Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa nội bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Bảo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI KHOA NỘI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH BẢO
THÁNG 6 NĂM 2017

TIỂU LUẬN THỰC TẬP DƯỢC KHOA
HẢI PHÒNG, NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI KHOA NỘI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH BẢO
THÁNG 6 NĂM 2017

TIỂU LUẬN THỰC TẬP DƯỢC KHOA
Bộ môn: Dược lâm sàng

HẢI PHÒNG, NĂM 2017

LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
1. DSCK1. Trần Văn Hải – Trưởng khoa Dược, Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh

Bảo
2. DS. Lê Thị Thùy Linh – BM Dược lâm sàng, trường ĐH Y Dược Hải Phòng
là những người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ
chúng tôi trong suốt quá trình làm khóa luận này.
Chúng tôi xin chân thành cảm ơn tới Khoa Dược trường Đại học Y
Dược Hải Phòng đã tạo điều kiện cho chúng tôi được học tập và nghiên cứu
tại khoa Dược Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Bảo.
Và chúng tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo
Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Y Dược Hải Phòng; các cô chú, anh
chị tại khoa Dược, khoa Nội Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Bảo đã giúp đỡ
sửa chữa, hoàn thiện tiểu luận, và truyền đạt cho chúng tôi những kiến thức
bổ ích trong thời gian học tập cũng như trong quá trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng, chúng tôi xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình và
bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên giúp đỡ chúng tôi trong suốt quá trình học
tập và thực hiện khóa luận này.
Hải Phòng, ngày 03 tháng 07 năm 2017
Nhóm thực hiện
1. Lê Thị Như Tuyền
2. Phạm Thị Oanh
3. Nguyễn Kiều Trang


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BA
BV
C1G

Bệnh án
Bệnh viện
Cephalosporin thế hệ 1

C2G
C3G
DĐH
TDKMM
ICD

Cephalosporin thế hệ 2
Cephalosporin thế hệ 3
Dược động học
Tác dụng không mong muốn
Phân loại bệnh tật quốc tế ( International Classification

WHO

of Diseases)
Tổ chức Y tế Thế giới ( World Health Organization)

Clcr

Độ thanh thải Creatinin ( Clearance Creatinine)

KS
NK
STT

Kháng sinh
Nhiễm khuẩn
Số thứ tự

TB

Trung bình

VK

Vi khuẩn

VSV

Vi sinh vật


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại KS dựa vào tính nhạy cảm của VK……………………. .8
Bảng 1.2. Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh………………...18
Bảng 1.3. Cơ cấu nhân lực BV năm 2017………………………………………20
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính …………………….25
Bảng 3.2. Chức năng thận của bệnh nhân theo hệ số thanh thải creatinin.26

Bảng 3.3. Đặc điểm chẩn đoán chính của bệnh nhân khi ra viện………….27
Bảng 3.4. Đặc điểm số bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu…………………..28
Bảng 3.5. Đặc điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu ………..29
Bảng 3.7. Tỷ lệ và số lượng các KS/nhóm KS được sử dụng………………. 31
Bảng 3.8. Tỷ lệ đường dùng kháng sinh ………………………………………33
Bảng 3.9. Số lượng KS đường uống và đường tiêm/bệnh nhân ……………..34
Bảng 3.10. Phân loại BN theo mục đích sử dụng KS ………………………..35
Bảng 3.11. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng KS trong điều trị……………….. 35
Bảng 3.12. Phân bố các phác đồ KS đơn độc và phối hợp …………………36
Bảng 3.13. Phân bố các phác đồ KS đơn độc ………………………………..37
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ kháng sinh ………………38
Bảng 3.15. Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh ………………………………38
Bảng 3.16. Thời gian dùng KS và thời gian nằm viện trung bình …………40
Bảng 3.17. Kết quả điều trị lúc ra viện ……………………………………….40


DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1: Sự ra đời của các KS mới sử dụng cho con người từ 1930 đến 2010
……………………………………………………………………………………….6
Hình 1.2: Sự phát triển đề kháng KS nhanh chóng ở một số nhóm KS……..11
Hình 1.3. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Bảo……………….19
Hình 2.1. Tóm tắt quy trình lấy mẫu……………………………………………23
Hình 3.2. Biểu đồ phân bố các nhóm KS được sử dụng trong điều trị…….32
Hình 3.3. Biểu đồ phân bố KS theo đường dùng…………………………….33
Hình 3.4. Biểu đồ các biến cố bất lợi ghi nhận trên BN sử dụng kháng sinh.39


ĐẶT VẤN ĐỀ
Alexander Fleming, người đầu tiên phát hiện ra penicilin năm 1928 đã
đánh dấu một kỷ nguyên phát triển mới của y học trong điều trị các bệnh

nhiễm khuẩn. Từ đó đến nay, hàng trăm loại KS khác tương tự được phát
minh và đưa vào sử dụng, cứu giúp con người chữa khỏi nhiều bệnh hiểm
nghèo và khống chế nhiều dịch bệnh nguy hiểm do vi khuẩn.
Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, khoảng 70% bệnh nhân có sử
dụng KS và có tới 2/3 lượng thuốc KS trên toàn cầu được bán, sử dụng không
theo đơn [18]. Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ đã ước
tính rằng mỗi năm có khoảng 50 triệu trong số 150 triệu đơn thuốc có sử dụng
KS là không cần thiết [16], [17].
Cho đến nay, KS là một loại thuốc được sử dụng nhiều nhất và cũng là
thuốc bị lạm dụng nhiều nhất trên lâm sàng. Hậu quả không thể tránh khỏi của
việc lạm dụng này chính là sự lan tràn các vi khuẩn kháng thuốc.
Trên thế giới đã xuất hiện các vi khuẩn kháng với hầu hết với các
kháng sinh, còn gọi là vi khuẩn siêu kháng thuốc. Tại Việt Nam tỷ lệ các
chủng vi khuẩn kháng KS gia tăng báo động.
Khảo sát tình hình sử dụng KS tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe là một
trong các giải pháp góp phần đưa ra các đề xuất giúp cho việc sử dụng KS an
toàn hơn, hợp lý hơn, nâng cao hiệu quả và rút ngắn thời gian điều trị.
BV đa khoa huyện Vĩnh Bảo, thành phố Hải Phòng được đưa vào hoạt
động từ năm 1963, là một BV đa khoa hạng 2, trực thuộc Sở y tế, đáp ứng nhu
cầu khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân huyện Vĩnh Bảo và
các khu vực lân cận. Các công tác tập huấn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, đặc
biệt là sử dụng các KS theo đúng các hướng dẫn sử dụng thuốc của BV hoặc
của Bộ y tế luôn được Ban giám đốc, hội đồng thuốc và điều trị của BV quan
8


tâm và hưởng ứng tích cực.
Tuy nhiên, trên thực tế hầu hết các nghiên cứu về khảo sát tình hình sử
dụng KS đã được tiến hành phần lớn ở một số BV lớn như BV Bạch Mai, BV
Việt Đức, BV Hữu Nghị… Trong khi đó, nghiên cứu khảo sát tình hình sử

dụng KS tại BV đa khoa huyện Vĩnh Bảo - Hải Phòng vẫn chưa được thực
hiện trong những năm gần đây. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề
tài: “Khảo sát tình hình sử dụng Kháng sinh tại khoa Nội bệnh viện đa
khoa huyện Vĩnh Bảo tháng 6 năm 2017”
Đề tài được thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có
liên quan đến việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh.
2. Khảo sát thực trạng sử dụng KS tại BV đa khoa huyện Vĩnh Bảo
tháng 6 năm 2017
Trên cơ sở đó, đưa ra được những đề xuất nhằm góp phần nâng cao tính
an toàn, hiệu quả và hợp lý trong việc sử dụng KS tại khoa Nội, BV đa khoa
huyện Vĩnh Bảo trong thời gian tới.

9


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.
ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH
1.1.1. Lịch sử ra đời và định nghĩa của kháng sinh
1.1.1.1.
Lịch sử ra đời và phát triển của KS [14].

Lịch sử ra đời và phát triển KS có thể chia thành bốn giai đoạn chính.
 Thời kỳ cổ đại

Có nhiều bằng chứng chứng tỏ từ xa xưa con người đã sử dụng các sản
phẩm từ thiên nhiên với mục đích kháng khuẩn như “hành” được tìm thấy
trong các khoang cơ thể của các xác ướp. Có nhiều chất được sử dụng với
mục đích diệt khuẩn bởi người Ai Cập trong đó nổi bật nhất là mật ong.

Người Ai Cập được cho là những người đầu tiên kê đơn thuốc điều trị nhiễm
khuẩn vào khoảng năm 1550 trước Công nguyên. Ngoài ra, mật ong cũng
được sử dụng kết hợp với các chất vô cơ như “đồng” bởi người Ai Cập, Hy
Lạp và La Mã để điều trị nhiễm trùng. Các thử nghiệm khoa học hiện đại sau
này đã chứng minh cả đồng và mật ong đều có khả năng kháng khuẩn.
Giấm được cho là hữu ích để điều trị nhiễm trùng từ thời Cổ đại. Việc
sử dụng giấm được ghi lại trong các tài liệu lịch sử cổ đại, có niên đại ít nhất
10000 năm. Người Ai Cập sử dụng giấm như một thuốc KS để điều trị ho.
Ngoài mật ong và giấm, người cổ đại còn sử dụng một số sản phẩm có
nguồn gốc thiên nhiên làm chất kháng khuẩn như “củ cải” – có chứa raphanin
có hoạt tính mạnh chống lại nhiều loại nhiễm khuẩn, “tỏi” – có chứa alicin có
hiệu quả trong việc tiêu diệt vi khuẩn…

10


 Thời kỳ trước penicillin

Thế kỉ 19 và đầu thế kỉ 20 chứng kiến sự phát minh và phát triển của
nhiều loại KS mới. Phần lớn được phát minh khi các bác sỹ và các nhà khoa
học cố gắng phân lập và phát triển những vi khuẩn có lợi – được sử dụng
trong điều trị các bệnh nhiễm trùng.
Chất đầu tiên từ vi sinh vật được ghi nhận về hoạt tính KS là chất màu
xanh từ vi khuẩn Bacillus pyocyaneus (bây giờ là Pseudomonas aeruginosa)
có khả năng dừng sự phát triển của một số loại vi khuẩn trong ống nghiệm.
Điều này được quan sát tình cờ bởi E.de Freudenreich (Đức) vào năm 1888.
Rudolf Emmerich và Oscar Loew (Đức) về sau gọi chất này là “pyocyanase”.
Mặc dù các thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả của chất này, tuy
nhiên sự không ổn định và những độc tính của nó trên bệnh nhân đã làm cho
sự phát triển của chất này bị ngừng lại.

Việc trị liệu với các KS tổng hợp được chú trọng nghiên cứu và phát
triển một cách bài bản bắt đầu từ Đức bởi Paul Ehrlich vào cuối những năm
1888. Paul Ehrlich đã không ngừng tìm kiếm những chất “kì diệu có thể giết
chết các vi sinh vật một cách chọn lọc. Sau vài thất bại, năm 1910, Ehrlich
tìm ra một chất đầy hứa hẹn là salvartan (bây giờ gọi là arsphenamin), bản
chất là một thuốc nhuộm, cho thấy sự hiệu quả trong điều trị bệnh giang mai,
một bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến ở thời điểm đó. Tuy nhiên,
một lần nữa, độc tính đối với cơ thể người là một rào cản lớn để phát triển và
sử dụng nó một cách rộng rãi.
 Thời kỳ penicillin

Năm 1928, tình hình bắt đầu thay đổi khi Alexander Fleming phát hiện
ra penicillin, phát hiện này được đánh giá là diệu kỳ nhất thế kỷ XX.
11


Sau đó, nhờ có những nghiên cứu của Ernst Florey và Howard Chain
mà người ta mới thấy được ý nghĩa cũng như tầm quan trọng của những phát
hiện của Fleming. Sau khi penicillin được hai nhà khoa học này và cộng sự
phân lập, tinh khiết và tiến hành các thử nghiệm lâm sàng thành công,
penicillin đã được sản xuất trên quy mô công nghiệp và được sử dụng một
cách rộng rãi trên lâm sàng. Và năm 1945, Fleming, Florey và Chain đã vinh
dự được nhận giải Nobel cho lĩnh vực Sinh lý học và Y học .
Năm 1935, một bước đột phá mở ra kỷ nguyên của các chất kháng
khuẩn được tạo ra bởi nhà hóa sinh học người Đức Gerhard Domagk ở phòng
thí nghiệm Bayer của công ty I.G. Farben ở Đức. Ông đã đã nhận thấy một
loại thuốc nhuộm đỏ là Prontosil có thể chữa khỏi nhiễm trùng gây ra bởi
Streptococcus spp ở chuột.
Trong những năm 1940 và đầu những năm 1950, các KS mới được giới
thiệu, bao gồm streptomycin, cloramphenicol và tetracyclin. Những thuốc KS

này có hiệu quả chống lại hầu hết các vi khuẩn gây bệnh bao gồm cả vi khuẩn
Gram âm và Gram dương, ký sinh trùng nội bào và trực khuẩn lao. Các KS
tổng hợp như các sulfonamid và các thuốc kháng lao (para aminosalicylic
acid – PAS, isoniazid – INH) cũng được đưa vào sử dụng rộng rãi.
Việc phát minh ra ba KS đầu tiên (Salvartan, Prontosil và Penicillin) là
nguồn cảm hứng cho những nghiên cứu phát hiện ra những thuốc KS sau này.
Giai đoạn từ những năm 1950 đến những năm 1970 là thời kỳ hoàng kim của
việc phát minh ra những nhóm KS mới.
 Thời kỳ hậu penicillin

Chỉ vài năm sau thời kỳ hoàng kim của các chất kháng khuẩn, những
dấu hiệu cảnh báo việc vi khuẩn đề kháng KS đã được ghi nhận và dần dần
trở thành một vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu. Trong khi đó, việc tìm kiếm
12


những thuốc mới hiệu quả hơn, công việc được bắt đầu từ thời của Florey,
Chain và Waksman, vẫn tiếp tục tới ngày nay (hình 1.1).

Hình 1.1: Sự ra đời của các KS mới sử dụng cho con người từ 1930 đến 2010

Định nghĩa

1.1.1.2.

Thuật ngữ KS theo quan niệm truyền thống được định nghĩa là những
chất do các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn...) tạo ra, có khả năng ức chế
sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn khác.
Ngày nay, KS không những được tạo ra bởi các vi sinh vật mà còn
được tạo ra bằng quá trình bán tổng hợp hoặc tổng hợp hoá học, do đó định

nghĩa về KS cũng thay đổi, hiện nay KS được định nghĩa như sau:
KS ( antibiotics) là những chất kháng khuẩn ( antibacterial substances)
được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật ( vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn…), được
chiết xuất tự nhiên, tổng hợp hoặc bán tổng hợp hóa học, có khả năng tiêu
diệt vi khuẩn hay kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc hiệu ở
nồng độ thấp [7], [8].

13


1.1.2. Phân loại kháng sinh
1.1.2.1. Theo cấu trúc hóa học

Chia KS thành các nhóm chính như sau:
–

Nhóm β – lactam:
+ Penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin…
+ Cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim…
+ Các beta-lactam khác: carbapenem, monobactam, chất ức chế β –

lactamase.
– Nhóm aminoglycosid (aminosid):
streptomycin, gentamincin, tobramycin…
– Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin…
– Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin.
– Nhóm phenicol: cloramphenicol, thiamphenicol.
– Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin…
– Nhóm peptid:
+ Glucopeptid: vancomycin.

+ Polypeptid: polymycin, bacitracin.
– Nhóm quinolon: acid nalidixic, ciprofloxacin, ofloxacin…
– Nhóm co-trimoxazol: co – trimoxazol [ 8 ] .
1.1.2.2.
Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của KS được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu
(MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC):
–

Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC – Minimal Inhibitory Concentration)
của một KS là nồng độ thấp nhất mà KS có khả năng ức chế sự phát

triển của vi khuẩn sau khoảng 24 giờ nuôi cấy.
– Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC – Minimal Bactericidal
Concentration) là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn.
 Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với KS, người ta chia KS thành
2 nhóm chính: KS kìm khuẩn và KS diệt khuẩn [8], (Bảng 1.1.).
Bảng 1.1. Phân loại KS dựa vào tính nhạy cảm của VK
KS kìm khuẩn

KS diệt khuẩn

Nhóm macrolid

Nhóm beta – lactam
14


Nhóm sulfamid
Nhóm tetracyclin

Nhóm quinolon
Nhóm aminoglycosid

Nhóm lincosamid
Nhóm phenicol

Nhóm nitroimidazol
Nhóm peptid

Ethambutol

Pyrazinamid

Nitrofuran

Isoniazid

Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh

1.1.2.3.

Dựa vào cơ chế tác dụng, KS được chia thành các nhóm:
Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β – lactam, vancomycin,

–

bacitracin, fosfomycin.
Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn:

–

cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid.
–

Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.

–

Thuốc ức chế chuyển hóa: co – trimoxazol.

–

Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymycin,
amphotericin [8]
Theo mục đích điều trị [15].

1.1.2.4.

– Các KS không kháng lao.

- Các KS kháng nấm

– Các KS kháng lao.

- Các Ks chống khối u

1.1.3. Sự đề kháng KS của vi khuẩn
Kháng KS là hiện tượng vi sinh vật mất đi tính nhạy cảm ban đầu của
nó trong một thời gian hay vĩnh viễn với tác dụng của KS [1].

1.1.3.1.

Đề kháng kháng sinh

Có hai dạng đề kháng:
 Đề kháng giả (kháng không do di truyền)
15


Có 3 nguyên nhân chính gây kháng thuốc giả:
–

Khi hệ thống miễn dịch của bệnh nhân bị suy giảm, cơ thể không đủ

khả năng loại trừ được những vi khuẩn đã bị KS ức chế.
– Khi vi khuẩn chui sâu vào tế bào, tạo vỏ bọc, không sinh sản và phát
triển. Do đó, không chịu tác động của KS (tuy nhiên, khi phân chia sẽ
lại chịu tác động của kháng sinh).
– Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ, KS không thấm tới ổ viêm thì vi khuẩn
cũng gây ra đề kháng. Sau khi loại bỏ vật cản thì KS trở lại phát huy tác
dụng.
 Đề kháng thật: Đề kháng thật có thể chia ra hai nhóm
–

Kháng thuốc tự nhiên: là đặc trưng của từng loài VSV nhất định đối với

một số KS nhất định nào đó.
– Kháng thuốc thu được (kháng thuốc mới nhận): là kháng thuốc do biến
đổi di truyền, trong đó vi khuẩn từ chỗ không có trở thành có gen đề
kháng. Nghĩa là, ADN của vi khuẩn có khả năng đột biến gen hoặc

nhận gen đề kháng từ vi khuẩn khác truyền cho [1], [5], [8].
1.1.3.2.
Cơ chế đề kháng
– Giảm sự thâm nhập của KS vào tác nhân gây bệnh
– Tăng cường bơm KS ra ngoài
– Tạo enzyme phân hủy hoặc biến đổi kháng sinh
– Thay đổi đích tác dụng: các vi khuẩn kháng thuốc có thể do thay đổi

các receptor gắn thuốc [8].
1.1.3.3.
Tình hình đề kháng KS
Hiện nay, tình trạng vi khuẩn kháng KS là một vấn đề mang tính toàn
cầu, thậm chí đã xuất hiện những chủng vi khuẩn đa kháng thuốc.
 Trên thế giới:

25% các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng do
Streptococcus pneumoniae đã đề kháng với penicilin. Với sự phát triển KS
gần đây, vancomycin được coi là KS có hiệu quả nhất để điều trị vi khuẩn đa
16


kháng Staphylococcus aureus nhưng hiện nay đã có báo cáo về trường hợp
Staphylococcus aureus đề kháng hoàn toàn với vancomycin. Tại Asia theo kết
quả nghiên cứu của Song JH và cộng sự (2000 – 2001), Streptococcus
pneumoniae đã kháng erythromycin rất cao tại Đài Loan (86,00%), Hàn Quốc
(80,60%), Hồng Kông (76,80%) và tại Trung Quốc (73,90%). Một nghiên cứu
tại Australia (Tapsall và cộng sự, 1992), ciprofloxacin đã được ghi nhận về sự
thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn do lậu cầu [11].
Thời gian từ khi một thuốc KS ra đời cho đến khi xuất hiện trường hợp
kháng thuốc đầu tiên có xu hướng ngày càng thấp (hình 1.2).

Hình 1.2: Sự phát triển đề kháng KS nhanh chóng ở một số nhóm KS [14]
 Tại Việt Nam:

Một nghiên cứu ở TP Hồ Chí Minh cho thấy trong 10 năm, tỉ lệ các
chủng Pneumococcus kháng penicilin phân lập từ máu và dịch não tủy tăng từ
8% (1993 – 1995) lên 56% (giai đoạn 1999 – 2002). Năm 2000 – 2001,
Việt Nam có tỉ lệ kháng penicilin (71,40%) cao nhất trong 11 nước khu vực
Châu Á. Trong khoảng năm 2000 – 2002, tỷ lệ Haemophillus influenzae
17


kháng ampicilin đã được ghi nhận là khoảng 57% [11].
Năm 2009, 30-70% các vi khuẩn gram âm kháng với các KS
cephalosporins thế hệ 3 và 4, xấp xỉ 40-60% kháng với các KS nhóm
aminoglycosides và fluoroquinolones. Gần 40% các chủng Acinetobacter
giảm nhạy cảm với imipenem [10].
Vấn đề đề kháng KS của vi khuẩn ngày càng trở nên nghiêm trọng và
các công ty tham gia vào việc tìm kiếm các các kháng sinh mới đang gặp
ngày càng nhiều khó khăn để theo kịp tốc độc để kháng của vi khuẩn vì nếu
không những phát minh của họ sẽ trở thành vô nghĩa.

18


1.1.3.3.

Những hậu quả của đề kháng KS [14].

Các vi khuẩn kháng KS dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng. Nhiễm

khuẩn gây ra bởi các vi khuẩn kháng thuốc dẫn đến thất bại trong điều trị mà
hậu quả là kéo dài thời gian mắc bệnh, tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thời
gian nằm viện và làm tăng số người bị lây bệnh trong cộng đồng.
Một nghiên cứu chỉ ra rằng khi bệnh nhân được điều trị bằng KS theo
kinh nghiệm mà gặp phải hiện tượng kháng thuốc thì thời gian nằm viện có
thể kéo dài thêm hai tuần.
Ở Nam Phi, chi phí điều trị cho một bệnh nhân mắc lao đa kháng thuốc
là 12.000 đô la trong khi đó với một bệnh nhân vi khuẩn lao nhạy cảm chi phí
chỉ là 500 đô la. Sự lan truyền vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis
kháng thuốc ở Nga đã làm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân được điều trị tăng từ
9% lên 30%.
Bệnh nhân mắc những chủng vi khuẩn kháng nhiều hơn hai thuốc thì
càng khó điều trị. Farmer và cộng sự đã chỉ ra rằng, ở Peru, để điều trị cho
một bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn kháng lại năm thuốc KS sẽ tiêu tốn 8.000
đô la trong khi đó với bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn kháng lại hai thuốc KS
chi phí là 277 đô la.
Dựa trên các nghiên cứu về chi phí điều trị các nhiễm khuẩn gây ra mới
các vi khuẩn kháng thuốc so với các vi khuẩn nhạy cảm, người ta thấy rằng
chi phí hàng năm mà hệ thống chăm sóc sức khỏe ở Hoa Kỳ phải tiêu tốn cho
các nhiễm khuẩn kháng KS từ 21 đến 24 tỷ đô la và số ngày nằm viện tăng
lên 8 triệu ngày. WHO ước tính chi phí cho kháng KS ở Châu Âu là 9 tỷ euro
mỗi năm.

19


Các biện pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng KS của vi khuẩn

1.1.3.4.
–

Chỉ dùng KS điều trị khi chắc chắn nhiễm khuẩn. Cân nhắc kỹ khi điều

trị dự phòng hoặc phối hợp kháng sinh.
– Chọn KS theo kết quả KS đồ, đặc biệt ưu tiên KS có hoạt phổ hẹp, đặc
hiệu.
– Chọn KS khuếch tán tốt nhất vào vị trí nhiễm khuẩn: chú ý những
thông số DĐH của KS được dùng.
–

Phối hợp KS hợp lý, đặc biệt ở những bệnh phải điều trị kéo dài.

–

Giám sát liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn và thông báo kịp thời

cho bác sĩ điều trị.
– Tăng cường biện pháp khử khuẩn và vô khuẩn. Khi có nhiễm khuẩn
bệnh viện và mầm bệnh kháng KS thì phải dừng ngay việc sử dụng KS
mà mầm bệnh đề kháng cũng như các KS cùng nhóm có cùng tác dụng
và phải triển khai các biện pháp vệ sinh cần thiết tiêu diệt mầm bệnh và
tránh lây lan [4], [6].
1.1.4.
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [7], [8].
1.1.4.1.
Lựa chọn KS và liều lượng
– Lựa chọn thuốc KS phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây

bệnh
– Liều dùng của KS phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng,

chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh.
+ Liều mục tiêu của nhóm KS phụ thuộc vào thời gian
• Mục tiêu đối với nhóm bệnh nhân không suy giảm miễn dịch là
t > MIC từ 40 – 50% khoảng liều.
• Mục tiêu đối với nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch là t > MIC
là 100% khoảng liều.
+ Liều mục tiêu của nhóm KS phụ thuộc nồng độ
• Nồng độ càng cao, khả năng diệt khuẩn càng mạnh, tốc độ diệt
khuẩn càng nhanh.
• Nên dùng liều cao, số lần dùng ít
• Liều dùng một số thuốc có thể bị giới hạn do độc tính của thuốc
20


1.1.4.2.

Sử dụng KS dự phòng

 Lựa chọn KS dự phòng
– KS có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây

nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa
phương, đặc biệt trong từng bệnh viện.
– KS ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính
của thuốc càng ít càng tốt. Không sử dụng các KS có nguy cơ gây độc
không dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều
(Ví dụ: KS nhóm phenicol và sunfamid gây giảm bạch cầu miễn dịch dị
ứng, hội chứng Lyell).
– KS không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (Ví dụ polymyxin,
aminosid).

– KS ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng KS và thay đổi hệ vi
khuẩn thường trú.
– Khả năng khuếch tán của KS trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng
độ thuốc cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây
nhiễm.
– Liệu pháp KS dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí KS trị liệu
lâm sàng.
 Liều KS dự phòng
Liều KS dự phòng tương đương liều điều trị mạnh nhất của KS đó

–
–
–
–


Đường dùng thuốc
Đường tĩnh mạch
Đường tiêm bắp
Đường uống
Đường tại chỗ
Thời gian dùng thuốc
Thời gian sử dụng KS dự phòng nên trong vòng 60 phút trước khi tiến

hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da.
 Lưu ý khi sử dụng KS dự phòng
21


–

Không dùng KS để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm

sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ.
– Nguy cơ khi sử dụng KS dự phòng:
+ Dị ứng thuốc.
+ Sốc phản vệ.
+ Tiêu chảy do KS.
+ Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile.
+ Vi khuẩn đề kháng KS.
+ Lây truyền vi khuẩn đa kháng.
1.1.4.3.
Sử dụng KS điều trị theo kinh nghiệm
– Điều trị KS theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học
do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh,
không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát
hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.
– Phác đồ sử dụng KS theo kinh nghiệm là lựa chọn KS có phổ hẹp nhất
gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm
có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
– KS phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả
nhưng không gây độc.
– Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi
khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại KS phù hợp
hơn.
– Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có
được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn KS ngay từ đầu.
– Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá
lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.
– Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi

khuẩn tại
1.1.4.4.
Sử dụng KS khi có bằng chứng vi khuẩn học
– Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của KS đồ, KS được
lựa chọn là KS có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ
tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.
22


– Ưu tiên sử dụng KS đơn độc.
– Phối hợp KS chỉ cần thiết
1.1.4.5.
Lựa chọn đường đưa thuốc
– Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và

giá thành rẻ. Cần lưu ý lựa chọn KS có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh
hưởng bởi thức ăn
– Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu
đường uống tương tự đường tiêm. Những trường hợp này chỉ nên dùng
đường tiêm khi không thể uống được. Việc chọn KS mà khả năng hấp
thu ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị
của người bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn.
– Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:
+ Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý
dường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…).
+ Khi cần nồng độ KS trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống:
điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não,
màng trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và
tiến triển nhanh.
1.1.4.6.

Độ dài đợt điều trị
– Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm
khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp nhiễm khuẩn
nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những
trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà KS
khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì
đợt điều trị kéo dài hơn nhiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ
cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng
(khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất).

23


–

Sự xuất hiện nhiều KS có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm
được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho

việc tuân thủ điều trị của người bệnh
– Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện
tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị.
1.1.4.7.
Lưu ý TDKMM và độc tính [2], [4].
 Phản ứng dị ứng:
– Sốc phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất có
thể xảy ra khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt là các KS penicilin.
– Hội chứng Stevens – Johnson và Lyell: cũng là những hội chứng dị ứng
rất nguy hiểm có tỉ lệ tử vong cao.
– Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm
da khớp, giảm bạch cầu…

 Bội nhiễm
– Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng kháng
sinh, đặc biệt là các KS phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại KS mà
các KS này thải nhiều qua phân. Các KS này tiêu diệt hệ VSV có ích

–
–
–
–

nên tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn gây bệnh phát triển.
Các TDKMM khác
Rối loạn tiêu hóa (erythromycin).
Độc với thận, thích giác (các aminoglycosid, cephalosporin).
Độc với hệ tạo máu (cloramphenicol).
Ảnh hướng tới sự phát triển của răng, xương (tetracyclin)…
Những nội dung chính trong các nguyên tắc trên được tóm tắt thành

nguyên tắc MINDME (Bảng 1.2).
Bảng 1.2. Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh
M Microbiology guides wherever Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi
possible
nào có thể
I Indication should be evidence- Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng
based
24


N

Narrowest spectrum required

Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D

Dosage appropriate to the site Liều lượng phù hợp với loại nhiễm
and type of infection
khuẩn và vị trí nhiễm khuẩ
M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu
quả
E Ensure monotherapy in most Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết
situation
các trường hợp
1.2.
GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BV ĐA KHOA HUYỆN VĨNH BẢO
1.2.1. Sơ đồ tổ chứ BV

Hình 1.3. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Bảo
1.2.2. Quy mô BV

BV đa khoa huyện Vĩnh Bảo là bệnh viện đa khoa khu vực hạng 2 trực
thuộc Sở y tế Hải Phòng, đồng thời chịu sự chỉ đạo về chuyên môn kỹ thuật
của bệnh viện tuyến tỉnh. Bệnh viện có tư cách pháp nhân, có trụ sở, có con
dấu và tài khoản riêng.
BV có chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ cho
nhân dân huyện Vĩnh Bảo và các vùng lân cận.
Quy mô BV hiện có 05 phòng chức năng, 02 khoa cận lâm sàng, 10
25