Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình nghệ an năm 2016

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ KHÁNH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
CHẤN THƢƠNG - CHỈNH HÌNH
NGHỆ AN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ KHÁNH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
CHẤN THƢƠNG - CHỈNH HÌNH
NGHỆ AN NĂM 2016
LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ: CK 62720412

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Hà Văn Thúy

HÀ NỘI - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu độc lập của riêng tôi. Các
số liệu sử dụng phân tích trong luận văn đều có nguồn gốc rõ ràng và lƣu trữ tại
bệnh viện Chấn thƣơng - Chỉnh hình Nghệ An. Các kết quả nghiên cứu trong
luận văn do tôi tự thu tập, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp
với thực tiễn của bệnh viện. Các kết quả này chƣa từng đƣợc công bố trong bất
kỳ các nghiên cứu khác.
Học viên


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn
sâu sắc, lời cảm ơn chân thành tới ngƣời thầy đã trực tiếp, tận tụy hƣớng dẫn em
trong quá trình nghiên cứu :
TS. Hà Văn Thúy
Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dƣợc đã
truyền đạt cho tôi phƣơng pháp nghiên cứu khoa học và kiến thức chuyên ngành
quý báu.
Tôi xin cảm ơn Ban giám hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã tạo điều
kiện về cơ sở vật chất, tài liệu để tôi đƣợc tiếp cận, thực hiện và hoàn thành luận
văn.
Tôi xin cảm ơn phòng Sau Đại học Trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội đã
quan tâm, giúp đỡ tôi trong trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới lãnh đạo, các khoa phòng bệnh viện Chấn
thƣơng – Chỉnh hình Nghệ An đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình
nghiên cứu, học tập.
Cuối cùng cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn tới những ngƣời thân trong gia

đình, bạn bè đã luôn quan tâm và đi cùng tôi trong cuộc sống cũng nhƣ trong sự
nghiệp.
Hà Nội, tháng 12 năm 2017
Học viên


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ THUỐC KHÁNG SINH VÀ DANH MỤC THUỐC
KHÁNG SINH ...................................................................................................... 3
1.1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ THUỐC KHÁNG SINH ............................................... 3
1.1.2. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH ............................... 3
1.2. MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ.................................................................. 11
1.2.1. Các phƣơng pháp phân tích quản lý và sử dụng thuốc kháng sinh ........... 11
1.2.2. Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh ......................................... 14
1.3. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI CÁC BỆNH
VIỆN HIỆN NAY ............................................................................................... 17
1.3.1. Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới .................................. 17
1.3.2. Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện tại Việt Nam ....... 18
1.4. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN CHẤN THƢƠNG - CHỈNH HÌNH
NGHỆ AN ........................................................................................................... 23
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 26
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................... 26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 26
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................. 26
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................ 26
2.2.1. Biến số nghiên cứu .................................................................................... 28
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 32

2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu .................................................................... 32
2.2.4. Mẫu nghiên cứu ......................................................................................... 34
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................... 35


Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 38
3.1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện Chấn
thƣơng – Chỉnh hình Nghệ An năm 2016 ........................................................... 38
3.1.1. Cơ cấu về số lƣợng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh trong tổng giá
trị tiêu thụ sử dụng thuốc năm 2016.................................................................... 38
3.1.2. Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ .............................................. 39
3.1.3. Cơ cấu kháng sinh theo các nhóm chính ................................................... 41
3.1.4. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đƣờng dùng ............................................... 43
3.1.5. Phân tích liều DDD/100 ngày - giƣờng của các thuốc kháng sinh ........... 44
3.1.6. Phân tích giá trị tiêu thụ cho một liều DDD của các thuốc kháng sinh .... 47
3.2. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại
bệnh viện CTCH Nghệ An năm 2016 ................................................................. 49
3.2.1. Chi phí trung bình sử dụng thuốc kháng sinh trong hồ sơ bệnh án
nghiên cứu ........................................................................................................... 49
3.2.2. Thời gian điều trị trung bình của mẫu bệnh án nghiên cứu ...................... 50
3.2.3. Thời gian trung bình điều trị thuốc kháng sinh của mẫu nghiên cứu ....... 51
3.2.4. Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài ................................................ 51
3.2.5. Kháng sinh điều trị theo mã bệnh theo ICD 10 ........................................ 52
3.2.6. Tỷ lệ kháng sinh sử dụng đơn độc và phối hợp ........................................ 53
3.2.7. Khảo sát thực hiện làm kháng sinh đồ và chỉ định kháng sinh theo kết
quả kháng sinh đồ ................................................................................................ 56
3.2.8. Khảo sát liều dùng KS cho bệnh nhân so với khuyến cáo ........................ 58
3.2.9. Khoảng cách đƣa liều KS .......................................................................... 59
3.2.10. Khảo sát sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị ........................ 61
3.2.11 Khảo sát sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện năm

2016 ..................................................................................................................... 62
3.2.12 Đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh
viện năm 2016 ..................................................................................................... 65
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 68
4.1. VỀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 69


4.1.1. Về phƣơng pháp khảo sát sử dụng thuốc kháng sinh................................ 61
4.1.2. Về phƣơng pháp đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh ............................... 69
4.2. VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH Ở BỆNH VIỆN
CHẤN THƢƠNG - CHỈNH HÌNH NGHỆ AN ................................................. 69
4.2.1. Về cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện .................. 69
4.2.2. Về thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú ................. 72
4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .............................................................................. 78
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ............................................................................. 79
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 79
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chú giải

CTCH

Chấn thƣơng - Chỉnh hình Nghệ An

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KHTH

kế hoạch tổng hợp

KM

Khoản mục

BV

Bệnh viện

KS

Kháng sinh

KSĐ
KSTPT

Kháng sinh đồ
Kháng sinh trong phẫu thuật

KQ

Kết quả

KĐ

Kê đơn

KĐKS

Kê đơn kháng sinh

KSNK

Kháng sinh nhập khẩu

SXTN

Sản xuất trong nƣớc

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

PT

Phẫu thuật

QĐ

Quyết định

TCKT
TCYTTG

Tài chính kế toán
Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ............................. 10
Bảng 1.2 Các kháng sinh đƣờng tiêm/truyền chuyển sang kháng sinh đƣờng
uống...................................................................................................14
Bảng 1.3 Các chỉ số sử dụng kháng sinh trong nội trú .................................... 15
Bảng 1.4 Chi phí kháng sinh tại các tuyến bệnh viện năm 2009 ..................... 20
Bảng 1.5 Chi phí thuốc kháng sinh năm 2015 cho các bệnh viện tỉnh Nghệ An ... 21
Bảng 1.6 Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện Chấn thƣơng - Chỉnh hình Nghệ An ... 24
Bảng 2.7 Biến số về cơ cấu danh mục ............................................................. 28
Bảng 2.8 Biến số về các chỉ số phân tích thực trạng thuốc kháng sinh trong
điều trị nội trú.................................................................................... 30
Bảng 3.9 Tỷ lệ về số lƣợng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh trong tổng giá
trị tiêu thụ sử dụng thuốc .................................................................. 38
Bảng 3.10. Cơ cấu thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú và điều trị ngoại trú. ........ 39
Bảng 3.11 Cơ cấu về số lƣợng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo nguồn
gốc xuất xứ ........................................................................................ 39
Bảng 3.12 Tỷ lệ thuốc KSNK mà thuốc SXTN đáp ứng đƣợc yêu cầu điều trị . 40
Bảng 3.13 So sánh giá giữa KSNK và kháng sinh SXTN đáp ứng yêu cầu điều
trị ....................................................................................................... 41
Bảng 3.14 Cơ cấu chi phí các nhóm KS sử dụng điều trị nội trú năm 2016 .... 41
Bảng 3.15 Cơ cấu về số lƣợng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm β-lactam .... 42

Bảng 3.16 Cơ cấu về số lƣợng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo đƣờng
dùng ................................................................................................... 43
Bảng 3.17 Cơ cấu về số lƣợng và giá trị tiêu thụ của các thuốc kháng sinh ...... 44
Bảng 3.18 Kết quả DDD/100 ngày giƣờng ......................................................... 46
Bảng 3.19 Giá trị tiêu thụ cho một liều DDD của các thuốc kháng sinh ............ 47
Bảng 3.20. Phân loại bệnh lý theo chẩn đoán vào viện....................................49
Bảng 3.21 Kháng sinh điều trị theo nhóm bệnh vết thƣơng và kết quả của các
nguyên nhân bên ngoài ..................................................................... 49


Bảng 3.22 Tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh sử dụng so với tổng tiền thuốc trong
HSBA ................................................................................................ 51
Bảng 3.23 Thời gian điều trị trung bình .............................................................. 51
Bảng 3.24 Thời gian trung bình điều trị kháng sinh ........................................... 52
Bảng 3.25 Khảo sát HSBA có ngày điều trị kéo dài ........................................... 52
Bảng 3.26 Tỷ lệ kết hợp kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ............................... 53
Bảng 3.27 Phác đồ phối hợp kháng sinh ............................................................. 54
Bảng 3.28 Tỷ lệ bệnh án đƣợc làm kháng sinh đồ .............................................. 56
Bảng 3.29 Tỷ lệ chỉ định kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ ...................... 57
Bảng 3.30 Số lƣợt chỉ định kháng sinh không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ... 57
Bảng 3.31 Đánh giá về liều dùng ........................................................................ 58
Bảng 3.32 Đánh giá về khoảng cách đƣa liều ..................................................... 59
Bảng 3.33 Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị ................................. 61
Bảng 3.34 Tỷ lệ HSBA có sử dụng KSTPT và không sử dụng KSTPT............. 62
Bảng 3.35 Tỷ lệ nhóm kháng sinh dùng trong phẫu thuật .................................. 63
Bảng 3.36 Thời điểm sử dụng KSDPPT ............................................................. 64
Bảng 3.37 Liều dùng kháng sinh trong phẫu thuật ............................................. 65
Bảng 3.38 Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật ...................................................... 66
Bảng 3.39.Thời gian điều trị trung bình của HSBA có sử dụng KSDPPT và
HSBA không sử dụng KSDPPT ....................................................... 67

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ các bƣớc tính liều DDD .......................................................... 12
Hình 1.2. Tiêu chí xác định ngƣời bệnh có thể chuyển kháng sinh đƣờng tiêm
sang đƣờng uống ............................................................................... 13
Hình 1.3. Mô hình tổ chức của bệnh viện ......................................................... 24
Hình 2.4. Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu ................................................... 27
Hình 2.5. Báo cáo tồn kho trên phần mềm bệnh viện....................................... 33
Hình 2.6. Báo cáo nhập thuốc ........................................................................... 33
Hình 3.7. Biểu đồ về số KM và giá trị sử dụng của thuốc kháng sinh và các
thuốc khác ......................................................................................... 38
Hình 3.8. Biểu đồ về KM và giá trị giữa thuốc KS trong nƣớc và KS nhập khẩu
sử dụng năm 2016 ............................................................................. 40
Hình 3.9. Biểu đồ về cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh nhóm β-lactam.............. 43
Hình 3.10. Biểu đồ về KM và giá trị giữa thuốc KS sử dụng đƣờng uống và
đƣờng tiêm truyền ............................................................................. 44
Hình 3.11. Biểu đồ về tỷ lệ phối hợp kháng sinh .............................................. 54
Hình 3.12. Biểu đồ về tỷ lệ thay đổi kháng sinh ................................................. 62
Hình 3.13. Biểu đồ về tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật ............... 63


ĐẶT VẤN ĐỀ
Những thập kỷ gần đây, các hãng dƣợc phẩm đang có xu hƣớng từ bỏ
cam kết nghiên cứu phát triển kháng sinh mới. Trong khi đó, tình trạng vi khuẩn
kháng kháng sinh đối với các kháng sinh hiện có ngày càng gia tăng và trở thành
mối quan ngại của toàn cầu. Nhiều chuyên gia chống nhiễm khuẩn cho rằng,
công cuộc nghiên cứu chống vi khuẩn đang trên đà xuống dốc nghiêm trọng
[30], [47]. Thực tế đó đang là tiếng chuông cảnh báo rằng, con ngƣời rất có thể
sẽ thua trong cuộc chiến chống vi khuẩn nếu không hành động ngay bây giờ. Và

vì vậy, việc sử dụng kháng sinh không hiệu quả và bất hợp lý không chỉ là
nguyên nhân làm tăng đáng kể chi phí cho ngƣời bệnh mà còn là nguyên nhân
làm gia tăng kháng kháng sinh của vi khuẩn đối với các kháng sinh hiện có.
Mặc dù hiện nay, đã có nhiều văn bản hƣớng dẫn, cập nhật về việc sử
dụng kháng sinh nhƣng vấn đề chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú
vẫn đang còn nhiều bất cập, lúng túng và phổ biến nhất hiện nay là tình trạng
lạm dụng thuốc kháng sinh đắt tiền, phổ rộng và kháng sinh mới. Điều này cho
thấy, đến nay cuộc chiến chống tình hình kháng kháng sinh chƣa đƣợc đông đảo
mọi ngƣời tham gia kể cả cán bộ y tế. Thậm chí nhiều ngƣời còn chạy theo lợi
nhuận, chiết khấu hoa hồng do doanh nghiệp đem lại để chỉ định thuốc kháng
sinh cho bệnh nhân với số lƣợng lớn, liều cao mà không cần quan tâm việc đó là
hợp lý hay không hợp lý.
Theo khảo sát từ nhiều quốc gia trên thế giới, có đến 50% lƣợng kháng
sinh sử dụng trong bệnh viện là không hợp lý. Đó là con số trung bình đƣợc rút
ra từ nghiên cứu của nhiều quốc gia. Ví dụ tại Hà Lan, tỉ lệ này là 25%, trong
khi ở Indonesia lên đến 79% và Nigeria là 88% . Hiện nay tại Việt Nam, chi phí
sử dụng kháng sinh đang chiếm khoảng 45% trong tổng số chi phí điều trị
chung. Hơn 60% bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh và tỉ lệ này
lên đến 95% ở nhóm bệnh nhân có phẫu thuật [28]. Vì vậy, trong bối cảnh vấn
đề kiểm soát nhiễm khuẩn đang là thách thức đối với ngành y tế nƣớc ta và
nhiều nƣớc trên thế giới, phải có một chiến lƣợc quản lý kháng sinh chặt chẽ là
1


hết sức cần thiết. Cần có một sự thay đổi không nhỏ về nhận thức và cách sử
dụng kháng sinh ở ngƣời dân và nhân viên y tế.
Theo tinh thần đó, với mong muốn đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại bệnh
viện, từ đó có biện pháp quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh
tại bệnh viện Chấn thƣơng - Chỉnh hình Nghệ An năm 2016”với 2 mục tiêu

là:
- Phân tích cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện
Chấn thƣơng – Chỉnh hình Nghệ An năm 2016.
- Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại
bệnh viện Chấn thƣơng - Chỉnh hình Nghệ An năm 2016.
Từ đó đƣa ra các kiến nghị và đề xuất để góp phần nâng cao việc quản lý
sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về thuốc kháng sinh và danh mục thuốc kháng sinh
1.1.1. Đại cương về thuốc kháng sinh
Thuật ngữ kháng sinh theo quan niệm truyền thống đƣợc định nghĩa là
những chất do các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn...) tạo ra, có khả năng ức
chế sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn khác.
Ngày nay kháng sinh không chỉ đƣợc tạo ra bởi các vi sinh vật mà còn
đƣợc tạo ra bằng quá trình bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học, do đó định
nghĩa về kháng sinh cũng thay đổi, hiện nay kháng sinh đƣợc định nghĩa nhƣ
sau :
Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp
hoặc tổng hợp hóa học. Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh
vật gây bệnh[5].
Ngƣời ta chia kháng sinh thành 3 loại, đó là kháng sinh đặc hiệu, kháng
sinh phổ rộng và kháng sinh phổ hẹp. Kháng sinh đặc hiệu là các loại kháng sinh
có khả năng tác động lên một loại vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn nhất định
(Spectinomycin tác động lên vi khuẩn lậu). Các loại kháng sinh phổ rộng có
hoạt tính đối với nhiều loại vi khuẩn khác nhau. Kháng sinh phổ hẹp là các loại
kháng sinh chỉ tác động lên một số vi khuẩn mà thôi.

Hiện nay từ kháng sinh đƣợc mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có
nguồn gốc tổng hợp nhƣ các sulfonamid và quinolon [5].
1.1.2. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh
Sử dụng thuốc an toàn hợp lý là nguyên tắc tối cao trong chăm sóc dƣợc,
riêng với kháng sinh là thuốc trị bệnh nhiễm khuẩn cần phải đặc biệt lƣu ý. Bởi
vì nếu sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ đƣa đến tác hại rất lớn. Thứ nhất
chính thuốc kháng sinh sẽ gây tai biến cho cơ thể ta nhƣ dị ứng, nhiễm độc các
cơ quan, loạn khuẩn đƣờng ruột làm tiêu chảy đôi khi rất trầm trọng. Tác hại thứ
hai nghiêm trọng hơn nhiều là nếu sử dụng thuốc kháng sinh không đúng
nguyên tắc và lạm dụng kháng sinh sẽ gây hiện tƣợng vi khuẩn đề kháng lại
kháng sinh.
Theo tài liệu Dƣợc Lâm sàng của Nhà xuất bản Y học, sử dụng kháng
sinh theo các nguyên tắc sau:
3


1.1.2.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Việc sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm khuẩn vừa dẫn đến thất bại
trong trị liệu,gây tốn kém, vừa có thể mang lại các tác dụng có hại cho ngƣời
bệnh .Về mặt vi sinh học việc lạm dụng kháng sinh còn có thể góp phần làm
tăng các chủng đề kháng thuốc.
Để quyết định việc sử dụng kháng sinh cần tiến hành:
a/ Thăm khám lâm sàng: Là bƣớc quan trọng nhất và cần thực hiện
trong mọi trƣờng hợp, bao gồm việc lấy thân nhiệt, thăm khám và phỏng vấn
bệnh nhân.
b/ Các xét nghiệm lâm sàng: Bao gồm xét nghiệm máu, X-quang và đo
các chỉ số sinh hóa, sẽ góp phần khẳng định sự chẩn đoán của ngƣời thầy thuốc.
c/ Tìm vi khuẩn gây bệnh: Là phƣơng pháp chính xác nhất để xác định
nguyên nhân gây bệnh.Tuy nhiên, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh đòi hỏi thời
gian và phƣơng tiện tốn kém nên không nhất thiết phải thực hiện ngay từ

đầu.Việc xác định vi khuẩn gây bệnh đặc biệt cần thiết trong các trƣờng hợp
nhiễm trùng nặng nhƣ: nhiễm trùng máu, viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải
ở bệnh viện [5].
1.1.2.2. Phải chọn đúng kháng sinh và đường đưa thuốc thích hợp
a) Lựa chọn kháng sinh
Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào 3 yếu tố: Độ nhạy cảm của vi khuẩn
với kháng sinh, vị trí nhiễm khuẩn, cơ địa bệnh nhân
 Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng
Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lƣu ý đến khả năng
xâm nhập của kháng sinh vào ổ nhiễm trùng [5].
Ví dụ :
- Điều trị viêm màng não: chọn kháng sinh có khả năng thấm tốt vào dịnh
não tủy nhƣ: Cephalosporin III, fosfomycin .
- Muốn điều trị viêm xƣơng-khớp, cần chọn kháng sinh có khả năng xâm
nhập tốt vào mô xƣơng nhƣ: Quinolon II, rifampicin, Lincosamid, a.fusidic,
fosfomycin
 Chọn lựa kháng sinh dựa trên phổ tác dụng
4


Khi đã dự đoán đƣợc loại vi khuẩn gây bệnh nhƣng chƣa hay không
thựchiện đƣợc kháng sinh đồ, thì việc chọn kháng sinh sử dụng có thể dựa trên
phổ tác dụng lý thuyết của kháng sinh. Khi lựa chọn, cần lƣu ý đến mức độ nhạy
cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh ở địa phƣơng, cơ sở trị liệu để
phòng ngừa khả năng đề kháng thuốc, nghĩa là phải kết hợp khả năng tác động
trên lý thuyết với hiệu lực trong thực tế của kháng sinh đối với vi khuẩn gây
bệnh.
 Chọn lựa kháng sinh dựa trên cơ địa bệnh nhân
Dƣợc động học của các thuốc nói chung và của kháng sinh nói riêng đều
có thể bị ảnh hƣởng bởi các yếu tố sinh lý hay bệnh lý. Do đó, cơ địa của bệnh

nhân là yếu tố rất quan trọng đối với việc chọn lựa kháng sinh sử dụng
Tình trạng sinh lý và bệnh lý là những điều cần lƣu ý khi chọn lựa kháng
sinh
Kháng sinh trị liệu ở trẻ em
Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhƣng hầu
hết đều phải chỉnh lại liều theo lứa tuổi.
Kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai
Nói chung, không có chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ có thai, tuy
nhiên các kháng sinh có độc tính cao nhƣng có thể thay thế bằng kháng sinh
khác thì nên tránh tuyệt đối ví dụ nhƣ: cloramphenicol, tetracyclin…
Kháng sinh trị liệu ở người cao tuổi
Nói chung, việc sử dụng kháng sinh cho ngƣời cao tuổi không khác nhiều
so với ngƣời bình thƣờng, trừ một số điểm cần lƣu ý nhƣ: suy giảm chức năng
gan, chức năng thận…
Kháng sinh trị liệu ở người suy thận
Phần lớn các kháng sinh đƣợc thải trừ chủ yếu qua thận, nên cần hiệu
chỉnh liều dùng ở ngƣời suy thận.Với các kháng sinh thải trừ chủ yếu qua mật
thì không cần phải hiệu chỉnh liều. Các kháng sinh chính có độc tính trực tiếp
trên thận gồm :
aminoglycosid; cefaloridin; cyclin thế hệ I; vancomycin; sulfamid;
colistin
5


Khi sử dụng các kháng sinh này cho ngƣời suy thận, phải hết sức thận
trọng (giảm liều, đo nồng độ thuốc trong máu nếu có thể) hay thay thế bằng
thuốc khác không hay ít có độc tính trên thận. Các kháng sinh đƣợc thải trừ qua
thận và một phần qua mật có thể đƣợc dùng cho ngƣời suy thận nhƣng cần dựa
trên độ thanh lọc creatinin (ClCR) của ngƣời bệnh. Nếu ClCR > 30ml/phút thì
có thể sử dụng kháng sinh bình thƣờng, nếu ClCR < 30ml/phút phải hiệu chỉnh

liều dùng thích hợp.
Kháng sinh trị liệu ở người suy gan
Đối với bệnh nhân suy gan, nên tôn trọng các nguyên tắc trong kháng sinh
trị liệu, tránh dùng các kháng sinh có dộc tính cao với gan và tránh các phối hợp
có thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan.
b) Đƣờng đƣa thuốc kháng sinh
Đƣờng đƣa thuốc kháng sinh tùy thuộc nhiều yếu tố nhƣ:
- Tính khẩn cấp trong trị liệu.
- Vị trí nhiễm khuẩn.
- Tình trạng mạch máu bệnh nhân.
- Khả năng dùng bằng đƣờng uống của bệnh nhân.
- Đặc tính hấp thu của kháng sinh.
* Đƣờng uống:
Ngoại trừ trƣờng hợp khẩn cấp trị liệu, sự kém hấp thu bằng đƣờng tiêu
hóa, sự tƣơng tác với các thuốc khác ở dạ dày, thì đây là đƣờng ƣu tiên đƣ ợc
chọn nếu có thể đƣợc, vì ít tốn kém, giữ nguyên đƣợc mạch máu và tránh đƣợc
các tác dụng có hại do tiêm chích nhƣ: viêm tĩnh mạch huyết khối, bội nhiễm do
catheter. Nên nhớ khi dùng đƣờng uống cần lƣu ý đến các yếu tố ảnh hƣởng đến
sự hấp thu của thuốc.
* Đƣờng tiêm truyền:
Ƣu tiên cho các trƣờng hợp nhiễm trùng nặng hay nhiễm trùng ở các vị trí
đặc biệt: màng não, tim mạch, xƣơng, hay khi đƣờng uống không thể thực hiện.
* Dùng kháng sinh tại chỗ:
Chủ yếu dùng trong nhiễm trùng mắt, tai, da và âm đạo. Kháng sinh dùng
ngoài da ít đƣợc chỉ định vì hiệu quả kém và có thể gây bội nhiễm hay đề kháng
thuốc. Tốt hơn nên dùng chất sát khuẩn ngoài da nhƣ Iod hữu cơ, sulfadiazin
6


Ag, chlorhexidin. Các kháng sinh dùng tại chỗ thƣờng là: nhóm Macrolid,

Lincosamid, Colistin, a. fusidic [5].
1.1.2.3. Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng
Việc áp dụng kháng sinh trị liệu đƣợc thực hiện trên bệnh nhân chứ không
chỉ nhằm vào bệnh nhiễm trùng, và không có một liều lƣợng chuẩn duy nhất cho
tất cả đối tƣợng. Sự quyết định liều lƣợng kháng sinh dựa trên nhiều yếu tố:
. Mức nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh.
. Dƣợc động của kháng sinh.
. Vị trí của ổ nhiễm trùng.
. Cơ địa bệnh nhân.
. Sự dùng phối hợp kháng sinh.
- Đối với các bệnh nhiễm trùng ở mức độ nhẹ, các liều sử dụng của
kháng sinh nằm trong một "khoảng trị liệu" nhất định. Đó là các liều đƣợc qui
định cho ngƣời trƣởng thành (50- 70kg) hoặc cho trẻ em theo các lứa tuổi hay
trọng lƣợng.
- Trong một số trƣờng hợp, cần có sự hiệu chỉnh liều lƣợng cho thích hợp
với tình trạng sinh lý hay bệnh lý nhƣ:
+ Suy giảm năng thận hay gan (sinh lý).
+ Bệnh nhân suy thận, gan mức độ nặng.
Liều sử dụng cũng có thể đƣợc gia tăng trong các trƣờng hợp:
- Nhiễm trùng nặng, bội nhiễm.
- Có sự giảm nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh.
- Vị trí nhiễm trùng đặc biệt khó tiếp cận.
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
+ Trong viêm nội mạc tim, do kháng sinh rất khó tác dụng đến các vi
khuẩn ẩn nấp trong các mảng sùi ở van tim, do đó cần phải tăng liều sử dụng
- Liều dùng kháng sinh còn liên quan đến thời gian đƣa thuốc trong 24h,
nếu khoảng cách đƣa liều không đảm bảo có thể ảnh hƣởng đến kết quả điều trị.
Để cập nhật và nắm rõ liều sử dụng và khoảng cách đƣa liều các kháng sinh
trong điều trị và quá trình nghiên cứu, ta tra cứu vào tài liệu The Sanfort Guide
hoặc Antibiotic Essentials[5], [7].

7


1.1.2.4. Dùng kháng sinh đúng thời gian qui định
Đến nay, việc ấn định khoảng thời gian kháng sinh trị liệu vẫn một phần
dựa trên kinh nghiệm. Nhờ những nghiên cứu có phạm vi rộng trên lâm sàng
ngƣời ta đã có thể thống nhất về khoảng thời gian trị liệu đối với một số bệnh
nhiễm trùng. Trong thực tế, với các trƣờng hợp nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị
thƣờng kéo dài từ 7 - 10 ngày. Trong phần lớn những bệnh nhiễm trùng khác,
thời gian kháng sinh trị liệu còn tùy thuộc diễn tiến lâm sàng của từng ca bệnh .
1.1.2.5 Các nguyên tắc về phối hợp kháng sinh
Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng lúc hai hay nhiều kháng
sinh khác nhau mà đòi hỏi ngƣời thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc
nhất định.
a) Mục đích của phối hợp kháng sinh
* Mở rộng phổ kháng khuẩn
* Tăng cƣờng hiệu lực diệt khuẩn
* Phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc [5].
b) Nguyên tắc phối hợp kháng sinh
* Chọn kháng sinh phối hợp để có sự hiệp đồng tác động:
Đƣợc gọi là phối hợp đồng vận (hay hiệp đồng) khi hai kháng sinh có tác
dụng tƣơng hỗ nhau, hiệu lực diệt khuẩn của phối hợp cao hơn nhiều so với hiệu
lực của từng kháng sinh riêng lẻ. Cần tránh một phối hợp đối kháng vì hiệu quả
của một hoặc cả hai kháng sinh bị giảm do sự hiện diện của kháng sinh kia. Hiệu
ứng hiệp đồng tác động của hai kháng sinh có thể chứng minh in vitro và in
vivo; tuy nhiên không phải lúc nào hai kết quả này cũng phù hợp nhau.
* Khi phối hợp cần lƣu ý đến khả năng xâm nhập của các kháng sinh vào
vị trí nhiễm trùng, nếu chỉ một trong hai có thể xâm nhập thì chỉ là đơn trị và
phối hợp xem nhƣ thất bại
* Cần lƣu ý đến các tƣơng tác có thể xảy ra khi phối hợp kháng sinh:

Tƣơng tác làm tăng độc tính:
Ví dụ: aminoglycosid + các kháng sinh độc với thận khác nhƣ
cephaloridin, amphotericin B, vancomycin
Tƣơng tác làm giảm hay mất tác dụng:
- Phối hợp 2 betalactam đều nhạy cảm với beta-lactamase.
8


- Beta-lactam - imipenem (kháng sinh gây cảm ứng men ở vi khuẩn).
- Phối hợp đối kháng: kết hợp kháng sinh trong nhóm diệt khuẩn với
kháng sinh trong nhóm kìm khuẩn sẽ có tác dụng đối kháng (Kháng sinh có tác
dụng kìm khuẩn gồm: tetracyclin, cloramphenicol, macrolid, lincomycin; Kháng
sinh có tác dụng diệt khuẩn gồm Betalactam, aminoglycosid, vancomycin)[3].
Khi sử dụng nhiều kháng sinh cùng lúc, hoặc sử dụng kháng sinh với
mộtsố loại thuốc khác có thể xảy ra tƣơng tác bất lợi, làm tăng độc tính của
thuốc và có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Những phối hợp đƣợc xem là
chống chỉ định, nhƣng trong trƣờng hợp bắt buộc phải phối hợp thì thầy thuốc
phải có những biện pháp theo dõi chặt chẽ để xử lý kịp thời.
Để nắm rõ các mức độ tƣơng tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình chỉ
định thuốc, ta tra cứu vào “Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định” hoặc phần
mềm tƣơng tác thuốc Drug Interaction, có 5 mức độ tƣơng tác nhƣ sau:
* Mức độ 5: Tƣơng tác có thể đe dọa đến tính mạng hoặc tạo ra những
tƣơng tác nặng tiềm ẩn. Những hậu quả tƣơng tác này đã đƣợc đoán trƣớc và xác
định trong các nghiên cứu trƣớc đó. Tƣơng tác mức độ 5 chống chỉ định phối
hợp trên lâm sàng
* Mức độ 4: Tƣơng tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu cho ngƣời
bệnh. Nhƣng hậu quả tƣơng tác này đã đoán trƣớc và xác định trong các nghiên
cứu trƣớc đó.
* Mức độ 3: Tƣơng tác có thể gây những hậu quả nhỏ. Nhƣng hậu quả
tƣơng tác này đã đoán trƣớc và xác định trong các nghiên cứu trƣớc đó.

* Mức độ 2: Sự tƣơng tác có thể xảy ra dựa tùy cơ chế tác dụng của các
loại thuốc điều trị phối hợp. Nên cảnh giác với tăng hoặc giảm hiệu lực, tùy
thuộc vào sự kết hợp của các loại thuốc.
* Mức độ 1: Tƣơng tác có thể xảy ra, nhƣng kết quả không có ý nghĩa lâm
sàng[39].
1.1.2.6. Dùng kháng sinh dự phòng
- Sử dụng kháng sinh dự phòng là nhằm sử dụng kháng sinh trƣớc khi
phẫu thuật, tạo đƣợc nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại vùng mô của cơ thể
hoặc vết thƣơng nơi phẫu thuật sẽ đƣợc tiến hành. Nồng độ kháng sinh cao là
9


cần thiết để bảo vệ chống lại các vi khuẩn có thể sinh sản tại vùng giải phẫu
tƣơng ứng.
- Kháng sinh dự phòng đƣợc dùng nhằm hạn chế những nguy cơ nhiễm
khuẩn sau mổ, khi chƣa có nhiễm khuẩn. Vì vậy kháng sinh dự phòng khác với
kháng sinh điều trị sớm, khi quá trình nhiễm khuẩn đã hình thành hoặc khi có ổ
nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật
* Chỉ định sử dụng KSDP
Kháng sinh dự phòng đƣợc dùng khi có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, do tính
chất phẫu thuật hoặc do tình trạng của ngƣời bệnh.
Theo tài liệu hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban hành kèm
theo Quyết định 708/QĐ-BYT [11] hƣớng dẫn về lựa chọn kháng sinh dự phòng
trong một số phẫu thuật thông thƣờng nhƣ bảng sau:
Bảng 1.1. Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Khuyến cáo dự
phòng

Các loại phẫu thuật - thủ thuật

Phẫu thuật thần kinh
Mở hộp sọ, đặt dẫn lƣu dịch não tủy, cấy
Cefazolin
bơm dƣới mạc tủy
Mở cung sau đốt sống
Cefazolin
Gắn đốt sống

Cefazolin

Kháng sinh thay
thếnếu dị
ứngPenicillin
Clindamycin
Clindamycin
Clindamycin HOẶC
vancomycin

Gắn đốt sống ở ngƣời bệnh có tụ cầu vàng
kháng
methicillin
(MRSA)
xâm
nhập/nhiễm khuẩn

Cefazolin và
vancomycin

Vancomycin

Các thủ thuật qua xƣơng bƣớm

Ceftriaxone

Moxifloxacin 400mg
trong 60 phút

Phẫu thuật chỉnh hình
Các phẫu thuật sạch vùng bàn tay, gối hoặc Không khuyến cáo Không khuyến cáo dự
bàn chân, nội soi khớp
dự phòng
phòng
Thay khớp toàn bộ
Cefazolin
Vancomycin
Thay khớp toàn bộ ở ngƣời bệnh có tụ cầu
Cefazolin và
vàng kháng methicillin (MRSA) xâm
Vancomycin
vancomycin
nhập/nhiễm khuẩn
Nắn xƣơng gãy bên ngoài hoặc cố định bên
Clindamycin HOẶC
Cefazolin
trong
vancomycin
Clindamycin VÀ
Cắt cụt chi dƣới
Cefotetan
gentamicin2

10


Gắn đốt sống
Gắn đốt sống ở ngƣời bệnh có tụ cầu vàng
kháng
methicillin
(MRSA)
xâm
nhập/nhiễm khuẩn
Mở cung sau đốt sống

Cefazolin

Clindamycin HOẶC
vancomycin

Cefazolin
vàvancomycin

Vancomycin

Cefazolin

Clindamycin

Tóm lại kháng sinh dự phòng đƣa lại một lợi thế quan trọng cho ngoại
khoa, đặc biệt đối với phẫu thuật sạch - nhiễm hoặc trong trƣờng hợp ngƣời
bệnh có nguy cơ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng phải đƣợc
dùng đúng chỉ định, đúng nguyên tắc để phát huy tác dụng của phƣơng pháp mà

không gây tổn hại cho chính ngƣời bệnh cũng nhƣ cho cộng đồng.
1.2. Một số phƣơng pháp sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội
trú
1.2.1. Các phương pháp phân tích quản lý và sử dụng thuốc kháng sinh
Hoạt động quản lý và sử dụng thuốc tại các bệnh viện ngày càng trở nên
chặt chẽ từ những chủ trƣơng của Bộ Y tế, với việc kết hợp ứng dụng công nghệ
thông tin trong quản lý tại bệnh viện. Liên quan đến công tác phân tích tình hình
sử dụng thuốc ngày 08/8/2013 Bộ Y tế ban hành Thông tƣ số 21/2013/TT-BYT
qui định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh
viện [10].
Nội dung của Thông tƣ bao gồm việc qui định nhiệm vụ, chức năng của
Hội đồng Thuốc và Điều trị, đồng thời Thông tƣ hƣớng dẫn các phƣơng pháp
phân tích ABC, phân tích VEN, xác định liều DDD để từ đó có các chỉ số đánh
giá về sử dụng thuốc trong bệnh viện. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài,
chúng tôi xin trình bày một số phƣơng pháp đánh giá sau:


Xác định liều DDD.

Đơn vị đo lƣờng sử dụng thuốc DDD đƣợc tính theo liều xác định hàng
ngày của mỗi thuốc. DDD là liều tổng cộng trung bình của một thuốc dùng cho
một ngày cho một chỉ định ở ngƣời trƣởng thành[10].
+ Ý nghĩa liều DDD
DDD chỉ là một đơn vị đo lƣờng kĩ thuật về sử dụng thuốc, không phản
ánh liều dùng thực tế nhƣng nó có ý nghĩa để theo dõi, giám sát đánh giá về tình
11


hình tiêu thụ và sử dụng hợp lí hay không. Một số thuốc không thể dùng liều
DDD để theo dõi: dịch truyền, vacxin, thuốc tê – mê, thuốc ngoài da, thuốc cản

quang... [34]. Trong nghiên cứu sử dụng thuốc, liều DDD có thể đƣợc tính trên
1000 dân mỗi ngày, DDD trên 1 ngƣời mỗi năm hoặc liều DDD đƣợc tính trên 100
ngày - giƣờng[19].
Các bƣớc tính DDD[19]:

Hình 1.1. Sơ đồ các bƣớc tính liều DDD.
+ Quyết định 772/QĐ-BYT [12] của Bộ Y tế hƣớng dẫn chuyển kháng
sinh từ đƣờng tiêm/truyền sang đƣờng uống trong điều kiện cho phép.
Tùy theo đối tƣợng ngƣời bệnh để xem xét chuyển kháng sinh từ đƣờng
tiêm sang đƣờng uống cho phù hợp theo các trƣờng hợp nhƣ sau:

12


Hình 1.2. Tiêu chí xác định ngƣời bệnh có thể chuyển kháng sinh đƣờng
tiêm sang đƣờng uống
Danh mục kháng sinh có thể chuyển từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống cụ thể:
* Điều trị nối tiếp/điều trị đổi kháng sinh (Áp dụng cho các kháng
sinh có cả đƣờng tiêm và đƣờng uống)
1. Azithromyxin
2. Cefuroxime
3. Ciprofloxacin
4. Clindamycin
5. Doxycyline
6. Levofloxacin
7. Linezolid
8. Metronidazole
9. Moxifloxacin
10. Sulfamethoxazole/trimethoprim

13


* Điều trị xuống thang (chuyển từ kháng sinh đƣờng tiêm/truyền
sang kháng sinh đƣờng uống)
Bảng 1.2. Các kháng sinh đƣờng tiêm/truyền chuyển sang kháng sinh
đƣờng uống
Kháng sinh đƣờng tiêm/truyền

Kháng sinh đƣờng uống

Ampicillin

Amoxicillin

Ampicillin/Sulbactam

Amoxicillin/Clavunate

Aztreonam

Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

Cefazolin

Cephalexin

Cefotaxime hoặc ceftriaxone

Cefpodoxime hoặc cefuroxime

Ceftazidime hoặc cefepime

Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

* Sinh khả dụng một số kháng sinh có cả dạng uống và tiêm (80% 100%)
1. Ciprofloxacin
2. Clindamycin
3. Doxycycline
4. Fluconazole
5. Linezolid
6. Metronidazole
7. Moxifloxacin
8. Sulfamethoxaxole/trimethoprim
9. Azithromycin (sinh khả dụng <50% nhƣng phân bố tốt vào các mô).
Từ các hƣớng dẫn và các phƣơng pháp phân tích việc sử dụng thuốc
kháng sinh trong bệnh viện nhƣ trên, muốn xem xét tình hình sử dụng thuốc
kháng sinh đã hợp lý hay chƣa thì cần tiến hành đánh giá bằng các chỉ số.
1.2.2. Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh
Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc tại bệnh viện, cơ
quan phát triển quốc tế Hoa Kì và tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dƣợc
phẩm của Mỹ đã dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của TCYTTG ban
hành năm 1993 để đƣa ra bộ chỉ số về sử dụng thuốc đƣợc sử dụng đối với các
14