Nghiên cứu áp dụng thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em tại BV nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau bụng là một bệnh cảnh hay gặp ở trẻ em và là một trong những
nguyên nhân mà trẻ hay được đưa đến khám tại các cơ sở y tế [1], [2], [3].
Trong đó, viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý
bụng ngoại khoa. Tại Mỹ hơn 70000 trẻ được chẩn đoán VRT hàng năm. Ở
trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, triệu
chứng lâm sàng rất đa dạng, phức tạp, thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi
nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, đã làm cho việc chẩn đoán
VRT khó khăn hơn, điều trị không kịp thời sẽ gây ra viêm phúc mạc (VPM), có
thể dẫn đến biến chứng nặng nề thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng cho trẻ [1],
[2], [3]. Hơn thế nữa, chẩn đoán muộn VRT sẽ gây tốn kém thêm những chi
phí y tế không cần thiết, nằm viện kéo dài, tăng thêm tỉ lệ biến chứng, ảnh
hưởng trực tiếp đến sức khỏe lao động học tập của bệnh nhi đồng thời gián
tiếp ảnh hưởng đến gia đình và xã hội. Ngày nay, tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ
hơn về sinh bệnh học, tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các
biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán cũng như điều trị, tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn
còn cao được ghi nhận trongnhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [4], [5], [6],
[7], [8]. Ở Việt Nam tỉ lệ này từ năm 1999 -2002 là 47% [9]. Còn theo báo cáo

thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung Ương (BV Nhi TƯ), với hàng chục bệnh
nhân được khám và theo dõi với triệu chứng đau bụng mỗi ngày, mỗi năm
có khoảng gần 400 ca bệnh nhân VRT trong đó khoảng 40% là VRT có
biến chứng. Đặc biệt 2 năm gần đây, mỗi năm đã có khoảng gần 1000 bệnh
nhân được chẩn đoán VRT trong đó chỉ riêng năm 2013 có tới 462 bệnh
nhân là VRT có biến chứng. Chẩn đoán muộn là nguyên nhân chính dẫn
đến tình trạng này.


2

Vì vậy việc chẩn đoán sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử trí đúng đắn
vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sĩ lâm sàng nhất là các bác sĩ nhi
khoa. Đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm góp phần chẩn đoán xác
định sớm và hạn chế tỷ lệ biến chứng của VRT. Năm 1986, Alvarado một tác
giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính điểm thực hành mang tên ông nhằm chẩn
đoán sớm VRT [10]. Thang điểm này được ông đưa ra sau khi nghiên cứu hồi
cứu trên 305 bệnh nhân bị VRT cấp và được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước
do đơn giản, dễ áp dụng, tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu về thang điểm
này là trên người trưởng thành [10], [11]. Dựa trên thang điểm này đã có
một số thang điểm cải tiến trong đó thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
trẻ em (Pediatric Appendicitis Score-PAS) được Samuel đưa ra năm 2002
được coi là có giá trị cao trong chẩn đoán sớm VRT ở trẻ em [12], [13], [14].
Tuy nhiên kết quả ứng dụng của thang điểm này ở các trung tâm còn khác
nhau và còn nhiều tranh cãi. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về việc sử
dụng thang điểm này trong chẩn đoán VRT ở trẻ em. Vậy giá trị của thang
điểm này đối với chẩn đoán sớm VRT cấp ở trẻ em như thế nào? Liệu nó có
giúp cho chúng ta chẩn đoán sớm VRT hay không, có những yếu tố nào ảnh
hưởng đến việc chẩn đoán? Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng thang điểm chẩn đoán viêm ruột
thừa cấp trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm các mục tiêu sau:
1.

Đánh giá giá trị của thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em
tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.

Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả áp dụng thang điểm chẩn
đoán viêm ruột thừa trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và điều trị viêm ruột thừa
1.1.1. Vài nét lịch sử [15], [16]
Tuy là một bệnh rất thường gặp nhưng viêm ruột thừa chỉ được nhắc tới
trong y văn từ khoảng 500 năm trước. Lúc đầu bệnh được gọi là bệnh "Viêm
quanh manh tràng" vì người ta tìm thấy ổ viêm ở vùng hố chậu phải trên mổ
tử thi mà nguồn gốc được cho là xuất phát từ manh tràng. Tới ngày 18/06/
1886, Reginald Fitz, một nhà giải phẫu bệnh ở Havard mới xác định và chính
thức gọi là viêm ruột thừa ở những trường hợp mà trước đây gọi là viêm
quanh manh tràng, tác giả gợi ý là cắt bỏ ruột thừa có thể giải quyết được
bệnh. Năm 1869, Morton ở Philadelphia đã tiến hành ca mổ thành công đầu
tiên cho một trường hợp VRT đã thủng [15].
Năm 1898, Mac Burney mô tả dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa
chưa vỡ, trong đó có điểm đau vùng hố chậu phải nay gọi là điểm Mac
Burney. Năm 1889, lần đầu tiên Senn thông báo một trường hợp chẩn đoán
chính xác ruột thừa viêm chưa vỡ và mổ cắt ruột thừa thành công.
Song song với nguyên tắc phẫu thuật mở,cắt ruột thừa nội soi đã được
thực hiện thành công đầu tiên bởi Kurt Semm năm 1983 cho đến năm 1998
Mustapha Olguner có thông báo cắt ruột thừa trẻ em qua nội soi [16].
1.1.2. Phôi thai học và giải phẫu
1.1.2.1. Phôi thai học [17]
Tổ chức ruột thừa xuất hiện vào tuần thứ 2 trong thời kỳ bào thai, đến
tuần thứ 6 của thai nhi xuất hiện một chỗ phình của ruột ở phần đầu của ống
noãn hoàng, chỗ phình này to dần và trở thành hình nón, đỉnh của chóp nón
này tương ứng với ruột thừa trong tương lai. Manh tràng chuyển dần xuống từ

4

dưới sườn phải đến hố chậu phải (HCP) từ giữa tuần thứ 10 và tháng thứ 5. Ở
tháng thứ 3 manh tràng ở dưới sườn trái, ở dưới sườn phải ở tháng thứ 4 và
cuối cùng là ở hố chậu phải. Trong quá trình này manh tràng và ruột thừa phát
triển dần và ổn định về hình thái học [17].
1.1.2.2. Giải phẫu
Ruột thừa là đoạn tịt của ống tiêu hóa dài 8-10 cm, đường kính 5-7 mm,
ở trẻ em ruột thừa rộng ở giữa có thể tích khoảng 0,5-1 ml. Khi mới sinh đến
trước 2 tuổi chân ruột thừa rộng [9], [15], [18], [19].

Hình 1.1. Ruột thừa
(Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền)
Gốc ruột thừa là nơi quy tụ của 3 dải cơ dọc, cách góc hồi manh tràng 23 cm. Về mặt bào thai học, ruột thừa là phần nối tiếp với đáy manh tràng, do
phần này bị thoái hoá dần tạo thành [9], [15], [20], [21]. Gốc ruột thừa là cố
định nhưng đầu ruột thừa lại nằm ở nhiều vị trí khác nhau, thay đổi tùy từng
người, phần lớn nằm trong phúc mạc chiếm 95% các trường hợp, 30% đầu
ruột thừa nằm ở khung chậu, 65% nằm sau manh tràng và 5% nằm ở ngoài
phúc mạc sau manh tràng hoặc kết tràng. Bên cạnh đó nếu quá trình quay của
ruột thừa có rối loạn, manh tràng và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí ở trong
khoảng từ góc lách tới hố chậu phải làm cho các biểu hiện lâm sàng của viêm
ruột thừa trở nên đa dạng, là yếu tố khó khăn cho chẩn đoán nhất là ở trẻ nhỏ.


5

Về cấu tạo của ruột thừa gồm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc,
lớp cơ rất mỏng gồm lớp cơ dọc do 3 dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng và

lớp cơ vòng tiếp nối với cơ của manh tràng. Có thể dựa vào chỗ hợp lại của 3
dải cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa. Ở lớp niêm mạc và lớp
dưới niêm mạc có nhiều nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch huyết thay
đổi theo lứa tuổi, ở trẻ sơ sinh rất ít nang bạch huyết, số nang bạch huyết tăng
dần theo tuổi cao nhất là từ 10-20 tuổi. Điều này giải thích vì sao viêm ruột
thừa ít gặp hơn ở trẻ dưới 5 tuổi, hay gặp ở trẻ 8-12 tuổi.
Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh trùng tràng, đi sau
quai tận hồi tràng, cấp máu cho ruột thừa trong mạc treo ruột thừa.

Hình 1.2. Giải phẫu manh tràng và ruột thừa
(Nguồn: Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền)


6

1.1.3. Sinh lý bệnh [22], [23]
VRT do đường máu rất hiếm gặp, nguyên nhân và cơ chế gây VRT cấp
là do bít tắc trong lòng ruột thừa và do nhiễm khuẩn [22], [23].
Nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa có thể là:
 Ở trẻ em và thanh niên thường là do sự tăng sinh của các nang bạch
huyết ở lớp dưới niêm mạc. Khi mới sinh lớp dưới niêm mạc chỉ có rất ít
nang bạch huyết, các nang bạch huyết tăng dần về số lượng cho tới tuổi
trưởng thành và to lên sau các đợt nhiễm khuẩn hoặc virut.
 Nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa khác là do cô đặc và vôi hóa
phân dẫn đến sỏi phân (tìm thấy 20% sau phẫu thuật VRT và 30%-40% ở trẻ
VRT vỡ), ngoài ra còn có thể do dị vật (ghim, các loại hạt…), giun đũa, giun
kim, khối u đáy manh tràng…
 Các nguyên nhân khác có thể sau viêm ruột, nhiễm virut như sởi, thủy
đậu, CMV…
Trong lòng ruột thừa bình thường đã có nhiều chủng Gram âm ái khí

(E.Coli, Klebsiella Enterobacter, Proteus Mirabilus..) và vi khuẩn Gram âm
yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci…). Khi lòng ruột thừa
bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần
hoàn, vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc.


7

Tắc nghẽn lòng RT
VRT phù nề
VRT mủ

VRT hoại tử

Được khu trú bởi các tạng

RT viêm vỡ mủ

xung quanh và phản ứng
viêm bị dập tắt

Đám quánh RT

Được khu trú bởi các

RT vỡ mủ

tạng xung quanh

tự do

Áp-xe RT

VPM RT

Sơ đồ 1.1. Tiến triển và các thể lâm sàng của VRT
1.1.4. Giải phẫu bệnh [20], [24], [25], [26]
1.1.4.1. Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết
Kích thước ruột thừa to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung
huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch
cầu ở thành ruột thừa, niêm mạc ruột thừa còn nguyên vẹn. Không có phản
ứng của phúc mạc.
1.1.4.2. Viêm ruột thừa cấp thể mủ
Ruột thừa sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, có giả mạc bám xung quanh,
trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối. Ổ bụng vùng hố chậu phải thường có dịch
đục do phản ứng của phúc mạc. Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình
ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa.


8

1.1.4.3. Viêm ruột thừa hoại tử
Ruột thừa hoại tử có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen.
Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở ruột
thừa. Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có vi
khuẩn. Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.
1.1.4.4. Viêm ruột thừa thủng
Ruột thừa thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỡ và do mủ
làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. Khi ruột thừa vỡ mủ tràn vào trong ổ
bụng gây VPM toàn thể hoặc được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc

thành áp xe.
1.1.5. Dịch tễ học
VRT là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp. Tỉ lệ mắc VRT ở cộng đồng là
1/400 (0,25%). VRT chiếm 1% - 8% số trẻ cấp cứu do đau bụng cấp [27].
Mặc dù bệnh có thể gặp từ sơ sinh đến 15 tuổi nhưng tỉ lệ gặp trước 2
tuổi rất thấp. Tỉ lệ nam/nữ là 1,6/1 [9], [15]. Tỉ lệ VRT cũng thay đổi theo
mùa, tỉ lệ này sẽ tăng vào các tháng có tỉ lệ bệnh nhiễm trùng đường ruột tăng
(tháng 5 – tháng 8).
Người ta thấy rằng chế độ ăn uống cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ VRT.
Thành phần bữa ăn nhiều chất xơ làm giảm đáng kể tỉ lệ VRT. Chế độ ăn
nhiều chất xơ làm tăng tốc độ lưu chuyển phân, điều này làm giảm tắc nghẽn
lòng ruột thừa [28], [29].
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Mặc dù giải phẫu học có đặc điểm khác nhau tùy vị trí, lứa tuổi, nhưng
các nhà lâm sàng đều có quan điểm chung chia VRT thành 2 hình thái: VRT
chưa có biến chứng và VRT có biến chứng.


9

1.1.6.1. Viêm ruột thừa chưa có biến chứng [16], [23], [30], [31]
Đặc điểm VRT trẻ em là diễn biến nhanh dễ dẫn đến VPM do vậy chẩn
đoán sớm để hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng là hết sức quan trọng.
Sự khai thác bệnh sử tỉ mỉ, cẩn thận và khám thực thể đầy đủ và hệ thống vẫn
là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất. Tuy vậy ở trẻ nhỏ việc khai thác
bệnh sử thường gặp rất nhiều khó khăn do thiếu sự cộng tác của bệnh nhi, cha
mẹ có thể không biết được triệu chứng lúc ban đầu và cả diễn biến bệnh.
 Triệu chứng toàn thân
Biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn: bệnh nhân thường sốt trên 38oC, rất ít
khi bệnh nhân có sốt cao đến 39,5o-40oC; tuy nhiên có bệnh nhân bị VRT nhưng

nhiệt độ vẫn bình thường [16]. Sốt thường xuất hiện sau đau bụng, ít khi sốt xuất
hiện trước trong VRT. Khám thấy môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
 Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: Triệu chứng đầu tiên của VRT là đau bụng quanh rốn hoặc
ở vùng HCP. Đau ở HCP có thể do dịch viêm đã được hình thành giữa ruột
thừa và thành bụng [23].
Trong các trường hợp VRT sau manh tràng, đau ở vùng quanh rốn có thể
tồn tại hàng ngày và không bao giờ di chuyển về HCP [16]. Tuy nhiên ở trẻ
nhỏ nhiều khi khó xác định được vị trí đau chính xác. Theo thống kê của BV
Nhi TƯ chỉ có 45% các trường hợp vị trí đau trong những giờ đầu tiên là ở
HCP [26], [31].
Đau HCP là triệu chứng thường gặp và quan trọng nhất, với đặc điểm là đau
liên tục, khu trú HCP, đau tăng khi vận động và tăng theo thời gian, ở trẻ nhỏ khi
đau bụng thường quấy khóc vì vậy chẩn đoán khó khăn và thường gây biến chứng.
- Chán ăn, buồn nôn và nôn là triệu chứng thường gặp và có thể xuất
hiện sau đau bụng vài giờ.


10

- Các biểu hiện khác: có thể ỉa chảy, dễ chẩn đoán nhầm với rối loạn tiêu
hóa. Khi ruột thừa to và dài nằm trong tiểu khung sát bàng quang có thể gây
nên các triệu chứng tiết niệu (đái dắt…).
 Triệu chứng thực thể
Trẻ bị VRT nằm thường ít thay đổi tư thế. Trường hợp ngoại lệ, trẻ bị
VRT sau manh tràng và kích thích tới niệu quản xuất hiện đau tương tự cơn
đau sỏi niệu quản. Trẻ lớn đi tập tễnh hoặc uốn cong người, trái lại trẻ nhỏ
thường gập chân phải vào bụng [32].
Khám bụng có ý nghĩa quan trọng và mang tính quyết định cao trong
chẩn đoán VRT. Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú ở HCP. Các điểm

đau trong VRT thực chất là vùng đau của ruột thừa đối chiếu lên thành bụng.
 Điểm Mac Burney: điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối
gai chậu trước trên bên phải đến rốn thường gặp nhất.
 Điểm Clado: nơi gặp giữa đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ
thẳng to phải…
Tuy nhiên rất khó phân biệt giữa các điểm đau này vì chênh lệch là một
vài cm và ổ bụng trẻ em nhỏ hơn người lớn [33].
Phản ứng thành bụng ở HCP là dấu hiệu quan trọng nhất quyết định chẩn
đoán, tuy nhiên đánh giá đúng dấu hiệu này rất khó ở trẻ nhỏ. Cần tránh cho
trẻ cảm giác sợ hãi bằng cách dỗ dành, trò chuyện với trẻ, xoa ấm tay trước
khi sờ nắn bụng...Cần thăm khám nhiều lần để đánh giá tiến triển của phản
ứng thành bụng [23].
 Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu ngoại vi:
+Trong đa số các trường hợp số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân
trung tính tăng. Bạch cầu tăng có độ nhạy thay đổi từ 52%-96% và tăng bạch
cầu đa nhân trung tính từ 39%-96%. Số lượng bạch cầu bình thường xuất hiện
ở 5% bệnh nhân VRT [3], [23], [34], [35], [36].
+ CRP (C-reactive protein) tăng có giá trị trong chẩn đoán VRT.


11

- Xét nghiệm nước tiểu: ít có giá trị, thường sử dụng để chẩn đoán phân biệt.
-Siêu âm: Đa số các tác giả đều cho rằng siêu âm có giá trị chẩn đoán đúng
cao, hầu hết các nghiên cứu cho rằng độ nhạy >85% và độ đặc hiệu >90% [23],
[32]. Thuận lợi của siêu âm là di động, nhanh chóng, chi phí thấp... nhưng vẫn có
những hạn chế đó là siêu âm khó thực hiện ở thanh thiếu niên béo phì, phụ thuộc
vào độ phân giải của máy và đặc biệt là mức độ chuyên sâu của người đọc.
Hình ảnh siêu âm của VRT điển hình bao gồm:

 Đường kính ruột thừa tăng lên trên 6 mm.
 Có một hoặc nhiều sỏi phân tăng cản âm trong lòng ruột thừa.
 Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa.
 Tràn dịch quanh ruột thừa.
- Xquang ổ bụng:
 Chụp bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán. Có thể gặp hình
ảnh sỏi phân, mức hơi ở HCP, quai ruột ở HCP giãn...
 Chụp XQ ổ bụng có bơm thuốc cản quang. Hiện nay kĩ thuật này hầu
như không còn được sử dụng.
- CT-Scanner ổ bụng: CT-Scanner là phương pháp mới được sử dụng
trong chẩn đoán VRT. Hình ảnh cho thấy đường kính ruột thừa >6mm, thành
ruột thừa >1mm. Độ nhạy>90% và độ đặc hiệu >80% [23], [32]. Phương
pháp này được chỉ định khi chẩn đoán không rõ ràng.
- Nội soi ổ bụng chẩn đoán [9], [16]: bằng việc sử dụng nội soi ổ
bụng, có thể thấy tổn thương ruột thừa một cách dễ dàng. Đây là phương
pháp nội soi chẩn đoán và phẫu thuật can thiệp có xu hướng thay thế kĩ
thuật mổ cổ điển.
1.1.6.2. Viêm ruột thừa có biến chứng
 Viêm phúc mạc toàn thể [23], [30]
Viêm phúc mạc ruột thừa (VPM RT) là hậu quả của một VRT tiến triển
đã không được chẩn đoán và điều trị sớm, thường gặp sau 48h [23].


12

 Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc
- Sốt cao liên tục 39-40oC.
- Lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Vẻ mặt xanh tái, vã mồ hôi.
- Trường hợp nặng: Mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh nông, toàn thân

vật vã, kích thích hoặc lì bì, hôn mê…
 Triệu chứng cơ năng [15], [16], [23], [30]
- Đau bụng: là dấu hiệu chính, thường xuất hiện tại HCP hoặc nửa bụng
phải trong thời gian đầu sau đó lan khắp ổ bụng, đau dữ dội, liên tục. Đau làm
cho trẻ nằm trong tư thế đùi gấp vào bụng, không muốn đi lại.
- Nôn xuất hiện thường xuyên hơn có thể ra dịch xanh,vàng..
- Nhiều bệnh nhân biểu hiện ỉa chảy, có nhầy hoặc nhớt do trực tràng và
đại tràng sigma bị kích thích bởi dịch viêm.
 Triệu chứng thực thể [15], [16], [23], [30]
- Bụng chướng: ở các mức độ khác nhau tùy thời gian tiến triển.
- Co cứng thành bụng: ở trẻ nhỏ thường thấy co cứng khắp bụng nhưng ở
trẻ lớn có thể chỉ khu trú ở HCP hoặc nửa bụng phải trong thời gian đầu.
- Cảm ứng phúc mạc: Là triệu chứng điển hình trong VPM, khi sờ nắn
trên thành bụng đặc biệt vùng HCP trẻ rất đau, khóc, gạt tay thầy thuốc ra.
- Trong các trường hợp VPM khu trú, khi thăm khám sờ nắn có thể thấy
một khối căng đau ở vùng HCP hoặc vùng hạ vị.
- Thăm trực tràng có thể thấy cùng trực tràng căng và đau nhưng hiếm
khi làm ở trẻ em.
 Các xét nghiệm cận lâm sàng [15], [16], [23], [30]
- Máu, hóa sinh
+Tình trạng nhiễm khuẩn: Bạch cầu máu tăng rất cao, tăng đa nhân trung tính.
CRP tăng cao.


13

+ Nặng suy thận, rối loạn chức năng gan, rối loạn điện giải…
- Siêu âm bụng: ngoài các hình ảnh đã nêu ở trên, thấy có dịch tự do
trong ổ bụng và ở túi cùng douglas.
- Chụp bụng không chuẩn bị: mất đường sáng viền phúc mạc, mờ vùng

hạ vị, hình ảnh các quai tuột giãn, hình mức nước hơi, hình sỏi phân ở HCP…
- Chọc dò ổ bụng: chọc dò hút ra dịch đục, soi tìm thấy vi khuẩn.
Phương pháp này hiện nay ít dùng do có nhiều phương pháp chẩn đoán không
xâm nhập chính xác hơn.
 Viêm phúc mạc khu trú [15], [16], [23], [30]
Ruột thừa có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng nên cũng có
nhiều hình thái áp xe ruột thừa khác nhau.
 Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải: là thể thường gặp nhất
Triệu chứng toàn thân là hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39-40oC,
dao động, bạch cầu tăng cao. Thăm khám bụng thấy có khối đau ở HCP, phía
trong bờ tương đối rõ, bờ ngoài ranh giới không rõ, liên tục với thành bụng
vùng hố chậu, các vùng còn lại mềm và không đau.
Siêu âm thấy khối dịch đồng nhất ở HCP. Chọc dò dưới hướng dẫn của
siêu âm có mủ rất thối.
 Áp xe ruột thừa trong ổ bụng
Khi ruột thừa nằm ở mạc treo ruột bị viêm vỡ mủ, được mạc treo và các
quai ruột bọc lại, tạo thành ổ mủ nằm trong ổ bụng không dính với thành
bụng và gây ra phản xạ liệt ruột cơ năng. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc
ruột và hội chứng nhiễm trùng nặng: sốt cao 39-40oC, môi khô, lưỡi bẩn, hơi
thở hôi. Thăm khám bụng thấy một khối nằm cạnh rốn, ranh giới rõ, rất đau,
không di động.


14

Siêu âm và CT-Scanner ổ bụng thấy hình ảnh một ổ dịch không đồng
nhất, có vỏ bọc, nằm giữa các quai ruột. Chụp bụng không chuẩn bị thấy dấu
hiệu tắc ruột cơ năng, ruột giãn, thành ruột dày.
 Áp xe ruột thừa ở khung chậu
Ruột thừa nằm ở tiểu khung viêm mủ vỡ, được bao bọc lại, tạo thành ổ

áp xe ở túi cùng Douglas. Đau bụng ở vùng trên xương mu, ngoài các triệu
chứng nhiễm trùng còn có các triệu chứng của tiết niệu như đái khó, bí đái và
đặc biệt là các triệu chứng kích thích trực tràng như đau quặn, mót rặn, đại
tiện không ra phân mà chỉ có chất nhầy. Sờ thấy khối căng và rất đau ở túi
cùng Douglas. Chọc dò qua thành trước trực tràng hoặc thành sau âm đạo hút
ra mủ thối. Siêu âm và chụp cắt lớp thấy được khối dịch nằm ở tiểu khung.
 Thể lâm sàng theo vị trí bất thường của ruột thừa [23], [30]
 Viêm ruột thừa sau manh tràng
Vị trí đau thường nằm ở phía sau, có khi đau ở hố thắt lưng bên phải
cho nên trẻ thường nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành
bụng ở cánh chậu phải trong khi HCP không đau và không có phản ứng
thành bụng. Trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với viêm cơ đái
chậu, đau quặn thận bằng xét nghiệm nước tiểu, kết quả siêu âm.
 Viêm ruột thừa ở khung chậu
Thường gặp ở trẻ gái, vị trí đau và phản ứng thành bụng thường ở vùng
thấp HCP hoặc trên xương mu. Thường có dấu hiệu về tiết niệu kèm theo (đái
khó, đái buốt). Các dấu hiệu về trực tràng thường chỉ xuất hiện khi đã hình
thành áp xe ở tiểu khung. Thăm trực tràng thấy có dấu hiệu đau ở túi cùng bên
phải trực tràng hoặc thấy khối căng và rất đau ở túi cùng Douglas.
 Viêm ruột thừa ở dưới gan
Đau và phản ứng thành bụng khu trú ở dưới sườn phải kèm theo sốt nên
dễ nhầm với viêm túi mật cấp. Siêu âm và chụp X quang bụng không chuẩn bị
có giá trị để chẩn đoán phân biệt. Trong trường hợp nghi ngờ thì nên mổ thăm
dò để chẩn đoán.


15

 Viêm ruột thừa ở hố chậu trái: ít gặp do đảo ngược phủ tạng.

Hình 1.3. Các vị trí thay đổi của ruột thừa
( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )
1.1.7. Chẩn đoán viêm ruột thừa [16], [23], [30], [37]
1.1.7.1. Chẩn đoán xác định
* Tiêu chuẩn xác định VRT: dựa vào kết quả khi phẫu thuật với hình ảnh
ruột thừa bị viêm (đường kính ruột thừa >6mm, ruột thừa viêm mủ chưa
vỡ,ruột thừa xung huyết) và trong ổ bụng chỉ thấy tổn thương của ruột thừa
mà không có tổn thương của các cơ quan khác.
* Tiêu chuẩn xác định VRT có biến chứng:
- Trường hợp điển hình: ruột thừa bị viêm thủng, hoặc hoại tử và ổ bụng
có mủ, giả mạc.
- Trường hợp không điển hình: ruột thừa có viêm rõ rệt trên đại thể
nhưng chưa thủng, có phản ứng của các quai ruột và mạc nối lớn đến bao bọc
ruột thừa, ổ bụng có dịch đục. Cần dựa vào kết quả cấy dịch ổ bụng hoặc kết
quả giải phẫu bệnh. Trường hợp:
 Nếu cấy dịch ổ bụng có vi khuẩn gây bệnh → chẩn đoán VPMRT.
 Dịch ổ bụng có > 500 bạch cầu/ml dịch→ chẩn đoán VPMRT.


16

 Nếu cấy dịch ổ bụng âm tính hoặc không được cấy dịch ổ bụng cần
đối chiếu kết quả GPB: VPMRT → chẩn đoán VPMRT.
- Chẩn đoán VPMRT toàn thể: dịch mủ khắp khoang bụng.
- Chẩn đoán VPMRT khu trú: ruột thừa viêm mủ, thủng hoặc hoại tử,
được các quai ruột, mạc nối lớn tới bao bọc xung quanh, mủ và dịch chỉ có tại
một vùng nào đó trong khoang bụng.
1.1.7.2. Chẩn đoán phân biệt [16], [23], [30]
 Với các nguyên nhân khác trong ổ bụng
 Viêm đường tiêu hóa do virus

Viêm đường tiêu hóa virus là nguyên nhân gây đau bụng hay gặp
nhất ở trẻ em. Có thể phân biệt được viêm đường tiêu hóa do virus với
VRT dựa vào các biểu hiện lâm sàng. Khác với trong VRT, trong viêm
đường tiêu hóa do virus đau bụng xuất hiện sau hoặc cùng lúc với nôn,
đồng thời có ỉa chảy với số lần và số lượng nhiều hơn. Trong viêm đường
tiêu hóa do virus hoàn toàn không có dấu hiệu phản ứng thành bụng và
không đau khi thăm trực tràng.
 Viêm đường mật
Dễ nhầm với viêm ruột thừa dưới gan. Bệnh nhân đau dưới sườn phải
kèm theo có sốt cao rét run. Khám HSP đau, có thể sờ thấy túi mật to. Siêu
âm là phương pháp chẩn đoán phân biệt có giá trị.
 Viêm phúc mạc tiên phát đường máu
VPM tiên phát ở trẻ em chủ yếu do phế cầu thường biểu hiện bằng sốt
cao đột ngột, toàn trạng có biểu hiện nhiễm trùng nặng không tương xứng với
thời gian và mức độ phản ứng thành bụng.
 Viêm tụy cấp
 Các nguyên nhân khác như viêm hạch mạc treo, viêm túi thừa Meckel,
thương hàn…


17

 Nhiễm khuẩn tiết niệu
Các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu thường sốt cao và có số lượng
bạch cầu cao hơn các VRT đến sớm. Dựa vào xét nghiệm nước tiểu và siêu
âm tìm dị dang hệ thận tiết niệu kèm theo để xác định chẩn đoán.
1.1.7.3. Một số bệnh khác
- Viêm thùy dưới phổi phải có thể truyền cảm giác đau đến bụng theo chi
phối thần kinh tủy sống ngang mức D10-D11. Thăm khám lâm sàng, XQ phổi
để chẩn đoán xác định.

- Viêm cơ đái chậu bên phải: bệnh nhân đau bụng HCP, có hội chứng
nhiễm trùng nhưng tư thế đặc biệt chân phải luôn co, gấp đùi vào bụng. Chẩn
đoán phân biệt dựa vào siêu âm và CT-Scanner.
1.1.8. Tiến triển và biến chứng [16], [23], [30]
Thông thường sau 48h-72h,VRT nếu không được điều trị sẽ vỡ vào ổ
bụng tự do gây VPM toàn thể. Hình thái VPM này thường gặp nhất. Cũng có
khi VRT được các quai ruột và mạc nối lớn bao bọc tạo thành VPM khu trú.
Nếu khối áp xe hóa vỡ vào ổ bụng gây VPM toàn thể. Khi VPM không được
điều trị gì sẽ gây hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc và có thể tử vong.
1.1.8.1. Viêm phúc mạc toàn thể
VPM RT là hậu quả của VRT tiến triển đã không được chẩn đoán và điều
trị sớm, thường gặp sau 48h.
1.1.8.2. Áp xe ruột thừa
Ruột thừa bị vỡ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao bọc xung quanh
làm hàng rào khu trú vùng viêm không lan ra ổ bụng.
Lâm sàng thể hiện bệnh nhân vẫn đau HCP và sốt cao, sờ HCP có một
khối không di động mặt nhẵn, ấn căng đau. Xét nghiệm BC tăng cao.
Nếu không được điều trị, ổ áp xe có thể vỡ vào ổ bụng hoặc vỡ vào các
tạng rỗng xung quanh gây viêm phúc mạc toàn thể [9], [16].


18

1.1.8.3. Đám quánh ruột thừa
Lâm sàng: Đau và sốt giảm, HCP có khối chắc, không di động ấn đau ít.
Đám quánh cũng có thể tiến triển theo hai hướng hoặc tan dần hoặc tạo áp xe
ruột thừa
1.1.9. Điều trị
Có 2 phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa: kinh điển là phẫu thuật mổ
mở, hiện nay mổ nội soi đang được sử dụng rộng rãi từ 3 trocar và đến nay

đang thực hiện nội soi 2 trocar và một trocar [16], [23], [30], [38].

Hình 1.4. Vị trí các trocar
1.1.9.3. Biến chứng của phẫu thuật [23], [30], [32]
 Chảy máu sau mổ
Chảy máu sau mổ có thể do tuột chỉ buộc động mạch mạc treo ruột thừa,do
tổn thương các mạch máu thành bụng...
 Nhiễm trùng vết mổ
Là biến chứng thường gặp nhất.
 Áp xe tồn dư
Là biến chứng thường gặp nhưng tỉ lệ mắc <2%.
 Rò manh tràng
Là một biến chứng nặng,nguyên nhân do bục mỏm ruột thừa,chủ yếu do
quá trình hoại tử nhiễm khuẩn từ ruột thừa lan sang đáy manh tràng,sau mổ ít
ngày dịch và phân rò qua vết mổ hoặc qua chỗ đặt dẫn lưu.
 Tắc ruột sau mổ
Tắc ruột có thể xảy ra sớm hoặc xa nhiều năm sau mổ, tỉ lệ gặp 1% [32].


19

1.1.10. Phòng bệnh
Cho đến nay, nguyên nhân gây VRT cấp tính ở trẻ em vẫn còn chưa được
hiểu biết chắc chắn vì vậy việc phòng bệnh cũng chưa tìm được biện pháp hữu
hiệu. Tuy nhiên, VRT cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là yếu tố
quan trọng nhất. Không nên lạm dụng kháng sinh cho những trường hợp chưa
loại trừ được VRT.
1.2. Thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa trẻ em
Trong nhiều thập kỷ qua, chúng ta đã phát triển các nguyên tắc dự đoán
lâm sàng (Clinical Prediction Rules-CPRs) để cải thiện độ chính xác trong

chẩn đoán. Các nguyên tắc dự đoán lâm sàng sử dụng các tiêu chí cụ thể để
thiết lập khả năng các kết quả hoặc hỗ trợ cho việc đưa ra chẩn đoán và điều
trị [36], [39]. Các nguyên tắc này được xác địnhtừ các dữ liệu bao gồm ba
hoặc nhiều hơn các dữ liệu thu được từ bệnh sử, khám lâm sàng hoặc xét
nghiệm chẩn đoán cơ bản, nhằm mục đích hỗ trợ các bác sĩ trong việc chẩn
đoán và điều trị [36], [39].
Định dạng của một nguyên tắc dự đoán lâm sàng có thể thay đổi, tùy
thuộc vào mục đích sử dụng. Một số nguyên tắc yêu cầu phải có một bộ tiêu
chí hoàn chỉnh để đưa ra hướng dẫn chẩn đoán vàđiều trị. Một số khác lại gán
giá trị định lượng cho các tiêu chuẩn, và tổng của các giá trị này là một điểm
số. Chúng thường được gọi là thang điểm lâm sàng (Clinical Scoring
Systems-CSSs). Thang điểm lâm sàng cũng được chia thành nhiều loại. Một
vài thang điểm lâm sàng là nhị phân, sử dụng một giá trị điểm cắt, trên giá trị
này thì sẽ có một biện pháp được đề nghị hoặc một kết quả được dự kiến. Ví
dụ, sự can thiệp của phẫu thuật có thể được đề nghị cho một số thang điểm
nhất định trên 6. Loại thang điểm lâm sàng khác nghiêng nhiều hơn về phía
có tính chất liên tục để phân tầng nguy cơ theo bậc. Một ví dụ đơn giản có thể
phân tầng một bệnh nhân của một quá trình bệnh với nguy cơ thấp thì cho


20

thang điểm 1-2, nguy cơ vừa phải thì cho thang điểm 3-5 và có nguy cơ cao
đối với thang điểm 6-7.
Hiện nay có rất nhiều thang điểm lâm sàng, nhưng không phải tất cả đã
được phát triển và đánh giá một cách thích hợp. Trong quá trình đánh giá,
người ta phải xem xét một số yếu tố bao gồm giá trị bên trong, độ chính xác,
giá trị bên ngoài, độ nhạy và tác động tiềm tàng [36], [80].
Bảng 1.1: Các yếu tố để xác định sự phù hợp của một thang điểm lâm sàng
Chỉ tiêu đánh giá

Câu hỏi khi đánh giá thang điểm lâm sàng
Thang điểm lấy được từ đâu?
Tiêu chí được định nghĩa như thế nào?
Tính giá trị bên Độ tin cậy của thang điểm là gì?
trong
Tính thực dụng của thang điểm ?
Thang điểm đã được đánh giá về hiệu quả chưa?
Các giá trị về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm
Độ chính xác
tính, dương tính của thang điểm là gì?
Tính giá trị bên Thang điểm đã thể hiện sự đặc trưng trên một tập hợp
ngoài
bệnh nhân chưa?
Có bao nhiêu tiêu chí trong thang điểm?
Các yếu tố tiêu chí được đánh giá như thế nào?
Tiêu chuẩn có nhạy về thời gian không ?
Độ nhạy
Thang điểm có dễ dùng không ? Chúng ta có cần hỗ trợ
của máy tính?
Có thể áp dụng thang điểm chính xác và liên tục hay
không ?
Dùng thang điểm có cải thiện độ chính xác trong chẩn
đoán ?
Bệnh nhân có bị tác động bởi thang điểm không ?
Tác động tiềm tàng Liệu việc triển khai thực hiện thang điểm có đồng nhất
với các quy trình khác của khoa?
Các bên liên quan khác sẽ bị ảnh hưởng như thế nào
trong trường hợp triển khai thang điểm?

21

Về hiệu quả: Có 2 tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá hiệu quả của một
thang điểm, đó là khả năng phân tách (discrimination) và khả năng định cỡ
(calibration) [40], [41].
- Khả năng phân tách: khả năng dự báo kết quả điều trị có hay không;
đánh giá dựa vào diện tích dưới đường cong ROC (Receive Operating
Characteristic Curve) [42]. Thang điểm có khả năng phân tách tốt khi diện
tích dưới đường cong ROC (AUC)> 0,80.
- Khả năng định cỡ cho phép chia bệnh nhân thành các nhóm có mức
độ khác nhau tương ứng với các mức của thang điểm. Từ đó người ta dự tính
nguy cơ của từng nhóm.
Một thang điểm có thể có khả năng phân tách và định cỡ tốt trên mẫu
bệnh nhân ban đầu nhưng cũng có thể kém hơn khi áp dụng trên mẫu bệnh
nhân mới. Nguyên nhân của hiện tượng này có thể là do sai sót trong quá
trình thu thập số liệu, do khác biệt về nhóm bệnh nhân, người đánh giá, sự đổi
mới trong kĩ thuật chẩn đoán và điều trị [40], [41]... Do đó, mỗi thang điểm
luôn luôn phải được cập nhật, sửa đổi để phù hợp với đặc điểm ở từng nơi,
từng thời điểm.
Đã có một số thang điểm lâm sàng được phát triển để hỗ trợ các bác sĩ
trong việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa [10], [12], [43], [44],
[45]. Một vài thang điểm này đã được sử dụng đặc biệt cho trẻ em, trong khi
một vài thang điểm khác được phát triển dành cho người lớn hoặc đối tượng
hỗn hợp và sau đó xác nhận lại ở đối tượng trẻ em: ví dụ 2 thang điểm thông
dụng nhất là thang điểm của Alvardo [10] và thang điểm chẩn đoán viêm ruột
thừa cấp trẻ em (PAS) của Samuel [12], đã được nghiên cứu trong một
khoảng thời gian dài. Một vài thang điểm ít được biết đến hơn như thang
điểm về nguy cơ thấp đối với VRT của Kharbanda, thang điểm
Lindberg…[13], [46], [47], [48]. Hầu hết các thang điểm đều bao gồm một sự

kết hợp giữa việc khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các kết quả cận
lâm sàng. Các thang điểm trên có độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhauvà việc ứng


22

dụng chúng ở các trung tâm cũng có sự khác nhau, còn nhiều tranh luận. Tại
Việt Nam cũng đã có một vài nghiên cứu về hiệu quả của các thang điểm này
[49], [50], [51], [52].
1.2.1. Thang điểm Alvarado (thang điểm MANTRELS)
Năm 1986, Alvarado công bố nghiên cứu “Thang điểm thực hành trong
việc chẩn đoán sớm viêm ruột thừa cấp” [10]. Nghiên cứu hồi cứu này được
thực hiện trên 305 bệnh nhân nhập viện vì bị nghi viêm ruột thừa, được đánh
giá kết quả dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm thông thường
liên quan đến bệnh lý viêm ruột thừa cấp tính. Về kết quả giải phẫu bệnh có
277 bệnh nhân đủ tiêu chuẩnchẩn đoán. Từ đó ông đưa ra các tiêu chí lựa
chọn: Tám tiêu chí đã được lựa chọn để đưa vào thang điểm chẩn đoán, được
định lượng để đại diện cho đặc điểm chung của bệnh. Các tiêu chí chẩn đoán
cho thang điểm Alvarado được thể hiện trong bảng 1.2. Trong đó, tiêu chí về
“phản ứng thành bụng hố chậu phải” và “số lượng bạch cầu tăng” được tìm
thấy là phổ biến nhất, do đó nhận được 2 điểm cho mỗi tiêu chí, trong khi
từng tiêu chí còn lại là 1 điểm. Nghiên cứu ban đầu này bao gồm cả người lớn
và trẻ em, với độ tuổi từ 4-80 tuổi (trung bình 25,3). Điểm Alvarado≥7 được
coi là nguy cơ cao bị viêm ruột thừa. Mặc dù không được quy định rõ ràng
trong nghiên cứu, giá trị ngưỡng này có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 74%.
Bảng 1.2.Thangđiểmcủa Alvarado
Thứ tự
1
2
3

4
5
6
7
8

Dấu hiệu
Đau khu trú về hố chậu phải
Chán ăn, ceton trong nước tiểu
Nôn, buồn nôn
Phản ứng thành bụng hố chậu phải
Dấu hiệu Blumberg
Sốt≥37,3oC
Số lượng bạch cầu tăng≥ 10000/mm3
Bạch cầu chuyển trái≥ 75%
Cộng

Điểm
1
1
1
2
1
1
2
1
10


23

Rất nhiều nghiên cứu đã sử dụng thang điểm Alvarado, đặc biệt là ở trẻ
em. Bond và cộng sự đã nghiên cứu tiến cứu 187 trẻ từ 2 - 17 tuổi nghi ngờ
viêm ruột thừa, các tác giả thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt của thang
điểm là 90% và 62% [53]. Một nghiên cứu hồi cứu đối với trẻ em dưới 14
tuổi được tiến hành bởi Hsiao và cộng sựcũng cho thấy trẻ có điểm Alvarado
≥7 có nhiều khả năng VRT hơn các trường hợp còn lại. Độ nhạy và độ đặc
hiệu của thang điểm Alvarado≥7 lần lượt là 60% và 61% [54]. Các tác giả kết
luận rằng thang điểm Alvarado vẫn chưa đạt các tiêu chí được quy định sẵn
của họ về tính chính xác [53], [54].
1.2.2. Thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em (thang điểm PAS)
Vào năm 2002, dựa trên thang điểm của Alvarado, Madan Samuel đã
giới thiệu thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em (PAS). PAS sau đó
cũng đã được nghiên cứu và so sánh bởi nhiều nghiên cứu tiếp theo.
Khi đánh giá 1170 trẻ em từ 4-15 tuổi bị nghi ngờ viêm ruột thừa,
Samuel đã so sánh các đặc điểm về bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và xét
nghiệm của trẻ bị VRT (n=734) với những trẻ không bị VRT (n = 436). Sử
dụng hồi quy đa biến, 8 tiêu chí đã được đưa vào một mô hình chẩn đoán, với
số điểm lớn hơn dành cho tiêu chí phản ứng thành bụng hố chậu phải và tiêu
chí đau 1/4 dưới bụng phải (P) khi ho, gõ hoặc nhảy lò cò. Tiêu chí chẩn đoán
cho PAS được thể hiện trong bảng 1.3:
Bảng 1.3. Thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em
Thứ tự
1
2
3
4
5
6
7

8

Dấu hiệu
Đau khu trú về hố chậu phải
Chán ăn
Nôn, buồn nôn
Phản ứng thành bụng hố chậu phải
Đau 1/4 dưới bụng P khi ho, gõ hoặc nhảy lò cò
Sốt
Số lượng bạch cầu tăng ≥ 10000/mm3
Bạch cầu đa nhân trung tính tăng
Cộng

Điểm
1
1
1
2
2
1
1
1
10


24

Samuel kết luận rằng tổng điểm từ 6 trở lên sẽ cho thấy xác suất cao
của viêm ruột thừa cấp tính [12].
Sau khi PAS được công bố đã có nhiều nghiên cứu chứng minh giá trị

của thang điểm này. Hai nghiên cứu tiến cứu quy mô đã được tiến hành.
Goldman và cộng sự đã mở rộng độ tuổi nghiên cứu bằng cách bao gồm 849
trẻ em từ 1-17 năm, trong đó có 123 trẻ viêm ruột thừa được xác định trên mô
bệnh học. Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 72% và 94%. Trong nghiên cứu
của mình, Goldman đề nghị tăng điểm cắt lên giá trị là 7 [55].
Một nghiên cứu tương tự được công bố bởi Bhatt và cộng sự năm 2009.
Trong số 246 trẻ em trong nghiên cứu này, với việc sử dụng điểm cắt PAS
tiêu chuẩn là 6, các tác giả đã chứng minh một độ nhạy cao (93%), nhưng chỉ
có độ đặc hiệu vừa phải (69%). Bhatt tìm thấy một AUC ở giá trị hơi thấp hơn
trong nghiên cứu của Goldman đó là 0,895. Ngoài ra còn có nghiên cứu khác
như Goulder, Adibe …[56].
1.2.3. So sánh thang điểm Alvarado với thang điểm chẩn đoán viêm ruột
thừa cấp trẻ em (PAS)
Thang điểm chẩn đoán viêm ruột
thừa cấp trẻ em (PAS)
Tiêu chí chẩn đoán
Điểm
Tiêu chí chẩn đoán
Điểm
Đau khu trú về hố chậu phải
1
Đau khu trú về hố chậu phải
1
Chán ăn/ cetone trong nước tiểu
1
Chán ăn
1
Nôn, buồn nôn
1
Nôn, buồn nôn

1
Phản ứng thành bụng hố chậu
Phản ứng thành bụng hố chậu
2
2
phải
phải
Đau 1/4 dưới bụng P khi ho,
Dấu hiệu Blumberg
1
2
gõ hoặc nhảy lò cò
Sốt (≥ 37,3oC)
1
Sốt
1
Số lượng bạch cầu (≥ 10000)
2
Số lượng bạch cầu (≥ 10000)
1
Bạch cầu đa nhân trung
Bạch cầu chuyển trái (≥75%)
1
1
tínhtăng
Tổng thang điểm
10
Tổng thang điểm
10
Thang điểm Alvarado

25

Có nhiều sự tương đồng giữa thang điểm Alvarado và thang điểm PAS.
Tuy nhiên, cũng có một số khác biệt chính giữa hai thang điểm trên như sau:
o Thang điểm Alvarado được thực hiện trên mẫu tổng hợp gồm cả
trẻ em và người lớn (từ 4-80 tuổi) và sau đó xác nhận lại ở trẻ
em. PAS được thực hiện trên mẫu của riêng trẻ em (từ 4-15 tuổi).
o Thang điểm Alvarado đã được thực hiện theo phương pháp hồi cứu
và sau đó xác nhận lại ở cả hồi cứu và tiến cứu. PAS được thực
hiện theo phương pháp tiến cứu và xác nhận tương tự như vậy.
o Alvarado nhấn mạnh vào tiêu chí “số lượng bạch cầu tăng”,
trong khi Samuel đặt giá trị cao hơn vào tiêu chí “đau 1/4dưới
bụng P khi ho, gõ hoặc nhảy lò cò”.
Vậy thang điểm nào tốt hơn? Đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh 2
thang điểm này trong đó có 3 nghiên cứu tiến cứu có quy mô dưới đây.
Schneider và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu đối với 755 trẻ em nghi
ngờ viêm ruột thừa từ 3-21 tuổi, các trẻ này được đánh giá bởi đội ngũ bác sĩ
ngoại khoa. Nhìn chung, thang điểm PAS cho kết quả độ nhạy cao hơn (82%
so với 72%) trong khi thang điểm Alvarado cho độ đặc hiệu cao hơn (81% so
với 65%) đối với các mẫu chọn này. Giá trị dự đoán âm tính và dương tính
cho kết quả tương đồng giữa các thang điểm (85% so với 88% và 65% so với
54% lần lượt cho Alvarado và PAS). Đường cong ROC cũng có kết quả
tương tự giữa hai thang điểm [57].
Trong nghiên cứu gần đây nhất, Escriba và cộng sự đã đánh giá 112 trẻ
em tuổi từ 4-18, trong đó 99 trường hợp đã đạt các tiêu chí kết luận. Các tác
giả công bố thang điểm Alvarado có độ nhạy và độ đặc hiệu 74% và 98%; giá
trị tương ứng cho PAS là 88% và 98%. Đường cong ROC cho tỉ lệ tương tự
(0,96 so với 0,97) [58].