u đơn thuần đã được
nêu ở phần trên hoặc cho các bệnh nhân có một khối u đơn độc, ở nơng và có
phân loại mơ học ở cấp thấp.
- Kỹ thuật:
Soi niệu quản theo đường si dịng qua da thường được sử dụng để tới
được xoang thận, khi phải đánh giá các tổn thương không thể tiếp cận được
bằng biện pháp soi niệu quản ống mềm hoặc để cắt bỏ các khối u có kích
thước lớn ở bể thận. Dưới sự hướng dẫn trên màn huỳnh quang, thiết lập một
đường vào mở thận qua da. Sau khi đặt một vỏ Amplatz cỡ 34F, một ống soi
thận cứng hoặc mềm có thể được đưa vào tới bể thận. Kẹp sinh thiết lạnh hình
cốc, hoặc ống soi-cắt lại được sử dụng để lấy bệnh phẩm, hoặc để cắt bỏ khối
ung thư. Cũng giống như trong biện pháp soi niệu quản, điện-đông mô hoặc
laser lại được sử dụng để làm bốc hơi nền mô ở vị trí khối u sau khi đã cắt bỏ

khối u này. Một ống mở thận đặt lại cỡ 24F được đưa vào, để có thể dễ dàng
tiếp cận bể thận khi cần phải tiến hành một thủ tục kiểm tra lại.


24

Biện pháp nội soi qua da là biện pháp tốt nhất giành cho các trường hợp
khối u với nguy cơ tái phát thấp. Các trường hợp này gồm có: các khối u nhú
đơn độc với đường kính dưới 2 cm có phân loại mơ học cấp thấp và ở giai
đoạn sớm [20]. Các khối u khác, nếu có thể thì, được điều trị một cách thích
hợp nhất thơng qua biện pháp soi niệu quản.
1.4.5. Liệu pháp hóa chất để điều trị bệnh ở giai đoạn muộn
UTBMĐTNT ít nhậy cảm với liệu pháp hóa chất. Vì UTBMĐTNT xảy
ra với tần suất thấp hơn so với xảy ra ở bàng quang, nên chỉ có rất ít các thử
nghiệm lâm sàng đã tập trung vào việc phát triển các chế độ liệu pháp hóa chất
đặc hiệu trong điều trị UTBMĐTNT. Trong liệu pháp hóa chất người ta sử dụng
một trong các tác nhân sau đây: cisplatin, methotrexate, cyclophosphamide,
hoặc gemcitabine. Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đều khơng chứng minh
được lợi ích rõ rệt của liệu pháp hóa chất bổ trợ [23],[45],[46].
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN TRONG
NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI

1.5.1. Tại Việt Nam
- Năm 2001, Nguyễn Thế Trường, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều [23]
đã có các nhận xét về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân
ung thư đài bể thận được điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội trong giai
đoạn từ 1996 -2001.
- Nguyễn Phương Hồng, Nguyễn Quang, Nguyễn Phúc Cương, Nguyễn
Sỹ Lánh (2003) [45], ở đề tài này, trong tổng số 25 bệnh nhân chỉ có 16
trường hợp được chẩn đốn trước mổ là ung thư biểu mơ đường tiết niệu trên,

chiếm tỷ lệ 64%, còn lại 9 trường hợp (36%) khơng chẩn đốn được trước
mổ. Các chẩn đốn trước mổ đó là thận ứ nước hoặc ứ mủ do sỏi 5 trường
hợp (5/25 = 20%), u tế bào thận 3 trường hợp (3/25 = 12%), đái máu do u
bàng quang 1 trường hợp (1/25 = 4%).


25

1.5.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
- Cowan N.C. và các cộng sự (2007) [48] đã sử dụng 2 kỹ thuật
MDCTU và RUP để chẩn đoán cho 106 bệnh nhân trong một thời kỳ kéo dài
24 tháng. Kết quả chụp tiết niệu CLVT đa đầu dị có độ nhạy là 0,97 và độ
đặc hiệu là 0,93, với giá trị dự đốn dương tính là 0,79 và giá trị dự đốn âm
tính là 0,99. Chụp niệu quản bể thận ngược dòng cũng cho kết quả tương tự.
- Korkes F. (2006) [49] nghiên cứu với 33 bệnh nhân được chẩn đoán
ung thư bể thận và niệu quản trong thời kỳ từ năm 1994 – 2004 thấy số bệnh
nhân nam giới là 70 % và nữ giới là 30%, tuổi trung bình là 65 tuổi, trong đó u ở
bể thận (58%), khối u ở niệu quản (27%) và u ở cả bể thận lẫn niệu quản (15%).
- Kondo T. và các cộng sự (2007) [50] nghiên cứu trên 181 BN
UTBMĐTNT trong đó có 42 người (23,2%) đã bị di căn hạch. Trong số 42
bệnh nhân này thì di căn hạch đã được khẳng định ở 23 người và 19 người đã
được chẩn đốn lâm sàng là có di căn hạch. Trong nghiên cứu này, vị trí bị di
căn hạch đầu tiên là các hạch bạch huyết rốn thận phải, các hạch cạnh tĩnh
mạch chủ dưới và các hạch sau tĩnh mạch chủ dưới. Và việc nạo vét hạch
bạch huyết trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tiết niệu của bể thận
phải và 2/3 trên của niệu quản phải, cần thực hiện trong một khu vực tương
đối rộng, so với các hạch bạch huyết vùng từng được đề cập tới theo phẫu
thuật truyền thống và bao gồm: Các hạch cạnh tĩnh mạch chủ, sau tĩnh mạch
chủ và hạch giữa động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới.
- Dragiceric D. và cộng sự (2007) [51] từ năm 1998 đến 2005 đã thực

hiện phân tích trên 114 trường hợp với chẩn đốn khẳng định bởi mô bệnh
học là bị ung thư tế bào chuyển tiếp ở đường tiết niệu trên cho thấy rằng xác
suất sống thêm 5 năm thấp hơn ở các bệnh nhân có các yếu tố sau đây: Có cấp
độ nặng mô bệnh học cao hơn (p = 0,001), ở giai đoạn T muộn hơn (p< 0,01),
và kích thước khối u > 3cm (p< 0,01).