Nghiên cứu thực trạng và tỉ lệ nhiễm viêm gan b tại bệnh viện phổi trung ương từ quý IV 2016 đến quý i 2017

Khóa luận tốt nghiệp 2017
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành chuyên đề báo cáo thực tập này trước hết em xin gửi
đến quý thầy,cô giáo trong khoa công nghệ sinh học trường Viện Đại Học Mở
Hà Nội lời cảm ơn chân thành.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths.BS Trần Thị Bích Thủy, Phó
Khoa Vi sinh và labo chuẩn quốc gia tại bệnh viện Phổi trung ương đã tận
tình hướng dẫn, định hướng nghiên cứu, và tạo mọi điều kiện thuận lợi về thời
gian, kinh phí cũng như toàn bộ trang thiết bị cho tôi hoàn thành đề tài luận
văn này.
Em xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh Đạo, các phòng ban của bệnh viện phổi
trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho em được tìm hiểu thực tiễn trong
suốt quá trình thực tập tại bệnh viện.
Tôi xin cảm ơn tập thể khoa vi sinh và labo chuẩn quốc gia đã chỉ bảo,
tận tình giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm cho tôi trong suốt quá trình tham gia
và thực hiện đề tài.
Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn tới mọi cá nhân, tổ chức đã giúp đỡ
tôi thực hiện để tài này.
Em xin chân thành cảm ơn
Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2017
Sinh viên

Nguyễn Hồng Hà

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

i


Khóa luận tốt nghiệp 2017
MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ................................................................................................ i
BẢNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT ..................................................................... iv
DANH SÁCH HÌNH ẢNH VÀ ĐỒ THỊ ................................................... vi
DANH SÁCH CÁC BẢNG ........................................................................ vii
MỞ ĐẦU ....................................................................................................... 1
Phần 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Virus viêm gan B ............................................................................... 3
1.1.1. Lịch sử virus viêm gan B .............................................................. 3
1.1.2. Hình thái và cấu trúc phân tử của virus viêm gan B ...................... 3
1.1.3. Quá trình nhân lên của HBV ......................................................... 6
1.2. Triệu chứng bệnh viêm gan B ........................................................... 8
1.3. Tình hình viêm gan virus B trên thế giới và Việt Nam .................... 9
1.3.1. Tình hình viêm gan virus B trên thế giới....................................... 9
1.3.2. Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam ............................................. 11
1.4. Ảnh hưởng của thuốc lao đến chức năng gan ................................ 14
1.4.1. Tình hình trên thế giới và ở Việt Nam ........................................ 14
1.4.2. Phân loại mức độ tác dụng không mong muốn của thuốc lao
(WHO): ................................................................................................ 17
1.4.3. Xử trí một số tác dụng không mong muốn do thuốc lao .............. 19
Phần 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ........................................... 23
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................. 23
2.2. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 23
2.3.1. Phương pháp test nhanh HBsAg ................................................. 23
2.3.1.1. Mục đích .............................................................................. 23
2.3.1.2. Phương pháp lấy mẫu .......................................................... 23
2.3.1.3. Cách sử dụng kit thử ............................................................ 24
2.3.1.4. Kiểm định lại chất lượng...................................................... 25
Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

ii


Khóa luận tốt nghiệp 2017
2.3.1.5. Kết quả và báo cáo .............................................................. 26
2.3.2. Kỹ thuật xét nghiệm HBsAg miễn dịch bán tự động ( ELISA ) .. 27
2.3.2.1. Mục đích .............................................................................. 27
2.3.2.2. Phương pháp lấy mẫu .......................................................... 28
2.3.2.3. Nguyên lý ............................................................................ 29
2.3.2.4. Các bước tiến hành ............................................................. 29
2.3.2.5. Kiểm tra chất lượng ............................................................. 31
2.3.2.6. Kết quả và báo cáo .............................................................. 31
2.3.2.7. An toàn ................................................................................ 33
Phần 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 36
3.1. Tỉ lệ số bệnh nhân đến xét nghiệm virus viêm gan B trong số bệnh
nhân đến xét nghiệm tại bệnh viện phổi trung ương từ tháng 10/2016 –
tháng 3/2017 ............................................................................................ 36
3.2. Tỉ lệ HBsAg (+) trên tổng số bệnh nhân ......................................... 37
3.3. Tỉ lệ nhiễm HBsAg theo nhóm tuổi................................................. 37
3.4. Tỉ lệ nhiễm HBsAg theo giới ........................................................... 39
3.5. Mức độ suy giảm chức năng gan .................................................... 40
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................... 42
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................... 43
Tài liệu tiếng việt : ...................................................................................... 43
Tài liệu tiếng anh :...................................................................................... 43
Phụ lục: ...................................................................................................... viii

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

iii

BẢNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT
ALT

Alamine aminotranferase

Alamine aminotranferase

AND

Doxyribonucleic Acid

Axít Deoxyribonucleic

ARN

Ribonucleic Acid

Axit Ribonucleic

AST

Aspartate aminotranferase

Aspartate aminotranferase

Bp

Base pair

Cặp Bazo

cccDNA Covalently closed circular DNA Cấu trúc AND siêu xoắn
CDC

Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soat và
Prevention

phòng bệnh ở Mỹ

Cut off

Giá trị ngưỡng

Enzyme linked immunosorbent

Kỹ thuật miễn dịch gắn

assay

enzyme

EQC

External Quality Control

Ngoại kiểm

HAV

Hepatitis A virus

Virus viêm gan A

HBsAg

Hepatitis B surface antigen

HBV

Hepatitis B virus

Virus viêm gan B

IgA

Immuno Globulin A

Globulin miễn dịch A

IgG

Immuno Globulin G

Globulin miễn dịch G

IgM

Immuno Globulin M

Globulin miễn dịch M

IQC

Internal Quality Control

Nội kiểm

CO
ELISA

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

Kháng nguyên bề mặt viêm
gan B

iv


NC

Negative Control

Chứng âm

NCRs

Noncoding regions

Vùng không mã hóa

OD

Optical Density

Mật độ quang

ORF

Open reading frame

Khung đọc mở

PC

Positive Control

Chứng dương

PCR

Polymerase chain reaction

Chuỗi phản ứng polymeraza

RT-

Revers transcription Polymerase Chuỗi HRP phản ứng phiên

PCR

chain reaction

mã ngược

SsARN

Single strure ARN

Cấu trúc ARN sợi đơn

TMB

Tetramethyl Benzidine

Cơ chất

WHO

World health Organization

Tổ chức y tế thế giới

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

v


DANH SÁCH HÌNH ẢNH VÀ ĐỒ THỊ

Hình 1.1. Hình ảnh HBV chụp dưới kính hiển vi điện tử
Hình 1.2. Cấu trúc genome của HBV
Hình1.3. Cấu trúc của một virion
Hình 1.4. Chu trình nhân lên của HBV
Hình 1.5: Hình ảnh viêm gan virus B
Hình 1.6. Tiến triển của nhiễm virus viêm gan B
Hình 1.7. Bản đồ dịch tễ học HBV trên thế giới
Hình 3.1: Biểu đồ tỉ lệ bệnh nhân đến làm xét nghiệm viêm gan B
Hình 3.2 : Biểu đồ tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh viêm gan B
Hình 3.3: Biểu đồ bệnh nhân mắc bệnh viêm gan B theo nhóm tuổi
Hình 3.4 : Biểu đồ bệnh nhân mắc bệnh mắc bệnh viêm gan B theo giới
Hình 3.5 : Biểu đồ ti lệ bệnh nhân điều trị lao mà mắc bệnh viêm gan B

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

vi


DANH SÁCH CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Tỉ lệ người mang HBsAg (+) khảo sát tại một số địa phương trong
nước
Bảng 1.2: Liều lượng sử dụng thuốc điều trị lao
Bảng 1.3. Một số tác dụng không mong muốn thường gặp với thuốc chống lao
và hướng xử trí
Bảng 2.1: Các bước tiến hành kỹ thuật miễn dịch bán tự đông ELISA
Bảng 3.1: Tỉ lệ nhiễm HBsAg theo nhóm tuổi
Bảng 3.2: Tỉ lệ bệnh nhân bị tác dụng phụ của thuốc lao lên chức năng gan
đối với các khoa

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

vii


MỞ ĐẦU
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay nhiễm virus viêm gan B (HBV) là vấn đề đang được quan tâm
trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng. Đây là loại virus chủ yếu
gây ra bệnh xơ gan, ung thư gan.
Viêm gan virus B là một bệnh phổ biến ở hầu hết các nước trên thế
giới. Những người mang HBV có thể tử vong do viêm gan cấp, viêm gan
mạn, xơ gan và ung thư gan tiên phát. Những người mang HBV mạn tính,
khả năng bị ung thư gan tiên phát cao gấp 100 lần so với người không
mang HBV. Vì vậy, virus viêm gan B được coi là thủ phạm quan trọng nhất
gây ung thư gan tiên phát.
Theo thống kê người ta ước tính rằng trên 1/3 dân số thế giới đã bị
nhiễm virus viêm gan B (HBV) với khoảng 350 triệu người có HBsAg mạn
tính và 2 triệu người tử vong mỗi năm do HBV. Có khoảng 5-20% dân số
Châu Á và Châu Phi mang HBsAg và khoảng 30% người mang HBsAg trở
thành viêm gan mạn tính và ung thư gan. Tại Việt Nam có khoảng 12-20%
người mang HbsAg mạn tính, ước tính tử vong liên quan tới viêm gan B có
khoảng 42.000 người.
Sự phân bố của những người nhiễm virus viêm gan B không đồng đều
trên từng vùng, miền và lứa tuổi. Virus viêm gan B có thể được lây nhiễm dọc
hoặc lây nhiễm ngang qua nhiều đường lây: Mẹ truyền sang con, qua đường
máu, tình dục với tỉ lệ lây nhiễm cao....
Như vậy bệnh viêm gan B, là mối nguy hiểm đối với cuộc sống của
con người nhất là đối với những người nghèo không có điều kiện để xét
nghiệm hoặc không có điều kiện để chữa trị, vì vậy việc điều tra số người
nhiễm virus viêm gan B, là vấn đề rất cấp bách không những giúp người mắc

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

1


bệnh phát hiện ra bệnh để chữa trị mà còn giúp giảm thiểu sự lây nhiễm virus
cho người lành.
Đối với người bệnh điều trị lao, vấn đề chức năng gan rất quan trọng do
1 số thuốc lao có tác dụng phụ gây ảnh hướng đến gan. Nếu một bệnh nhân
điều trị thuốc lao bị viêm gan sẽ ảnh hướng đến kết quả điều trị do tế bào gan
bị hủy hoại. Do đó chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu :
“ Nghiên cứu thực trạng và tỉ lệ nhiễm viêm gan B tại bệnh viện phổi
trung ương. ( Từ Q IV/2016-Q I/2017)”
Mục tiêu của đề tài:
1. Thống kê hiện trạng nhiễm virus viêm gan B của bệnh nhân ở bệnh
viện phổi trung ương từ tháng 10/2016- 3/2017
2. Đánh giá mức độ suy giảm chức năng gan ở bệnh nhân điều trị lao.
Nội dung nghiên cứu :
- Giới thiệu về tổng quan virus viêm gan B
- Các phương pháp chuẩn đoán virus viêm gan B
- Suy giảm chức năng gan do sử dụng thuốc điều trị lao

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

2


Phần 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Virus viêm gan B

1.1.1. Lịch sử virus viêm gan B
Vào những năm 1880, một số bệnh nhân bị vàng da sau khi được chích
ngừa bệnh đậu mùa (small pox). Với nhận xét này, người ta tin rằng bệnh
viêm gan cũng có thể lây qua máu. Lúc bấy giờ họ đưa ra một giả thuyết như
sau: Có 2 loại viêm gan. Loại thứ nhất lây qua thức ăn, nước uống gây từ vi
khuẩn viêm gan nhiễm độc (infectious hepatitis virus). Loại thứ hai lây qua
máu từ vi khuẩn viêm gan huyết tương (serum hepatitis virus).
Nhưng mãi đến những năm 1960, người ta mới chứng minh được điều
này một cách cụ thể bằng những test thử máu đặc biệt. Trong huyết tương của
một số bệnh nhân viêm gan lây qua máu, người ta phát hiện được một chất
kháng nguyên đặc biệt (Antigen, viết tắt là Ag), mà sau này được gọi là
HBsAg.
Rồi vào năm 1970 vi khuẩn viêm gan B được nhận diện dưới kính hiển
vi điện tử bởi khoa học gia Dane. Phân tử này (danh từ y khoa là Dane
particle) với kích thước là 42 nm, có một vỏ bên ngoài chứa kháng nguyên
HBsAg và một nhân bên trong gồm chất DNA của vi khuẩn viêm gan B và
chất đạm gọi là core protein. Chất nhân đạm này có thể khám phá khi thử máu
(HbcAg). Và khám phá này, đã đánh dấu một bước tiến vô cùng quan trọng
trong việc xác định bệnh viêm gan.
1.1.2. Hình thái và cấu trúc phân tử của virus viêm gan B
* HBV là vi rút có kích thước nhỏ với đường kính 22-45nm Trong huyết
thanh người bệnh ở giai đoạn hoạt động nhân đôi virus, dưới kính hiển vi
điện tử người ta thấy có 3 tiểu thể khác nhau của vi rút:
-Tiểu thể hình cầu nhỏ có đường kính 22nm
-Tiểu thể hình ống( hình que) có đường kính 20-22nm dài 40-400nm
Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

3


-Tiểu thể hình cầu lớn có đường kính 42-45nm còn gọi là tiểu thể Dane
đây chính là vi rút hoàn chỉnh

Hình 1.1. Hình ảnh HBV chụp dưới kính hiển vi điện tử
Cấu trúc HBV

Genom của HBV là ADN có cấu trúc mạch kép không hoàn toàn, kích
thước 3200 bazo được cấu tạo bởi 2 sợi có chiều dài không bằng nhau . Chuỗi
Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

4


dài nằm ngoài có tính cực âm, tạo nên một vòng tròn liên tục có chiều dài cố
định 3,2 Kb và mã hóa cho các thông tin di truyền của virus . Chuỗi ngắn nằm
trong có cực tính dương thay đổi và chỉ bằng 50-80% chiều dài sợi âm. HBV
có cấu trúc đặc biệt nhỏ gọn có genom chồng lớp gồm 4 khung đọc mở S, C,
P và X

Hình 1.2. Cấu trúc genome của HBV

Hình 1.3 : Cấu trúc của một virion
Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

5

1.1.3. Quá trình nhân lên của HBV
Trước tiên HBV gắn đặc hiệu vào thụ thể dành cho IgA nằm trên bề mặt
tế bào gan. Sau khi cởi bỏ vỏ ngoài, nucleocapsid di chuyển vào vùng nhân.
Sau khi cởi vỏ capsid, ADN kép với 2 sợi không bằng nhau được chui vào
nhân để chuyển hóa thành dạng ADN kép khép vòng, siêu xoắn (cccADN).
Dạng này được dùng làm khuôn để tổng hợp 4 loại ARN 3,5; 2,4; 2,1 và 0,7
kb. Các ARNm được gắn đuôi và di chuyển ra tế bào chất.
ARNm 3,5kb gọi là ARN tiền genom dùng để tổng hợp genome. Các
ARNm còn lại được gọi là dưới genom dùng để tổng hợp các protein khác
nhau trong đó có AND polymerase (P), protein lõi C, polypeptide X, Protein
bề mặt S và proteinkinaza.
Protein lõi C tạo thành nucleocapsid (HBeAg). Polypeptid tiền lõi được
vận chuyển đến mạng lưới nội chất, từ đó chúng được tiết ra ngoài dưới dạng
KN tiền lõi ( HBeAg). ARN tiền genom được đóng gói cùng với ADNpolymerase của virus và protein kinase để tạo thành hạt lõi. Ở đây, tiền
genome được dùng làm khuôn để tổng hợp các chuỗi ADN (-) (sợi L) theo cơ
chế sao chép ngược.
Protein X tương tác với các yếu tố phiên mã trong nhân được kích thích
bởi tín hiệu từ tế bào chất. Protein vỏ ngoài (S) gắn vào màng lipit của bộ
máy golgi và màng lưới nội chất để sau đó nucleocapsid nảy chồi vào màng
lưới nội chất và bộ máy golgi để biến chúng thành vỏ ngoài của virus
tương lai.
Polymerase của HBV phân giải ARN tiền genom chỉ để lại đoạn
nhỏ( 29 cặp bazo ở đầu 5’) dùng làm mồi tổng hợp ADN (+) trên khuôn
ADN (-). Một số genome trưởng thành sau khi tổng hợp lại được quay về
nhân để chuyển thành cccADN nhằm duy trì một lượng khuôn ổn định

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

6

cho dịch mã, còn phần lớn được lắp ráp hoàn chỉnh rồi nảy chồi ra ngoài
để lặp lại chu trình nhân lên ở tế bào gan khác.
Trong quá trình nhân lên, vi rút luôn tổng hợp thừa protein vỏ nên trong
huyết thanh người bị nhiễm HBV, ngoài vi rút hoàn chỉnh ( hạt Dane) còn
xuất hiện các hạt không hoàn chỉnh hình cầu, hình que hoặc hình sợi.

Hình 1.4. Chu trình nhân lên của HBV
(1) Phần vỏ của HBV bám vào màng tế bào gan nhờ sự nhận biết của
thụ thể trên màng tế bào gan, sau đó siêu vi hòa nhập với protein màng của tế
bào gan và xâm nhập vào tế bào gan.
(2) Sau khi vào tế bào chất, chỉ có phần lõi chứa DNA và men DNA
polymerase đi vào nhân tế bào gan.
(3) Tại nhân tế bào gan, DNA được sửa chữa để tạo thành DNA vòng
khép kín (covalently-close circular DNA = cccDNA).
(4) cccDNA được xem là khuôn để sao chép RNA của siêu vi.
(5) mRNA được giải mã tạo thành các protein của siêu vi (protein lõi,
polymerase, protein X, protein bề mặt siêu vi) trong tế bào chất.
Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

7


(6) Protein lõi (core protein) bao bọc RNA tiền genome ( RNA
pregenome ) và men polymerase tạo thành capsid (7).
(8,9) RNA tiền genome sẽ sao chép ngược thành DNA.
(10) Capsid chứa DNA mới được tổng hợp này có thể phóng thích DNA
vào nhân tế bào gan để tạo thành cccDNA hay (11) sẽ được ghép thêm phần
vỏ bọc trong mạng lưới nội bào (endoplasmic reticulum = ER) và thể Golgi
sau đó phóng thích ra khỏi tế bào gan dưới dạng virion hoàn chỉnh

1.2. Triệu chứng bệnh viêm gan B
Viêm gan B là một trong những bệnh có tần suất mắc và tử vong cao
Viêm gan B có thể chia làm nhiều loại: cấp tính, mãn tính hay thể kéo
dài uy mỗi dạng có những đặc trưng riêng, nhưng đều có chung một số triệu
chứng sau:
Người mới bị nhiễm gan vi rút B cấp, thường bị sốt nhẹ trong những
ngày đầu của bệnh. Tuy nhiên, những người bị viêm vi rút B mãn cũng có thể
sốt nhẹ nhưng bệnh nhân thường bị sốt thất thường vào chiều.
Người bệnh có cảm giác người rất mệt mỏi, không muốn ăn uống,
không muốn đi lại. Triệu chứng này tồn tại ở đa số bệnh nhân với các mức độ
khác nhau. Tuy nhiên, cũng có những bệnh nhân viêm gan B chỉ có triệu
chứng mệt mỏi là duy nhất.
Bệnh nhân có thể có rối loạn tiêu hoá, thể hiện: khi ăn vào ậm ạch khó
tiêu, đi ngoài phân lỏng, nát… Đặc biệt, với những trường hợp viêm gan B có
ứ mật nặng thì phân bị bạc màu.
Bệnh nhân có nước tiểu vàng. Có nhiều bệnh nhân bị viêm gan B không
thể hiện những triệu chứng trên mà chỉ có hai triệu chứng là mệt mỏi và đi
tiểu vàng.
Một số bệnh nhân có biểu hiện đau tức vùng gan.

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

8


Phơi nhiễm

Nhiễm

Viêm gan tối cấp

(1% chết)

90-95% hồi phục
và được miễn dịch

Nhiễm mãn tính,
người lành mang KN

-Hồi phục

-Viêm gan mạn tính

-Được MD

-Xơ gan
- Ung thư gan

Hình 1.6. Tiến triển của nhiễm virus viêm gan B
1.3. Tình hình viêm gan virus B trên thế giới và Việt Nam
1.3.1. Tình hình viêm gan virus B trên thế giới
Nhìn chung tình hình nhiễm HBV thay đổi trên từng vùng địa lí và phổ
biến ở các nước trên thế giới, có xu hướng gia tăng. Tuy nhiên tỉ lệ nhiễm
bệnh ở người dân ở mỗi nước khác nhau tùy thuộc vào điều kiện kinh tế và vệ
sinh môi trường. Trên thế giới hiện nay có 2 tỷ người nhiễm vi rút viêm gan B
trong đó có 350 triệu người nhiễm HBV mạn tính, ¾ trong số này là người
Châu Á, 25% người nhiễm HBV mạn có thể chuyển biến thành viêm gan
Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

9

mạn, xơ gan, ung thư gan nguyên phát [12]. Trong viêm gan B các yếu tố
nguy cơ cao như truyền máu, tiêm chích, quan hệ tình dục, quan hệ nghề
nghiệp…Tỷ lệ HBsAg ở những người này cao hơn gấp 10 lần so với quần thể
dân cư nói chung và khả năng trở thành người mang vi rút tiếp sau đó tăng
đáng kể khi đáp ững miễn dịch bị suy giảm.
Theo trung tâm kiểm soát bệnh tật và phòng bệnh ở Mỹ (CDC), hàng
năm có khoảng 300.000 người bị nhiễm trùng tiên phát do HBV [130], hầu
hết xảy ra ở những người trẻ, 1/4 trong số này có triệu chứng cấp tính vàng
da, vàng mắt. Hơn 10.000 người được nhập viện, có 300 người chết vì viêm
gan tối cấp, 8-10% khỏi bệnh và trở thành người mang HBsAg mạn tính. Nếu
dựa vào các chỉ điểm huyết thanh để chẩn đoán nhiễm trùng do HBV, tỷ lệ
này thay đổi tùy theo tầng lớp xã hội và yếu tố nguy cơ [5].
Ở Trung Quốc, Senegal, Thái Lan, Đài Loan, tỉ lệ nhiễm HBV rất cao ở
trẻ nhỏ và trong thời kì thơ ấu với tỷ lệ HBsAg (+) đến 25% [8], [14]
WHO cũng cho rằng 3 mức độ lưu hành của HBV trên cũng đủ tập hợp
đại đa số các nước trên thế giới. Những cuộc điều tra về tỉ lệ nhiễm HBV
cũng được tiến hành trong khu vực các đảo ở Nam Thái Bình Dương [11] cho
thấy những biến đổi nhiều khi rất lớn về tỉ lệ nhiễm HBV từ quần đảo này
sang quần đảo khác kia hoặc từ đảo này sang đảo khác và ngay cả trong cùng
một đảo.
Trong một nghiên cứu tại một trường đại học y khoa Hanover ở Đức từ
năm 1974-1975 trên đối tượng là nhân viên bệnh viện đã cho thấy huyết thanh
của những người chuyên lau chùi sàn nhà có HBsAg (+) là cao nhất (26,3%),
kế đó là nhóm nữ y tá (20,5%) rồi y bác sỹ (18,2%), sinh viên y khoa (11%),
thấp nhất là các học viên nữ y tá khoảng 5% mang HBsAg, với n=1825
[58],[90],[97]. Tại Portugal [89] tỷ lệ người khỏe mạnh nhiễm vi rút viêm gan
B là 24,3%. Từ kết quả trên người ta khuyến cáo: Tất cả nhân viên bệnh viện
Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

10


cả những người trực tiếp hoặc không trực tiếp làm về y đều có nguy cơ cao bị
lây nhiễm vi rút viêm gan B, do đó tất cả cần phải tiêm chủng.
Trên nhóm phụ nữa có thai, tỉ lệ mang HBsAg (+) là: Tại Singapore: 4%,
tại Ý: 2,45, tại Trung Quốc: 15,7%, tại Việt Nam (Hải Phòng): 12,59% [18].

Hình 1.7. Bản đồ dịch tễ học HBV trên thế giới
1.3.2. Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam
Theo hệ thống của WHO, Việt Nam được xếp vào vùng lưu hành cao
của nhiễm vi rút viêm gan B, qua nhiều nghiên cứu của một số tác giả trong
nước chúng ta biết rằng tỉ lệ nhiễm HBV ở Việt Nam trung bình vào khoảng
15%, như vậy tính ra có khoảng 10-12 triệu người đang mang mầm bệnh.
Trong khu vực lưu hành cao như nước ta hầu hết các trường hợp lây nhiễm
HBV qua đường mẹ truyền sang con. Tỷ lệ phát triển của dân số Việt Nam
hiện nay vào khoảng 1,8% , như vậy hàng năm có khoảng 2 triệu phụ nữ
mang thai, tỉ lệ phụ nữ mang thai bị nhiễm HBV không nhỏ vào khoảng
360.000 người mang HBsAg (+), trong số này có khoảng 1/3 vừa mang
HBsAg(+) vừa mang HBeAg (+) và nguy cơ lây nhiễm cho con khoảng 85%,
nghĩa là mỗi năm chũng ta có khoảng 100.000 trẻ em bị nhiễm HBV từ mẹ.
Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

11


Tỷ lệ nhiễm HBV trong dân cư
Kết quả nghiên cứu của một số tác giả (bảng 1.2) cho thấy tỉ lệ người
mang HBsAg (+) trong dân cư một số tỉnh , thành phố trong cả nước là khá
cao. Tại Hà nội tỉ lệ này là 15%-25%[1], trên người khám tuyển đi lao động

nước ngoài là 15,3%-27,74% [33] , tỷ lệ HBsAg trong nhóm người khỏe
mạnh tại thành phố HỒ Chí Minh: 12,8%-19,7%. Lâm Đồng :16.74% [22],
Khánh Hòa- Nha Trang: 10,6%[2] và các tỉnh đông bằng ven biển miền trung:
12,80%- 19,7%, Bình Thuận: 17,68% [2], Tây Nguyên: 15,3%-16,9% [1],
Thanh Hóa: 14,59%[6].
Bảng 1.1: Tỉ lệ người mang HBsAg (+) khảo sát tại một số địa phương
trong nước
Địa phương
Hà Nội

Hoàng Thủy Nguyên

Người cho máu

Tỷ lệ %
HBsAg (+)
18,02

Nguyễn Thu Vân

Người khỏe mạnh

24,74

Nhân viên y tế

17,3 - 26,3

Sinh viên đại học y

25

Bệnh nhân viêm gan

43,5

Bệnh nhân không

25,24

phải viêm gan

15 – 20

Tác giả

Đối tượng

Cộng đồng dân cư
Đỗ Trung Phấn

Tuyển lao động đi nước 15,3–24,74

Lê Vũ Anh

ngoài
Cộng đồng dân cư HN
Phụ nữ có thai

Ngô Quang Lực

11,35
12,9

Người cho máu

9 – 10

Nhân viên y tế

9,83

Vũ Triệu An

Nhân viên y tế, nhân 18,6

Vũ Thúy Hiền

viên phòng xét nghiệm

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

12


Địa phương
TP HCM

Trương Xuân Liên

Người khỏe mạnh

Tỷ lệ %
HBsAg (+)
12,8 – 19,7

Trần Văn Bé

Người cho va hiến máu

9,5

Nhân viên y tế

11,4

Tác giả

Đối tượng

Hà Bắc

Viện VSDTTƯ

Người khỏe mạnh

25

Vĩnh Phú

Viện VSDTTƯ

Người khỏe mạnh

23,2

Hải Phòng

Nguyễn Thị Nga

Phụ nữ có thai

12,5

Nguyễn Tuyết Nga

Người cho máu

11,01

Hoàng Công Long

Người cho máu

11,52

Người khỏe mạnh

9,41

Nhân viên y tế

9,83

Bệnh nhân viêm gan

55,55

Cộng đồng dân cư

16,74

Cộng đồng dân cư

10,6

Phụ nữ có thai

14,2 – 62,2

Lâm Đồng

Nha Trang

Viên Chinh Chiến

Các tỉnh đồng bằng ven 12,80–19,7
biển
Bình Thuận

Mỹ Khắc Thọ

Cộng đồng dân cư

17,68

Tân binh

15,4

Cộng đồng dân cư

15,3 – 16,9

Lê Văn Quân
Tây Nguyên

Hoàng Anh Vường

An Giang

Châu Hữu Hầu

Người khỏe mạnh

11

Thanh Hóa

Vũ Hồng Cương

Cư dân

14,59

Nhân viên y tế

14,61

Người cho máu

18,18

Gái mại dâm

19,15

Bệnh nhân viêm gan

43,37

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

13


1.4. Ảnh hưởng của thuốc lao đến chức năng gan
1.4.1. Tình hình trên thế giới và ở Việt Nam
Bất cứ các thuốc dùng cho cơ thể đều có thể gây ra các tác dụng không
mong muốn, trong đó có các thuốc chữa lao, đôi khi xảy ra tai biến tác hại

nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh, đặc biệt viêm gan do độc tính của
thuốc (hepatotoxicity).
Trên thế giới
Trước năm 1972, vấn đề viêm gan do thuốc chữa lao bắt đầu được thế
giới biết đến do sử dụng pyrazinamide (phát minh năm 1950) bệnh nhân bị
ngộ độc, do đó Pháp cấm sản xuất thuốc này, Mĩ cấm sử dụng. Đến năm 1975
PZA mới lại được phục hồi lại vị trí của mình, trở thành thuốc tác dụng mạnh
xếp hàng thứ 3 trong các thuốc chữa lao (Hội nghị lao toàn thế giới lần thứ 23
– Mexico 1975, lần thứ 24 – Bruxelles 1978).
Vào thập kỉ 60-70 của thế kỉ 20, trực khuẩn lao kháng với thuốc lao
(SM, PAS, INH – thuốc phổ biến điều trị trong khoảng thời gian đó) Etienne
Bernar đùng INH với liều cao hơn gấp 2-4 lần bình thường (bình thường INH
là 5mg/kg cơ thể, liều cao 10mg-20mg/kg cơ thể). Hi vọng với liều lượng
thuốc cao sẽ đạt nồng độ thuốc cao trong máu để diệt trực khuẩn lao. Trên y
văn một số công trình nêu lên tai biến của INH gây vàng da, thỉnh thoảng có
trường hợp tử vong. Năm 1960 phát minh ethionamide được đưa vào sử dụng
chữa lao và cũng có một số trường hợp tương tự nhưng cơ chế gây viêm gan
cũng chưa được sáng tỏ, thế giới cũng chưa đặc biệt lưu ý.
Sau năm 1972, một sự kiện xảy ra tại New York thu hút sự quan tâm
của thế giới. Theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Mĩ (ATS) năm 1967 cần
phải uống thuốc phòng chống bệnh lao tiến triển ở những người có phản ứng
Mantoux (+), US Public Health Service (Cơ quan bảo vệ sức khỏe cộng đồng
Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

14


của Hoa Kì) năm 1970 tổ chức cho 2321 nhân viên của Capitol Hill Mantoux
test (+), tuổi trung bình 49,9 uống INH phòng lao, 19/2321 người bị viêm
gan, 9 trong số đó có dấu hiệu viêm gan trong vòng hai tháng đầu. Tất cả 19

người đều bị viêm gan trong vòng 6 tháng, nhóm chứng Mantoux test (-):
2154 người chỉ có 1 người bị viêm gan, 260 người Mantoux (+) không dùng
INH không ai bị viêm gan, 1/19 người bị chết.
Ở Việt Nam
Trước năm 1975 chưa có thuốc lao đặc hiệu RMP, PZA điều trị lao với
INH 5mg/kg thể trọng/ ngày phối hợp với filatov, subtilis, SM + INH + PAS
với liều INH 5mg/kg thể trọng, hầu như không thấy có dấu hiệu viêm gan xảy
ra.
Sau năm 1975, Viện lao và bệnh phổi lần đầu tiên ở Miền Bắc dùng
các thuốc RMP, PZA được Hà Lan viện trợ liều lượng theo khuyến cáo của
Tổ chức Y tế thế giới tính theo mốc cân nặng > 50kg/ngày hoặc < 50kg/ngày
của bệnh nhân. Một vài trường hợp tử vong trong bệnh cảnh lâm sàng teo gan
vàng da bán cấp
Một vấn đề đặt ra cần phải xem xét lại là người Việt Nam ở thời điểm
thường nhẹ cân, nhất là phụ nữ có tuổi, thường nặng 33-35kg, nếu dựa theo
mức trên hoặc dưới 50kg thể trọng sẽ có thể là nguyên nhân dẫn đến viêm gan
do liều thuốc quá cao. Hội đồng khoa học kĩ thuật Viện lao và bệnh phổi họp
bàn tìm biện pháp giải quyết phù hợp với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế
giới (Tuberculosis control workshop report and Revision of Treatment of
tuberculosis-sis – guidelines fos national programmes – Geneva October
1995) gửi cho toàn thể các nước trên thế giới sửa đổi lại liều lượng thuốc
dùng như sau (vì có tai biến thuốc nhiều với cách tính liều lượng thuốc theo
mốc trên, dưới 50kg trọng lượng cơ thể).
Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

15


Thuốc

Liều hàng ngày

Liều dùng cách ngày (mg/kg)

(mg/kg)

3 lần /tuần

2 lần/ tuần

5

10

15

(4-6)
10

(8-12)
10

(13-17)
10

PZA (Z)

(8-12)
25

(8-12)
35

(8-12)
50

SM (S)

(20-30)
15

(30-40)
15

(40-60)
15

EMB (E)

(12-18)
15

(12-18)
30

(12-18)
45

(15-20)

(25-35)

(40-50)

Isoniazid(INH,
H)
Rifampicin
(RMP, R)

Bảng 1.2: Liều lượng sử dụng thuốc điều trị lao
•

Phác đồ điều trị kéo dài (6 tháng đến 2 năm), sử dụng nhiều thuốc đồng

thời (→ tương tác thuốc), mở rộng các phác đồ lao đa kháng thuốc, tỷ lệ bệnh
mắc kèm (HIV, viêm gan nghiện rượu, đái tháo đường), tình trạng suy dinh
dưỡng, người bệnh không tuân thủ điều trị, thói quen tự ý dùng thuốc của
người bệnh, hiểu biết và kinh nghiệm hạn chế của Cán bộ Y tế.
•

Một số yếu tố khác làm tăng ADR với thuốc lao: Lớn tuổi tăng nguy cơ

tổn thương gan, thận, uống nhiều rượu và nghiện rượu làm tăng tổn thương
gan…., tình trạng dinh dưỡng, suy dinh dưỡng đặc biệt thiếu vitamin B1 làm
tăng tác dụng của thuốc lao với thần kinh ngoại vi, nhiễm vi rút như viêm
gan, HIV, CMV, EBV… làm tăng nguy cơ gây ra các phản ứng dị ứng chậm
với thuốc như: DRESS, SJS, TEN, tổn thương

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

16


1.4.2. Phân loại mức độ tác dụng không mong muốn của thuốc lao
(WHO:
•

Mức độ 1: Thoảng qua hoặc khó chịu nhẹ (<48 giờ), không yêu cầu can

thiệp y tế/liệu pháp điều trị.
•

Mức độ 2: Giới hạn các hoạt động từ mức nhẹ đến mức trung bình, có

thể cần vài sự hỗ trợ, không yêu cầu hoặc yêu cầu mức tối thiểu can thiệp y
tế/liệu pháp điều trị.
•

Mức độ 3: Giới hạn các hoạt động một cách đáng kể, thường yêu cầu

một vài sự hỗ trợ, yêu cầu can thiệp y tế / liệu pháp điều trị hoặc có thể nhập
viện
•

Mức độ 4: Giới hạn hoạt động rất nghiêm trọng, yêu cầu có sự hỗ trợ

đáng kể, yêu cầu can thiệp y tế / liệu pháp điều trị đáng kể, yêu cầu phải nhập
viện hoặc điều trị cấp cứu.
Bảng 1.3. Một số tác dụng không mong muốn thường gặp với thuốc chống
lao và hướng xử trí

Tác dụng phụ

Thuốc ( căn

Loại nhẹ mức độ 1-2

Tiếp tục dùng

Buồn nôn, nôn, đau
Nước tiểu đỏ hoặc da

da( mức độ nhẹ 1-2)

tối
Tiếp tục dùng thuốc lao

R

cam

Ngứa , phát ban ngoài

Dùng thuốc lao sau bữa ăn buổi

R

bụng

Đau khớp , sung khớp

Hướng xử trí

nguyên chính )

Z >> E > H
H
Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

17

Cân nhắc điều trị Aspirin hoặc
thuốc kháng viêm không Steroid
Có thể kết hợp điều trị kháng
histamine


Tác dụng phụ

Thuốc ( căn

Hướng xử trí

nguyên chính )

Loại nặng mức độ 3-

Tạm ngừng thuốc hoặc ngừng

4

và không sử dụng lại thuốc nghi
ngờ

Sốc phản vệ

S

Ù tai, chống mặt, điếc

S

Ngừng s xử trí sốc phản về, thay
bằng E , không dùng lại S
Ngừng S thay bằng E
Tạm dừng S
Xem xét dung lại, hiệu chỉnh

Suy thận cấp

R<Km=Am>S

thuốc lao theo độ thanh thái của
creatinin
Suy thận cấp là một chống chỉ
định xa cua Km, Am, S và R
Ngừng thuốc nghi ngờ
Điều trị hỗ trợ chức năng gan cho
đến khi men gan về bình thường,
hết vàng da thử dung lại H, Z, R.

theo dõi lâm sang và men gan
Bệnh lao nặng có thể tử vong có

Vàng da, viêm

H+R>H>Z>R

tổn thương gan: dung 2 loại thuốc
ít độc đến gan là S, E hoặc kết
hợp

với

1

thuốc

nhóm

Fluroquinilone (Lfx hoặc Mfx).
Khi hết các biểu hiện của tổn
thương gan thì cân nhắc tiêó tục
điều trị bằng các thuốc đã dùng
Xuất huyết, thiếu máu

Nguyễn Hồng Hà – 1301 – CNSH

R

Ngưng R

18