Đánh giá kết quả sớm nạo vét hạch d2, d3, d4 trong phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày tại BV việt đức giai đoạn 2013 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là danh từ để chỉ ung thư xuất phát từ biểu mô dạ dày
(Adenocarcinoma), tổ chức bạch huyết dưới niêm mạc dạ dày (Lymphomalin), tổ
chức thần kinh nội tiết dưới niêm mạc (Carcinoid), tổ chức thần kinh (Schwanoma),
tổ chức cơ (Leiomyosarcoma). Hơn 95% ung thư dạ dày thuộc ung thư biểu mô, vì
vậy khi nói đến ung thư dạ dày người ta thường nói đến ung thư biểu mô
(UTBM) tuyến [1],[2].
Ung thư dạ dày (UTDD) là loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trên
thế giới về tỷ lệ mắc và tử vong sau ung thư phổi [3],[4].
Sự phân bố bệnh lý này không đồng đều giữa các khu vực địa lý trên thế
giới. Tập trung nhiều ở các nước như Nhật Bản, vùng Đông Nam Á trong đó
có Việt Nam, Trung Quốc, Mỹ La Tinh, mức độ vừa ở các nước Châu Âu và
thấp ở các nước như Ấn Độ, Kuwait, Mỹ, Úc, Nigieria...[4],[5],[6].
Các phẫu thuật viên Nhật Bản thống nhất đánh số thứ tự cho các nhóm
hạch gồm 16 nhóm theo thứ tự từ 1 đến 16 và chia thành các chặng hạch, cách
đánh số này được công nhận rộng rãi trên toàn thế giới [7].
Tùy theo vị trí của u và mức độ mở rộng của nạo vét hạch, có 4 kiểu nạo
vét hạch:
+ Vét hạch D1 : Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của quy định
mổ chuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây, đó chính là nạo vét hạch
chặng 1. Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là : Cắt dạ dày (bán phần hay
toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải và trái, ĐM vị mạc
nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn bộ mô mỡ bám
quanh các mạch này.


2

+ Vét hạch D2 : Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày

(bán phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, lấy toàn bộ các hạch
nhóm N2 (được định nghĩa tùy theo vị trí của tổn thương dạ dày).
+ Vét hạch D3 : Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa của
dạ dày.
+ Nạo vét hạch D4 : Là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM
chủ, TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa [6],[7].
Những lý luận ủng hộ nạo vét hạch rộng rãi (D3 hoặc D4 so với D1,
D2) cho rằng việc nạo vét một số lượng lớn các hạch sẽ tránh bỏ sót các hạch
di căn đặc biệt là di căn nhảy cóc (là nguồn gốc của tử vong do tái phát) [8].
Kết quả của quá trình nạo vét là hạn chế tái phát, làm tăng thời gian sống cho
bệnh nhân. Bên cạnh đó, những ý kến không ủng hộ lại đưa ra hai vấn đề
tranh luận liên quan đến nạo vét hạch rộng rãi: tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử
vong cao hơn (đặc biệt là phải cắt lách) và không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót
trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn
[9]. Từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm nạo
vét hạch D2, D3, D4 trong phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày tại bệnh
viện Việt Đức giai đoạn 2013- 2014” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân
ung thư biểu mô dạ dày được nạo vét hạch D2, D3, D4.
2. Đánh giá kết quả sớm nạo vét hạch D2, D3, D4 trong phẫu thuật
ung thư biểu mô dạ dày.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý dạ dày
1.1.1. Giải phẫu dạ dày.
1.1.1.1. Hình thể ngoài của dạ dày.

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá
tràng, có hình giống chữ J. Dạ dày nằm trong ổ bụng ở tầng trên mạc treo đại
tràng ngang. Phía trên tiếp xúc với mặt dưới cơ hành, phía trước với thành
bụng, phía sau giáp thân và đuôi tụy và lá thành của hậu cung mạc nối. Dạ
dày gồm 2 thành trước - sau, 2 bờ cong lớn - nhỏ, 2 đầu: tâm vị ở trên, môn vị
ở dưới. Kể từ trên xuống dưới dạ dày gồm có [8],[9],[10],[11]:
- Tâm vị: là vùng hẹp, rộng khoảng 3- 4cm, nằm kế cận thực quản và
bao gồm lỗ tâm vị. Lỗ này là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng
kín, cấu tạo là một nếp niêm mạc.
- Đáy vị hay phình vị: là phần phình to hình chỏm cầu, cạnh bên trái lỗ
tâm vị, chứa không khí, trung bình khoảng 50ml.
- Thân vị: là phần tiếp nối với phình vị, hình ống, giới hạn trên là mặt
phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc bờ
cong nhỏ.
- Hang vị: nối tiếp với thân vị, chạy sang phải và hơi chếch ra sau.
- Ống môn vị: thu hẹp lại như cái phễu đổ vào môn vị.
- Môn vị: phía trước có tĩnh mạch trước môn vị chạy qua. Ở giữa môn vị
là lỗ môn vị thông với tá tràng. Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng I.
- Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động
mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong
nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.


4

- Bờ cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
Đoạn mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có mạc nối lớn chứa
vòng mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết.
1.1.1.2. Cấu tạo của dạ dày.
Dạ dày bao gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong [11]:

- Lớp thanh mạc.
- Lớp dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài.
- Lớp dưới niêm mạc.
- Lớp niêm mạc: rải rác trong niêm mạc có các mô bạch huyết, đôi khi
tập hợp thành các nang bạch huyết dạ dày. Tất cả các cấu trúc này đều nằm
trên một tấm nền phẳng, đó là lớp cơ niêm mạc.
1.1.1.3. Liên quan của dạ dày [11].
- Phía trên liên quan với cơ hoành và thùy trái gan.
- Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng
trước trong 1 tam giác được giới hạn bởi: bờ dưới gan, cung xương sườn trái
và mặt trên đại tràng ngang.
- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và
mạc nối lớn.
- Phía sau và 2 bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận
trái và đại tràng góc lách.
1.1.1.4. Mạch máu của dạ dày.
Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm
[11],[12]:
* Vòng mạch bờ cong nhỏ:
- Bó mạch vị phải: Động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan
chung. Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ


5

chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch
vị phải kém theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng,
đội lên 1 nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia

thành 2 nhánh trước và sau chạy sát bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh
của động mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái bắt đầu gần tâm vị đi kèm động
mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
* Vòng mạch bờ cong lớn.
Được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái.
- Bó mạch vị mạc nối phải: Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ
động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị tràng, rồi song song với bờ cong
lớn rồi cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dạ dày và những
nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi
kèm động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch
mạc treo tràng trên.
- Bó mạch vị mạc nối trái: Động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ động
mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc
nối vị lách, rồi dọc theo bờ cong lớn trong dây chằng vị đại tràng để cho
những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải. Tĩnh mạch vị mạc nối trái
đi theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách.
* Những động mạch vị ngắn: Xuất phát từ động mạch lách hay một
nhánh của nó, khoảng 5- 6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên
bờ cong lớn.
* Động mạch vùng đáy vị và tâm vị gồm:
- Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân
phối máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị.


6

- Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong
dây chằng vị hoành, phân phối máu cho đáy vị và mặt sau thực quản.
- Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.
1.1.1.5. Thần kinh dạ dày

Dạ dày được hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm và
những sợi thần kinh thuộc đám rối tạng của hệ giao cảm chi phối [11],[12].
1.1.1.6. Bạch huyết dạ dày.
Năm 1900, Cunéo là người đầu tiên nghiên cứu về sự lan tràn của ung
thư dạ dày qua hệ bạch huyết và áp dụng hiểu biết này trong điều trị phẫu
thuật ung thư dạ dày.
Năm 1978, Pissac A đã khẳng định lại một lần nữa các nhận xét kinh
điển, đồng thời nêu bật được vị trí của những nhóm hạch cần quan tâm khi
phẫu thuật UTDD [9].
- Chuỗi vành vị: thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả bờ
cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày. Gồm 3 nhóm: nhóm liềm động
mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
- Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộ
phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Gồm 5
nhóm: Nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động
mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm
động mạch môn vị và nhóm tá tụy.
- Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm
phía trên bờ cong lớn. Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây chằng
vị lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các
nhóm sau [7]:


7

Nhóm 1: các hạch ở bên phải tâm vị
Nhóm 2: các hạch ở bên trái tâm vị.
Nhóm 3: các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.

Nhóm 4: các hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: các hạch trên môn vị.
Nhóm 6: các hạch dưới môn vị.
Nhóm 7: các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: các hạch dọc theo động mạch gan chung.
Nhóm 9: các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: các hạch dọc theo động mạch lách.
Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan- tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
Nhóm 15: các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.
Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ.

Hình 1.1. Phân bố các nhóm hạch [7]


8

Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:
Chặng 1: các hạch nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ,
bờ cong lớn.
Chặng 2: các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía
động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch
gan chung.
Chặng 3: các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.
1.1.2. Sinh lý của dạ dày.
Dạ dày là một túi thức ăn, tại đây thức ăn chủ yếu được xử lý về mặt cơ
học (được nhào trộn với dịch vị) biến thành thứ hồ đặc gọi là vị trấp và được

tống qua môn vị từng đợt xuống tá tràng. Trong đó có một số chất được phân
giải bước đầu, thông qua các chức năng sau [13],[14].
1.1.2.1. Chức năng vận động: thông qua các yếu tố:
- Trương lực dạ dày: áp lực trong lòng dạ dày khoảng 8- 10cm H2O. Có
áp lực là nhờ sự co thường xuyên của lớp cơ dạ dày. Khi dạ dày đầy, trương
lực giảm đi chút ít, khi dạ dày vơi thì trương lực tăng lên, trương lực cao nhất
khi dạ dày rỗng.
- Nhu động của dạ dày: khi thức ăn vào thì 5- 10 phút sau mới có nhu
động, nhu động bắt đầu từ phần giữa của thân dạ dày, càng đến gần tâm vị
nhu động càng mạnh và sâu. Cứ 10- 15 giây có 1 sóng nhu động, nhu động
của dạ dày chịu sự tác động của hệ thần kinh nhưng còn phụ thuộc vào các
chất trong dạ dày và vào yếu tố thể dịch: gastrin, motiline... làm tăng co bóp;
secretin, glucagon, somatostatin... làm giảm co bóp dạ dày.
Kết quả của co bóp dạ dày là nhào trộn thức ăn với dịch vị, nghiền nhỏ
thức ăn và tống xuống ruột.
1.1.2.2. Chức năng bài tiết: Dạ dày bài tiết 1- 1,5 lít dịch vị: protein của huyết
tương (đặc biệt là albumin, globulin miễn dịch), enzym (pepsin và


9

pepsinogen), glycoprotein, yếu tố nội (glycoprotein chứa ít glucid) và axid.
Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng của:
- Tác động của thần kinh phế vị: nó tác động trực tiếp đến phần thân dạ
dày, làm tăng sự mẫn cảm của các tế bào dạ dày đối với gastrin, kết quả làm
bài tiết dịch giàu pepsin.
- Yếu tố thể dịch: chủ yếu là gastrin. Gastrin kích thích bài tiết HCl và
yếu tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân dạ dày bằng
cách làm tăng sự phát triển tế bào. Ngoài gastrin, một số nội tiết tố khác cũng
kích thích bài tiết axid: secretin, glucagon, calcitonin... đều có tác dụng ức chế

bài tiết dịch vị.
- Sự bài tiết dịch diễn ra qua 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn vỏ não: vai trò thần kinh- thể dịch.
+ Giai đoạn dạ dày: dạ dày bị kích thích bởi thức ăn, bởi sự căng vùng
thân và hang vị. Hoặc dạ dày bị ức chế, H+ kìm hãm sự giải phóng gastrin.
+ Giai đoạn ruột: Giãn tá tràng sẽ gây tăng bài tiết.
1.1.2.3. Chức năng tiêu hóa:
HCl có tác dụng hoạt hóa các men tiêu hóa, điều chỉnh đóng mở môn vị
và kích thích bài tiết dịch tụy.
Chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc khỏi sự tấn công của chính dịch vị.
Pepsinogen với sự có mặt của HCl sẽ phân chia protein thành các polypeptid
và làm đông sữa. Yếu tố nội sinh có tác dụng làm hấp thu vitamin B12. Dạ dày
cũng sản xuất secretin , một nội tiết tố kích thích bài tiết dịch tụy [13],[14].
1.2. Chẩn đoán ung thư dạ dày.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh ung thư dạ dày [14],[15].
Các dấu hiệu để phát hiện UTDD về mặt lâm sàng thường không đặc
hiệu, nhiều khi lầm tưởng là triệu chứng của bệnh lý khác. Bệnh nhân đến với
3 nhóm triệu chứng chính [15]:
- Nhóm 1: đau âm ỉ trên rốn, khó chịu sau ăn, mệt mỏi, sút cân, chán ăn,
thiếu máu, có khi sờ thấy u bụng…


10

- Nhóm 2: đến viện vì đau bụng dữ dội do thủng u, nôn do hẹp môn vị
hoặc đi ngoài phân đen, nôn ra máu (xuất huyết tiêu hóa) do chảy máu từ tổn
thương của ung thư.
- Nhóm 3: bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, chỉ định phẫu thuật gần
như không còn: thể trạng suy kiệt, bụng có nước báng, phù 2 chi dưới, da
niêm mạc vàng kèm theo có hạch trên đòn, di căn gan, di căn phổi…

Nhiều nghiên cứu dẫn ra tỉ lệ rất thay đổi của các triệu chứng bệnh
UTDD. Sút cân là triệu chứng rõ ràng, phổ biến hơn ( từ 20 đến 60%), triệu
chứng đau bụng tỷ lệ gặp từ 20 đến 95% [8],[14]. Một nghiên cứu của
Wanebo và cộng sự từ 18000 ca UTDD tại Mỹ cho biết: triệu chứng sút cân
chiếm 62%, đau bụng 52%, buồn nôn, chán ăn 31%, nuốt nghẹn 23%, đau
giống như loét dạ dày tá tràng khoảng 20% [16]. Đau liên tục gợi ý dấu hiệu
của u đã lan rộng quá thành dạ dày. Đau vùng sau xương ức, vùng trước tim
có thể gặp u ở tâm vị. Khoảng 10% có các dấu hiệu ung thư lan tràn như hạch
thượng đòn, hạch tiểu khung, cổ chướng, vàng da, gan to [8].
Các nước có nền kinh tế phát triển như Mỹ và các nước Châu Âu : khi
chẩn đoán UTDD và có chỉ định mổ , tỷ lệ không cắt được u và dạ dày còn khá
cao. Ví dụ: Năm 1983 Diehl và cộng sự ở Ohio thông báo 164 UTDD , tỷ lệ cắt
bỏ được chỉ đạt 58% . Năm 1989, John.R.Breaux và có cộng sự ở New orlean,
Louisoana công bố trên 1710 UTDD, tỷ lệ cắt bỏ được chỉ đạt 48,8% [17].
Tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1993- 1995: có trên 441 UTDD được
phẫu thuật không cắt bỏ được là 23,8% [18].
1.2.2. Cận lâm sàng
* Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương pháp kinh điển
chẩn đoán UTDD. Tổn thương sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim hàng loạt.
Các hình ảnh Xquang điển hình của UTDD: Hình khuyết, hình cắt cụt thường
tương ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể loét, dạ dày hình ống
kính thuôn nhỏ, mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiễm. Đặc biệt chụp đối
quang kép dạ dày cho phép xác định tổn thương rất rõ nét ngay cả khi có biến


11

đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày. Phương pháp này được hoàn thiện bởi
Shirakabe và cộng sự từ năm 1950: khoảng 87% tổn thương dạ dày được phát
hiện nhờ phương pháp này, 13% còn lại nhờ vào các phương tiện khác [19].

* Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: là phương pháp chẩn đoán sớm
và chính xác hiện nay. Càng sinh thiết nhiều mảnh độ chính xác càng lớn. Các
tác giả nước ngoài cho biết độ chính xác có thể đạt từ 90 đến 100% [20],[21].
Ngô Quang Dương trong luận án phó tiến sĩ của mình đã phát hiện: vừa
nội soi vừa sinh thiết, chẩn đoán đúng UTDD là 90,4% [22].
Muốn chẩn đoán sớm UTDD, cần có một chương trình sàng lọc trên
nhóm người có nguy cơ cao. Nhật Bản là nước tiên phong trong lĩnh vực này,
các con số sau đây là một chứng minh: giai đoạn 1946- 1955, tỷ lệ UTDD
sớm ở Nhật Bản là 2,1% [23], giai đoạn 1956- 1965 là 9,7% và đã tăng lên
28,1% giai đoạn 1966- 1975 [24]. Theo Takagik.K và cộng sự, cho tới giai
đoạn 1980- 1985, tỷ lệ phát hiện UTDD sớm ở Nhật là 39,6 và nâng tỷ lệ
sống trên 5 năm sau phẫu thuật tới trên 90% [25].
Nội soi là phương pháp giúp chẩn đoán sớm UTDD, đặc biệt là khi kết
hợp với phương pháp nhuộm màu Indigocalmin để chỉ điểm vùng bấm sinh
thiết [20],[21].

Hình 1.2. Hình ảnh nội soi
ung thư dạ dày (thể loét- sùi),
bệnh nhân Nguyễn Thu H 46
tuổi, số bệnh án 18601
* Chụp cắt lớp vi tính: Các hình ảnh CT của UTDD liên quan tới giải
phẫu bệnh, vị trí cũng như tính chất khu trú hay lan tràn của tổn thương. Hiện
nay với phương pháp chụp xoắn ốc toàn thân đa dãy đầu dò, dựng ảnh 3D có


12

thể phát hiện khối u nhỏ để đánh giá mức độ xâm lấn trước mổ. Tuy nhiên,
việc sử dụng CT để phân loại giai đoạn UTDD còn nhiều bàn cãi [19],[26].
* PET CT: Đây là kĩ thuật mới được áp dụng ở nước ta, với kết quả chẩn

đoán xác định bệnh có độ chính xác cao, là tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều
trị của một số bệnh ung thư và kiểm tra đánh giá tái phát ung thư. Trịnh Hồng
Sơn đã nghiên cứu giá trị của PET CT trong chẩn đoán UTDD và cho thấy sự
ưu việt của phương pháp này [27].
* Vai trò của siêu âm và siêu âm nội soi: Siêu âm có thể xác định di căn
gan và dịch ổ bụng, phần nào giúp tiên lượng cuộc mổ. Siêu âm nội soi, nhất
là với loại đầu dò có độ phân giải cao dưới sự hướng dẫn của hình ảnh nội soi,
giúp siêu âm nội soi cho các thông tin chính xác mà các phương tiện khác khó
có thể có được. Siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán bệnh và giúp cho việc
tiên lượng khả năng cắt được dạ dày hay không, tránh cho người bệnh một
cuộc mổ không cần thiết [21],[22],[28].
* Vai trò của chất chỉ điểm khối u ( Tumor Marker ) : Các chất chỉ điểm
khối u đối với UTDD như: CA50, CA19- 9, CA12- 4, CEA, CA72- 4…đã
được các tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và cho kết luận: nói chung,
xác định nồng độ chất chỉ điểm khối u đối với UTDD không có ý nghĩa thực
hành trong lâm sàng [8],[22].
1.2.3. Giải phẫu bệnh học và phân loại giai đoạn ung thư dạ dày.
Hơn 95% UTDD thuộc ung thư biểu mô tuyến. Trịnh Hồng Sơn tổng kết
537 trường hợp cắt dạ dày do ung thư ( không kể các trường hợp mổ thăm dò,
sinh thiết, nối vị tràng, mở thông dạ dày...) tại bệnh viện Việt Đức từ 19931997 thấy rằng: Ung thư biểu mô tuyến chiếm đại đa số gồm 514 trường hợp
(95,7%); chỉ có 23 trường hợp (4,3%) không phải ung thư biểu mô tuyến bao
gồm: 12 u lympho (2,2%), 7 u thần kinh (1,3%), 3 u cơ trơn (0,6%) và 1 u sợi
nhầy (0,2%) [29].


13

1.2.3.1. Giải phẫu bệnh học.
a. Vị trí ung thư.
UTDD có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất là

vùng hang môn vị, thứ 2 là vùng bờ cong nhỏ (chủ yếu phần đứng), sau đó là
tâm vị và ít gặp hơn ở bờ cong lớn, đáy dạ dày và mặt trước, mặt sau. Theo tài
liệu thống kê của nhiều tác giả cho thấy ung thư vùng hang môn vị chiếm 5060%, bờ cong nhỏ 20- 30%, tâm vị chiếm 10- 20%, bờ cong lớn 2- 5%, thể
xâm nhập lan tỏa toàn dạ dày khoảng 4- 10%. Trong những năm gần đây, một
số công trình cho thấy ung thư tâm vị có chiều hướng tăng lên [8],[30].
b. Hình ảnh đại thể.
Hình ảnh đại thể của UTDD được mô tả theo nhiều cách khác nhau.
Cách phân loại của Borrmann năm 1926 được chấp nhận và sử dụng rộng rãi
nhất [31]:
- Dạng 1: Thể sùi: u sùi vào trong lòng dạ dày, cứng, mặt không đều,
loét, dễ chảy máu khi chạm vào u.
- Dạng 2: Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu thành dạ dày, hình đĩa,
bờ có thể gồ cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn.
- Dạng 3: Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn niêm
mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng
xung quanh.
- Dạng 4: Thể thâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, lan rộng, có
khi toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm cứng.
Cách phân loại này của Borrmann chỉ áp dụng cho UTDD thể tiến triển.
Đối với UTDD sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô tả khối u phẳng, nông
có hoặc không kèm theo nhô lên hay lõm xuống nhẹ và xếp loại như sau [33]:
- Loại I: Thể lồi lên.
- Loại IIa: Thể nhô nông.
- Loại IIb: Thể phẳng.
- Loại IIc: Thể lõm nông.


14

- Loại III: Thể lõm sâu.

Năm 1995, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản (JRSGC) đã
thống nhất gộp lại phân loại hình ảnh đại thể UTDD sớm của Nhật Bản với
hình ảnh đại thể UTDD tiến triển theo Borrmann thành các dạng tóm tắt như
sau [33]:
- Dạng 0 (UTDD sớm) gồm: 0I: thể lồi lên: 0IIa: thể nhô nông; 0IIb: thể
phẳng; 0IIc: thể lõm nông, 0III: thể lõm sâu.
- Dạng 1, dạng 2, dạng 3, dạng 4 tương tự như Borrmann, ngoài ra còn
dạng 5 là UTDD không thể xếp loại. Cách sắp xếp này hợp lý và bao quát hơn
cả vì UTDD sớm và UTDD tiến triển là 2 giai đoạn của 1 bệnh.
c. Hình ảnh vi thể.
Hơn 95% UTDD là ung thư biểu mô tuyến [8]. Hình ảnh vi thể của
UTDD rất đa dạng và phức tạp. Cách phân loại của Lauren năm 1965 và của
tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1997 được áp dụng rộng rãi nhất [34],[35].
* Phân loại của Lauren: Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có 2 loại chính,
có ý nghĩa lâm sàng về điều trị và tiên lượng, phân loại này gồm:
- UTBM dạng ruột.
- UTBM dạng lan tỏa: Loại này có xu hướng phát triển rộng, có tiên
lượng xấu hơn dạng ruột. Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhóm lan tỏa.
* Phân loại của WHO năm 1997 gồm 5 loại [35]:
- UTBM tuyến (tương ứng dạng ruột trong phân loại của Lauren) gồm
các type sau:
+ UTBM tuyến nhú: Tế bào u sắp xếp thành hình tuyến có các nhú chia
nhánh, có trục liên kết phát triển vào trong lòng tuyến. Tế bào u hình trụ hay
vuông tương đối đều nhau, chúng cũng có thể có biểu hiện đa hình thái tế bào
và nhân, có thể gặp hình ống tuyến.
+ UTBM tuyến ống: Tế bào u sắp xếp tạo thành hình tuyến ống là chính,
khi cắt ngang tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng
thành nang. Tế bào u hình trụ hoặc vuông, khi tuyến giãn rộng chứa chất

15

nhầy, tế bào trở nên thấp dẹt. Quanh các tuyến ung thư thường có mô liên kết
bao bọc.
+ UTBM tuyến nhầy: Mô ung thư có một lượng chất nhầy. Chất này
chứa đầy trong lòng tuyến làm lòng tuyến giãn rộng và tràn cả vào mô đệm,
có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành đám hay
rải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy. Trường hợp này thường
có một số lượng tế bào hình nhân nhất định.
+ Ung thư tế bào nhẫn: Tế bào ung thư có thể tập trung thành từng đám
nhưng thường tách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào nhẫn chế
ra, tế bào u tròn, chất nhầy đẩy lệch nhân về một phía giống như chiếc nhẫn.
- UTBM không biệt hóa: Tế bao ung thư không sắp xếp tạo thành hình
tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rải
rác trong mô đệm có tổ chức xơ phát triển. Các tế bào u có thể gợi lại tế bào
biểu mô dạ dày hoặc khác biệt hoàn toàn. Một số trường hợp tế bào u tròn nhỏ
tương đối đều giống tế bào Lympho. Một số tế bào u rất đa hình thái, nhân to
nhỏ đa dạng, nhiều nhân quái, nhân chia không điển hình.
- UTBM tuyến vảy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và tế bào vảy.
Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành. Mô tế bào
vảy quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp.
- UTBM tế bào vảy: rất hiếm gặp. Tế bào u tập trung thành từng đám,
giống biểu mô lát của biểu bì.
- Ung thư không xếp loại: Ung thư không thể xếp vào các thể trên do tế
bào u và cấu trúc u không giống các dạng đã mô tả.
* Phân loại của WHO năm 2000 [36].
Đến năm 2000, phân loại của WHO đã được sửa đổi. Đây là phân loại
mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sung thêm type mô bệnh
học UTBM tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và các type mô học được
mã hóa. Vì vậy phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ

16

học và dễ áp dụng đối với các cơ sở giải phẫu bệnh, thuận tiện cho việc trao
đổi thông tin giữa các cơ sở với nhau.
Bảng 1.1. Phân loại mô học theo WHO năm 2000 [36].
Loại mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội mô tuyến

8140/0

UTBM tuyến

8140/3

Type ruột

8140/3

Type lan tỏa

8144/3

UTBM tuyến nhú

8260/3

UTBM tuyến ống nhỏ

8211/3

UTBM tuyến nhầy

8480/3

UTBM tế bào nhẫn

8490/3

UTBM tuyến vảy

8560/3

UTBM tế bào vảy

8070/3

UTBM tế bào nhỏ

8041/3

UTBM không biệt hóa

8020/3

Các loại khác:

U nội tiết biệt hóa cao

8240/3

Ung thư không phải biểu mô
Sarcom cơ trơn

8890/3

Ung thư mô đệm tiêu hóa

8936/3

Sarcom kaposi

9140/3

U lympho ác tính
U lympho tế bào B

9699/3

U lympho tế bào Malte

9673/3

U lympho tế bào B lan tỏa

9680/3

Ngoài ra trong các UTBM tuyến các tác giả còn chia thành các type với
các mức độ biệt hóa như biệt hóa cao, biệt hóa vừa và kém biệt hóa.


17

1.2.3.2. Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày
Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn UTDD khác nhau nhưng những
phân loại phổ biến và thường được sử dụng nhất gồm có [35]:
a. Hệ thống TNM: được quy định như sau:
- T: Ung thư nguyên phát (Primary Tumor).
Tis: Tổn thương ung thư chỉ khu trú ở lớp niêm mạc, chưa tới lớp dưới
niêm mạc.
T1: Tổn thương ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.
T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn xuống lớp cơ.
T3: Tổn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạc.
T4: Tổn thương ung thư đã lan qua thanh mạc, vào tổ chức lân cận.
- N: Hạch vùng (Regional Lymph Nodes).
N0: Không có hạch vùng.
N1: Hạch cạnh dạ dày cách u không quá 3cm dọc theo bờ cong lớn và bờ
cong nhỏ.
N2: Hạch vùng đã vượt quá u 3cm, gồm các hạch dọc theo động mạch
vành vị, thân tạng, lách, động mạch gan chung.
N3: Hạch xa gồm các hạch dọc theo động mạch chủ, hạch mạc treo ruột,
hạch sau tá tràng đầu tụy, hạch cuống gan, dây chằng gan- tá tràng.
- M: Di căn xa (Distant Metastasis).
M0: Không di căn xa.
M1: Có di căn xa ( gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn).
* Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM:
- Giai đoạn 0: Ung thư khu trú trong lớp niêm mạc, không di căn hạch,

không di căn xa (Tis N0 M0).
- Giai đoạn I:
+ Ia: T1 N0 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, không di
căn hạch, không di căn xa.


18

+ Ib: Hoặc T1 N1 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc có
di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm dọc bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn dạ dày.
Hoặc T2 N0 M0: Ung thư lan tới thanh mạc, nhưng chưa xuyên qua
thanh mạc, không di căn hạch, không di căn xa.
- Giai đoạn II:
+ Hoặc T1 N2 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc nhưng
có di căn hạch trên u 3cm dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn dạ dày hoặc di căn
hạch chặng 2 ( dọc liềm động mạch vành vị, thân tạng, lách, gan chung).
+ Hoặc T2 N1 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc,
có di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa.
+ Hoặc T3 N0 M0: Ung thư đã xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức
xung quanh, không di căn hạch, không di căn xa.
- Giai đoạn III:
+ IIIa: Hoặc T2 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh
mạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 cách u trên 3cm hoặc di căn hạch chặng 2,
chưa có di căn xa.
Hoặc T3 N1 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức xung
quanh, di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa.
Hoặc T4 N0 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh,
không di căn hạch, không di căn xa.
+ IIIb: Hoặc T3 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh
mạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2,

chưa di căn xa.
Hoặc T4 N1 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung
quanh, di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa.
- Giai đoạn IV:
+ Hoặc T4 N2 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh, di
căn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2 , không di căn xa.
+ Hoặc T bất kỳ, N bất kỳ, M1: Đã có di căn xa.


19

b. Phân loại của Nhật Bản (Kodama).
Phân loại này dựa theo vị trí của ung thư và các nhóm hạch bị di căn
(bảng 1.2) [33].
Bảng 1.2. Phân loại chặng hạch theo Nhật Bản
Ung thư 1/3 dưới

N1

N2

N3

N4

3, 4, 5, 6

1, 7, 8, 9

11, 12, 13, 14, 2,

15, 16

(hang môn vị)
Ung thư 1/3 giữa

10
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 2, 10

12, 13, 14

15, 16

12, 13, 14

15, 16

1
Ung thư 1/3 trên
( tâm phình vị)

1, 2, 3, 4

5, 6, 7, 8, 9, 11,
10

Như vậy có 2 cách phân loại chủ yếu giai đoạn UTDD là phân loại của
Nhật Bản (Kodama) và phân loại TNM của UICC. Phân loại của Nhật Bản
dựa theo vị trí 16 nhóm hạch từ 1 đến 16. Sự khác nhau là các nhóm được xếp
thành loại từ N1 đến N4 tương đương với nhóm hạch gần và nhóm hạch xa .

Mỗi loại tương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D: Dissection). Nạo vét
D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3 và D4 cho N4. Cách phân loại này dựa
trên tần suất hạch xâm lấn tùy thuộc vào vị trí của ung thư. Định nghĩa hạch
gần và hạch xa khác nhau tùy thuộc vào khu trú của ung thư chứ không đúng
theo chữ “gần” và “xa”. Cũng vậy, nạo vét D1, D2, D3 hoặc D4 không phải là
tương ứng hoàn toàn với các chặng 1 (nhóm 1 đến nhóm 6) , chặng 2 (nhóm 7
đến nhóm 11), chặng 3 (nhóm 12 đến nhóm 16) mà tùy thuộc vào vị trí ung
thư ở 1/3 trên, giữa hay dưới. Theo Giáo sư P.Lasser, chủ nhiệm khoa phẫu
thuật ung thư viện Gustave- Roussy- Paris, nhận xét: “ Cách phân loại của
Nhật tưởng như phức tạp, khó áp dụng nhưng thực sự logic, có lý vì phân bố
hạch bạch huyết dạ dày cũng theo vùng” [37]. Cần lưu ý rằng: nhóm 1 (cạnh


20

bờ phải tâm vị) được xếp vào N1 đối với ung thư 1/3 trên, 1/3 giữa dạ dày
nhưng lại là N2 đối với ung thư vùng hang môn vị. Nhóm 10 (rốn lách), nhóm
11 (dọc động mạch lách) được xếp vào N2 đối với ung thư 1/3 giữa nhưng lại
là N3 với ung thư hang môn vị (Bảng 1.2). Phân loại của UICC chia thành 3
nhóm [38]:
- pN1: Hạch di căn ung thư cách < 3cm khối u dọc theo bờ cong nhỏ
hoặc bờ cong lớn dạ dày.
- pN2: Hạch di căn ung thư > 3cm khối u, dọc theo 3 trục động mạch cơ
bản của dạ dày (động mạch gan, động mạch thân tạng, động mạch lách).
- pN3: Hạch di căn ung thư ở vị trí xa (cạnh động mạch chủ, gốc mạc
treo ruột).
Cách phân loại này hoàn toàn không tính tới vị trí của ung thư và quan
niệm hạch gần, hạch xa, cũng như khái niệm cách u 3 cm dường như ít có giá trị
giải phẫu và dễ bị chỉ trích. Đứng trước những cách phân loại khác như này, các tác
giả Đức đề nghị 2 loại nạo vét (theo Siewert): nạo vét hạch chuẩn là tương đương

dưới 25 hạch lấy được, nạo vét hạch mở rộng là lấy được hơn 25 hạch [39].
Điều này không nêu được vị trí chính xác hạch lấy được nhưng giá trị ở
chỗ nhấn mạnh được số lượng hạch cần lấy được để xét nghiệm vi thể. Một số
công trình cho thấy là càng nạo vét hạch càng thấy nhiều hạch di căn. Điều
này giải thích một phần con số về thời gian sống sau mổ khác nhau tùy theo
trường phái, có hoặc không nạo vét hạch. Như vậy giai đoạn II và III của tác
giả Nhật Bản chắc chắn khác giai đoạn II và III của một số tác giả Tây Âu và
Mỹ vì tại các nước này nạo vét hạch còn hạn chế [40],[41].
c. Phân loại giai đoạn UTDD theo Adachi: Áp dụng phân loại của
Dukes vào UTDD.
Một cách phân loại UTDD mới đây cũng cần được quan tâm là phân loại
UTDD theo Dukes. Năm 1932, Dukes là người đầu tiên phân loại của ung thư


21

trực tràng có hay không có di căn hạch [42]. Cho tới nay cách phân loại của
Dukes được áp dụng rộng rãi và có hiệu quả trên toàn thế giới cho ung thư đại
trực tràng. Năm 1994, lầu đầu tiên Adachi và cộng sự đã áp dụng cách phân
loại UTDD như sau [32]:
- Dukes A : ung thư ở niêm mạc, dưới niêm mạc hoặc vào lớp cơ thành
dạ dày.
- Dukes B : ung thư đã lan tới lớp thanh mạc
- Dukes Ca : di căn từ 1 đến 6 hạch.
- Dukes Cb : di căn từ 7 hạch trở lên.
Với cách phân loại này, Adachi và cộng sự đã áp dụng cho 273 trường
hợp UTDD được điều trị phẫu thuật cắt dạ dày có tính chất triệt để và nạo vét
hạch D2, D3[32].
1.2.3.3. Sự lan tràn của tế bào ung thư.
* Lan tràn tại chỗ, tại vùng.

Trong quá trình tiến triển, UTDD có thể xâm lấn qua lớp thanh mạc ra
mô lân cận như lách, tụy, đại tràng, tuyến thượng thận. Theo đánh giá của
Zinninger, mức độ lan tràn này khá đa dạng [43]. Khối u có thể lan xuống
hành tá tràng hoặc lan lên thực quản. Sự lan tràn lên thực quản thông qua hệ
thống bạch huyết dưới niêm mạc, sự lan tràn xuống hành tá tràng thường trực
tiếp qua lớp cơ và qua các mạch bạch huyết dưới thanh mạc. Thực tế cho thấy
sự lan tràn của UTDD lên thực quản thường gặp hơn xuống tá tràng. Có đến
48% mặt cắt thực quản cách ung thư tâm vị 3cm còn tế bào ung thư ở nghiên
cứu của Đỗ Mai Lâm trên các đối tượng ung thư tâm vị dạ dày [30], nhưng
dưới môn vị 1- 2cm, mặt cắt thường ít khi thấy tế bào ung thư ở tá tràng.
Thường khối u càng lớn thì mức độ lan tràn của tế bào ung thư cũng tăng
theo, các tổn thương ung thư khi xâm lấn đến lớp cơ, thanh mạc và dưới thanh
mạc thì mặt cắt càng gần u tỷ lệ có tế bào ung thư càng cao, ngược lại UTDD
sớm sự lan tràn này thường chỉ dừng lại ở lớp niêm mạc hơn là lớp cơ.


22

Kết quả nghiên cứu của Lê Đình Roanh cho thấy: khi diện cắt cách bờ u
3 cm thi tỷ lệ còn tế bào ung thư là 20,8%, 5 cm thì tỷ lệ này là 10,4%. Khi
khối u có kích thước 2- 5cm tỷ lệ còn tế bao ung thư ở diện cắt tương ứng là
27% và 14%. Khi khối u bé hơn 2 cm tỷ lệ này tương ứng chỉ là 7,1% và sạch
u khi cách 5 cm, một kết luận quan trọng của tác giả này nữa là khi ung thư di
căn càng nhiều hạch thì tỷ lệ còn tế bào ung thư ở diện cắt càng cao [2]. Còn
nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả khác như Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Mai Lâm,
Vũ Hải và Lê Minh Quang… cũng chỉ ra điều tương tự [8],[30],[44].
* Lan tràn theo đường bạch huyết.
Lan tràn theo đường bạch huyết là yếu tố đã được công nhận rộng rãi, đã
có nhiều công trình nghiên cứu lớn chứng minh cho vấn đề này và nêu lên vai
trò quan trọng của nạo vét hạch khi phẫu thuật và thời gian sống thêm của

bệnh nhân sau mổ như của tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Anh Tuấn, Phạm
Duy Hiển...[8],[45].
1.3. Điều trị ung thư dạ dày và nạo vét hạch D2, D3, D4.
1.3.1. Các phương pháp phẫu thuật UTDD
Điều trị UTDD cơ bản là phẫu thuật. Cho tới nay, hóa chất, tia xạ và các
phương pháp khác tỏ ra ít có hiệu quả và chỉ được chỉ định khi UTDD đã ở
giai đoạn muộn. Điều trị UTDD thì phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định.
Lịch sử điều trị phẫu thuật UTDD trên thế giới:
- Năm 1879, Péan lần đầu tiên đã tiến hành cắt vùng môn vị cho một
bệnh nhân ung thư môn vị, bệnh nhân tử vong 05 ngày sau mổ.
- Năm 1880, Rydygier đã cắt đoạn dạ dày cho bệnh nhân ung thư hang
vị, bệnh nhân chết do chảy máu sau mổ.
- Năm 1881, Billroth đã thực hiện thành công cắt đoạn dạ dày cho bệnh
nhân ung thư hang vị.


23

Hơn một thế kỷ qua, phẫu thuật điều trị UTDD đã có những bước tiến
quan trọng nhờ vào tiến bộ của gây mê hồi sức, những hiểu biết về phân bố
hạch bạch huyết dạ dày, về những nguyên lý đặc điểm sự phát triển của
UTDD, các phương pháp phẫu thuật được lựa chọn tùy vào vị trí tổn thương
ung thư của dạ dày
Điều trị UTDD phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước, mức độ
lan rộng của u, giai đoạn bệnh, tuổi và thể trạng chung của người bệnh.
* Những nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư dạ dày [8].
Nguyên tắc cơ bản và chủ đạo trong phẫu thuật ung thu dạ dày là khi mổ
phải cắt bỏ được hết tổn thương ung thư. Nếu làm được như vậy thì phẫu
thuật được đánh giá là “ Phẫu thuật triệt căn”. Để đạt được các tiêu chuẩn lý
tưởng ấy, trong khi mổ cần tuân thủ những nguyên tắc cơ bản sau đây:

Phải lấy bỏ phần dạ dày có ung thư rộng rãi, phía dưới lấy quá môn vị
tới tá tràng, phía trên lấy xa bờ khối u ít nhất từ 6 đến 8cm.
Lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn cùng với các hạch nằm trong phần mạc này.
Giải phóng toàn bộ mạc nối lớn khỏi chỗ bám vào bờ đại tràng ngang, từ góc
gan đến góc lách, lấy cùng với phần dạ dày cắt bỏ thành một khối. Lấy bỏ lá
phúc mạc ở mặt trước tụy, bộc lộ rõ các hạch nằm dọc theo động mạch lách.
Đối với các tạng lân cận như tụy, gan, lách, đại tràng…nếu u xâm lấn
tới thì cũng phải cắt bỏ các phần tạng bị xâm lấn, cùng với dạ dày thành một
khối ( resection en bloc). Phần mô cứng còn lại cũng phải làm sinh thiết để
biết xem còn có tế bào ung thư hay không. Khi phải cắt toàn bộ dạ dày cùng
với ít nhất là 2 tạng kèm theo thì gọi là cắt toàn bộ dạ dày mở rộng ( extended
total gastrectomy).
Thắt các mạch nuôi dạ dày tại gốc xuất phát, ví dụ đối với động mạch vị
trái ( động mạch vành vị) phải thắt tại chỗ gốc động mạch này ở thân tạng đi
ra, hoặc động mạch vị mạc nối phải sẽ cặp cắt ở chỗ mạch này bắt nguồn từ
động mạch vị tá tràng…


24

Lấy bỏ các hạch bạch huyết theo các chặng hạch đã được mô tả trong
giải phẫu dạ dày kinh điển hay theo các mô tả của các tác giả Nhật
Bản. Kỹ thuật này thường được gọi với thuật ngữ “nạo vét hạch”
(Lymphadectomy – Curage ganglionnaire).
Năm 1992 Tổ chức chống ung thư thế giới (UICC) đã đưa ra 3 loại phẫu
thuật trong UTDD như sau [38]:
- Phẫu thuật R0 (No residual tumor): là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để
ung thư cả về đại thể và vi thể.
- Phẫu thuật R1 (Microscopic residual tumor): là loại phẫu thuật lấy bỏ
triệt để về đại thể (nhìn mắt thường không còn tổn thương ung thư) nhưng vi

thể còn mô ung thư, đặc biệt khi diện cắt tá tràng và thực quản bị xâm lấn.
- Phẫu thuật R2 (Macroscopic residual tumor): là loại phẫu thuật cắt bỏ
còn mô ung thư về đại thể.
Các tác giả Đức nghiên cứu trên 1654 bệnh nhân UTDD được cắt bỏ cho
thấy: trong loại phẫu thuật R0, yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là sự tồn tại
của di căn hạch. Tỷ lệ sống 5 năm từ 60 đến 80% khi không có hạch di căn,
chỉ còn 20 đến 30% khi có di căn hạch. Yếu tố thứ 2 là tỷ lệ phần trăm hạch
bị xâm lấn so với số lượng hạch được thăm khám: số lượng hạch xâm lấn trên
20% lượng hạch thăm khám là yếu tố tiên lượng xấu. Điều này phần nào nói
lên tầm quan trọng của nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật UTDD [46].
* Các phương pháp phẫu thuật UTDD :
- Phẫu thuật điều trị triệt căn : Tùy vào vị trí của khối ung thư mà có các
phương pháp phẫu thuật khác nhau.
+ Cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi (Endoscopic mucosal resection)
không được gọi là điều trị phẫu thuật. Tuy nhiên, cắt dạ dày sau khi đã điều trị
qua nội soi được ghi nhận như cắt dạ dày. Cắt toàn bộ các lớp của thành dạ
dày được xếp là cắt mép [47].


25

+ Cắt gần toàn bộ dạ dày ( Subtotal gasstrectomy)
Thường chỉ định cho UTDD 1/3 dưới hoặc ranh giới 1/3 dưới và 1/3
giữa với giai đoạn 0, I, II, III và bao giờ cũng kèm theo vét hạch D1 hoặc D2.
Cắt gần toàn bộ dạ dày được dùng để chỉ khi cắt dạ dày cách bờ trên tổn
thương 5- 6cm nếu u < T3 và 6- 8cm nếu u T4. Vét hạch D2 với ung thư 1/3
dưới dạ dày là vét hết hạch chặng 2. (Tức là các nhóm 1, 3 ,4, 5 ,6, 7, 8, 9)
theo sơ đồ hạch UTDD của các tác giả Nhật Bản. Việc phục hồi lưu thông
tiêu hóa thường theo Billroth II. Có thể kèm theo miệng nối Braunn để chống
trào ngược. Ngày nay nhiều tác giả chọn phương pháp Billroth I để lập lại lưu

thông tiêu hóa vì miệng nối này sinh lý hơn.
+ Cắt dạ dày toàn bộ (total gastrectomy)
Được chỉ định cho ung thư 1/3 giữa và 1/3 trên của dạ dày. Với ung thư
vùng tâm vị, việc cắt thực quản bụng phải đảm bảo không còn tổ chức ung
thư ở diện cắt, thường phải cách cực trên tổn thương 5- 7 cm. Khi cắt toàn bộ
dạ dày việc vét hạch các nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 1, 13, 14 rất
thuận lợi nghĩa là vét hạch D1, D2, D3 rất điển hình. Do vậy có xu hướng mở
rộng chỉ định cắt toàn bộ dạ dày trong UTDD nói chung và ung thư 1/3 giữa,
1/3 trên được nhiều tác giả ủng hộ [8],[30].
+ Cắt gần toàn bộ và cắt toàn bộ dạ dày mở rộng
Khi tổ chức ung thư xâm lấn vào các bộ phận xung quanh như đại tràng
ngang, thân và đuôi tụy, lách, nhất là gan trái hạ phân thùy II, III việc cắt bán phần
hoặc toàn bộ dạ dày mở rộng cắt kèm theo các bộ phận bị xâm lấn mang tính triệt
căn vẫn có thể đặt ra, tuy nhiên nếu xét thấy khả năng phẫu thuật không thể lấy hết
tổ chức ung thư thì nên đặt vấn đề phẫu thuật điều trị triệu chứng [30].
- Phẫu thuật điều trị triệu chứng
+ Phẫu thuật điều trị triệu chứng là biện pháp hữu hiệu để điều trị chống
đau và chăm sóc triệu chứng cho bệnh nhân UTDD. Gần đây có nhiều trung