Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm tại BV mắt TW

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----o0o----

NGUYỄN MINH HẢI

“Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong hắc mạc sau phẫu
thuật glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương

Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mã số: 60 72 01 57

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM THỊ KIM THANH

HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN


Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội,
Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, Bộ môn Mắt trường Đại học Y
Hà Nội, đã quan tâm giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và học tập tại trường cũng như tại bệnh viện.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Phạm Thị
Kim Thanh, người thầy ân cần, mẫu mực, nghiêm túc trong công việc và
trong nghiên cứu khoa học. Người đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, trực tiếp

chỉ bảo, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trong học tập và nghiên cứu cũng
như trong cuộc sống.
Tôi xin gửi tình cảm trân trọng và biết ơn tới PGS.TS. Phạm Thị
Khánh Vân, PSG.TS. Phạm Trọng Văn, PGS.TS. Đào Thị Lâm Hường,
PGS.TS. Vũ Thị Bích Thủy và TS. Nguyễn Xuân Hiệp đã tận tình giúp đỡ,
đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi trong quá trình học tập, thực hiện và
hoàn thiện nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh, chị bác sĩ, điều dưỡng khoa
Glôcôm đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu tại khoa.
Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng
nhất cho bố mẹ và những người thân yêu trong gia đình, những người bạn đã
hết lòng vì tôi, luôn sát cánh bên tôi trong cuộc sống và trong học tập.
Tác giả
Nguyễn Minh Hải


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Nguyễn Minh Hải, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS. PhạmThị Kim Thanh – Bệnh viện Mắt Trung ương
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2014

Người viết cam đoan

Nguyễn Minh Hải


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHM

Bong hắc mạc

BN

Bệnh nhân

Cs

Cộng sự

ĐNT

Đếm ngón tay

NA

Nhãn áp

SA

Siêu âm

ST

Sáng tối

TL

Thị lực

TP

Tiền phòng

TT

Thị trường

TTT

Thể thủy tinh

XTP

Xẹp tiền phòng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 3
1.1. Giải phẫu màng bồ đào ....................................................................... 3
1.1.1. Hắc mạc ...................................................................................... 3

1.1.2. Mống mắt ..................................................................................... 6
1.1.3. Thể mi ..................................................................................... 6
1.2. Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị glôcôm ................... 6
1.2.1. Lịch sử phẫu thuật......................................................................... 6
1.2.2. Sự lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè và quá trình hình
thành bọng thấm ................................................................................ 8
1.3. Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc ... 9
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng ....................................... 9
1.3.2. Các nguyên nhân gây XTP ......................................................... 10
1.4. Biến chứng bong hắc mạc sau phẫu cắt bè củng giác mạc ............. 11
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng của bong hắc mạc ....................................... 11
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của BHM .............................................. 13
1.4.3. Chẩn đoán ................................................................................... 14
1.4.4. Cơ chế gây BHM ........................................................................ 14
1.4.5. Các nguyên nhân gây BHM ........................................................ 15
1.4.6. Các phương pháp điều trị BHM ................................................. 16
1.5. Tình hình nghiên cứu về bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm
trên thế giới cũng như tại Việt Nam. ................................................ 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 23


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 23
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu ................................................................ 23
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .............................................................. 24
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 24
2.2.5. Thời gian nghiên cứu .................................................................. 24

2.3. Tiến hành nghiên cứu ........................................................................ 25
2.3.1. Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ .............................. 25
2.3.2. Phần khám bệnh nhân đến theo giấy mời ................................... 26
2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu ................................................................. 26
2.3.4. Tiêu chí đánh giá kết quả ............................................................ 28
2.4. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................. 30
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................... 31
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................32
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................................ 32
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi .................................................... 32
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới .................................................... 33
3.1.3. Thị lực bệnh nhân khi BHM. ...................................................... 33
3.1.4. Nhãn áp khi BHM ....................................................................... 34
3.1.5. Nơi phẫu thuật glôcôm .............................................................. 34
3.1.6. Phương pháp phẫu thuật glôcôm .............................................. 35
3.1.7. Hình thái Glôcôm........................................................................ 35
3.1.8. Giai đoạn bệnh ............................................................................ 36
3.2. Đặc điểm lâm sàng của mắt BHM sau phẫu thuật glôcôm .................. 36
3.2.1. Triệu chứng chủ quan khi bị BHM ............................................. 36
3.2.2. Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM ............................................ 37


3.2.3. Thời gian phát hiện BHM sau phẫu thuật ................................... 37
3.2.4. Tình trạng TTT ........................................................................... 38
3.2.5. Chiều dài trục nhãn cầu. ............................................................. 39
3.2.6. Tình trạng giác mạc .................................................................... 40
3.2.7. Mức độ BHM .............................................................................. 41
3.2.8. Liên quan giữa tỷ lệ BHM tái phát và đặc điểm của bệnh nhân 41
3.3. Phương pháp điều trị ......................................................................... 42
3.3.1. Các phương pháp điều trị BHM ................................................. 42

3.3.2. Các thuốc điều trị nội khoa ......................................................... 42
3.3.3. Thời gian điều trị nội khoa đơn thuần ........................................ 43
3.3.4. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 44
3.3.5. Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 44
3.3.6. Kết quả điều trị ........................................................................... 45
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................................52
4.1. Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ............................................................. 52
4.1.2. Thị lực khi BHM......................................................................... 53
4.1.3. Nhãn áp khi BHM ....................................................................... 53
4.1.4. Nơi phẫu thuật glôcôm ............................................................... 53
4.1.5. Phương pháp phẫu thuật glôcôm ................................................ 54
4.1.6. Hình thái glôcôm ........................................................................ 54
4.1.7. Giai đoạn glôcôm ........................................................................ 54
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của mắt BHM sau phẫu thuật
glôcôm .................................................................................................. 55
4.2.1. Triệu chứng chủ quan ................................................................. 55
4.2.2. Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM ............................................ 56
4.2.3. Thời gian phát hiện biến chứng .................................................. 57


4.2.4. Tình trạng TTT ........................................................................... 57
4.2.5. Chiều dài trục nhãn cầu. ............................................................. 58
4.2.6. Tình trạng giác mạc .................................................................... 58
4.2.8. Mức độ BHM .............................................................................. 59
4.2.9. Liên quan giữa tỷ lệ BHM tái phát và đặc điểm của bệnh nhân 59
4.3. Bàn luận về phương pháp điều trị BHM ......................................... 59
4.3.1. Các phương pháp điều trị BHM ................................................. 59
4.3.2. Các thuốc điều trị nội khoa ......................................................... 60
4.3.3. Thời gian điều trị nội khoa đơn thuần ........................................ 61

4.3.4. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 61
4.3.5. Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 62
4.3.6. Kết quả điều trị bong hắc mạc .................................................... 64
KẾT LUẬN .................................................................................................................69
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .......................................................................32
Bảng 3.2. Thị lực bệnh nhân khi BHM. ......................................................................33
Bảng 3.3. Phân bố nhãn áp của đối tượng nghiên cứu ...............................................34
Bảng 3.4. Nơi phẫu thuật glôcôm ................................................................................34
Bảng 3.5. Phương pháp phẫu thuật glôcôm ................................................................35
Bảng 3.6. Giai đoạn bệnh .............................................................................................36
Bảng 3.7. Triệu chứng chủ quan..................................................................................36
Bảng 3.8. Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM ............................................................37
Bảng 3.9. Thời gian phát hiện BHM sau phẫu thuật ..................................................37
Bảng 3.10. Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM sớm..................................................38
Bảng 3.11. Tình trạng TTT ..........................................................................................38
Bảng 3.12. Độ dày TTT ..............................................................................................39
Bảng 3.13. Chiều dài trục nhãn cầu.............................................................................40
Bảng 3.14. Tình trạng giác mạc ...................................................................................40
Bảng 3.15. Độ sâu tiền phòng ......................................................................................41
Bảng 3.16. Mức độ BHM ............................................................................................41
Bảng 3.17. Liên quan giữa tình trạng BHM tái phát và đặc điểm BN......................41
Bảng 3.18. Các phương pháp điều trị BHM ...............................................................42
Bảng 3.19. Các thuốc điều trị nội khoa .......................................................................42
Bảng 3.20. Phối hợp thuốc trong điều trị nội khoa.....................................................43

Bảng 3.21. Thời gian điều trị nội khoa đơn thuần ......................................................43
Bảng 3.22. Thời gian từ khi phát hiện BHM đến khi phẫu thuật ..............................44
Bảng 3.23. Phương pháp phẫu thuật ...........................................................................44
Bảng 3.24. Kết quả thị lực khi ra viện và khi khám lại ..............................................45
Bảng 3.25. Sự thay đổi thị lực khi ra viện và khi khám lại. .......................................46


Bảng 3.26. Kết quả nhãn áp khi khám lại ...................................................................46
Bảng 3.27. Tình trạng BHM khi ra viện và khi đến khám lại ...................................47
Bảng 3.28. Độ sâu tiền phòng khi ra viện và khi đến khám lại .................................47
Bảng 3.29. Tình trạng giác mạc khi ra viện và khám lại............................................48
Bảng 3.30. Kết quả điều trị nội khoa ...........................................................................49
Bảng 3.31. Kết quả điều trị nội khoa đơn thuần theo mức độ BHM ........................50
Bảng 3.32. Kết quả điều trị ngoại khoa theo mức độ BHM ......................................50
Bảng 3.33. Kết quả điều trị khi khám lại.....................................................................51
Bảng 4.1. So sánh các giai đoạn của bệnh ..................................................................55


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hệ mạch hắc mạc .......................................................................................... 4
Hình 1.2. Phẫu thuật cắt bè ........................................................................................... 7
Hình 1.3. Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè ......................... 9
Hình 1.4. Hình ảnh bong hắc mạc ...............................................................................13
Hình 1.5. Truyền dung dịch muối duy trì độ sâu tiền phòng ....................................18
Hình 1.6. Xác định vị trí tháo dịch hắc mạc ...............................................................18
Hình 1.7. Vết rạch được đào sâu đến khoảng thượng hắc mạc ................................19
Hình 1.8. Khâu đóng lại kết mạc, phục hồi tiền phòng .............................................19
Hình 2.1. Hình ảnh BHM mức độ nặng......................................................................77
Hình 2.2. Hình ảnh BHM mức độ vừa........................................................................77
Hình 2.3. Hình ảnh BHM mức độ nhẹ ........................................................................78

7,13,14,15,19,20,33,35 mau
1-6,8-12,16-18,21-32,34,36-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là bệnh gây giảm thị lực, tổn thương thị thần kinh và là một
trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa không có khả năng hồi phục
nếu không được điều trị. Theo tổ chức Y tế thế giới dự tính đến năm 2020 có
khoảng 80 triệu người mắc bệnh glôcôm, chiếm 2,86% dân số (độ tuổi > 50
tuổi), trong đó có 11,2 triệu người bị mù do bệnh này [1]. Theo số liệu của
RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) vào năm 2007 ở Việt nam
có khoảng 380.800 người mù hai mắt trong đó có 24.800 người mù do glôcôm,
chiếm tỉ lệ 6,51%, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù [2].
Bệnh có nhiều có nhiều cơ chế sinh bệnh học khác nhau và được điều trị
bằng nhiều phương pháp khác nhau. Năm 1968, John Cairn là người đầu tiên đề
xuất phương pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị glôcôm [3].
Phương pháp phẫu thuật này nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi trên toàn
thế giới và hiện nay vẫn đang là phương pháp chủ yếu để điều trị bệnh
glôcôm. Phẫu thuật này cho kết quả hạ nhãn áp tốt, tuy nhiên vì can thiệp vào
nội nhãn nên có thể gây ra các biến chứng trong và sau mổ như: xuất huyết
tống khứ, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào, xẹp tiền phòng
(XTP), viêm nội nhãn …
Trong nhiều trường hợp sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc tiền phòng
chậm tái tạo hoặc sau một thời gian ngắn tiền phòng đã phục hồi lại bị xẹp
xuống. Một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng trên là bong hắc mạc
(BHM). Biến chứng BHM nếu không được điều trị có thể sẽ dẫn đến những
hậu quả nặng nề như: đóng và dính góc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn

áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, bệnh lý vùng hoàng điểm do nhãn áp thấp,
đục thể thủy tinh... gây giảm sút thị lực trầm trọng.


2

Bong hắc mạc (BHM) là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng XTP.
Thông thường tiền phòng xẹp hoặc nông khi nhãn áp bình thường hoặc thấp
mà không thấy dấu hiệu rò vết mổ, thì phải nghĩ đến BHM. Trên thực tế BHM
thường làm tiền phòng nông hoặc xẹp, nhưng cũng có trường hợp tiền phòng
vẫn được duy trì phụ thuộc vào lượng thủy dịch thoát ra sau, nghiên cứu của
Popovic V (1998) cho thấy nhãn áp thấp kèm giảm độ sâu tiền phòng trên
10% thì có tới 2/3 số mắt bị BHM [4].
Tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị
glôcôm trên thế giới theo các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi trong
khoảng từ 5% đến 44% [4] ,[ 5]. Cơ chế và nguyên nhân của BHM có nhiều
giả thuyết khác nhau, còn về phương pháp điều trị BHM các tác giả đều nêu 2
phương pháp điều trị là nội khoa và ngoại khoa.
Hiện nay chưa có sự thống nhất về phương pháp điều trị BHM. Các
thuốc được sử dụng để điều trị nội khoa, thời điểm để tiến hành phẫu thuật
cũng như phương pháp phẫu thuật điều trị BHM vẫn có những quan điểm
khác nhau.
Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào đề cập về đặc điểm lâm sàng và
khảo sát đánh giá tình hình điều trị của biến chứng BHM, vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong hắc mạc
sau phẫu thuật glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương” nhằm 2 mục tiêu:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của BHM sau phẫu thuật
glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị BHM sau phẫu thuật glôcôm.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu màng bồ đào [6]
Màng bồ đào hay còn gọi là màng mạch gồm 3 phần: mống mắt, thể mi
và hắc mạc. Mống mắt và thể mi gọi là màng bồ đào trước, hắc mạc gọi là
màng bồ đào sau.
1.1.1. Hắc mạc [6]
Hắc mạc chứa nhiều mạch máu để nuôi dưỡng nhãn cầu, các mao mạch
hắc mạc nuôi dưỡng các lớp ngoài của võng mạc.
Hắc mạc có nhiều tế bào mang sắc tố đen hấp thụ các tia sáng từ ngoài
vào làm thành một buồng tối trong mắt, tạo điều kiện cho ảnh hiện rõ trên
võng mạc.
1.1.1.1. Hình thể
Hắc mạc là phần sau của màng bồ đào. Hắc mạc nối tiếp với thể mi ở
phía trước và kết thúc ở quanh đầu thị thần kinh, dính chặt vào đĩa thị ở phía
sau. Phần trước hắc mạc dày 0,1mm, phần sau hắc mạc dày 0,22mm.
Mặt trong hắc mạc tiếp giáp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc, lớp
này dính chặt với màng Bruch của hắc mạc nên bình diện dễ bị tách là giữa
lớp biểu mô sắc tố võng mạc và các lớp còn lại của võng mạc.
Mặt ngoài hắc mạc tiếp giáp với củng mạc. Lớp hắc mạc chính danh
cách củng mạc bởi một khoang lỏng lẻo là khoang thượng hắc mạc, khoang
này đi từ cựa củng mạc đến cách thị thần kinh vài mm.
1.1.1.2. Mô học
Hắc mạc có 3 lớp từ ngoài vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớp hắc
mạc chính danh, màng Bruch.

4

Khoang thượng hắc mạc gồm rất nhiều sợi đàn hồi, ít sợi tạo keo, hai loại tế
bào là những hắc bào lớn chứa các hạt sắc tố và những tế bào không có sắc.
Lớp hắc mạc chính danh có hai thành phần chính:
- Chất đệm của hắc mạc: là tổ chức liên kết với chất cơ bản, nhiều sợi
đàn hồi, các nguyên bào sợi và các tế bào sắc tố.
- Các mạch máu:
+ Có 15-20 động mạch mi ngắn sau bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên
qua củng mạc ở quanh thị thần kinh. Các động mạch này chia nhánh chằng
chịt trong hắc mạc và nối với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của
mống mắt ở phía trước.
+ Nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt chạy từ
trước ra sau, tưới máu cho một phần hắc mạc ở phía trước.
+ Trong vùng quanh đĩa thị, 2 hoặc 3 động mạch mi ngắn sau cấp máu
nuôi dưỡng hắc mạc và thị thần kinh tạo thành vòng động mạch Zinn, vì thế
trong quá trình viêm hắc mạc có thể thấy cương tụ đĩa thị giác.
Hình 1.1. Hệ mạch hắc mạc [6]
Mũi tên trên trái - động mạch mi
trước; mũi tên dưới phải - động mạch
mi dài sau; mũi tên dưới trái – động
mạch mi ngắn sau; mũi tên trắng –
tĩnh mạch xoắn

Các mạch máu ở hắc mạc chia 3 lớp từ ngoài vào trong gồm lớp mạch
lớn là lớp Haller, lớp mạch trung bình là lớp Sattler và lớp mao mạch hắc
mạc. Các mạch ở cực sau hắc mạc sắp xếp thành từng tiểu thùy. Mỗi tiểu thùy

5

gồm một tiểu động mạch nuôi ở trung tâm và vài tiểu tĩnh mạch dẫn lưu ở chu
biên. Các tiểu động mạch giảm khẩu kính rất nhanh thành các mao mạch nên
tốc độ dòng máu trong mao mạch hắc mạc rất cao. Các mạch ở chu biên hắc
mạc đi song song và nối nhau bởi các mao mạch tạo nên hình ảnh cái thang.
Mao mạch hắc mạc là mao mạch lớn nhất trong cơ thể. Thành mao mạch hắc
mạc có 2 lớp, lớp nội mô chỉ có một lớp tế bào dẹt, ngoài cùng là những tế
bào quanh mạch. Thành mao mạch hắc mạc có các lỗ đường kính 60nm ở nội
mô cho phép khuếch tán các chất chuyển hóa qua biểu mô sắc tố của võng
mạc. Các lớp ngoài của võng mạc do các mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng nên
các tổn thương hắc mạc sẽ ảnh hưởng tới chức năng võng mạc, gây những tổn
thương thứ phát trên võng mạc.
Các tĩnh mạch của hắc mạc tập trung nhiều ở cực sau nhãn cầu và đổ về
4 tĩnh mạch trích trùng để chảy về các tĩnh mạch mắt.
Màng Bruch là màng đáy mỏng, gồm năm lớp từ trong ra ngoài:
-Màng đáy của biểu mô sắc tố.
-Lớp collagen trong.
-Lớp sợi đàn hồi.
-Lớp collagen ngoài.
-Màng đáy của nội mô mao mạch hắc mạc.
1.1.1.3. Các dây thần kinh của hắc mạc
Các dây thần kinh của hắc mạc đều xuất phát từ các dây thần kinh mi.
Có 10-20 dây thần kinh mi ngắn sau mang các sợi thần kinh giao cảm điều
hòa lưu lượng máu ở hắc mạc. Các dây thần kinh mi đi qua khoang thượng
hắc mạc vào hắc mạc tạo thành những đám rối thần kinh ở quanh các mạch
máu. Ở ngoài các đám rối này có nhiều tế bào hạch. Sau khi đi vào hắc mạc,


6

cỏc nhỏnh thn kinh i kốm cỏc nhỏnh ng mch. Cỏc nhỏnh thn kinh ny
ni nhau thnh mt mng thn kinh c bn, t ú xut phỏt cỏc si thn kinh
i n cỏc mch mỏu, ti tn lp mao mch hc mc.
1.1.2. Mng mt [6]
Mống mắt là phần tr-ớc của màng bồ đào. Mống mắt
nh- một màng ngăn cách giữa tiền phòng và hậu phòng,
điều chỉnh l-ợng ánh sáng vào trong nhãn cầu qua lỗ
đồng tử. do hot ng ca cỏc c vũng v c xoố ca mng mt. Mống
mắt hình tròn, cú mt l thng trung tõm gi l ng t. Mng mt
nm ngay trc th thu tinh, ngn cỏch gia tin phũng phớa trc v hu
phũng phớa sau. Chõn mng mt tip giỏp vi th mi, gii hn trong ca mng
mt l mt vin sc t ú l b ng t.
1.1.3. Th mi [6]
Th mi l phn nhụ lờn ca mng b o, nm gia mng mt phớa
trc v hc mc phớa sau. Th mi chy vũng phớa sau mng mt lm
thnh mt vnh ai khụng i xng: phớa mi v phớa di hp hn (rng 4,55,2mm), phớa thỏi dng v phớa trờn rng hn (5,6-6,3mm). Th mi dy
1,2mm. Mt ct th mi l hỡnh tam giỏc, nh hng v hc mc.
1.2. Phu thut ct bố cng giỏc mc trong iu tr glụcụm
1.2.1. Lch s phu thut
T nhng nm u ca thp k 60 mt lot cỏc phng phỏp phu
thut l rũ iu tr glụcụm ó ra i nh phu thut ct bố mng mt ca
Holth, phu thut ct cng mc mng mt kiu Largrange, phu thut Elliot
Thi k ú cỏc phu thut ny ó c ỏp dng rng rói v cú tỏc dng h
nhón ỏp tng i chc chn. Tuy nhiờn cỏc phu thut ny u khụng cú vt
cng mc che ph phớa trờn, l rũ thụng trc tip ra khoang di kt mc nờn


7

dễ xảy ra biến chứng vỡ sẹo bọng, dễ nhiễm khuẩn và gây nhãn viêm giao
cảm. Tiếp tục với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các nhà
nhãn khoa đã liên tiếp nghiên cứu tìm ra các phương pháp phẫu thuật ưu việt
hơn để điều trị glôcôm. Năm 1938 Barkan lần đầu tiên đã đề ra phương pháp
cắt bè củng giác mạc. Năm 1939 Sugar tiếp tục cải tiến kỹ thuật này. Nhưng
đến gần 30 năm sau, 1968 Cairns J.E (Anh) mới hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa ra
công bố để điều trị cho những bệnh nhân glôcôm [3].
Kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng ở nước ta từ năm 1972. Cho tới
nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới phương pháp cắt bè củng giác mạc
đã và đang được áp dụng rộng rãi đề điều trị nhiều hình thái glôcôm và tỏ ra
có hiệu quả cao.

Hình 1.2. Phẫu thuật cắt bè [7]
A. Nắp củng mạc

B. Lỗ cắt bè

C. Lỗ cắt mống mắt chu biên


8

Trong phẫu thuật này người ta cắt đi một mảnh củng-giác mạc tương
ứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc. Thủy dịch sẽ qua lỗ rò và qua mép
nắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng) để vào khoang dưới kết mạc. Từ đó thủy
dịch có thể được hấp thu vào hệ thống tuần hoàn bởi các tĩnh mạch nước.
Trong một số trường hợp, khi kết mạc quá mỏng, thủy dịch có thể ngấm trực
tiếp qua kết mạc rồi hòa vào với phim nước mắt. Khoảng trống được hình
dưới kết mạc và bao Tenon do dòng thủy dịch chảy qua sẽ tạo thành bọng
thấm (sẹo bọng).

1.2.2. Sự lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè và quá trình hình
thành bọng thấm
Trước kia, người ta cho rằng sau cắt bè củng giác mạc thủy dịch được
thoát ra theo hai đầu của ống Schlemm. Nhưng những nghiên cứu về sau cho
thấy các đầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemm
không đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công. Sau này, các nghiên cứu
trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một đường thấm đáng kể qua vạt củng
mạc. Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang ở những mắt phẫu thuật thành
công lại cho thấy đường thoát chủ yếu là quanh bờ của vạt củng mạc. Như
vậy, thủy dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường: thấm qua vạt và thoát
quanh vạt để hình thành bọng thấm dưới kết mạc. Điều này phù hợp với
thực tế lâm sàng là mức độ điều chỉnh của nhãn áp phụ thuộc vào vạt củng
mạc được khâu chặt hay lỏng và vạt củng mạc được tạo dầy hay mỏng.
Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thượng hắc mạc,
qua các tĩnh mạch nước mới hình thành hoặc vốn có, hoặc qua các hạch
lympho để ra ngoài.
Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặc
thấm qua thành bọng vào phim nước mắt. Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu
chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết.


9

Hình 1.3. Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè [8]
- Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1)
- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2)
- Thấm qua các kênh nhỏ ở vạt củng mạc (3)
- Thấm qua mô liên kết của vạt củng mạc (4)
- Thấm quanh bờ của vạt củng mạc (5)
1.3. Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng
XTP là tình trạng bệnh lý của mắt trong đó mặt sau của giác mạc áp sát
và tiếp xúc với hoặc mống mắt, thể thủy tinh [9]. Theo tác giả Kitazawa 1996
XTP có thể chia thành 3 mức độ:
XTP mức độ 1: Có sự áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc.
XTP mức độ 2: Có sự áp sát toàn bộ bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc.
XTP mức độ 3: Có sự áp sát giữa bờ đồng tử, thể thủy tinh với mặt
sau giác mạc.


10

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây XTP mà có các biểu hiện lâm sàng của
XTP như sau:
Bệnh nhân thấy đau nhức mắt mổ, có thể đau ít hoặc nhiều tùy thuộc
vào nhãn áp, nhãn áp càng tăng thì đau sẽ càng nhiều trong glôcôm ác tính,
đau âm ỉ trong viêm màng bồ đào giảm tiết còn trong rò rỉ vết mổ hoặc bong
hắc mạc có thể không đau.
Thị lực giảm nhiều hoặc ít tùy từng bệnh nhân do sự thay đổi khúc xạ
của mắt gây nên do thủy dịch thoát ra ngoài, khi XTP hoàn toàn kết hợp với
nhãn áp cao trong glôcôm ác tính thì thị lực giảm rất nhiều do sự thay đổi
khúc xạ cũng như nhãn áp cao, do phù đục giác mạc gây nên.
Thị trường thu hẹp tương ứng với vùng bong hắc mạc (nếu có) và tùy
thuộc vào giai đoạn của bệnh glôcôm, ở giai đoạn gần mù hoặc mù thì không
làm được thị trường.
1.3.2. Các nguyên nhân gây XTP
Người ta chia nguyên nhân XTP thành hai nhóm: nhóm XTP không có
tăng nhãn áp và nhóm XTP có tăng nhãn áp.
1.3.3.1. Nhóm XTP không có tăng nhãn áp:
Nguyên nhân thường gặp là do hở mép mổ, lỗ rò dẫn lưu quá mức, phản

ứng viêm màng bồ đào gây ức chế thể mi và do BHM [9] ,[ 10]. BHM là
nguyên nhân hay gặp gây biến chứng XTP. Thông thường tiền phòng xẹp
hoặc nông khi nhãn áp bình thường hoặc thấp mà không tìm thấy dấu hiệu rò
vết mổ, thì phải nghĩ đến BHM.
1.3.3.2. Nhóm XTP có tăng nhãn áp
Glôcôm ác tính với biểu hiện XTP và tăng nhãn áp là một biến chứng
trầm trọng của phẫu thuật nội nhãn. Nguyên nhân là do dòng thủy dịch đi ra
sau và tích tụ vào khoang dịch kính gây nên. Cơ chế là do nghẽn xích đạo
TTT và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo TTT và thể mi rất nhỏ hay


11

hầu như không có nên thủy dịch được tiết ra từ thể mi không thoát ra được
tiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành một khoang thủy dịch nằm
trong buồng dịch kính. Vì vậy áp lực buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy
TTT ra trước gây bít góc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được
do đó nhãn áp ngày càng cao.
1.4. Biến chứng bong hắc mạc sau phẫu cắt bè củng giác mạc
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng của bong hắc mạc
BHM là tình trạng thoát mạch của chất dịch từ hắc mạc vào không gian
thượng hắc mạc và tập trung giữa hắc mạc và củng mạc.
Hầu như trên những mắt này nhãn áp thường hạ dưới 6mm Hg (đo
bằng NA kế Goldmann) hoặc <14 mm Hg (đo bằng nhãn áp kế Maklakov).
Trên thực tế BHM thường làm tiền phòng nông hoặc xẹp, nhưng cũng có
trường hợp tiền phòng vẫn được duy trì. Nghiên cứu của Popovic V (1998)
cho thấy nhãn áp thấp kèm giảm độ sâu tiền phòng trên 10% thì có tới 2/3 số
mắt bị BHM [4].
Tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật điều trị glôcôm trên thế giới theo
các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi trong khoảng từ 5% đến 44%

[4] ,[ 5]. Nhóm tác giả C.Altan và cộng sự trong nghiên cứu (2008) cho thấy
biến chứng BHM gặp ở 28 mắt trong tổng số 253 mắt phẫu cắt bè củng giác
mạc chiếm tỉ lệ 11% [11]. Nghiên cứu của John Akira HaGa (2013) có 18,8%
biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè có áp Mytomycin-C [12]. Còn trong
nghiên cứu của Norin Iftikhar Bano và cộng sự (2011), tỷ lệ biến chứng BHM
sau phẫu thuật cắt bè có áp 5-Fluorouracil là 9,3% [13]. Sự khác biệt về tần
suất BHM sau phẫu thuật trên phạm vi quốc tế có thể liên quan với khả năng
sẵn có về kỹ thuật vi phẫu và trang thiết bị bao gồm chỉ khâu và các dụng cụ
cũng như là các phương pháp phẫu thuật.


12

Tại Việt Nam, Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân (1974) trong
số 41 ca biến chứng XTP và tiền phòng nông thì có 9 ca do BHM [14]. Theo
Nguyễn Thị Nhung (1993) trong số 327 ca biến chứng XTP phòng thì có 89 ca
BHM [15]. Tác giả Lê Văn Lữ năm 2010 gặp 19 mắt (40,4%) BHM trên tổng
số 36 mắt biến chứng XTP sau phẫu thuật cắt bè [16].
Về thời gian xuất hiện BHM sau phẫu thuật: tác giả Jame và cs 2007 đề
xuất chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn sớm (từ 1-7 ngày), trung bình (8-30
ngày), muộn (>30 ngày) [10].
Yếu tố chủng tộc: chưa có dữ liệu liên quan đến sự khác biệt về tần suất
và mức độ nặng nhẹ ở các chủng tộc khác nhau [10].
Triệu chứng lâm sàng của BHM:
Bệnh nhân có thể thấy đau nhức mắt mổ hoặc không, thường không
đau vì nhãn áp thấp.
Thị lực giảm: Vì BHM che vùng trung tâm hoặc do thay đổi khúc xạ.
Nếu BHM không lấn vào trung tâm thì thị lực không giảm hoặc giảm ít.
Thị trường thu hẹp: Tương ứng với vùng BHM, thường gặp ở phía mũi
và phía thái dương.

Không có tiền phòng (hoặc rất nông). Sau phẫu thuật Glôcôm tiền
phòng đã tái tạo sau đó bị xẹp xuống. Thời gian xuất hiện triệu chứng này
thường từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 15 sau mổ, cũng có trường hợp xuất hiện
muộn hơn [17].
Kết mạc, giác mạc có thể còn trong khi mới bị BHM, có thể bị loạn
dưỡng gây phù đục giác mạc khi BHM gây XTP kéo dài. Làm nghiệm pháp
Seidel có thể thấy dương tính khi có rò rỉ vết mổ, sẹo bọng có thể có kích
thước bình thường hoặc quá to khi thoát thủy dịch quá nhiều. Mống mắt có
thể bạc màu và dính vào mặt sau giác mạc tùy thuộc vào giai đoạn glôcôm và
thời gian BHM. TTT có thể còn trong hoặc đục ở các giai đoạn khác nhau.


13

Soi đáy mắt thấy có một hay nhiều khối đen có cạnh cong như một
phần của quả bóng. Vị trí của các khối đó có thể ở bất cứ vùng nào, thường
thấy ở vùng phía ngoài và phía trong.

Hình 1.4. Hình ảnh bong hắc mạc
( />1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của BHM
Siêu âm B nhằm phát hiện những trường hợp bong hắc mạc. Bong hắc
mạc có thể toàn bộ hoặc một phần, có thể bong thành một ổ hoặc nhiều ổ và
bong thấp hoặc bong cao tùy từng bệnh nhân.Vị trí bong hắc mạc hay gặp
nhất là ở phía mũi và thái dương khoảng 94%, còn phía trên và phía dưới gặp
khoảng 6% [15]. Siêu âm B còn có tác dụng đo kích thước trục nhãn cầu, siêu
âm UBM đo chiều dầy giác mạc, độ sâu tiền phòng, chiều dày thể thủy tinh
nhằm tìm mối liên quan với biến chứng BHM.
Trên siêu âm B có thể xác định được mức độ BHM [4]:
- Nhẹ: Diện bong < 30% chu vi.
- Vừa: Diện bong từ 30% đến 120% chu vi.

14

- Nặng: Diện bong > 120% chu vi.
Đo nhãn áp trong BHM thường thấy nhãn áp hạ.
Làm thị trường thấy thị trường thu hẹp tương ứng với vùng BHM, hay
gặp phía mũi và phía thái dương.
1.4.3. Chẩn đoán
1.4.3.1. Chẩn đoán xác định
Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thấy xuất hiện nhìn mờ, khuyết thị
trường, có thể đau nhức mắt nếu có XTP đi kèm
Triệu chứng thực thể: Soi đáy mắt với đồng tử giãn tối đa có thể thấy
được vị trí và diện BHM
Cận lâm sàng: Siêu âm B thấy hình ảnh BHM
1.4.3.2. Chẩn đoán phân biệt [18]:
- Xẹp tiền phòng do các nguyên nhân khác: Thủy dịch thoát quá nhiều
do lỗ rò quá rộng hoặc khâu nắp củng mạc quá lỏng nên thủy dịch thoát hết ra
khỏi tiền phòng. Khám hậu phẫu sẽ thấy sẹo bọng to, nếu sẹo bọng dẹt sẽ kèm
Seidel (+). Soi đáy mắt và trên siêu âm không có BHM.
- Glôcôm ác tính: do nghẽn xích đạo thể thủy tinh, thủy dịch không ra
phía trước mà đi ra phía sau choán chỗ trong buồng dịch kính. Áp lực buồng
dịch kính tăng cao đẩy thể thủy tinh và mống mắt ra trước áp sát mặt sau giác
mạc khiến nhãn áp tăng rất cao, bệnh nhân đau nhức rất dữ dội.
1.4.4. Cơ chế gây BHM
Bình thường khoảng thượng hắc mạc cơ bản là không tồn tại do sự
ghép lại chặt chẽ của hắc mạc và củng mạc. Trong các trường hợp thay đổi áp
suất thuỷ tĩnh và tăng tính thấm của mao mạch hắc mạc, chất lỏng tích tụ
trong khoảng này gây ra BHM.
Nhãn áp có thể coi như là áp suất thủy tĩnh trong không gian kẽ, vì vậy khi

nhãn áp thấp sẽ làm thay đổi sự cân bằng của độ dốc thủy lực và thẩm thấu giữa các