Đặc điểm hình ảnh và vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VƯƠNG NGỌC ANH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ
CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG
CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: CK. 62720501

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. BÙI VĂN LỆNH

HÀ NỘI - 2015


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn (RHM) là những nhiễm khuẩn, tạo mủ khu trú bắt nguồn từ
hốc hậu môn trực tràng. Mủ lan theo tuyến Hermann - Desfosses tạo thành ổ
áp xe giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, tiến triển vỡ ra ngoài tầng sinh môn
hoặc vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò khác nhau.
Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, nếu áp xe không
được xử lý hoặc xử lý không tốt thì sẽ dẫn tới rò. Những áp xe và rò này có
quá trình bệnh lý khác hẳn với những bệnh khác như viêm mủ da, viêm xoang
lông, lao, bệnh Crohn, ung thư.

Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ: 4/1, tuổi mắc bệnh thường từ
30 - 50 tuổi [1].
Theo tác giả trên Thế giới tỷ lệ mắc trong cộng đồng khoảng 10/100.000
người, hay gặp ở nam giới, lứa tuổi trung niên, tỷ lệ nam/nữ ~ 2/1 [2], [3], [4].
Điều trị RHM cơ bản là phẫu thuật dẫn lưu ổ áp-xe, làm sạch đường rò,
cố gắng bảo tồn chức năng cơ thắt.
Chẩn đoán quá trình bệnh lý rò hậu môn thông thường bao gồm chẩn
đoán lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, cần xác định các giai đoạn (áp xe, và
các thể rò…). Vấn đề quan trọng là xác định lỗ rò ngoài (lỗ thứ phát) và lỗ
nguyên phát (hốc hậu môn) và các ngách của đường rò.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp đường rò cản quang,
chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi có hạn chế là không cho thấy được mối
liên quan của đường rò với phức hợp cơ thắt hậu môn cũng như mức độ lan
rộng của tổn thương.
CHT với khả năng cho hình ảnh theo nhiều chiều, độ tương phản tổ chức
rõ nét, được xem là kỹ thuật có giá trị cao trong việc phân loại đường rò chính


3

cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xác
cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn, từ đó giúp phẫu
thuật viên lên kế hoạch điều trị cũng như tiên lượng được khả năng ảnh
hưởng đến chức năng cơ thắt sau can thiệp [5], [6], [7].
Hiện nay tại Việt Nam, các máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla đã được đưa
vào sử dụng rộng rãi nhưng chưa được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán rò
hậu môn cũng như chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của cộng
hưởng từ trong chẩn đoán bệnh lý này. Đây chính là lý do chúng tôi muốn
tiến hành đề tài:
“Đặc điểm hình ảnh và vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu

môn” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh CHT của rò hậu môn.
2. Vai trò của CHT trong chẩn đoán rò hậu môn.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu trúc giải phẫu liên quan
1.1.1. Ống hậu môn
Theo quan điểm giải phẫu và mô học là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài
~2cm, từ rìa hậu môn đến đường lược. Đường lược là ranh giới giữa hai vùng
có nguồn gốc mô phôi và cấu trúc khác nhau (dưới đường lược có nguồn gốc
ngoại bì, lót bởi biểu mô sừng, tương tự như da; trên đường lược có nguồn
gốc nội bì, lót bởi biểu mô tuyến, giống ống tiêu hóa).
Theo quan điểm ngoại khoa, ống hậu môn được tính dài hơn (khoảng
4cm) từ rìa hậu môn lên tới bờ dưới của cơ nâng hậu môn (gồm ống hậu môn
theo quan điểm giải phẫu cộng thêm khoảng 2cm phía trên đường lược) do
hai vùng này có liên quan chặt chẽ về chức năng và bệnh lý. Bờ dưới của cơ
nâng hậu môn chính là giới hạn dưới của bóng trực tràng, tạo nên góc hậu
môn – trực tràng [6].

Hình 1.1: Mô tả giải phẫu ống hậu môn theo mặt phẳng đứng ngang:1- niêm
mạc;2- cơ thắt trong;3- nếp niêm mạc dầy tạo thành các van HM; 4- cơ thắt
ngoài; 5- đường lược;6- khoang gian cơ thắt;7- hốc dưới đường lược;8- ống
HM theo giải phẫu;9- ống HM theo ngoại khoa [6]


5

1.1.2. Các cơ thắt hậu môn
- Cơ thắt trong: phần dày lên của lớp cơ vòng ở đoạn cuối của trực tràng,
cấu trúc cơ trơn, dài ~ 2,5-4cm, từ ngang bờ dưới cơ nâng hậu môn đến
dưới đường lược khoảng 10-15mm. Trên siêu âm nội soi, cơ thắt trong dày
~2-3mm, dưới dạng một vòng giảm âm đồng nhất.
- Cơ thắt ngoài: lớp cơ vân, bao phía ngoài cơ thắt trong, giới hạn dưới
hơi vượt quá bờ dưới cơ thắt trong. Phía sau, cơ dính với xương cùng bằng
dây chằng hậu môn – cùng; phía trước, dính với nút xơ trung tâm.
- Hai lớp cơ phân cách nhau bởi khoang gian cơ thắt, đây là nơi có áp lực
thấp, dễ có khả năng hình thành các ổ áp-xe và đường rò. Trong khoang gian
cơ thắt có chứa mỡ, tổ chức liên kết và dải cơ dọc. Cơ tạo bởi sự kết hợp của
lớp cơ dọc trực tràng với các dải cơ của cơ nâng hậu môn, đi xuống dưới, bám
vào da tạo nên cơ nhăn da [6].

Hình 1.2: Mô tả giải phẫu ống hậu môn theo mặt phẳng đứng dọc:1- Dây
chằng HM-cùng;2- cơ thắt ngoài:3- cơ dọc trực tràng ;4- cơ thắt trong [6]


6

1.1.3. Biểu mô của hậu môn
- Vùng quanh hậu môn lên đến rìa hậu môn lót bởi da, có sắc tố (có nang
lông, tuyến bã).
- Phía trên rìa hậu môn đến đường lược (ống hậu môn theo quan điểm
giải phẫu) là vùng chuyển tiếp, lót bởi biểu mô lát tầng, không sừng hóa.
- Đường lược là đường tạo bởi các cột trực tràng (gồm 10-12 nếp niêm
mạc chạy dọc vòng quanh ống hậu môn) và các van hậu môn (nếp niêm mạc
giữa chân của hai cột trực tràng).
- Từ đường lược trở lên là niêm mạc của ống hậu môn.

- Trên đường lược, ở đáy của các nếp niêm mạc, có một hốc nhỏ - nơi
đổ vào của các ống tuyến hậu môn (trung bình khoảng 6 đến 10 ống tuyến
quanh ống HM).
- Các ống tuyến này xuyên qua lớp dưới niêm mạc, một số có thể xuyên
qua cơ thắt trong vào khoang quanh hậu môn – trực tràng.
1.1.4. Các khoang quanh hậu môn

Hình 1.3: Các khoang quanh hậu môn – trực tràng:1- khoang gian cơ
thắt;2-dưới niêm mạc;3-khoang quanh HM;4- khoang ngồi – HM;
5- khoang trên cơ nâng HM;6-khoang sâu sau HM [5]


7

- Khoang quanh hậu môn (perianal space): sát rìa hậu môn, liên tục với
khoang gian cơ thắt và với khoang mỡ ngồi - hậu môn ở hai bên.
- Khoang ngồi - hậu môn (ischioanal space): tính từ bờ dưới cơ nâng hậu
môn đến tổ chức dưới da vùng tầng sinh môn.
- Khoang gian cơ thắt (intersphincteric space): nằm giữa cơ thắt trong
và cơ thắt ngoài, liên tục ở dưới với khoang quanh hậu môn và ở trên với
thành trực tràng.
- Khoang trên cơ nâng hậu môn (supralevator space): giới hạn trên bởi
phúc mạc, hai bên bởi thành chậu hông, giới hạn trong bởi thành trực tràng và
giới hạn dưới bởi cơ nâng hậu môn.
- Khoang sâu - sau hậu môn (deep postanal space): nằm giữa đỉnh của
xương cụt ở sau, dưới cơ nâng hậu môn và trên dây chằng hậu môn - cụt.
1.2. Bệnh sinh
- Áp-xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Hầu hết các
trường hợp có nguồn gốc từ các viêm nhiễm của tuyến hậu môn, hình thành
các ổ áp-xe quanh hậu môn - giai đoạn cấp, nếu không được xử lý tốt sẽ dẫn

tới rò hậu môn - giai đoạn mạn tính. Nếu đường rò không được xử lý hoặc xử
lý không đúng sẽ tạo thành những ổ áp-xe và rò thứ phát mới.
- Phần lớn các trường hợp viêm tắc ống tuyến hậu môn không rõ nguyên
nhân. Một số ít trường hợp có nguyên nhân như trong bệnh Crohn, các nhiễm
trùng tiểu khung, viêm túi thừa, chấn thương, các bệnh lý ác tính vùng tiểu
khung, tổn thương sau xạ trị... có thể hình thành các đường rò ngoài cơ thắt,
thông trực tiếp giữa tầng sinh môn với trực tràng, âm đạo, không có liên quan
với ống hậu môn [4].


8

- Áp-xe hậu môn được phân loại tùy theo vị trí như: dưới niêm mạc, gian cơ
thắt, quanh hậu môn, hố ngồi – hậu môn, trên cơ nâng hậu môn, sau trực tràng…
- Các ổ áp-xe nằm ở nông dưới niêm mạc có thể vỡ trực tiếp vào lòng
ống hậu môn và tự khỏi. Đối với các ống tuyến nằm ở sâu, cơ thắt trong sẽ
như một rào cản, ngăn quá trình thoát mủ vào ống hậu môn. Khi khối áp-xe
vỡ, dịch mủ lan tràn ra các khoang xung quanh và vỡ ra ngoài da, tạo thành
các đường rò (giai đoạn mạn)… Áp-xe cũng có thể lan vòng quanh khoang
gian cơ thắt, xuyên qua cơ nâng hoặc lan xuống dưới, dọc hai bên dây chằng
hậu môn – cụt … tạo nên các đường rò và các ổ áp-xe phức tạp hình chữ Y,
hình quả tạ, hình móng ngựa.

Hình 1.4: Các tổn thương áp-xe hay gặp [8]
1.3. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán phân biệt
Các triệu chứng cơ năng:
Giai đoạn áp xe: đau vùng hậu môn, nhức nhối, âm ỉ, bỏng rát, diễn
biến đau có thể liên tục hay từng cơn, lan đến bộ phận sinh dục, lan phía

9

xương cùng cụt, lan lên vùng hạ vị triệu chứng đau liên quan đến đại tiện,
đêm không ngủ được thường kèm theo mót rặn và đái khó.
Giai đoạn rò, dịch chảy qua lỗ rò có thể là nước vàng, mủ, phân, xì hơi
có thể xuất hiện liên tục hay từng đợt, tái đi tái lại nhiều lần, kèm theo ngứa
quanh hậu môn hoặc đau hậu môn.
Triệu chứng thực thể:
Giai đoạn áp xe, da vùng cạnh hậu môn xưng, nóng, đỏ, đau, mất nếp
nhăn quanh lỗ hậu môn. Tổn thương có thể sưng nề hoặc có mủ chảy ra, tình
trạng cơ thắt hậu môn bình thường hay nhão. Có khối cạnh hậu môn (sưng,
nóng, đỏ, đau), mật độ (chắc, mềm), sờ nắn (không đau, đau, rất đau), vị trí
(tính theo chiều kim đồng hồ khi bệnh nhân nằm ngửa), khối đẩy lồi vào lòng
trực tràng hay không, khối khu trú ở hậu môn hay lan rộng ra hố ngồi trực
tràng, bộ phận sinh dục, lan lên trên cơ nâng hậu môn.
Giai đoạn rò, có một lỗ ngoài hay nhiều, vị trí từng lỗ, khoảng cách
từng lỗ so với rìa hậu môn, tìm được dải xơ chạy vào ống hậu môn để phần
nào xác định hướng đi của đường rò và định hướng vị trí lỗ nguyên phát.
Thăm trực tràng đánh giá tình trạng cơ thắt và các tổn thương phối hợp (nứt
kẽ, trĩ, polyp, viêm trực tràng, bệnh Crohn, tổn thương ung thư...).
Chẩn đoán phân biệt:
- Rò do lao: thường có nhiều lỗ ngoài gần hậu môn, kèm với mảng da
xám xịt, bệnh nhân có tiền sử lao phổi hay lao nội tạng. Vì vậy, trước một
bệnh nhân có RHM phải chụp phổi bắt buộc.
- Viêm nang lông: thường tổn thương rộng, lỗ ngoài có thể chảy mủ
thường ở gần xương cùng cụt phía sau hậu môn, không có thông thương với
hốc hậu môn.
- Rò do ung thư: rò cạnh hậu môn do ung thư ống hậu môn, trực tràng,
tuyến tiền liệt hoặc từ các tạng trong ổ bụng... Cần khai thác các dấu hiệu ung

10

thư gầy sút, chán ăn, mệt mỏi, rối loạn đại tiểu tiện, đôi khi đi tiểu, đại tiện
không tự chủ. Cần thiết phải soi bàng quang, soi đại tràng ống mềm, chụp cắt
lớp, xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u.
- Lạc nội mạc tử cung ở phụ nữ bệnh nhân có triệu chứng đau và chẩy
dịch liên quan tới chu kì kinh nguyệt.
1.4. Điều trị: Phẫu thuật là chính [16], [17], [18], [20], [21]
1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật
- Phải tìm được lỗ rò trong.
- Phải tìm được đúng đường rò, không được tạo nên một đường giả do
dùng que thăm, tìm từ lỗ trong tìm ra, phân biệt được lỗ ngoài tiên phát và các
lỗ thứ phát.
- Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò, biến đường hầm thành
đường hào mở lộ thiên toàn bộ.
- Sau mổ phải đảm bảo thay băng, săn sóc vết mổ làm cho liền vết mổ từ
đáy lên mặt, từ sâu ra nông.
- Cố gắng bảo tồn chức năng cơ thắt hậu môn tối đa, có thể cắt một phần cơ
thắt nhưng phải cắt thẳng góc với thớ cơ, chiều cao dưới 1 cm và chỉ một vị trí.
1.4.2. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật
- Không tái phát.
- Rút ngắn ngày điều trị.
- Nên khỏi một thì.
- Tránh tai biến són phân và chít hẹp hậu môn.
1.4.3. Các phương pháp phẫu thuật
* Rạch mở đường rò
Rạch đường rò theo chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài, áp dụng cho rò
trong thắt (rò nông, dưới da và niêm mạc).

11

* Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò
- Phương pháp Cabanié: chỉ khâu lại một phần niêm mạc và cơ thắt, hay
được áp dụng và bảo đảm nguyên tắc mổ rò.
- Phương pháp Cunéo: cắt lỗ rò bóc tách và kéo niêm mạc trực tràng
xuống che phủ, hiện nay ít dùng.
- Phương pháp Chassaignac: khâu toàn bộ đường cắt từ sâu ra nông, hiện
nay không áp dụng vì không đúng nguyên tắc mổ rò hậu môn.
* Thắt dần toàn bộ cơ thắt
Sau khi cắt mở đường rò phía ngoài và phía trong cơ thắt, luồn dây cao
su hoặc 7 sợi chỉ nilon qua lỗ rò ngoài và lỗ rò trong để ôm quanh cơ thắt
ngoài, rồi thắt dần, dây thắt sẽ cắt dần đường rò, mục đích để cho các thớ cơ
thắt bị cắt đứt và liền lại dần dần, ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu đường rò.
* Bít đường rò bằng keo fibrin:
Các bước chính của phương pháp bít đường rò bằng keo fibrin trong điều
trị rò hậu môn:
- Nạo sạch mô hạt thành đường rò.
- Khâu kín lỗ trong.
- Bơm keo fibrin vào đường rò.
Phương pháp này cho tỉ lệ lành đường rò thấp.
1.5. Phân loại đường rò
1.5.1. Phân loại theo Parks [11]
Hệ thống phân loại được biết đến nhiều nhất, dựa trên tương quan giữa
đường rò và phức hợp cơ thắt. Theo Parks, có 4 loại đường rò: gian cơ thắt,
xuyên cơ thắt, trên cơ thắt và ngoài cơ thắt.


12

Hình 1.5: Minh họa phân loại đường rò theo Park [11]
- Rò gian cơ thắt: thể hay gặp nhất (chiếm khoảng 70%), hình thành sau
một áp-xe trong khoang gian cơ thắt. Thể đơn thuần, đường rò chạy trong
khoang gian cơ thắt với một lỗ ngoài mở ra ngoài da. Thể phức tạp, đường rò
có nhánh bên, có thể chạy lên cao, tới thành của trực tràng, kết thúc bằng một
nhánh tận cùng, không có lỗ ngoài. Đường rò cũng có thể vượt ra ngoài
khoang gian cơ thắt, phát triển lên trên tiểu khung, qua cơ nâng hậu môn.
- Rò xuyên cơ thắt: hình thành sau áp-xe trong hố mỡ khoang ngồi – hậu
môn, chiếm tỷ lệ khoảng 23% tổng số BN. Đường rò có thể đi kèm với một số
nhánh bên, các nhánh cũng có thể vỡ qua cơ nâng hậu môn vào tiểu khung.
- Rò trên cơ thắt: chiếm tỷ lệ khoảng 5% tổng số các trường hợp. Từ một
áp-xe trong khoang gian cơ thắt, phát triển vòng lên trên qua cơ mu – trực
tràng vào tiểu khung, sau đó lại vòng xuống dưới, chạy ngoài cơ thắt ngoài,
trong khoang ngồi – hậu môn rồi vỡ ra da.
- Rò ngoài cơ thắt: ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2% tổng số trường hợp.
Đường rò xuất phát từ trực tràng, phía trên cơ nâng, chạy xuống trong khoang
ngồi - hậu môn rồi vỡ ra ngoài da.


13

1.5.2. Phân loại theo Saint Jame: (St. James’s University Hospital (SJUH)
classification system)
Chia thành 5 thể, ngoài đường rò chính, hệ thống phân loại này còn tính
đến sự có mặt của các nhánh bên và các ổ áp-xe [9], [5], [10], [11].
- Độ 1: Rò đơn giản (simple), gian cơ thắt chỉ có một lỗ ngoài, một lỗ
trong và một đường rò, không có nhánh bên.
- Độ 2: Rò gian cơ thắt có áp-xe hoặc nhánh bên
- Độ 3: Rò xuyên cơ thắt

- Độ 4: Rò xuyên cơ thắt, có áp-xe hoặc nhánh bên
- Độ 5: Rò trên / xuyên qua cơ nâng hậu môn
1.5.3. Phân loại theo hình thái lâm sàng [2],[14]
- Rò đơn thuần: chỉ có một lỗ trong, một lỗ ngoài và một đường rò nối
thông lỗ trong với lỗ ngoài.
- Rò phức tạp: gấp khúc, có nhiều nhánh bên, có chỗ chít hẹp, có chỗ
phồng to tạo thành các ổ áp-xe.
- Rò móng ngựa: do viêm các tuyến hậu môn nằm ở vị trí 6h. Dây chằng
hậu môn - cùng ngăn cản sự phát triển xuống phía dưới của đường rò, ổ nung
mủ lan theo vùng có áp lực thấp, trong khoang sau hậu môn – trực tràng, sang
hố ngồi trực tràng hai bên (hiện tượng thông sang hai bên có khi bị bỏ qua,
không phát hiện được vì một bên ổ áp-xe chưa vỡ ra ngoài da).
- Rò xuyên qua cơ nâng hậu môn và cân chậu trên, tạo thành hai ổ áp-xe
thông nhau, một ở hố ngồi trực tràng, một ở khoang chậu trực tràng.
- Rò chữ Y: loại rò xuyên cơ thắt hoặc trên cơ thắt, kết hợp với một
đường rò kéo dài lên trên trong khoang gian cơ thắt.


14

1.6. Các phương pháp giúp phát hiện và đánh giá đường rò [5], [11], [12]
1.6.1. Bơm hơi, chất màu, nước qua lỗ rò ngoài để xác định lỗ rò trong
Thường bơm qua lỗ rò ngoài dung dịch xanh Methylen rồi quan sát trên
đường lược, thấy chất màu chảy qua lỗ rò trong.
1.6.2. Chụp đường rò cản quang (fistulography)
Giúp cho việc chẩn đoán đường đi, các nhánh của đường rò và xác định
được rò có thông vào trực tràng.
Tuy nhiên hiệu quả của phương pháp không cao, tỷ lệ phát hiện đường rò
thấp, khó phát hiện các đường rò nhánh. Phương pháp này cũng không thấy
được sự tương quan của đường rò với cơ thắt [5].

Hình 1.6: Hình ảnh X-quang rò hậu môn [11]
1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính
Có thể phát hiện các đường rò hậu môn, cho hình ảnh rõ hơn nếu có sử
dụng thuốc cản quang. Tuy nhiên, do tỷ trọng của cơ nâng hậu môn, cơ thắt,
đường rò tương tự nhau nên hình ảnh CLVT có độ tương phản thấp. Mặt
khác, hình ảnh cắt lớp không đúng với trục của ống hậu môn, khó đánh giá
tương quan của đường rò với phức hợp cơ thắt do đó không cho phép phân
loại đường rò, không giúp được nhà ngoại khoa tiên liệu được cuộc mổ.


15

1.6.4. Siêu âm ngoài cơ thể khó phát hiện thường do đường rò nằm sâu [28]

Hình 1.7. Hình ảnh đường rò trên siêu âm 2D [28]
1.6.5. Siêu âm nội soi
Đánh giá được mối liên quan giữa đường rò và hệ thống cơ thắt, điều này
đặc biệt khó đối trong các trường hợp rò tái phát nhiều lần (thường có phối
hợp các đường rò tiến triển với các đường rò đã xơ hóa). Một hạn chế nữa, đó
là siêu âm nội soi không có khả năng cung cấp hình ảnh theo hướng đứng
ngang, do đó khó phân biệt tổn thương trên và dưới cơ nâng hậu môn. Một
hạn chế khác là trường nhìn của siêu âm cũng hạn chế khó đánh giá hết sự lan
rộng của tổn thương. Việc siêu âm qua trực tràng cũng gây nhiều bất tiện cho
bệnh nhân [5].


16

(Cơ thắt ngoài)

(Cơ thắt ngoài)
(Đường rò)

(Cơ thắt trong)

Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm nội soi [11]
1.6.6. Siêu âm nội trực tràng 3D
Là một phương pháp rất hữu ích để xác định mối liên quan của đường
rò với phức hợp cơ thắt hậu môn cũng như độ lan tỏa của tổn thương. Tuy
nhiên, loại đầu dò 3D này lại không phổ biến trên thị trường.

Hình ảnh đường rò trên siêu âm 3D[11]


17

1.6.7. Cộng hưởng từ
CHT có những ưu thế đặc biệt, với độ phân giải phần mềm cao, có thể
cắt được trên nhiều mặt phẳng khác nhau. Cộng hưởng từ cho hình ảnh chi
tiết về giải phẫu vùng hậu môn đánh giá liên quan giữa đường rò với hệ
thống cơ thắt, cơ nâng hậu môn và cấu trúc lân cận,phát hiện các tổn
thương phối hợp.
Đầu thu nội trực tràng có ưu thế về độ phân giải cao nhưng do không
thuận tiện và hạn chế về trường khám nên hiện nay ít được sử dụng trong
thăm khám rò hậu môn.
Với đầu thu ngoài, các chuỗi xung cơ bản thường được sử dụng trong
chụp đường rò hậu môn gồm [8],[9],[11],[15],[17],[24]:
- T2WI thường (Rapid and convenient fast spinecho T2-weighted
sequence), cho hình ảnh với độ tương phản tốt giữa dịch tăng tín hiệu trong

đường rò và tổ chức xơ giảm tín hiệu quanh đường rò, đồng thời cho phép
phân biệt rõ các lớp của cơ thắt hậu môn qua đó giúp xác định tương quan
giữa đường rò và phức hợp cơ thắt hậu môn.
- Có thể sử dụng T2W xóa mỡ hoặc Short tau inversion recovery (STIR).
Đường rò tăng tín hiệu được hiện ảnh rõ trên nền trống tín hiệu của tổ chức
mỡ quanh hậu môn. Đây là chuỗi xung nhạy trong phát hiện các đường rò.
- T1-weighted sequences, cần phối hợp với tiêm thuốc đối quang từ để
bộc lộ rõ tổn thương (phân biệt các đường rò, các ổ áp-xe nhỏ trong vùng
viêm) và đánh giá đặc điểm đường rò (tiến triển hay đã xơ hóa).
- Các chuỗi xung xóa mỡ được dùng cả trong T1W2 và T1WI sau tiêm đối

quang từ. Chuỗi xung T1WI xóa mỡ có tiêm đối quang đặc biệt có giá trị trong


18

bệnh Crohn, cho phép phân biệt áp-xe và tổ chức viêm (đều tăng tín hiệu trên
T2WI và STIR).

1.7. Hình ảnh giải phẫu của ống hậu môn trên CHT
- Các thuật ngữ axial and coronal để chỉ các mặt phẳng ngang và đứng
ngang theo trục của ống hậu môn. Hướng ngang cung cấp hình ảnh cơ sở,
hướng đứng ngang giúp xác định tương quan của đường rò với phức hợp cơ
thắt - cơ nâng hậu môn, hướng sagittal để chỉ các mặt phẳng đứng dọc có giá trị
đối với các đường rò ở vị trí 6h và 12h.

Hình 1.9: Hướng cắt đứng ngang và ngang[5]


19

- Các chuỗi xung thường dùng T2W, STIR, T1W trước và sau tiêm thuốc
đối quang từ, với các lớp cắt mỏng và FOV khu trú vùng ống hậu môn.
Protocol chụp CHT đường rò hậu môn
Tham số

T2W FSE

T1W FSE

T2W FSE

FST1W FSE

FST1W FSE

Mặt phẳng

Đứng dọc

Ngang chếch

Ngang chếch

Ngang chếch

Đứng ngang
chếch

TR/TE (msec)

FOV (cm)
Độ dày lớp cắt (mm)
Bước nhảy (mm)
Ma trận
NSA

4500/110

450/12

4500/110

450/12

450/12

29x29

26x26

26x26

26x26

24x24

2.5

4.0

4.0

4.0

4.0

0

0.8

0.8

0.8

0.8

320x256

384x224

320x256

384x224

512x224

2

2

4

2

2

FOV= trường nhìn, FS= xóa mỡ, NSA= số lần tín hiệu đạt được, TE= thời gian thu nhận tín hiệu, TR=
thời gian nhắc lại xung

Protocol chụp CHT đường rò với máy 1.5T [5].
- Định vị vị trí của các lỗ trong, ngoài: Sự dụng định vị theo mặt đồng
hồ, trung tâm là hậu môn, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, vị trí 12h ở trước, 6h
ở sau 9h bên phải và 3h là bên trái của bệnh nhân.
- Đường lược: khó xác định trên ảnh CHT, ước lượng khoảng 20mm tính
từ rìa hậu môn.
- Cơ thắt trong: vòng giảm tín hiệu, trong cùng, sát lớp niêm mạc, tăng
tín hiệu trên STIR, ngấm thuốc đối quang mạnh.
- Phía ngoài là khoang gian cơ thắt, có tín hiệu mỡ.
- Tiếp theo phía ngoài khoang gian cơ thắt là cơ thắt ngoài, liên tục phía
trên với cơ nâng hậu môn, cả hai cơ đều giảm tín hiệu, không ngấm thuốc
hoặc ngấm thuốc ít.
- Cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn tạo nên giới hạn trong của hố mỡ
ngồi – trực tràng [5], [11], [12].


20

Cơ thắt trong

Cơ thắt ngoài

Ngang T1WI

T1WI xóa mỡ sau tiêm

Cơ nâng hậu môn
Cơ thắt ngoài

Ngang T2WI

Đứng ngang T1W2

STIR

T2WI xóa mỡ

Hình 1.10: CHT minh họa hình ảnh giải phẫu vùng hậu môn trên các chuỗi
xung thực hiện [2],[5].


21

- Hình ảnh đường rò đang hoạt động: giảm tín hiệu T1WI, tăng tín hiệu
T2WI, STIR, và Diffusion, vỏ đường rò ngấm thuốc đối quang; lòng của
đường rò chứa dịch mủ, không ngấm thuốc.
- Hình ảnh đường rò đã xơ hóa: giảm tín hiệu T1WI, T2WI và STIR;
không tăng tín hiệu trên Diffusion, không ngấm thuốc đối quang.
- Hình ảnh áp-xe: các ổ tín hiệu dịch, có vỏ ngấm thuốc mạnh

Đường rò

Đường rò

Hình 1.11: Rò gian cơ thắt, ảnh xóa mỡ sau tiêm Gado [5]

Đường rò

Đường rò

Hình 1.12: Rò xuyên cơ thắt [5]


22

ổ áp xe
ổ áp xe

Hình 1.13: Rò xuyên cơ thắt, có áp-xe hố ngồi – hậu môn bên phải [5]

ổ áp xe

ổ áp xe

Hình 1.14: Rò, có áp-xe trên cơ nâng hậu môn[5]

ổ áp xe
ổ áp xe

ổ áp xe

ổ áp xe

Hình 1.15: Áp-xe hình móng ngựa hố ngồi – hậu môn hai bên [5]


23

ổ áp xe
ổ áp xe

Hình 1.16: Áp-xe khoang sau hậu môn [28]
- Qui luật Goodsall về liên quan giữa lỗ trong và lỗ ngoài của đường rò:
bệnh nhân nằm ngửa, những đường rò có lỗ ngoài ở trước đường ngang qua
hậu môn sẽ mở thẳng vào ống hậu môn theo hình rẻ quạt; những đường rò có
lỗ ngoài ở sau đường ngang qua hậu môn sẽ đổ vào ống hậu môn ở phía sau,
trên đường giữa (vị trí 6h). Đường rò có lỗ ngoài cách hậu môn >3cm sẽ chạy
vòng ra sau và đổ vào ống hậu môn trên đường giữa (vị trí 6h).

Hình 1.17: Sơ đồ định vị [5]

Hình 1.18: Minh họa qui luật Goodsall [5]


24

1.8. Một số tiến bộ kỹ thuật mới [13], [5], [14]
- Chuỗi xung T2WI 3D: có ưu điểm không cần định vị lớp cắt theo đúng
trục của ống hậu môn, cho phép tái tạo hình ảnh sau chụp theo các hướng cắt
khác nhau, vì vậy chỉ với một lần cắt có thể tái tạo ảnh theo các hướng cần
thiết, có thể cắt mỏng, tiết kiệm thời gian chụp.
- Chụp đường rò, xóa nền (Digital subtraction MR fistulography): hình

ảnh ngấm thuốc bất thường của tổ chức xơ viêm bao quanh đường rò / các ổ
áp-xe sau xóa nền sẽ cho thấy các cấu trúc hình ống tăng tín hiệu, lòng giảm
tín hiệu và bao quanh bởi tổ chức mỡ giảm tín hiệu.
- Chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-weighted sequences): tổ chức viêm
cho tín hiệu tăng trên ảnh Diffusion, chuỗi xung khuếch tán có thể thay thế
cho chuỗi xung T1WI sau tiêm để đánh giá mức độ hoạt động của tổn thường
ở những bệnh nhân không tiêm được thuốc đối quang từ.
- Chụp động học ngấm thuốc của đường rò (Dynamic contrast-enhanced
MR imaging): chủ yếu áp dụng trong việc phân biệt tổn thương tiến triển hay
đã xơ hóa (hay gặp trong bệnh Crohn).
- Máy từ lực cao (3.0-Tesla): cho tỷ lệ signal-to-noise tốt hơn, tăng độ
phân giải, giảm thời gian chụp.
1.9. Tình hình nghiên cứu trong nước
- Trịnh Hồng Sơn (1995), Nguyễn Xuân Hùng (2001) và Nguyễn Sơn Hà
(2007): nghiên cứu về RHM dưới góc độ của các nhà phẫu thuật, ít nhiều đã
nêu lên vai trò của CĐHA trong chẩn đoán và điều trị RHM, tuy nhiên, các
tác giả mới chỉ dừng ở mức độ phân loại tổn thương dựa trên hình ảnh chụp
đường rò có bơm cản quang.
- 2010 Lê Thị Diễm, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa nghiên cứu trên 37
bệnh nhân RHM cho thấy CHT có thể trở thành phương pháp đánh giá RHM


25

trước phẫu thuật (phân loại đường rò chính, xác định vị trí lỗ trong và các tổn
thương lan rộng) với độ chính xác cao [19].
1.10. Các nghiên cứu nước ngoài
 1976 tác giả Parks AG đưa ra hệ thống phân loại đường rò theo tương
quan của tổn thương với nhóm cơ thắt hậu môn. Rò liên cơ thắt chiếm khoảng
70%, rò xuyên cơ thắt chiếm khoảng 23%,rò trên cơ thắt chiếm khoảng 5%,

rò ngoài cơ thắt ít gặp chiếm khoảng 2% [27].
 Từ những năm cuối của thập niên 90 tác giả Spencer JA và cộng sự
(1996-1998) đã tiến hành áp dụng CHT đánh giá trước mổ và tiên lượng sau
mổ của RHM.
 Năm 2000, tác giả Chapple KS, Spencer JA, Windsor AC, Wilson D,
Ward J, Ambrose NS (2000) với nghiên cứu “Giá trị tiên lượng của hình ảnh
cộng hưởng từ tính trong việc thăm khám rò hậu môn” đã cho thấy CHT có
khả năng tiên lượng tốt hơn khám dưới gây mê. Nội soi gây mê đã được sử
dụng để xác định 81% của tất cả các loại đường rò chính CHT chẩn đoán
chính xác 97% các loại đường rò [10].
 2005 Hiệp hội phẫu thuật hậu môn trực tràng của Mỹ (ASCRS) với
nghiên cứu: “Phương pháp điều trị áp xe quanh hậu môn và rò hậu môn” đưa
ra Guideline điều trị RHM theo từng loại tổn thương, qua đó khẳng định vai
trò của CĐHA trong chẩn đoán trước mổ RHM. khả năng phát hiện đường
rò của CHT là khá cao với độ nhạy 95,5%, độ đặc hiệu 80%, độ chính xác
là 94% [4].
 2007 Hiệp hội phẫu thuật hậu môn trực tràng của Anh (ACPGBI) đã
đưa ra khuyến cáo về tiêu chuẩn chẩn đoán, các phướng pháp chẩn đoán, vai
trò của CHT, hướng xử trí tổn thương với từng thể RHM và tiên lượng sau
điều trị khả năng phát hiện lỗ trong trên lâm sàng, siêu âm nội soi và CHT