Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét giá trị các phương pháp chẩn đoán TDMP do lao từ tháng 10 2013 đến tháng 9 2014 tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

TỐNG QUANG HIẾU

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT GIÁ
TRỊ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
DO LAO TỪ THÁNG 10/2013 ĐẾN THÁNG 9/2014 TẠI TRUNG
TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2009 – 2015

Hà Nội – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

TỐNG QUANG HIẾU

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT GIÁ
TRỊ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

DO LAO TỪ THÁNG 10/2013 ĐẾN THÁNG 9/2014 TẠI TRUNG
TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. VŨ VĂN GIÁP

Hà Nội – 2015


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường.
TS.BS. Vũ Văn Giáp – Bác sỹ Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch
Mai – là người trực tiếp hướng dẫn và đóng góp những ý kiến quý báu cho
luận văn của tôi.
GS.TS.BS. Ngô Quý Châu – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai,
Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Nội
tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội vì đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được
nghiên cứu tại Trung tâm.
Các thầy, cô trong hội đồng khoa học, các thầy, cô trong các bộ môn,
đặc biệt bộ môn Nội tổng hợp đã góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch
Mai, các nhân viên Trung tâm Hô hấp, đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá
trình hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ tôi, người đã sinh thành,

nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và những người thân, bạn bè đã luôn giúp đỡ,
động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015
Sinh viên

Tống Quang Hiếu


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành
dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn. Các kết quả nghiên cứu trình bày trong
khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa
học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào.
Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2015
Sinh viên

Tống Quang Hiếu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1
1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3
1.1 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý của màng phổi ............................................. 3
1.1.1 Giải phẫu học của màng phổi .................................................................. 3
1.1.2 Cấu trúc mô học của màng phổi.............................................................. 3
1.1.3 Sinh lý học của màng phổi ...................................................................... 3
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 4
1.2 Tình hình dịch tễ của bệnh lao và tràn dịch màng phổi do lao .............. 4
1.3 Lâm sàng ................................................................................................ 5

1.3.1 Về tuổi mắc bệnh .................................................................................... 5
1.3.2 Triệu chứng cơ năng ............................................................................... 5
1.3.3 Triệu chứng toàn thân ............................................................................. 6
1.3.4 Triệu chứng thực thể ............................................................................... 7
1.4 Cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao ....................................... 7
1.4.1 Phản ứng Mantoux .................................................................................. 7
1.4.2 X quang tim phổi (thẳng, nghiêng): ........................................................ 8
1.4.3 Siêu âm màng phổi ................................................................................ 9
1.4.4 Chụp CT-Scanner ngực ......................................................................... 9
1.4.5 Chọc hút dịch và các xét nghiệm dịch màng phổi ................................ 9
1.5 Các phương pháp chẩn đoán TDMP do lao ......................................... 10
1.5.1 Chẩn đoán giải phẫu bệnh học màng phổi ............................................ 10
1.5.2 Các xét nghiệm VSV lao ....................................................................... 11
2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 14
2.1 Thời gian nghiên cứu ........................................................................... 14
2.2 Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 14
2.3 Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 14
2.3.1 Được chẩn đoán TDMP dựa vào........................................................... 14
2.3.2 Chẩn đoán nguyên nhân do lao ............................................................. 14
2.4 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 14


2.4.1 Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 14
2.4.2 Lâm sàng ............................................................................................... 14
2.4.3 Cận lâm sàng ......................................................................................... 15
2.4.4 Các phương pháp chẩn đoán TDMP do lao .......................................... 17
2.5 Phương pháp xử lý số liệu.................................................................... 17
3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 18
3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 18
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 18

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 20
3.2 Kết quả phương pháp chẩn đoán TDMP do lao................................... 27
3.2.1 Kết quả sinh thiết màng phổi ................................................................ 27
3.2.2 AFB đờm ............................................................................................... 27
3.2.3 So sánh kết quả AFB đờm và tổn thương nhu mô phổi trên X-quang . 28
3.2.4 Kết quả VSV DPQ ................................................................................ 28
3.2.5 Liên quan giữa xét nghiệm VSV DPQ với tổn thương phế quản trên nội
soi ................................................................................................................... 29
3.2.6 Kết quả VSV DMP................................................................................ 30
3.2.7 Liên quan giữa xét nghiệm vi sinh DMP với lymphocytecyte DMP ... 31
4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................... 32
4.1 Lâm sàng, cận lâm sàng TDMP do lao ................................................ 32
4.1.1 Lâm sàng ............................................................................................... 32
4.1.2 Cận lâm sàng ......................................................................................... 34
4.2 Các phương pháp chẩn đoán TDMP do lao ......................................... 37
4.2.1 Sinh thiết màng phổi ............................................................................. 37
4.2.2 Nhuộm soi tìm AFB đờm ...................................................................... 37
4.2.3 Vi sinh DMP ......................................................................................... 38
4.2.4 Vi sinh DPQ .......................................................................................... 39
5. KẾT LUẬN ................................................................................................ 40
6. TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BC

Bạch cầu

CTM

Công thức máu

CLVT

Cắt lớp vi tính

DMP

Dịch màng phổi

LDH

Lactat dehydrogenase

TDMP

Tràn dịch màng phổi

TKMP

Tràn khí màng phổi

VSV

Vi sinh vật

PQ

Phế quản

STMP

Sinh thiết màng phổi

TB

Tế bào

TBH

Tế bào học

NSPQ

Nội soi phế quản

AFB

Acid-fast bacillus

PCR-MTB

Mycobacterium tuberculosis
complex Polymerase Chain Reaction

DNA

Axit Deoxyribo Nucleic

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi, giới.................................. 18
Bảng 3.2: Vị trí tràn dịch................................................................................. 19
Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 19
Bảng 3.4: Triệu chứng toàn thân ..................................................................... 20
Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể....................................................................... 20
Bảng 3.6: Kết quả máu lắng ............................................................................ 20
Bảng 3.7: Kết quả CRPhs................................................................................ 21
Bảng 3.8: Phân loại TDMP dựa siêu âm ......................................................... 21
Bảng 3.9: Đặc điểm TDMP trên X-quang ...................................................... 22
Bảng 3.10: Liên quan mức độ TDMP và triệu chứng lâm sàng ..................... 23
Bảng 3.11: Tổn thương nhu mô trên phim CT................................................ 23
Bảng 3.12: Kết quả phản ứng Mantoux .......................................................... 24
Bảng 3.13: Màu sắc dịch màng phổi ............................................................... 24
Bảng 3.14: Kết quả sinh hóa DMP ................................................................. 25
Bảng 3.15: Tế bào DMP.................................................................................. 25
Bảng 3.16: Hình ảnh nội soi phế quản ............................................................ 26
Bảng 3.17: Kết quả sinh thiết màng phổi ........................................................ 27
Bảng 3.18: Kết quả AFB đờm......................................................................... 27
Bảng 3.19: So sánh kết quả AFB đờm và tổn thương nhu mô trên X-quang . 28
Bảng 3.20: Kết quả vi sinh DPQ ..................................................................... 28
Bảng 3.21: Liên quan giữa xét nghiệm VSV DPQ và tổn thương phế quản
trên nội soi ....................................................................................................... 29
Bảng 3.22: Kết quả vi sinh DMP .................................................................... 30
Bảng 3.23: Liên quan giữa xét nghiệm vi sinh DMP với lymphocytecyte DMP..31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một tình trạng bệnh lý do nhiều
nguyên nhân, còn gặp nhiều trên lâm sàng ở nước ta cũng như trên thế
giới, trong đó TDMP do laochiếm tỷ lệ hàng đầu trong các nguyên
nhân.
Ở các nước phát triển thì TDMP do lao thường là nguyên nhân
đứng thứ hai sau ung thư với tỷ lệ khoảng 17-30% [1]. Tại Mỹ hàng
năm có khoảng 1000 bệnh nhân TDMP do lao và cứ 30 bệnh nhân lao
thì có 1 bệnh nhân bị TDMP [2].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Viện Lao và bệnh phổi trung
ương từ 1979-1983, hàng năm số bệnh nhân vào điều trị tại Viện do
TDMP chiếm 7-11% tổng số bệnh nhân.
Nguyễn Xuân Triều (1998) nghiên cứu 203 bệnh nhân thì TDMP do
lao chiếm 60,1%[3].Trịnh Thị Hương, Ngô Quý Châu (2007), nghiên cứu 768
bệnh nhân thì TDMP do lao là 37,6%[4].
Việc chẩn đoán TDMP trên lâm sàng không khó nhưng việc chẩn đoán
nguyên nhân lao vẫn còn nhiều khó khăn, mặc dù đã áp dụng các kỹ thuật
chẩn đoán hiện đại.
Ngày nay, có nhiều phương tiện giúp cho việc chẩn đoán TDMP do
lao, bao gồm: mô bệnh học sinh thiết màng phổi, các bằng chứng vi sinh vật
về lao(như: nhuộm soi tìm AFB, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, PCR-MTB). Mỗi
phương pháp có khả năng phát hiện, ưu điểm, nhược điểm khác nhau, do đó
trên lâm sàng, tùy vào trường hợp bệnh nhân mà ta nên lựa chọn, hoặc phối
hợp các phương pháp với nhau.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:


2
“Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét giá trị các phương pháp
chẩn đoán TDMP do lao từ tháng 10/2013 đến tháng 9/2014 tại Trung tâm

Hô hấp bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch
màng phổi do lao.
2. Nhận xét giá trị các phương pháp chẩn đoán tràn dịch màng
phổi do lao.


3

1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý của màng phổi
1.1.1 Giải phẫu học của màng phổi
Màng phổi là một bao thanh mạc kín bao quanh phổi, màng phổi
gồm 2 lá: màng phổi thành và màng phổi tạng. Màng phổi tạng bọc và
dính chặt vào nhu mô phổi, màng phổi thành phủ mặt trong lồng ngực,
mặt trên cơ hoành và mặt bên của trung thất. Hai lá liên tiếp nhau ở rốn
phổi. Giữa 2 lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi [5].
Bình thường, khoang màng phổi có từ 7-14ml dịch để 2 lá có thể
trượt lên nhau dễ dàng, dịch này được tiết ra từ màng phổi thành, rồi
được hấp thu bởi màng phổi tạng. Những trường hợp bệnh lý gây tích
đọng dịch trong khoang màng phổi gọi là tràn dịch màng phổi [6].
1.1.2 Cấu trúc mô học của màng phổi
Về tổ chức học, màng phổi có cấu trúc như sau:
 Lớp trung sản: là những tế bào hình đài, liên kết chặt chẽ với nhau
 Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có có những khoảng trống có tác
dụng lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung mô
 Lớp xơ chun nông
 Lớp liên kết dưới màng phổi, lớp này có nhiều mạch máu và bạch mạch
 Lớp xơ chun sâu: tiếp giáp với nhu mô phổi ở màng phổi tạng và tiếp giáp với
thành ngực ở màng phổi thành [6], [7].

1.1.3 Sinh lý học của màng phổi
Bình thường, khoang màng phổi chứa 1 lượng dịch rất mỏng. Dịch này
được tạo ra và tái hấp thu do sự hằng định của: (a) áp lực thẩm thấu, (b) áp


4
lực keo của huyết tương, (c) áp lực thủy tĩnh, (d) áp lực âm trong khoang
màng phổi.
Sự tích đọng dịch ở khoang màng phổi là do:
 Thay đổi tính thấm của mao mạch
 Thay đổi áp lực keo trong huyết tương
 Thay đổi áp lực thủy tĩnh của mạch máu
 Cản trở của lưu thông hệ bạch mạch [6].
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi do lao theo Turiaf J và cộng
sự(1975):
 Một giả thiết là tràn dịch màng phổi do lao là hậu quả do vi khuẩn BK đi tới
khoang màng phổi, giả thuyết này dựa vào sự có mặt của vi khuẩn lao ở màng
phổi
 Một giả thuyết khác coi TDMP do lao là sự đáp ứng dị ứng quá mạnh của
màng phổi ở bệnh nhân trước đó đã mẫn cảm với trực khuẩn lao, khi sinh
thiết màng phổi người ta thấy 80% kết quả mô bệnh học là nang lao[8].
Tràn dịch màng phổi do lao là dịch tiết, dựa theo phân loại của RW
Light(2001) [9] để phân biệt dịch tiết với dịch thấm
Dịch tiết: Protein > 30g/l; Rilvatar (+), LDH (dmp)/ LDH (ht)> 0,6
Dịch thấm: Protein < 30g/l; Rilvatar (-); LDH (dmp)/ LDH (ht) < 0,6
1.2 Tình hình dịch tễ của bệnh lao và tràn dịch màng phổi do lao
Ở các nước phát triển thì TDMP do lao thường là nguyên nhân đứng
thứ hai sau ung thư với tỷ lệ khoảng 17-30% [10]. Tại Mỹ hàng năm có
khoảng 1000 bệnh nhân TDMP do lao và cứ 30 bệnh nhân lao thì có 1 bệnh

nhân bị TDMP [11].


5
Ở các nước đang phát triển thì tỷ lệ TDMP do lao thường đứng hàng
thứ nhất trong các nguyên nhân gây ra TDMP. Theo Hà Văn Như (1989)
nghiên cứu trên 290 bệnh nhân TDMP cho thấy 78,6% là do nguyên nhân do
lao[12]. Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái, Nguyễn Đình Kim (1991) nhận
xét qua 336 bệnh nhân thấy TDMP do lao chiếm tỷ lệ cao nhất [13]. Có lẽ đây
là đặc điểm nổi bật của TDMP ở các nước đang phát triển.
1.3 Lâm sàng
1.3.1 Về tuổi mắc bệnh
Trên thế giới
Theo nghiên cứu của Israel-Asselain R và CS(1980): TDMP do lao
thường gặp ở lứa tuổi 17-25 [14].
Theo Eptein DM (1987) tuổi trung bình của các bệnh nhân TDMP do
lao là 56, ông có nhận xét bệnh nhân già thì tổn thương nhu mô phổi hay xuất
hiện tràn dịch màng phổi [15].
Ở Việt Nam:
Theo Nguyễn Kim Cương (2006) cho thấy nhóm tuổi 25-34 chiếm
42,2% [16].
1.3.2 Triệu chứng cơ năng

1.3.2.1 Đau ngực
Đau tăng khi cử động mạnh, ho, thở sâu, sau khi thở hít, đau dai dẳng.
Mức độ đau tỉ lệ thuận với lượng dịch trong khoang màng phổi. Đau ngực
thường có ở những trường hợp tràn dịch trung bình (500-1000ml) và tràn dịch
nhiều (>1500ml). Triệu chứng đau ngực giảm rõ rệt khi người bệnh được dẫn
lưu bớt dịch màng phổi, mức độ đau còn tùy thuộc vào từng cá thể.

6
Tỷ lệ đau ngực trong TDMP do lao cũng khác nhau theo từng nghiên
cứu cụ thể: theo Nakamuza E CS(1990) thấy có 57,5% trong số 273 bệnh
nhân TDMP do lao có đau ngực [17].

1.3.2.2 Ho
Thường là do dịch màng phổi kích thích vào màng phổi nên chủ yếu là
ho khan, từng cơn, ho khi thay đổi tư thế, nếu có ho đờm hoặc máu kèm theo
thì thường có tổn thương thêm nhu mô phổi[6].

1.3.2.3 Khó thở
Tình tràn khó thở phụ thuộc vào số lượng dịch trong khoang màng
phổi, thông thường khó thở thường xảy ra trên những bệnh nhân có mức dịch
từ 500ml trở lên và khi tràn dịch nhiều đè đẩy trung thất sang bên đối diện
trên X-quang.
Ngoài ra, mức độ khó thở còn phụ thuộc và sự phát triển của dịch màng
phổi, theo Seaton A và CS(1980) nếu dịch màng phổi tích lũy nhanh chóng
trong khoang màng phổi sẽ gây khó thở cấp tính cho bệnh nhân, nếu dịch
màng phổi > 2 l sẽ gây khó thở nhiều, nhưng nếu dịch màng phổi được tính
lũy dần, do bệnh nhân đã được thích nghi nên dù dịch màng phổi có nhiều thì
bệnh nhân chỉ khó thở nhẹ [18].
1.3.3 Triệu chứng toàn thân

1.3.3.1 Sốt
Là triệu chứng thường gặp, thường sốt nhẹ, sốt về chiều. Qua các
nghiên cứu đều thấy rằng, sốt là biểu hiện khá thường gặp trong TDMP do lao
Mai Xuân Khẩn, Bùi Quang Việt (2010) tỷ lệ sốt chiếm đến 68,2%
[19], Nakamuza E và CS (1990) tỷ lệ sốt trong TDMP do lao là 75,6% [17].

7

1.3.3.2 Gầy sút cân
Nghiên cứu của Mai Xuân Khẩn, Bùi Quang Việt (2010) tỷ lệ bệnh
nhân gầy sút cân chiếm 51,2% [19].
1.3.4 Triệu chứng thực thể

1.3.4.1 Hội chứng 3 giảm
Điển hình nhất trong TDMP là hội chứng 3 giảm, gồm:
- Rung thanh giảm hoặc mất
- Gõ đục vùng thấp, nếu diện đục thay đổi theo tư thế bệnh nhân là
TDMP tự do, nếu diện đục không thay đổi theo tư thế là TDMP khu
trú, có thể xác định được đường cong Damoiseau nếu TDMP mức
độ vừa
- Rì rào phế nang giảm hoặc mất. Trong trường hợp lao màng phổi
khô có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi [6].
Nếu có tổn thương nhu phổi (thường là lao phổi) sẽ nghe thấy tiến rales nổ,
rales ẩm.
1.4 Cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao
1.4.1 Phản ứng Mantoux
Phản ứng Mantoux thường dương tính ở bệnh nhân TDMP do lao.
Theo Nyol H.L và CS(1991) phản ứng Mantoux được đánh giá cao trong việc
định hướng chẩn đoán TDMP do lao[20].
Kỹ thuật: tiêm vào trong da ở 1/3 trên mặt trong cẳng tay 0,1 ml
tương ứng với 5 đơn vị Tuberculin. Đọc kết quả sau 72 giờ bằng cách đo
đường kính ngang của cục sẩn bằng thước nhựa có vạch mm.
Phân loại mức độ theo chương trình chống lao quốc gia

8
• Phản ứng âm tính: tại chỗ tiêm không tạo nốt sẩn hoặc đường kính nốt
sẩn < 5mm, hoặc chỉ có quầng đỏ.
• Phản ứng nghi ngờ: đường kính nốt sẩn 5-9 mm.
• Phản ứng dương tính: đường kính nốt sẩn ≥ 10 mm [21].
1.4.2 X quang tim phổi(thẳng, nghiêng)
Vai trò của X-quang tim phổi có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán tràn
dịch màng phổi. Đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, hiệu quả, có thể thực
hiện rộng rãi ở mọi tuyến, cho kết quả nhanh.
Hình ảnh TDMP:
• TDMP tự do: dịch tập trung tại vùng thấp, giới hạn trên của mức dịch
lõm xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch
xoá mờ góc sườn hoành. Mức độ tràn dịch từ ít, trung bình, nhiều
Mức độ tràn dịch màng phổi
Mức độ

Số lượng

Hình ảnh X-quang

Ít

<0,5 l

Tù góc sườn hoành

Vừa

1-2l

Đám mờ đậm, đều, chiếm 1/2đến
2/3 trường phổi, trung thất bị đẩy
sang bên đối diện. Có thể thấy
đường cong Damoiseau

Nhiều

>2l

Đám mờ đậm, đều, chiếm toàn bộ
trường phổi, khe gian sườn giãn
rộng, trung thất bị đẩy sang bên
đối diện, cơ hoành bị đấy xuống
thấp


9
• TDMP khu trú gồm có: TDMP rãnh liên thuỳ, TDMP hoành, TDMP
trung thất. Hình ảnh X-quang là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng
phổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế.
• TDMP kết hơp với TKMP: phía dưới là vùng tràn dịch mờ đậm đều,
phía trên là vùng tràn khí quá sáng, thuần nhất, ranh giới giữa 2 vùng là
đường nằm ngang [22].
• Ngoài ra trên phim chụp X-quang ngực có thể thấy hình ảnh tổn
thương lao như: lao thể nốt, lao hang, lao thâm nhiễm đỉnh phổi.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Triều, TDMP mức độ ít và trung
bình chiếm 88,7% và hình ảnh tổn thương trên nhu mô phổi kèm theo là
15,9% [23].
1.4.3 Siêu âm màng phổi
Là một thăm dò đơn giản, dễ làm, giúp xác định vị trí tràn dịch, mức độ

tràn dịch, qua siêu âm có thể hướng dẫn để chọc dò dịch màng phổi.
Theo RW Light (2001) siêu âm có thể phát hiện lượng dịch màng phổi
từ 5-50ml với độ nhạy 100%, trong khi X-quang chỉ chẩn đoán khi TDMP
>100ml[9].
1.4.4 Chụp CT-Scanner ngực
CT-Scanner có thể chẩn đoán những trường hợp trên phim X-quang
thẳng không nhìn thấy, đặc biệt là những trường hợp TDMP mức độ ít hay
TDMP thể hoành. Nó còn giúp đánh giá tổn thương nhu mô phổi.
1.4.5 Chọc hút dịch và các xét nghiệm dịch màng phổi

1.4.5.1 Màu sắc dịch
Theo Ngô Quý Châu(2004) TDMP do lao chủ yếu là dịch vàng chanh
82,1%, dịch máu chiếm tỷ lệ thấp 16,4%.[24]


10
Nguyễn Xuân Triều(1994) nghiên cứu 142 bệnh nhân TDMP thấy 1/5
bệnh nhân TDMP do lao có dịch màng phổi là dịch máu[23].

1.4.5.2 Sinh hóa dịch
Định lượng Protein và phản ứng Rivalta giúp phân biệt dịch thấm hay
dịch tiết
• Phản ứng Rivalta (+), protein >30g/l: dịch tiết
• Phản ứng Rivalta (-), protein <30g/l: dịch thấm
JMMerino và CS (1999) thấy dịch màng phổi do lao là dịch tiết, tỷ trọng
1,016, protein >30g/l; Rivalta (+) ở 100% các trường hợp nghiên cứu [25].
Glucose dịch màng phổi thấp hơn glucose trong máu.
Men LDH dịch màng phổi tăng.

1.4.5.3 Tế bào trong dịch màng phổi

Các kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho
rằng lymphocytecyte tăng cao trong dịch màng phổi có giá trị khá đặc trưng
của TDMP do lao và có giá trị định hướng chẩn đoán.
Hinshaw H.C và CS(1969) nhận xét tỷ lệ tế bào lymphocyte> 90%
trong dịch màng phổi nghĩ đến nguyên nhân do lao [26]. Theo Bùi Xuân
Tám(1991) đưa ra nhận xét tỷ lệ lymphocyte trong dịch màng phổi > 50% đã
có giá trị chẩn đoán nguyên nhân do lao [27].
Ngoài ra, trong dịch màng phổi có thể có bạch cầu đa nhân trung tính,
hồng cầu, tế bào nội mô màng phổi.
1.5 Các phương pháp chẩn đoán TDMP do lao
1.5.1 Chẩn đoán giải phẫu bệnh học màng phổi
Bệnh phẩm là lá thành màng phổi được lấy qua sinh thiết màng phổi
mù, hoặc qua nội soi thành ngực.


11
Ưu điểm: độ nhạy, độ đặc hiệu cao
Nhược điểm:
• Tai biến sau thủ thuật: TKMP, chảy máu, nhiễm trùng…
• Cần trang thiết bị hiện đại nếu sinh thiết qua nội soi lồng ngực.
1.5.2 Các xét nghiệm VSV lao
Bệnh phẩm có thể là đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi

1.5.2.1 Nhuộm, soi trực tiếp tìm AFB:
Nguyên lý phương pháp: nhuộm Ziehl-Neelsen được sử dụng cho
nhuộm soi AFB. Chất nhuộm carbon fuchsin (đỏ fuchsin) dưới tác dụng của
nhiệt độ sẽ gắn hữu cơ với acid mycolic có trong vách tế bào vi khuẩn lao và
không bị mất màu với xanh methylen, tạo hình ảnh trực khuẩn bắt màu hồng
đỏ đặc trưng cho vi khuẩn họ Mycobacteria trong vi trường, khi soi đọc kết
quả dưới kính hiển vi quang học

Kỹ thuật: bệnh phẩm được lấy từ bệnh nhân được dàn lên lam kính,
nhuộm bằng kĩ thuật Ziehl-Neelsen và soi trực tiếp.
Kết quả: nhận định kết quả theo Hiệp hội chống lao quốc tế [28]
• Không có AFB trên 100 vi trường: âm tính
• Có từ 1 đến 9 AFB trên 100 vi trường: dương tính
• Có từ 10 đến 99 AFB trên 100 vi trường: dương tính +
• Có từ 1 đến 10 AFB trên 1 vi trường: dương tính ++
• Có trên 10 AFB trên 1 vi trường: dương tính +++
Ưu điểm: nhanh, đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém
Nhược điểm:
• Độ nhạy thấp


12
• Dễ bỏ sót do nhiều yếu tố: lấy bệnh phẩm không đúng, phụ thuộc
vào kỹ thuật nhuộm soi, phụ thuộc vào kĩ thuật viên
• Không biết vi khuẩn lao còn sống hay chỉ là xác vi khuẩn.

1.5.2.2 Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT
Nguyên lý phương pháp: người ta sử dụng môi trường lỏng MGIT là
môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao. Khi có vi khuẩn lao trong mẫu bệnh phẩm,
chúng sẽ tiêu thụ Oxygen. Nồng độ khí Oxygen trong canh cấy ảnh hưởng tới
quá trình phát quang của chất huỳnh quang ở đáy ống nuôi cấy. Lượng
Oxygen lớn làm ngăn cản sự phát quang, máy sẽ tự động ghi lại mức phát
quang nhờ vào bộ cảm biến, rồi đưa ra kết quả dương tính hay âm tính dựa
vào mức phát quang thu được.
Kỹ thuật: bệnh phẩm sau khi được xử lý, mẫu bệnh phẩm được cấy vào
ống MGIT đã được chuẩn bị, ống MGIT sẽ được đưa vào máy, tự động quá
trình nuôi cấy. Thời gian nuôi cấy khoảng 2 tuần
Ưu điểm:

• Thời gian nuôi cấy ngắn hơn so với nuôi cổ điển
• Độ nhạy cao hơn các phương pháp cổ điển
Nhược điểm:
• Tốn kém
• Đòi hỏi có labo hiện đại: tủ ấm, môi trường, hóa chất…

1.5.2.3 Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao cổ điển
Trước đây, việc nuôi cấy vi khuẩn lao thường được tiến hành trên môi
trường đặc Lowenstein-Jensen. Nếu trong bệnh phẩm có vi khuẩn lao qua
nuôi cấy sẽ thấy khuẩn lạc
Ưu điểm:


13
• Cho kết quả chính xác
• Cho kết quả ngay cả khi có ít vi khuẩn so với kính soi
• Làm được kháng sinh đồ
• Kỹ thuật đơn giản, không cần nhiều trang thiết bị
Nhược điểm:
• Thời gian nuôi cấy dài 4-8 tuần
• Kết quả chỉ dương tính khi vi khuẩn còn sống
• Không phân biệt được chủng Mycobacteria gây bệnh

1.5.2.4 Tìm vi khuẩn lao bằng PCR-MTB
Nguyên lý phương pháp: kỹ thuật này nhằm tạo ra hàng triệu bản copy
của đoạn DNA nhỏ, đặc hiệu đã biết và đoạn DNA thường được phát hiện dễ
dàng bằng điện di trên gen thạch hoặc lai với acid nucleic
Ưu điểm:
• Cho kết quả nhanh chóng trong 48h
• Độ nhạy 88,5% và độ đặc hiệu 98,6%

Nhược điểm:
• Dễ có dương tính giả do độ nhạy cao


14

2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thời gian nghiên cứu
Từ 1/10/ 2013 đến 30/09/2014.
2.2 Địa điểm nghiên cứu
Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai.
2.3 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân tham gia
nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
2.3.1 Được chẩn đoán TDMP dựa vào
Chọc dò màng phổi có dịch hoặc được chẩn đoán TDMP trên xét
nghiệm chẩn đoán hình ảnh (X-quang,siêu âm, cắt lớp vi tính).
2.3.2 Chẩn đoán nguyên nhân do lao
Bằng mô bệnh học sinh thiết màng phổi hoặc có bằng chứng vi khuẩn
lao (qua nhuộm soi tìm AFB, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, PCR-MTB).
2.4 Thiết kế nghiên cứu
2.4.1 Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả chùm ca bệnh. Thu thập số
liệu nghiên cứu theo bệnh án mẫu.
2.4.2 Lâm sàng

2.4.2.1 Triệu chứng cơ năng
 Khó thở
 Đau tức ngực
 Ho khan, ho đờm hoặc ho máu

2.4.2.2 Triệu chứng toàn thân
 Sốt
 Hạch ngoại vi


15
 Mệt mỏi, gầy sút cân

2.4.2.3 Triệu chứng thực thể
 Hội chứng 3 giảm
 Các tổn thương phổi khác kèm theo: rales ẩm, rales nổ
2.4.3 Cận lâm sàng

2.4.3.1 Máu lắng
Máu lắng tăng nếu giờ thứ nhất ≥ 30mm, và/ hoặc giờ thứ hai ≥
40mm

2.4.3.2 CRPhs
CRPhs tăng nếu >0,5 mg/l

2.4.3.3 X-quang
Nhận định kết quả theo[6], [27],[28]
 TDMP tự do, khu trú
 TDMP mức độ: ít, trung bình, nhiều

2.4.3.4 Cắt lớp vi tính
 TDMP tự do, vách hóa
 Tổn thương nhu mô kèm theo: nốt mờ, đám mờ, tổn thương dạng
hang

2.4.3.5 Siêu âm
 TDMP tự do, khu trú
 Hình ảnh TDMP có vách

2.4.3.6 Mantoux
Phân loại mức độ theo chương trình chống lao quốc gia
• Phản ứng âm tính: tại chỗ tiêm không tạo nốt sẩn hoặc đường kính nốt
sẩn < 5mm, hoặc chỉ có quầng đỏ.
• Phản ứng nghi ngờ: đường kính nốt sẩn 5-9 mm.


16
• Phản ứng dương tính: đường kính nốt sẩn ≥ 10 mm [21].

2.4.3.7 Màu sắc dịch màng phổi
 Dịch vàng chanh
 Dịch máu
 Dịch hồng
 Dịch khác: dịch đục, dịch trong

2.4.3.8 Sinh hóa DMP
 Protein DMP> 30g/l hay <30g/l
 Phản ứng Rivalta: dương tính hay âm tính

2.4.3.9 Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi:
Gồm các tế bào: lymphocyte, bạch cầu đa nhân trung tính, hồng cầu

2.4.3.10 Lymphocyte trong dịch màng phổi chạy như CTM
 < 70%

 70-90%
 >90%

2.4.3.11 Hình ảnh nội soi phế quản:
Nội soi phế quản được làm tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai
bởi các bác sỹ của trung tâm hô hấp. Các dạng tổn thương có thể gặp là
- Viêm xung huyết niêm mạc phế quản
- Giả mạc trắng
- Xơ, chít hẹp
- Loét, chảy máu
- Tổn thương thâm nhiễm sùi
- Viêm mủ
- Mảng sắc tố đen


17
2.4.4 Các phương pháp chẩn đoán TDMP do lao

2.4.4.1 Sinh thiết màng phổi:
Được làm tại khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Bạch Mai

2.4.4.2 Xét nghiệm VSV lao gồm: nhuộm soi, nuôi cấy, PCR
Bệnh phẩm có thể là dịch màng phổi, dịch phế quản, dịch đờm
Kết quả nhuộm soi: được làm tại khoa vi sinh, bệnh viện Bạch Mai
Kết quả nuôi cấy: thực hiện tại bệnh viện Phổi Trung ương
Kết quả PCR: thực hiện tại viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương
2.5 Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm STATA 12.0