Khảo sát tình hình vết thương xuyên nhãn cầu năm 2009 tại BV mắt tư

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC) là vết thương xuyên qua toàn bộ
chiều dày của vỏ nhãn cầu (giác mạc ở phía trước và/hoặc củng mạc ở phía
sau), có thể gây phòi tổ chức nội nhãn như: màng bồ đào, thủy tinh thể, dịch
kính, võng mạc [1]. Đây là một trong những tai nạn thường gặp [2] gây hậu
quả nặng nề cho BN.
Ở các nước phát triển do trình độ dân trí cao, điều kiện kinh tế xã hội đầy
đủ nên người dân có kiến thức cũng như có các trang thiết bị, đồ bảo hộ giúp
bảo vệ cơ thể khỏi các chấn thương nói chung và chấn thương mắt nói riêng.
Do vậy mà tỉ lệ bị chấn thương mắt nói chung và VTXNC nói riêng không
cao. Theo nghiên cứu của Kong GY và cộng sự (02/2015) có khoảng 3,1
người bị VTXNC trên 100.000 người mỗi năm ở Mỹ, còn ở Úc con số này là
3,5 - 4 người [3].
Ở Việt Nam do điều kiện kinh tế còn thấp, các trang thiết bị bảo hộ lao
động chưa được quan tâm đúng mức, đặc biệt là ý thức người dân trong việc
tự bảo vệ còn hạn chế dẫn tới chấn thương mắt nói chung và VTXNC nói
riêng còn xảy ra khá phổ biến. Mặc dù chưa có con số thống kê tỉ lệ VTXNC
mỗi năm, theo Phan Đức Khâm (1991) tỉ lệ chấn thương mắt chiếm 10 -15 %
các bệnh mắt, trong đó tỉ lệ VTXNC là 25,3 – 69,3%. Theo Đỗ Như Hơn
(2002) tỉ lệ VTXNC trong số chấn thương mắt nói chung là 49% [1].
Chấn thương mắt có thể xảy ra trong nhiều hoàn cảnh khác nhau, tuy vậy
thường gặp là do các tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, hỏa khí…Tác nhân
gây VTXNC là những vật sắc nhọn đâm xuyên qua thành nhãn cầu làm thông
thương mắt với môi trường bên ngoài, không những gây tổn thương, hủy hoại
các thành phần cấu trúc bên trong nhãn cầu, mà còn tạo điều kiện cho các vi
khuẩn xâm nhập làm nhiễm trùng, hoại tử tổ chức, từ đó gây ra những hậu
quả nghiêm trọng cho BN. Trên thế giới, theo Pieramici (1999) tỉ lệ mù lòa do

2

VTXNC gây ra là 40 – 50% [1], [44].Với tỉ lệ này ở Việt Nam theo Nguyễn
Thu Nhàn là 74,8%, Hoàng Trọng Năng (1991) là 74,7% [1]. Theo Nguyễn
Thị Hoài Sâm (2012) số mắt bị VTXNC có thị lực đếm ngón tay dưới 3m là
66,3% [4].
Những năm gần đây, nhờ có sự ra đời của nhiều phương tiện hiện đại
trong chẩn đoán và điều trị cũng như kinh nghiệm trình độ của các phẫu thuật
viên ngày càng được nâng cao nên kết quả điều trị VTXNC đã có những cải
thiện. Đặc biệt trong phương pháp điều trị có những quan điểm mới như cắt
dịch kính sớm hơn hay kỹ thuật cắt dịch kính bằng đầu cắt nhỏ đã giúp cho
tiên lượng VTXNC tốt hơn. Tuy vậy, hậu quả để lại của chấn thương mắt nói
chung, VTXNC nói riêng vẫn còn rất nặng nề, không chỉ là gánh nặng cho
BN và gia đình BN mà còn là gánh nặng cho toàn xã hội. Mặt khác, tình hình
kinh tế - xã hội những năm cuối thập niên đầu thế kỷ 21 có nhiều biến động,
kéo theo nhiều mối nguy cơ làm gia tăng những vụ tai nạn đáng tiếc. Với
những lí do đó chúng tôi tiến hành đề tài:
“Khảo sát tình hình vết thương xuyên nhãn cầu năm 2009 tại bệnh
viện Mắt trung ương”.
với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của vết thương xuyên nhãn cầu.
2. Nhận xét kết quả bước đầu điều trị vết thương xuyên nhãn cầu và
một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ NHÃN CẦU

1.1.

Nhãn cầu có hình cầu, với đường kính trung bình khoảng 23 mm [5].
Nhãn cầu nằm trong ổ mắt và chỉ có khoảng 1/6 diện tích phía trước của nhãn
cầu là lộ ra khỏi ổ mắt.
Vỏ nhãn cầu gồm 3 lớp từ ngoài vào: [2]
-

Lớp xơ, gồm giác mạc ở trước và củng mạc ở sau.

-

Lớp mạch, gồm mống mắt, thể mi và hắc mạc.

-

Lớp trong là võng mạc liên tiếp với thần kinh thị giác.

Nhãn cầu gồm các môi trường trong suốt: thủy dịch, thể thủy tinh, dịch
kính.

Hình 1.1. Cấu tạo nhãn cầu
1.1.1. Giác mạc
Giác mạc là một màng trong suốt, rất dai, không có mạch máu, có hình
chỏm cầu, chiếm 1/5 phía trước của vỏ nhãn cầu. Đường kính của giác mạc
khoảng 11mm, bán kính độ cong là 7,7mm. Chiều dày giác mạc ở trung tâm


4

là 0,5mm, ở vùng rìa là 1mm. Công suất khúc xạ khoảng 45 đi-ốp (D). Kể từ
ngoài vào trong, giác mạc có 5 lớp bao gồm:
-

Biểu mô: là biểu mô lát tầng không sừng hóa, có khả năng tái tạo

khi giác mạc bị tổn thương.
-

Màng Bowman: có vai trò như lớp màng đáy của biểu mô.

-

Nhu mô: cấu tạo từ các sợi collagen nằm song song với nhau, chiếm

9/10 chiều dày giác mạc. Tổn thương ở lớp này sẽ để lại sẹo.
-

Màng Descemet: trong suốt, có cấu tạo gồm các sợi rất nhỏ kết chặt

với nhau nhờ chất căn bản làm nên đặc tính tương đối dai và đàn hồi.
-

Nội mô: chỉ có một lớp tế bào không có khả năng phân chia

Hình 1.2. Cấu tạo giác mạc
Giác mạc được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ các mạch máu quanh rìa, từ
nước mắt và thủy dịch. Thần kinh chi phối giác mạc gồm nhiều nhánh xuất
phát từ dây thần kinh mắt (V1).

Khi giác mạc bị tổn thương, biểu mô bị tổn hại, các cấu trúc dạng sợi và
các giác mạc bào trong nhu mô bị cắt đứt, nội mô bị phá hủy hoặc bị di lệch
ra khỏi vết thương.


5

Trong quá trình hàn gắn, mép vết rách giác mạc phù nề kết hợp với nút
fibrin làm mép vết thương khép lại. Các tế bào biểu mô không bị tổn thương
tích tụ lại tạo thành một gờ liên tục. Sau đó các tế bào biểu mô bắt đầu phân
bào để che lấp khoảng vết thương còn lại và tái tạo độ cong bề mặt. Các tế
bào nội mô không có khả năng phân bào, sẽ di chuyển để phủ kín mặt sau vết
thương giác mạc, làm giác mạc giảm phù nề.
Khi vết thương ổn định, các tế bào nội mô sẽ sinh ra một lớp màng
Descemet liên tục với lớp màng còn nguyên vẹn.Giác mạc bào là những tế
bào phản ứng muộn nhất sau chấn thương. Giác mạc bào bắt đầu tăng sinh ở
vùng có vết thương, sản sinh ra collagen mới sau khi các tế bào biểu mô đã
phủ kín bề mặt. Lúc đầu chúng sắp xếp lộn xộn, khi vết thương đã ổn định
chúng sẽ sắp xếp theo cấu trúc ban đầu của giác mạc tuy nhiên không được
hoàn hảo như cũ nên tổ chức sẹo giác mạc không bao giờ trong lại. Sẹo đục
giác mạc, cùng với sự phát triển của tân mạch giác mạc làm giảm thị lực trầm
trọng. Khi VTXNC có các tổn thương khác phối hợp như kẹt tổ chức nội
nhãn, xuất huyết tiền phòng, mất tổ chức giác mạc, nhiễm khuẩn, hoại tử... sẽ
ảnh hưởng xấu đến quá trình liền sẹo. [1]
1.1.2. Củng mạc
Củng mạc là một mô xơ rất dai, màu trắng, chiếm 4/5 sau nhãn cầu. Có
nhiệm vụ bảo vệ cho các lớp màng và các môi trường bên trong nhãn cầu. Độ
dày của củng mạc thay đổi tùy theo từng vùng, dày nhất ở vùng cực sau (11,35mm), mỏng nhất ở chỗ bám của các cơ trực, chỉ khoảng 0,3mm. Ở vùng
rìa độ dày củng mạc là 0,6mm và ở xích đạo là 0,4-0,6mm. Củng mạc ở vùng
rìa và tại chân các cơ trực là những vị trí yếu nhất, dễ bị tổn thương nhất. Cực

sau củng mạc có một lỗ thủng đường kính 1,5mm, được che bởi lá sàng với
nhiều lỗ nhỏ để các sợi thần kinh thị giác đi qua.


6

Củng mạc không có khả năng tự liền sẹo. Vì vậy, trong vết thương
xuyên củng mạc, sự co kéo sẽ làm cho hai mép vết thương mở rộng ra. Ngay
lập tức nút fibrin hình thành bít vết thương. Sau khoảng 48 giờ có hiện tượng
xâm nhập của tổ chức hạt, các mạch máu cũng được tăng sinh. Khoảng 3 tuần
sau có hiện tượng tạo tổ chức sẹo do tổ chức liên kết, tuy nhiên tổ chức sẹo
này rất lỏng lẻo, dễ bị bung ra do chấn thương hay dãn lồi nhãn cầu tại vùng
chấn thương. [5]
1.1.3. Tiền phòng
Tiền phòng là khoang chứa thủy dịch, được giới hạn phía trước là giác
mạc, phía sau là mống mắt, thể thủy tinh. Ở góc tiền phòng có hệ thống bè
củng giác mạc. Thủy dịch thoát vào hệ thống mạch của mắt chủ yếu qua vùng
góc tiền phòng. Độ sâu của tiền phòng là khoảng 3mm ở trung tâm.
Khi có chấn thương xuyên nhãn cầu, các mạch máu bị tổn thương dễ dẫn
tới xuất huyết tiền phòng, thủy dịch chảy từ tiền phòng qua vết thương ra
ngoài làm xẹp tiền phòng…
1.1.4. Mống mắt, thể mi
Mống mắt: gồm 3 lớp chính:
- Lớp nội mô ở mặt trước, liên tiếp với lớp nội mô của giác mạc
- Lớp nhu mô: là tổ chức xốp, gồm có hai loại cơ trơn là cơ vòng đồng tử
có tác dụng làm co đồng tử, do dây thần kinh số III chi phối và cơ nan hoa có
tác dụng làm giãn đồng tử điều khiển bởi dây thần kinh giao cảm. Ở lớp này
còn có những tế bào mang sắc tố quyết định màu sắc mống mắt.
- Lớp biểu mô ở mặt sau, gồm những tế bào mang sắc tố xếp rất dày đặc
làm cho mặt sau của mống mắt có màu theo chủng tộc.

Vai trò chính của mống mắt là điều chỉnh lượng ánh sáng đến võng mạc
thông qua việc thay đổi kích thước của đồng tử.


7

Thể mi
Thể mi là một thành phần của màng bồ đào có vai trò điều tiết giúp mắt
nhìn rõ gần xa và tiết ra thủy dịch nhờ các tế bào lập phương ở tua mi.
Về mặt tổ chức học, từ ngoài vào trong thể mi có 7 lớp:
-

Lớp trên thể mi: liên tục với lớp thượng hắc mạc.

-

Lớp cơ thể mi: gồm các sợi cơ trơn xếp theo hướng dọc (cơ

Bruncke), hướng vòng (cơ Muller) và hướng tâm (cơ nan hoa).
-

Lớp mạch máu: phát triển rất phong phú ở các tua mi.

-

Lớp màng kính trong suốt .

-

Lớp biểu mô sắc tố bên ngoài là các tế bào hình trụ chứa nhiều

myeline.

-

Lớp biểu mô không sắc tố bên trong là các tế bào hình trụ không
chứa myeline.

-

Lớp giới hạn trong. [2]

Với những vết thương xuyên nhãn cầu nhỏ, mống mắt bịt kín từ phía sau
nên không gây phòi mống mắt ra ngoài, nhưng với những vết rách giác mạc
lớn làm thủy dịch trào ra ngoài kéo theo mống mắt phòi ra và kẹt giữa hai
mép vết thương hoặc phòi hẳn ra bên ngoài giác mạc, có thể bị hoại tử mủn
nát hay nhiễm trùng. Với những vết thương nặng có thể làm đứt chân mống
mắt, rách mống mắt rộng gây chảy máu nhiều ảnh hưởng đến chức năng thị
giác sau này.
1.1.5. Thể thủy tinh
Thể thủy tinh (TTT) là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi, được treo
vào vùng thể mi nhờ các dây chằng Zinn. TTT dày khoảng 4mm, đường kính
8-10mm, bán kính độ cong của mặt trước là 10mm, mặt sau là 6mm. Công
suất quang học là 20-22 (D).
TTT được cấu tạo gồm 3 phần:


8

-

Màng bọc: Còn gọi là bao TTT, là một màng trong suốt, dai và đàn

hồi bọc bên ngoài TTT.
-

Biểu mô dưới màng bọc: Lớp biểu mô này chỉ có một lớp tế bào và

chỉ có ở mặt trước.
-

Các sợi của TTT: Mỗi sợi TTT là một tế bào biểu mô kéo dài. Các

sợi TTT được tạo ra không ngừng trong cuộc đời. Các sợi mới được tạo ra sẽ
đẩy dồn các sợi cũ vào trung tâm làm TTT ngày càng đặc lại và hình thành
nhân cứng ở giữa.
TTT hoàn toàn không có mạch máu và thần kinh. Việc nuôi dưỡng TTT
là nhờ quá trình thẩm thấu một cách có chọn lọc từ thủy dịch.
Khi bao TTT bị tổn thương thủy dịch sẽ ngấm vào TTT làm TTT nhanh
chóng bị đục, nếu vết rách bao TTT rộng sẽ làm TTT nhanh chóng trương
phồng lên [5]
1.1.6. Dịch kính
Là một tổ chức gel trong suốt nằm sau thể thủy tinh, chiếm toàn bộ phần
sau nhãn cầu. Thành phần của dịch kính là một protein có cấu trúc dạng sợi
tên là vitrein và lấp đầy trong các khoang giữa các sợi là axit hyaluronic [5]
Trong chấn thương xuyên nhãn cầu thường xảy ra xuất huyết dịch kính.
Mức độ xuất huyết phụ thuộc vào vị trí, tác nhân gây chấn thương. Nếu xuất
huyết dịch kính ít có thể máu sẽ tự tiêu. Nếu xuất huyết nhiều máu tiêu chậm,
khi đó các sản phẩm thoái hóa hồng cầu sẽ gây độc đối với các tế bào cảm thụ
của võng mạc. Xuất huyết dịch kính lâu sẽ dẫn đến tổ chức hóa dịch kính.
Nhiễm trùng nội nhãn cũng dễ xảy khi tác nhân mang theo vi khuẩn từ môi

trường ngoài vào.
1.1.7. Võng mạc
Võng mạc là màng thần kinh nằm ở trong lòng của màng bồ đào. Đó là
nơi tiếp nhận các kích thích ánh sáng rồi truyền về trung khu phân tích thị


9

giác ở vỏ não. Võng mạc gồm 2 phần: võng mạc cảm thụ và võng mạc vô
cảm. Ranh giới giữa 2 phần là ora serrata cách rìa giác mạc 7 -8 mm. Trung
tâm võng mạc có màu sáng nhạt gọi là hoàng điểm. Chính giữa hoàng điểm
có một hố nhỏ lõm xuống gọi là hố trung tâm. Cách hoàng điểm 3,5 - 4mm về
phía mũi là gai thị. Đây chính là điểm khởi đầu của dây thần kinh thị giác. Gai
thị có hình tròn hoặc hơi bầu dục, đường kính khoảng 1,5mm, có màu hồng
nhạt, ranh giới rất rõ với xung quanh. [2]
Võng mạc chia thành 10 lớp:
- Lớp biểu mô sắc tố: là biểu mô vuông đơn tạo nên buồng tối của nhãn cầu
- Lớp tế bào nón và que: là phần bào tương cực ngọn của các tế bào cảm
quang.
- Màng ngăn ngoài: là cấu trúc tinh tế chứa những lỗ nhỏ cho sợi trục tế
bào nón và que xuyên qua.
- Lớp nhân ngoài: chứa nhân của tế bào nón và que.
- Lớp rối ngoài: có những sợi thần kinh của các loại tế bào như sợi trục
của tế bào cảm quang, sợi nhánh của tế bào 2 cực, sợi nhánh và sợi trục của tế
bào ngang.
- Lớp nhân trong: chứa nhân của các tế bào ngang, tế bào hai cực, tế bào
không sợi nhánh, tế bào Muller
- Lớp rối trong: gồm sợi trục của tế bào 2 cực, sợi nhánh của các tế bào
đa cực, các nhánh của tế bào không sợi nhánh.
- Lớp tế bào hạch: gồm tế bào hạch và tế bào nâng đỡ thần kinh.

- Lớp sợi thần kinh: gồm các sợi trục của tế bào đa cực.
- Màng ngăn trong: màng mỏng thành lập ở mặt sau trong võng mạc.


10

Hình 1.3. Cấu tạo võng mạc
Do có cấu tạo nhiều lớp nên khi bị tổn thương chúng dễ bị tách ròi nhau
tạo thành bong võng mạc.
1.2.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU
VTXNC là vết thương xuyên qua toàn bộ chiều dày của thành nhãn cầu

(giác mạc ở phía trước và/ hoặc củng mạc ở phía sau) có thể gây phòi kẹt tổ
chức nội nhãn.
Theo phân loại của Kuhn F và cộng sự (1996):
Chấn thương mắt gồm có chấn thương nhãn cầu kín (closed globe
injuries) và chấn thương nhãn cầu hở (open globe injuries). Chấn thương nhãn
cầu hở bao gồm rách nhãn cầu và vỡ nhãn cầu. Trong rách nhãn cầu gồm có
vết thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn và vết thương xuyên nhãn cầu
không có dị vật nội nhãn, vết thương xuyên thấu nhãn cầu [1]


11

1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học.
Tuổi.
Thường gặp ở những người trẻ tuổi, lứa tuổi hoạt động nhiều. Một số tác
giả trên thế giới như Oluyemi F (2011) [6] có 83,7% VTXNC gặp ở trẻ em và

người ở độ tuổi lao động < 30 tuổi, Smith D (2002) [7] có 88% người bị
VTXNC dươi 50 tuổi. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Long và Phan Văn
Năm(2013) [8]chỉ ra có 82,98% BN ở tuổi từ 6 – 60, Đặng Xuân Ngọc
(2009) [9] có 74,6% BN tuổi từ 16 - 45.
Giới
Gặp nhiều ở nam giới hơn ở nữ giới, nam giới thường là đối tượng hoạt
động nhiều, làm công việc tay chân nhiều hơn, trẻ trai thì thường hiếu động
hơn trẻ gái. Theo Oluyemi F (2011) [6] tỉ lệ nam: nữ trong số bị VTXNC là
4:1, tỉ lệ này với tác giả Sternberg P (1984) [10] là gần 6:1, Abebe Bejiga
(2001) [11] 3,1:1. Các nghiên cứu của các tác giả ở Việt Nam như, Đặng
Xuân Ngọc (2009) [9] 94% nam: 6% nữ ; Nguyễn Thị Hoài Sâm (2012) [4]tỉ
lệ nam: nữ là 3,61: 1, Đỗ Long và Phan Văn Năm (2013) [8] tỉ lệ nam: nữ là
4,22: 1.
Tác nhân gây chấn thương: rất đa dạng:
Do que sắt, que tre, gạch, đá, kính vỡ…
Do nổ: nổ mìn, nổ bếp, súng hơi…
Do thể thao: hay gặp do chơi cầu lông, bóng đập vào mắt kính…
Do tai nạn giao thông.
Do tai nạn lao động: đập sắt, đứng máy cưa, máy mài…
Do sinh hoạt: đánh nhau, đâm chém nhau, đùa nghịch…
Hoàn cảnh chấn thương
Hoàn cảnh xảy ra chấn thương gồm: tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động,
tai nạo giao thông, tai nạn khi chơi thể thao…


12

Nghề nghiệp
CTXNC có thể xảy ra với bất cứ nghề nghiệp nào, tuy nhiên, gặp nhiều
với đối tượng là học sinh, công nhân, những người lao động chân tay…

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng cơ năng.
BN đến viện thường do sau chấn thương mắt nhìn mờ, đau, chảy máu…
Triệu chứng thực thể.
Tổn thương giác mạc:
Giác mạc có thể bị rách ở mọi vị trí. Tuy nhiên những vết rách ở vị trí
trung tâm thường gây ảnh hưởng nhiều nhất đến thị lực của BN.
Những vết rách đơn giản: vết rách nhỏ, bờ sắc gọn, sạch, nghiệm pháp
Seidel (-) nếu BN đến sớm, có thể tự liền chỉ cần điều trị nội khoa mà không
cần phải can thiệp ngoại khoa.
Những vết rách giác mạc lớn hơn, bờ nham nhở, bẩn hoặc có thương tổn
phối hợp khác (phòi kẹt tổ chức nội nhãn, sa thể thủy tinh…) thì phải can
thiệp ngoại khoa càng sớm càng tốt để tránh bội nhiễm và hoại tử các thành
phần phòi kẹt. Nếu BN đến muộn, tổn thương phức tạp, tình trạng viêm mủ
xảy ra thì thường gây khó khăn trong quá trình điều trị và gây ảnh hưởng trầm
trọng đến khả năng nhìn của BN.
Tổn thương củng mạc:
Vết thương củng mạc có thể nằm song song với vùng rìa giác củng mạc
hoặc đi từ vùng rìa hướng ra phía sau. Kích thước vết thương tùy thuộc tác
nhân gây chấn thương. Những vết rách vùng rìa đặc biệt nguy hiểm vì có
nguy cơ gây nhãn viêm giao cảm. Đó là một bệnh tự miễn do cơ thể sản xuất
ra kháng thể chống lại thể mi do vết thương làm bộc lộ những kháng nguyên
thể mi mà chưa bao giờ tiếp xúc với hệ thống miễn dịch của cơ thể. Đây là
một biến chứng nặng nề gây mù cả 2 mắt [2].


13

Vết thương củng mạc không tự liền được mà cần phải can thiệp ngoại
khoa. Việc phẫu thuật với mục đích đóng lại nhãn cầu duy trì nhãn áp, hồi

phục lại cấu trúc giải phẫu và xử trí các tổn thương phối hợp nếu có.
Tổn thương tiền phòng:
Trong chấn thương xuyên nhãn cầu thường có hiện tượng thoát thủy dịch
gây xẹp tiền phòng. Tuy vậy, với những vết thương nhỏ, tự khép kín được thì
tiền phòng vẫn có thể duy trì.
Với những VTXNC làm vỡ các vòng mạch máu lớn, các nhánh hắc mạc
hồi quy hoặc các tĩnh mạch thể mi có thể làm xuất huyết tiền phòng [5], có
thể có ngấn mủ đặc biệt ở những trường hợp BN đến muộn là những dấu hiệu
của nhiễm trùng nội nhãn, tiên lượng rất nặng.
Tổn thương mống mắt thể mi:
Khá thường gặp trong vết thương xuyên nhãn cầu. Với những vết rách
nhỏ thì mống mắt bịt kín phía sau không phòi ra ngoài nhưng với những vết
rách lớn mống mắt có thể phòi ra kẹt trong mép rách.
Việc xử trí thương tổn mống mắt cần hết sức linh hoạt. Nếu BN đến sớm,
vết thương còn sạch, mống mắt còn trương lực tốt có thể đẩy trở lại tiền
phòng. Nếu BN đến muộn, vết thương có giả mạc hoặc khi mống mắt đã dập
nát, hoại tử thì cần phải nhanh chóng cắt bỏ phần mống mắt đã phòi ra ngoài
vết thương.
Với những vết thương xuyên nhãn cầu có thương tổn mống mắt thì
thường có những tổn thương phối hợp khác làm cho thương tổn mống mắt
thêm nặng nề hơn, và nguy cơ biến chứng cũng cao hơn.
Tổn thương thể thủy tinh:
Trong vết thương xuyên nhãn cầu, TTT có thể bị tổn thương dưới nhiều
hình thái khác nhau, tùy thuộc vào mức độ tổn thương của vỏ bao TTT. Bao
gồm:


14

-

Đục TTT rách bao trước: vết rách bao nhỏ, TTT đục khu trú, ít gây

biến chứng.
-

Đục vỡ TTT nhân trương: vết rách bao rộng, TTT ngấm nước đục

nhanh, tăng thể tích gây biến chứng xẹp tiền phòng, tăng nhãn áp, cần được
phẫu thuật lấy TTT sớm.
-

Đục TTT chất nhân bung vào trong tiền phòng: vết rách quá rộng

làm chất nhân thoát khỏi bao thủy tinh phóng thích vào tiền phòng có thể gây
viêm màng bồ đào và tăng nhãn áp. Trường hợp này cần phải phẫu thuật lấy
TTT sớm.
-

Đục vỡ TTT rách bao sau: tác nhân gây chấn thương xuyên qua cả

bao trước và bao sau làm thoát dịch kính ra tiền phòng gây tăng nhãn áp. Khi
đó chất nhân cũng sẽ rơi vào dịch kính gây viêm màng bồ đào sau và tổ chức
hóa dịch kính. Cần phải cắt bỏ toàn bộ TTT và dịch kính càng sớm càng tốt.
-

Đục TTT nhân tiêu: đục TTT không gây biến chứng và không được

điều trị sau một thời gian chất nhân bị hấp thụ một phần, phần còn lại thường
bị vôi hóa, việc phẫu thuật gặp nhiều khó khăn.

Tổn thương dịch kính.
Dịch kính có thể bị tổn thương trong vết thương xuyên nhãn cầu, thường
hay gặp xuất huyết dịch kính.
Mức độ xuất huyết dịch kính phụ thuộc vào tác nhân gây thương tổn, nếu
xuất huyết ít máu có thể tự tiêu, nhưng nếu xuất huyết nhiều máu tiêu chậm
làm cho các sản phẩm thoái hóa của hồng cầu gây độc đối với các tế bào cảm
thụ của võng mạc. Xuất huyết dịch kính lâu ngày dẫn tới tổ chức hóa dịch
kính, có thể tạo thành dây chằng co kéo gây bong võng mạc.
Tổn thương võng mạc.
Trong VTXNC võng mạc có thể bị rách, bong do tác nhân xuyên qua
thành nhãn cầu, dịch kính len lỏi phía dưới võng mạc làm bong võng mạc


15

rộng hơn. Bong võng mạc thường xảy ra trong những năm đầu sau chấn
thương, khi có các yếu tố thuận lợi như cận thị, thoái hóa võng mạc thì bong
võng mạc xảy ra sớm hơn.
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng.
Các phương pháp cận lâm sàng được sử dụng nhằm mục đích đánh giá
tổn thương mà bằng mắt thường không phát hiện được, đặc biệt với những vết
thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn. Bao gồm:
-

X-quang: Chụp X quang có thể cho thấy những bất thường của

thành hốc mắt, hố tuyến lệ, lỗ thị giác và ống thị giác, mào xương bướm và
các xoang. Chụp Xquang cũng cho thấy vị trí những dị vật cản quang trong
hốc mắt và nội nhãn.
Với những dị vật phần trước nhãn cầu có thể dùng phương pháp chụp điện

không xương Vogt, phương pháp này có giá trị để thăm dò các dị vật ở phần
trước nhãn cầu, kể cả những dị vật có kích thước nhỏ và độ cản quang thấp.
Với những dị vật phần sau nhãn cầu có thể sử dụng phương pháp chụp
theo tư thế Blondeau (mũi, cằm, kính ảnh) và chụp nghiêng để xác định dị
vật. Để xác định vị trí khu trú của dị vật có thể chụp bằng phương pháp
Baltin, phương pháp này có ưu điểm phát hiện khá chính xác kích thước và vị
trí của dị vật.
-

Siêu âm: Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng

được ứng dụng rộng rãi, có độ chính xác cao. Siêu âm có thể giúp đánh giá các
tổn thương, dị vật trong hốc mắt. Ngoài ra còn đánh giá được tình trạng dịch
kính và hắc võng mạc.Với những vết thương xuyên nhãn cầu thì siêu âm là
phương tiện giúp đánh giá tốt, đặc biệt với những dị vật phần sau nhãn cầu [5]
-

CT sanner: Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp hiện đại mới phát

triển trong những năm gần đây, cũng là phương pháp tốt nhất hiện nay có thể
phát hiện được những dị vật nội nhãn nhỏ mà bằng phương pháp chụp


16

Xquang hay siêu âm không phát hiện được [12], chụp cắt lớp vi tính còn cho
phép phát hiện cả những dị vật không phải kim loại mà bằng những phương
pháp thông thường khác không phát hiện được.
1.3.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VTXNC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN

QUAN
1.3.1. Kết quả điều trị
VTXNC thường làm tổn hại đến nhiều cấu trúc của nhãn cầu, thị lực sau
khi điều trị cũng giảm rất nhiều so với khi chưa tổn thương. Đặc biệt với
những VTXNC đến muộn, tổn thương phức tạp, dị vật nội nhãn, vết thương
bẩn…thì kết quả sau điều trị còn hạn chế hơn nữa. Mặt khác cũng tồn tại một
tỉ lệ các biến chứng nặng nề xảy ra sau VTXNC:
Theo Andreoli CM (2009) [13] tỉ lệ BN bị viêm mủ nội nhãn sau
VTXNC là dưới 1%, theo Thompson WS và cộng sự [14] con số này là 5%.
Ở nghiên cứu của Oluyemi F (2011) [6], có 3% BN bị viêm mủ nội nhãn sau
VTXNC. Còn với tác giả Yalcin T (2011) [15], tỉ lệ này là 4,8%.
Trong nghiên cứu của mình Oluyemi F (2011) [6] đã chỉ ra tỉ lệ BN bong
võng mạc sau VTXNC là 5%, với tỉ lệ này theo Lavanya G Rao (2010) [16] là
6%, còn Hooi SH (2003) [17] là 15,4%.
Đục thể thủy tinh là một trong những biến chứng có tỉ lệ khá cao trong
VTXNC, ở nghiên cứu của Oluyemi F (2011) [6] có đến 28,1% BN bị đục
TTT sau VTXNC, tỉ lệ này trong nghiên cứu của Smith D (2002) [7] là 25%.
Trong nghiên cứu của mình, tác giả Nguyễn Thị Đợi [18] đã chỉ ra tỉ lệ
BN bị biến chứng teo nhãn cầu là 9,7%, trong khi tỉ lệ này lại thấp hơn ở
nghiên cứu của Nguyễn Quốc Việt [19] là 2,7% và Vũ Anh Tuấn [20] là 2,1%.
Theo tác giả Nguyễn Viết Mão [21] biến chứng nhãn viêm giao cảm gặp
với tỉ lệ 0,9%, còn với Đinh Tuấn Vinh [22] tỉ lệ này là 0,27%.
Với những trường hợp BN bị VTXNC vào viện có dị vật nội nhãn việc
điều trị gặp khó khăn hơn khi phải lấy bỏ dị vật, đặc biệt là những trường hợp


17

dị vật nằm ở bán phần sau của nhãn cầu. Khi đó có thể phẫu thuật lần đầu sẽ
không lấy được dị vật mà phải thực hiện ở những lần phẫu thuật sau đó. Ở
nghiên cứu của Wani VB [23] tác giả đã chỉ ra tỉ lệ lấy thành công dị vật ở
bán phần sau là 90%, còn ở nghiên cứu khác của tác giả Chiquet C [24] tỉ lệ
này là 100% trong đó ở lần phẫu thuật đầu tiên là 79%. Các biến chứng xảy ra
sau khi lấy dị vật theo Memon AA [25] lần lượt là 22%, 8% ứng với tỉ lệ
bong võng mạc và viêm mủ nội nhãn. Còn ở nghiên cứu của tác giả Karel I
[26] con số này là 6%, Wani VB [23] tỉ lệ bong võng mạc sau lấy dị vật là
32,5% và viêm mủ nội nhãn là 2,5%.
Về kết quả thị lực và nhãn áp:
Năm 2011, Oluyemi F [6] làm nghiên cứu trên 135 trường hợp BN bị
VTXNC tác giả chỉ ra thị lực lúc vào viện >6/18(20/60) chỉ chiếm 3% tổng số
BN , trong khi có đến 63% BN có thị lực kém hơn 3/60(20/400), và có 16,3%
số BN có sự nhận biết ánh sáng khi vào viện. Sau điều trị có 14,8% BN có thị
lực trên mức 6/18 (20/60), 59,3% BN có thị lực dưới 3/60 (20/400) và 25,2%
BN đã có sự nhận biết ánh sáng.
Ở nghiên cứu của Yu Wai Man C và Steel D [27] có 39% số BN bị
VTXNC sau điều trị có thị lực > 6/12 (20/40), 17% có thị lực từ 6/60 – 6 /15
(20/200 – 20/50), 4% có thị lực 1/60 -5/60 (20/1200 – 20/250), 9% số BN có
thị lực ST(-).
Theo Cecilia O (2015) [28] nghiên cứu trên những trẻ bị chấn thương hở
ở Nigeria, thị lực vào viện >6/18(20/60)chỉ chiếm 6,4%, thị lực từ 3/60 – 6/18
(20/400 – 20/60) chiếm 38.5%, thị lực từ ST(-) –3/60 (20/400) là 25,6%, có
29,5% số BN vào viện không đo được thị lực. Sau điều trị 16 tuần, thị lực >
6/18 là 11,6%, nhóm thị lực từ 3/60 – 6/18 là 39,7%, thị lực từ ST(-) -3/60 là
39,7%, có 9% số BN không đo được.


18

Nghiên cứu năm 2002 của David Smith [7], tác giả nhận thấy thị lực vào
viện từ ST (+) đến 20/200 chiếm 58%, thị lực lớn hơn 20/200 chiếm 18%. Thị
lực ra viện cải thiện hơn với mức từ ST (+) đến 20/200 giảm còn 34% và thị
lực trên 20/200 tăng lên 52%.
Theo Barr C.C [29], thị lực lúc vào từ ĐNT trở lên chỉ chiếm 42%, từ
BBT trở xuống chiếm đến 58%, lúc ra viện thị lực từ ĐNT trở lên tăng lên
67%, nhưng số BN phải múc nội nhãn có tỉ lệ khá cao là 20%.
Nghiên cứu của Đinh Tuấn Vinh [22] năm 2004 tại khoa Chấn thương
bệnh viện Mắt trung ương, thị lực BN vào viện ĐNT ≤3m chiếm 80,06% khi
ra viện giảm xuống còn 69,32%, có 16,49% BN phải múc nội nhãn, thị lực
lúc vào > 1/10 là 10,84% thì khi ra viện tăng lên 20,83%.
Theo Bùi Thị Thanh Hương [30] tỉ lệ BN bị tăng nhãn áp sau điều trị
VTXNC là 6,68%, theo tác giả Girkin C [31] tỉ lệ này là 2,67%, tỉ lệ này
trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Sâm [4] là 0,5%. Số BN tăng nhãn áp
này đều được xử trí cắt bè củng giác mạc để điều trị. Ở BN có dị vật nội nhãn
thì tỉ lệ tăng nhãn áp sau phẫu thuật theo Chiquet C [24] là 7,5% và sau đó
cũng phải cắt bè củng giác mạc. Trong nghiên cứu của Đặng Xuân Ngọc
(2009) ở BN bị VTXNC có dị vật nội nhãn [9] tác giả nhận thấy có 1% BN
khi ra viện có nhãn áp cao, 2/3 trong số đó phải cắt bè củng giác mạc để điều
trị, 1/3 số còn lại điều trị bằng uống thuốc hạ áp.
1.3.2. Một sô yếu tố liên quan đến kết quả điều trị VTXNC
Ở BN bị VTXNC kết quả điều trị biểu hiện trên thị lực và nhãn áp khi ra
viện không chỉ phụ thuộc vào phương pháp điều trị mà còn phụ thuộc vào
những yếu tố liên quan khác.
Tác giả Oluyemi F [6] nhận thấy thị lực khi ra viện bị ảnh hưởng bởi thị
lực khi vào viện, có 63% BN vào viện có thị lực dưới 3/60, sau khi theo dõi
những BN ra viện tác giả thấy có 14,8% BN đã có thị lực trên 6/18 tuy vậy


19

vẫn có đến 60% thị lực khi ra kém hơn 3/60. Ngoài ra thì tác giả còn chỉ ra
thời gian vào viện sau chấn thương cũng ảnh hưởng đáng kể đến thị lực khi
ra, việc vào viện muộn dẫn đến tình trạng viêm kéo dài và nguy cơ nhiễm
trùng cao hơn cùng với sự hủy hoại mô của những BN đó lớn hơn.
Ở nghiên cứu của mình, tác giả Grieshaber M C [32] đã chỉ ra kết quả thị
lực khi ra viện không những phụ thuộc vào thời gian vào viện sau chấn
thương mà còn phụ thuộc nhiều vào kích thước của vết thương và các tổn
thương phối hợp, đối với những vết thương có chiều dài lớn hơn 11mm, kết
hợp với loại tổn thương giác củng mạc và liên quan đến tổn thương thể thủy
tinh và những tổn thương phía sau nhãn cầu thì các chỉ số về thị giác đo được
là kém hơn.
Theo Abebe Bejiga [11], kết quả của thị lực còn phụ thuộc vào loại tác
nhân và đặc điểm của vết thương. Cũng theo tác giả thì thị lực khi ra viện còn
phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của vết thương khi vào, những vết
thương mà có tổn thương phối hợp như xuất huyết thể thủy tinh, có dị vật thì
có tiên lượng xấu hơn.
Trong nghiên cứu về VTXNC của Bita Esmaeli [33], theo tác giả thị lực
khi ra được dự báo bởi thị lực khi vào viện, vị trí vết thương, chiều dài vết
thương và cơ chế gây ra vết thương đó. Thị lực khi ra viện với trên mức 20/60
là ở những BN mà khi vào có thị lực trên 20/200 với những vết thương ở phía
trước có kích thước nhỏ hơn 10mm, sắc gọn. Ngược lại thị lực khi ra viện
kém hơn là ở những mắt mà khi vào thị lực là ST (+) hoặc kém hơn ở những
vết thương lớn hơn 10mm gây ra bởi những tác nhân cùn hoặc hỏa khí.
Theo Sternberg P [10], tiên lượng sau chấn thương xuyên bị ảnh hưởng
bởi nguyên nhân gây chấn thương và độ rộng của tổn thương ban đầu. Nhiều
yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thị lực không mong muốn bao gồm: thị lực khi


20

vào viện thấp, vết thương bao gồm cả tổn thương củng mạc kèm theo, kích
thước vết thương lớn hơn 10mm, xuất huyết dịch kính nhiều.
Đối với VTXNC có dị vật thì kết quả thị lực khi ra còn phụ thuộc vào
kích thước dị vật, đặc điểm tổn thương, tính chất vết thương. Tác giả Chiquet
C [24] đã chỉ ra rằng thị lực ra viện sẽ kém hơn khi kích thước dị vật lớn hơn
3mm, thị lực lúc vào dưới 20/200 kèm theo có sự tổn thương của thể thủy tinh
và bong võng mạc. Cũng tương tự như vậy theo tác giả Jonas JB [34] thì thị
lực khi ra viện ngoài những yếu tố trên còn bị kém đi nếu có tăng sinh dịch
kính võng mạc. Theo Ehlers JP [35], ngoài thị lực khi vào viện kém thì thị lực
khi ra còn xấu đi nếu dị vật nằm ở phần sau nhãn cầu và có phòi kẹt tổ chức
nội nhãn.


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả hồ sơ của các BN được chẩn đoán VTXNC đã được điều trị tại
khoa Chấn thương bệnh viện Mắt trung ương từ ngày 01/01/2009 đến
31/12/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Các hồ sơ lưu của những BN được chẩn đoán xác định là VTXNC đáp
ứng đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Hồ sơ của những BN bị VTXNC nhưng đã được điều trị tại Bệnh

viện khác trước khi đến điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung Ương.
-

Trẻ em < 6 tuổi không phối hợp tốt để khám và thử thị lực được.

-

Những BN bỏ, trốn viện không thu thập được thông tin ra viện.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Mẫu toàn bộ
Tất cả hồ sơ BN được chẩn đoán VTXNC phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn
trong năm 2009.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
-

Học viên lấy hồ sơ lưu tại kho bệnh án Bệnh viện Mắt trung ương

theo mã S05.5, S05.6 từ phòng công nghệ thông tin.
-

Lập danh sách tổng hợp các hồ sơ lưu có chẩn đoán khi vào viện và

khi ra viện là VTXNC.
-

Chọn các hồ sơ đáp ứng đầy đủ các chỉ số cần nghiên cứu (theo

mẫu phiếu nghiên cứu), loại bỏ các hồ sơ không đủ tiêu chuẩn phía trên.
-

Ghi chép số liệu thu được vào phiếu nghiên cứu.


22

2.2.4. Các bước tiến hành
Thu thập thông tin từ hồ sơ lưu và các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng các
chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm:
2.2.4.1. Đặc điểm dịch tễ
- Theo độ tuổi, chia 4 mức: 6 -15, 16 -35, 36 – 55, >55 tuổi
- Theo giới tính: Nam và nữ
- Theo nghề nghiệp: Học sinh, lao động tay chân, trí thức, hưu trí.
- Tác nhân chấn thương: Gỗ, đá, kim loại, thủy tinh – kính, tạp chất,
không rõ.
- Hoàn cảnh chấn thương: Tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông, tai nạn
lao động, thể thao.
- Thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện, gồm:
Trước 6 giờ, 6- 24 giờ, 24 -48 giờ, > 72 giờ.
- Mắt chấn thương: Mắt phải, trái, hai mắt.
2.2.4.2. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
- Cơ năng: Đau, chảy máu, nhìn mờ.
- Thị lực:
Bảng 2. 1: Phân chia theo thị lực khi vào viện
Thị
lực

ST (-)

ST(+) -

20/400 –

20/160

20/60 –

<20/400

≤20/200

– 20/70

20/ 30

Triệu chứng thực thể:
-

Tổn thương giác mạc

>20/30


23

Bảng 2. 2: Phân loại tổn thương giác mạc
Tổn thương

Tổn thương đơn giản
Vết rách < 4mm và

Triệu chứng

Bờ sắc, gọn và
Mép vết thương sạch.

Tổn thương phức tạp
Vết rách ≥ 4mm và/hoặc
Bờ nham nhở hoặc mất tổ chức
và/hoặc
Mép vết thương bẩn.

Tổn thương củng mạc

-

Bảng 2. 3: Phân loại tổn thương củng mạc
Tổn
thương

Triệu
chứng

Tổn thương đơn giản

Tổn thương phức tạp

Vết rách < 4mm và

Vết rách ≥ 4mm và/hoặc

Có hoặc không kẹt tổ chức nội

Kẹt tổ chức nội nhãn

nhãn và

và/hoặc

Vị trí rách trước chỗ bám chân

Vị trí rách sau chân cơ

cơ trực.

trực.

Tổn thương giác củng mạc:

-

Bảng 2.4: Phân loại tổn thương giác củng mạc
Tổn
thương

Tổn thương đơn giản

Triệu

Vết rách < 4mm và

chứng

Bờ sắc gọn, mép vết rách sạch và

-

Tổn thương phức tạp
Vết rách ≥ 4mm và/hoặc
Bờ nham nhở, mất tổ
chức, mép bẩn và/ hoặc

Tổn thương tiền phòng gồm:
Tiền phòng nông, xẹp, bình thường. Đánh giá trên sinh hiển vi, bình

thường tiền phòng ở vị trí trung tâm sâu 3mm [5]. Tiền phòng nông khi độ


24

sâu đo ở vị trí trung tâm dưới 3mm. Tiền phòng xẹp khi giác mạc và mống
mắt – TTT áp sát nhau.
Xuất huyết tiền phòng.
Có mủ hay không.
-

Tổn thương mống mắt gồm:

Dính, kẹt mống mắt.
Tổn thương rách cơ mống mắt
Đứt chân mống mắt.

-

Tổn thương thể thủy tinh
Đục khu trú thể thủy tinh.
Đục vỡ, đục lệch thể thủy tinh.
Sa thể thủy tinh.

-

Tổn thương dịch kính gồm:
Xuất huyết rải rác soi được động mạch
Xuất huyết dày đặc không soi được động mạch
Mủ dịch kính.
Tổ chức hóa dịch kính.

-

Tổn thương võng mạc gồm:
Rách võng mạc.
Rách võng mạc kèm bong võng mạc chưa tăng sinh hoặc có tăng sinh.
Hoại tử võng mạc do viêm võng mạc.

2.2.4.3. Kết quả bước đầu điều trị tại Bệnh viện Mắt trung ương
Kết quả chức năng
-

Triệu chứng chủ quan, gồm: Cải thiện và Không cải thiện.

Cải thiện: BN đỡ đau hơn và/hoặc nhìn rõ hơn.
Không cải thiện: BN đau nhiều, nhìn mờ như lúc vào hoặc kém hơn.
-

Thị lực: Dựa theo phân loại thị lực của Tổ chức Y Tế Thế Giới,
chúng tôi phân chia thị lực trước và sau điều trị theo các mức:


25

Bảng 2. 5: Phân chia thị lực trước và sau điều trị
Thị lực

ST (-)

ST(+) <20/400

20/400 –
≤20/200

20/160 –
20/70

20/60 –
20/ 30

>20/30

Lúc vào
Lúc ra
Thị lực cải thiện: lúc ra viện tốt hơn lúc vào viện
Thị lực không cải thiện: lúc ra viện bằng hoặc kém lúc vào viện
Kết quả giải phẫu
-

Tình trạng vết thương giác mạc
Bảng 2. 6: Kết quả điều trị vết thương giác mạc

Kết quả
điều trị

Triệu
chứng

Tốt

Trung bình

Xấu

Mép khâu kín

Mép khâu kín

Vết thương không kín hoặc

Seidel (-)

Seidel (-)

kẹt nhiều tổ chức nội nhãn

Không kẹt tổ

Kẹt ít tổ chức

buộc phải xử trí lần 2.

chức nội nhãn

nội nhãn.

Vết thương nhiễm trùng dẫn
đến abces hoặc loét giác mạc.

-

Tình trạng vết thương củng mạc
Bảng 2. 7: Kết quả điều trị vết thương củng mạc

Kết quả
điều trị

Triệu
chứng

-

Tốt

Trung bình

Xấu

Mép khâu kín.

Mép khâu kín

Không kẹt tổ
chức nội nhãn.

Kẹt ít tổ chức
nội nhãn, không Vết thương xuyên thấu
cần phẫu thuật
không tiến hành đóng kín
lần 2
được vết thương phía sau.

Tình trạng vết thương giác củng mạc

Mép khâu không kín cần
can thiệp lần 2.