Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2006 2007

1

đặt vấn đề
Lách là một tạng đặc, nằm trong ổ bụng ở vùng dới sờn
trái, trong chấn thơng bụng - ngực vỡ lách là thơng tổn
chiếm tỷ lệ cao nhất [1], [7], [32], [38], [80], [78], chính vì
vậy việc điều trị vỡ lách do chấn thơng luôn là một vấn đề
đợc quan tâm ở hầu hết các cơ sở ngoại khoa.
Trớc đây, tất cả các trờng hợp lách vỡ đều đợc cắt bỏ,
ngay cả khi chỉ là một thơng tổn nhẹ, mặc dù những
nguyên lý của việc điều trị không mổ vỡ lách đã đợc biết tới
ngay từ thế kỷ XVI (Zaccarelli 1549, Baloni 1578, Viard 1590),
trờng hợp cắt lách bán phần đầu tiên đã đợc Matthias thực
hiện vào năm 1678.
Năm 1919, Morris và Bullook [62] đã lu ý rằng cắt lách
là một yếu tố làm cho con ngời dễ bị nhiễm khuẩn. Nhng
chỉ từ sau phát hiện của King và Shumaker [56] về tình
trạng nhiễm khuẩn tối cấp gặp trên 5 trẻ em đã bị cắt lách
mà ông gọi là hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt
lách, viết theo thuật ngữ tiếng Anh là OPSI (Overwhelming
Post Splenectomy Infection), và sau đó là những hiểu biết
ngày càng sâu hơn về chức năng của lách và đặc biệt là
chức năng miễn dịch và thanh lọc máu của cơ thể [39], [41],
[56], [60], [62], [64], thì vấn đề bảo tồn lách mới đợc đặt ra
một cách có hệ thống.
Năm 1968, Upahyaya và Simpon [71] thông báo 48 trờng
hợp điều trị vỡ lách không mổ thành công ở trẻ em và sau đó


2
phơng pháp này đã đợc chú ý. Ngày nay phơng pháp này đã

trở thành một phơng pháp điều trị đợc áp dụng rộng rãi trên
thế giới .
Điều trị không mổ trong trờng hợp vỡ lách do chấn thơng ở trẻ em khi tình trạng huyết động ổn định đã đem
lại kết quả tốt [71], [75]. Tuy nhiên, việc áp dụng điều trị
không mổ cho ngời lớn cho tỷ lệ thành công rất khác nhau
và là vấn đề còn bàn cãi [8].
Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ chỉ đợc
đặt ra từ những năm 80 của thế kỷ 20, với thông báo hai ca
khâu lách của Nguyễn Lung và Đoàn Thanh Tùng [16] và sau
đó là những nghiên cứu có hệ thống của Trần Bình Giang và
cộng sự [8] về phẫu thuật bảo tồn lách .
Từ thời kỳ đó, điều trị vỡ lách không mổ cũng đã bắt
đầu đợc chú ý và thực hiện tại một số cơ sở ngoại khoa,
trong những năm gần đây nhờ sự phát triển vợt bậc của các
phơng tiện chẩn đoán hình ảnh nh chụp CLVT, chụp cộng hởng từ và sự tiến bộ của chuyên ngành hồi sức cũng nh các
tiến bộ trong theo dõi, điều trị. Việc điều trị không mổ vỡ
lách do chấn thơng ngày càng đợc chú ý và bớc đầu đã đem
lại một số kết quả khả quan.
Để đa ra đợc những kết luận có thể ứng dụng phơng
pháp điều trị không mổ vỡ lách do chấn thơng một cách có
hệ thống, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên
cứu điều trị không mổ vỡ lách do chấn thơng tại bệnh
viện Việt Đức giai đoạn 2006-2007 với hai mục đích :


3
1. Nhận xét về chỉ định không phẫu thuật vỡ lách
do chấn thơng.
2. Đánh giá kết quả điều trị ban đầu không phẫu
thuật vỡ lách do chấn thơng.

4
Chơng 1

TổNG QUAN
1.1. SƠ Lợc lịch sử nghiên cứu lách.
1.1.1. Những quan điểm lịch sử về lách và vai trò của
lách.
Lách là một cơ quan trong nhiều thiên nhiên kỷ là biểu tợng của các sai lầm trong y học trớc khi trở thành nơi tập trung
của những nghiên cứu hiện đại nhất trong thế kỷ XX. Thuật
ngữ láchbắt nguồn từ gốc Hy Lạp Splen và tiếng latinh
Lien, trong y học cổ Trung Hoa gọi là tỳ. Có lẽ những mô
tả đầu tiên về tỳ đợc biết đến là trong sách nội kinh thời
Hoàng tỷ, một ông vua cổ đại Trung quốc (3000 năm trớc
công nguyên), trong đó mô tả tỳ là một trong năm tạng, có
tác dụng cùng với dạ dày để tiêu nớc và hạt , và cũng là cơ
quan ý chí và sự hiểu biết.
Trong nền văn minh Ai Cập cổ đại, các hiểu biết về lách
còn rất mơ hồ. Các nền văn minh cổ khác nh ấn Độ, Ba T
cũng không để lại một tài liệu nào về lách. Nhng nền văn
minh Hy Lạp cổ đại lại là nguồn gốc của một số học thuyết
giáo điều về lách tồn tại hàng nghìn năm. Hipocrate coi lách
là cơ quan giữ sức nóng của dạ dày để nấu thức ăn và là
nơi sản xuất ra mật đen để đổ vào gan. Sau Hipocrate vào
thế kỷ thứ VI Gallien coi lách là nơi thu thập các chất cặn bã
từ gan thông qua ống mật đen và cũng coi lách cũng là một
túi chứa chất cặn bã cũng nh túi mật để thải vào dạ dày

5
thông qua các mạch ngắn. Pliny là ngời duy nhất cho rằng
lách là nguồn gốc của sự buồn rầu và là nơi sinh ra mật đen.
Chính ông là ngời đầu tiên mô tả trong tác phẩm lịch sử tự
nhiên, phơng pháp cắt lách bằng một thanh sắt nung đỏ
ở những con ngựa đua và sau đó là ở những vận động viên
chạy bộ.

Thời Trung cổ ở phơng Tây có rất ít sự tiến bộ mà
những học thuyết sai lầm thời cổ đại về lách vẫn tiếp tục
đợc tin theo. Thầy thuốc Henri de Mondeville, một nhà ngoại
khoa cũng coi lách là nơi dự trữ mật đen, nối với gan bởi một
ống thu nhận sự buồn rầu và đổ vào dạ dày.
Thời Phục hng, Leonard de Vinci đã mô tả lách và các
mạch của nó nhng vẫn vẽ thêm mộtống mật đen mà chắc
chắn khi phẫu tích ông không thấy. Tới thời Ambroise Paré
khái niệm ống mật đen không còn đợc nhắc tới nữa nhng
lách vẫn đợc coi là cơ quan tập trung sự buồn rầu và thải một
phần vào dạ dày gây ra chán ăn và một phần qua một tĩnh
mạch để tạo ra các búi trĩ. Théophale Bobast de Hohenheim
cho rằng lách chịu ảnh hởng của sao Thổ, cắt lách sẽ làm
chết ngời vì những tâm trạng u buồn không thể giải thoát
khỏi cơ thể. Hầu nh các quan niệm cũ về lách vẫn còn, mặc
dù có một số thay đổi không đáng kể. Nhng chính trong thời
gian này lại đánh dấu nhữmg thàng công chính thức đầu
tiên trong phẫu thuật lách. Adniano Taccarelle ở Palerme cắt


6
lách toàn bộ năm 1549 và Nicolas Mathias ở Colberg cắt lách

bán phần năm 1678.
Trong thế kỷ 17, 18 nhiều nhà nghiên cứu nh Harvey,
Glisson, Bartholin, Wharton đã tìm hiểu và mô tả chi tiết
cấu trúc của lách. Malpighi lần đầu tiên mô tả các thể trong
lách (sau này gọi là các thể Malpighi) mà ông tin là các tuyến
bài tiết và sự nhầm lẫn này tồn tại hơn một thế kỷ. William
Hewson năm 1777 cho rằng lách liên quan tới việc chuyển
bạch huyết thành các thành phần máu và xếp lách vào hệ
bạch huyết.
Ngay từ thế kỷ 19 những hiểu biết sai lầm về lách vẫn
còn tồn tại nh Krauss 1817, coi lách là một hạch thần kinh lớn,
Artaud 1828 coi lách là một cơ quan tích điện. Năm 1885
Ponfick nhận ra rằng lách có thể lấy bỏ các phần tử khác
nhau, kể cả hồng cầu từ máu và do đó liên quan tới việc phá
huỷ các tế bào máu [39], [63], [82].
1.1.2. Những nghiên cứu hiện đại về lách.
Chỉ đầu thế kỷ 20 thì ngời ta mới thực sự có những hiểu
biết ngày càng sâu về cấu tạo cũng nh vai trò của lách.
Về mặt chức năng: Năm 1919 Morois và Bullock [62] đã
tiến hành nghiên cứu các thí nghiệm trên các chủng vi khuẩn
cho các con chuột bị cắt lách và đa ra lý luận lách bình thờng trợ giúp rất nhiều trong việc kháng khuẩn. Khi cắt bỏ lách
thì tác dụng này của nó cũng mất đi. Năm 1952 King và
Schumaker [56] phát hiện ra hiện tợng nhiễm khuẩn tối cấp
sau cắt lách, viết tắt theo thuật ngữ tiếng Anh là OPSI


7
(Overwhelming

post

splenectomy

infection).

Năm

1970

Stossei và Levy phát hiện hội chứng OPSI cũng xảy ra ở ngời
lớn. Năm 1973 Singer [69] theo dõi trên 2795 ngời bị cắt lách
thấy nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hơn ngời bình thờng
58 lần. Eraklis năm 1974 [50] thấy nguy cơ nhiễm khuẩn
huyết nặng ở ngời bị cắt lách là 65 phần vạn trong khi đó ở
ngời bình thờng là một phần vạn.
Các nghiên cứu về giải phẫu lách cũng đợc quan tâm. Năm
1952 Nguyên Hữu [80] mô tả về phân chia mạch máu trong
lách và đa ra khái niệm về các địa hạt cấp máu của động
mạch lách . Năm 1963 Verresen cũng nghiên cứu về cấu tạo
giải phẫu của lách, theo tác giả lách có từ 2 đến 6 thuỳ. Theo
Dixon 1980 [47] lách có 2-3 thuỳ.
Có thể coi 2 mốc quan trọng phát hiện của Kings và
Schumacker [56] năm 1952 về hội chứng nhiễm khuẩn tối
cấp sau cắt lách (OPSI) và những nghiên cứu phân bố mạch
máu trong lách của Nguyễn Hữu 1952, 1956 [80], [81] là
những công trình đặt nền móng cho những nghiên cứu
hiện đại về cấu tạo và chức năng cũng nh các phng pháp
phẫu thuật lách.
Kể từ thập niên 70, các hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, miễn dịch
của lách có nhiều tiến bộ. Về mặt chẩn đoán và theo dõi có nhiều tiến

bộ trên nhiều lĩnh vực nh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, hồi sức đã tạo
điều kiện thuận lợi cho việc điều trị không mổ đợc thực hiện ngày càng
rộng rãi hơn, trong điều trị chấn thơng lách.1.1.3.Tình hình nghiên cứu
vỡ lách ở Việt Nam.

Trớc đây, cũng nh gần đây đã có nhiều công trình về
lách và chấn thơng lách, về cấu tạo hình thái học có các


8
nghiên cứu về phân bố mạch máu trong lách và cấu tạo phân
thuỳ lách năm 1952 và 1956 của Nguyễn Hữu [80], [81] và
gần đây có các mô tả của Nguyễn Văn Tuyên năm 1999,
Nguyễn Xuân Thuỳ và Trần Bình Giang 1999 [30], [31].
Vấn đề chẩn đoán vỡ lách do chấn thơng đã đợc nghiên
cứu tỷ mỷ bởi nhiều tác giả nh Tôn Thất Bách, Đỗ Đức Vân [1],
[32].
Về điều trị, hầu hết các thông kê cho tới những năm 80
của thế kỷ 20 cho thấy tất cả lách vỡ đều đợc cắt bỏ [9], [5],
[12], [18], [20], [27]. Bảo tồn lách lần đầu tiên đợc thực hiện
bởi Nguyễn Thờng Xuân tại bệnh viện Việt Đức nhng không
đợc thông báo. Năm 1987 Nguyễn Lung và Đoàn Thanh Tùng
[16] thông báo hai trờng hợp bảo tồn lách tại bệnh viện Việt
Tiệp. Điều trị mổ bảo tồn vỡ lách có thống kê và báo cáo của
Trần Bình Giang [8] cho tỷ lệ thành công rất cao và hiện nay
phơng pháp này đang đợc thực hiện rộng rãi tại Việt Nam.
Trong thời gian gần đây đã có các báo cáo về phơng pháp
không mổ thực hiện ở một số bệnh viện ngoại khoa nh Bà
Rịa - Vũng Tàu [23], Bệnh viện Trung ơng Huế [26] cũng cho
kết quả thành công tới 86% số trờng hợp.

1.2. SƠ LƯợc giải phẫu đại thể của lách
1.2.1. Vị trí và hớng chiều
Lách nằm sâu trong ô dới hoành trái, áp vào thận trái,
nấp sau và bên trái dạ dày, trên một cái vòng tạo bởi góc đại
tràng trái và dây chằng hoành đại tràng.


9
Đối chiếu trên lồng ngực, lách hình bầu dục có trục lớn
chếch theo dọc xơng sờn thứ 10. Chiều cao đi từ xơng sờn
thứ 8 tới bờ dới xơng sờn thứ 11. Đầu sau trên tơng ứng với
khoang liên sờn thứ 10, cách đờng gai đốt sống độ 4-5 cm.
Đầu dới trớc, nằm trên xơng sờn thứ 10 ở trớc đờng rãnh
giữa khoảng 1,5 cm.
1.2.2. Hình thể ngoài.
Mô tả cổ điển [11] lách trông giống nh một hạt cà phê,
hình tháp ba mặt, đỉnh ở sau trên, đáy ở trớc dới, gồm có:
- Mặt ngoài hay mặt hoành.
- Mặt trớc trong hay mặt vị.
- Mặt sau hay mặt thận.
- Đáy hay mặt đại tràng.
Ngày nay, danh từ giải phẫu quốc tế chia lách có 2 mặt, 2 bờ, 2
đầu [19]
- Mặt hoành (facies diaphragmatica).
- Mặt tạng (facies visceralis) đợc chia thành 2 mặt
nhỏ: mặt vị, mặt tạng và mặt đại tràng, có một
rãnh ở giữa gọi là rốn lách.
- Rốn lách (hilum splenicum) là một rãnh cho các mạch
lách đi vào và đi ra khỏi lách, nằm dọc theo phần
sau mặt vị gần chỗ tiếp giáp giữa mặt vị với 2

mặt thận và đại tràng.
- Bờ trên (margo superior) trớc đây gọi là bờ trớc
móng và sắc có khía răng ca.


10
- Bờ dới (margo inferior) thẳng, ép sát vào cơ hoành.
- Đầu trớc (extremitus anterior) là phần nhô ra trớc
nhất của đáy lách hay mặt đại tràng.
- Đầu sau (extremitus posterior) nhọn, còn gọi là
đỉnh lách nằm lách giữa dạ dày và cơ hoành.

Hình 1.1. Hình thể ngoài của lách
(theo Frank H., Netter. M [79])
1.2.3. Màu sắc, số lợng, kích thớc.
Trên cơ thể sống lách có màu đỏ sẫm, trên tử thi lách có
màu nâu tím thẫm. Thờng chỉ có một lách, tuy nhiên có một
số trờng hợp có thêm 1 hay nhiều lách phụ. Những lách phụ
thờng nằm trong mạc nối vị lách hay tụy lách. Theo Đỗ Xuân


11
Hợp [11] lách ngời Việt Nam có kích thớc trung bình dài 18
cm, rộng 8 cm, dày 4 cm, nặng khoảng 200 gram.
1.2.4. Liên quan.
Liên quan của lách có thể mô tả theo các mặt của hình
thể ngoài nh sau:
* Liên quan của mặt ngoài hay mặt hoành (facies
diaphragmatica).
Mặt ngoài của lách áp sát vào cơ hoành qua và cơ hoành

liên quan với thành ngực bên, cụ thể là xơng sờn 9, 10, 11 và
các khoang liên sờn 8, 9, 10. Qua cơ hoành liên quan với góc sờn hoành của phổi và màng phổi, nằm giữa cơ hoành và
thành ngực.
- Trên đờng vai, màng phổi xuống tới tận xơng sờn thứ
10 nên che phủ tất cả mặt ngoài của lách, còn phổi
xuống tới xơng sờn thứ 10 nên che phủ phần trên của
lách.
-

Trên đờng lách giữa, màng phổi chỉ xuống tới xơng
sờn thứ 10 nên che phủ gần hết lách, còn phổi chỉ
xuống tới xơng sờn thứ 8 nên hoàn toàn ở phía trên giới
hạn của lách.

*Liên quan của mặt trong hay mặt tạng.
- Mặt trong áp vào các tạng, nên gọi chung là mặt tạng
(facies visceralis), nhận những dấu ấn của các tạng tạo
thành những mặt nhỏ mang tên các tạng đó.


12
- Mặt vị (facies gastrica) hay mặt trớc nằm trong áp vào
phình vị lớn, ở mặt này có rốn lách nằm hơi lùi ra phía sau,
rốn lách là một rãnh có các lỗ nhỏ xếp theo chiều dọc để cho
mạch và thần kinh chui vào trong lách. Dây chằng vị lách
hay dây chằng thận lách nối rốn lách với bờ cong lớn dạ dày và
thận. Hai dây chằng này tạo nên thành bên trái của túi mạc
nối (bursa omentalis) và phần túi mạc nối thúc vào rốn lách ở
giữa hai dây chằng đợc gọi là ngách lách của túi mạc nối
(recessuss splenicus).

- Mặt thận (facies renalis) hay mặt sau trong tựa trên
thận trái và tuyến thợng thận trái nh một cái bệ. Lách
thì lõm còn bệ thì lồi trông nh đợc đúc sẵn để lắp
vào nhau.
- Mặt đại tràng (facies colica) hay mặt đáy, nằn trên
mạc treo đại tràng ngang và dây chằng hoành đại
tràng trái. Dây chằng này nối góc đại tràng trái với cơ
hoành, lõm xuống nh một cái võng.


13

Hình 1.2. Liên quan mặt tạng của lách.
(theo Frank H.Netter, MD[79])
* Liên quan của đầu sau hay đỉnh lách (extremitas
posteros):
Đầu sau hay đỉnh lách nằm giữa dạ dày và cơ hoành, ở
đó đôi khi phúc mạc lách có thể kéo dài ra dính vào cơ
hoành nh một dây chằng treo lách. Nhiều khi đỉnh lách
dính sát trực tiếp vào cơ hoành nên có thể gây chảy máu
nhiều khi cắt lách.
Tóm lại, lách nằm trong một ổ, phía sau lng cong dựa
vào thành trái vòm hoành, nấp dới mái sụn sờn trái, đầu thúc
ra sau giữa vòm hoành và dạ dày, hông ngồi trên dây chằng
hoành đại tràng, một sờn tựa trên bệ thận, một úp vào


14
phình vị lớn dạ dày và bị dạ dày che kín ở trớc. Khi lách to sẽ
lách qua khe giữa phình vị lớn dạ dày và cơ hoành để ra trớc

và xuống dới, trên đại tràng ngang và các quai ruột non và sờ
thấy ở dới mạng sờn trái. Khi lách bị vỡ máu chảy vào ổ lách
rồi qua khe này mà chảy vào ổ phúc mạc lớn.
1.2.5. Mạch máu và thần kinh của cuống lách.
Cuống lách bao gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách các
nhánh thần kinh đi vào lách và các mạch bạch huyết của lách
nằm trong hai lá của dây chằng lách thận. Chiều dài của
cuống lách tính từ tâm điểm tận hết của đuôi tụy tới rốn
lách, trên lách ngâm formon là 2,5 0,9cm, dài nhất 3,2 cm,
ngắn ngất 1,8 cm
Động mạch lách (a.lienalis).
- Đờng đi:
Động mạch lách là một nhánh của động mạch thân tạng
hay còn đợc gọi là thân động mạch bụng theo danh từ giải
phẫu quốc tế [19]. Từ nguyên uỷ động mạch lách chạy ngang
sang trái, dọc theo bờ trên của tuỵ. Lúc đầu ở sau bờ trên
thận trái. Đến đuôi tụy, động mạch lách vắt qua bờ trên tụy
để ra mặt trớc đuôi tụy và cùng đuôi tụy di động trong dây
chằng thận lách. Theo David Liu [58] 95% động mạch lách
nằm ở bờ trên tụy và 5% nằm sau tụy.
- Nhánh bên có 3 loại:
+ Các nhánh tụy trong đó có động mạch tụy lớn.
+ Các nhánh vị gồm có:
Động mạch phình vị sau.


15
Các động mạch ngắn chạy vào phần trên bờ cong lớn
dạ dày.
Động mạch vị mạc nối trái tách từ nhánh cùng dới hoặc

từ đoạn cuối của động mạch lách rồi chạy vào giữa
hai lá của mạc nối lớn, đi dọc bờ cong lớn dạ dày để
nối với động mạch vị mạc nối phải.
+ Nhánh động mạch cực trên lách.
- Nhánh tận.
Động mạch lách khi tới phần rốn lách phân chia thành 2
nhánh tận, mỗi nhánh lại toả ra một nhóm nhánh con, xếp
đặt theo một hàng dọc trên dới nh bậc thang để chạy vào
rốn lách.


16

Hình 1.3. Động mạch và tĩnh mạch lách.
(Theo Frank H.MD[79]).
1.2.5.1. Tĩnh mạch lách (V.lienalis)
Tĩnh mạch bắt nguồn từ 5, 6 nhánh ở trong rốn lách đi
ra. Các nhánh này tập trung lại thành 2 nhánh chính, hợp
thành tĩnh mạch lách. Các tĩnh mạch này thờng nằm ở phía
dới động mạch lách có liên quan nh độmg mạch. Tới gần cổ
tụy, tĩnh mạch lách cùng với tĩnh mạch mạc treo tràng dới tạo
nên thân tĩnh mạch lách mạc treo tràng. Thân này cùng với
tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo nên tĩnh mạch cửa. Tĩnh
mạch lách chạy ngay phía trớc tĩnh mạch thận trái nên ngời ta


17
có thể nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận trái, làm cho
máu của hệ thống cửa tháo vào hệ thống chủ trong phẫu
thuật điều trị bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

1.2.5.2. Bạch huyết của lách.
Bạch huyết của lách theo Ruysch và Mascagni có thể
chia ra 2 nhánh nông và sâu:
- Bạch huyết nông bắt nguồn từ các mạch trong vỏ
xơ của lách. Các mạch bạch huyết này đi ra ngoài
nông nằm ở lớp dới phúc mạc của lách rồi đổ vào các
hạch ở rốn lách.
- Bạch huyết sâu bắt nguồn từ các mạch bạch huyết
đi trong các vành liên kết ở trong lách cùng với các
mạch máu rồi cũng đổ ra rốn lách.
Bạch huyết nông và sâu của lách sẽ đổ vào các hạch ở
rốn lách và đuôi tụy rồi đổ vào chuỗi hạch lách ở bờ trên tụy.
1.2.5.3. Thần kinh của lách.
Các nhánh thần kinh chi phối lách tách ra từ đám rối bụng
đi theo động mạch lách nh một đám rối rồi cùng động mạch lách
chui vào lách.
1.3. Cấu tạo mô học của lách.
1.3.1. Vỏ lách.
Đợc cấu tạo bởi:
1.3.1.1. áo thanh mạc (tunica serosa).
Thanh mạc lách chính là lá phúc mạc bao bọc quanh lách
chỉ trừ ở rốn lách và dính chặt vào lớp áo của lách.


18
1.3.1.2. áo xơ (tunica fibrosa).
Đây là một lớp mô liên kết xơ bao bọc xung quanh lách (ở
lớp dới thanh mạc), ở tuổi trẻ có hệ thống cơ chun rất phát
triển quanh các mạch máu ở vỏ lách và trong hệ thống bè xơ,
vì vậy hệ thống cơ chun này có khả năng co lại cầm máu khi

mạch máu bị thơng tổn, ở tuổi già hệ thống cơ chun thoái
hoá nên ít có khả năng tự cầm máu. Từ mặt trong của lớp áo
xơ này tách ra những lá mô liên kết gọi là các bè lách, tạo
thành những vách ngăn ăn sâu vào mô lách, chia lách thành các
tiểu thuỳ rồi tập trung lại ở rốn lách. Trong các bè lách có các
mạch lách chạy qua.
1.3.2. Nhu mô lách hay gọi là tuỷ lách (pulpa splenica).
Tuỷ lách có màu đỏ sẫm, tạo bởi một khung mô liên võng có
chứa các tế bào máu, gồm hai phần:
1.3.2.1. Tuỷ đỏ (pulpa rubra).
Tuỷ đỏ nằm sát các bè lách, chứa mọi loại tế bào máu tạo
nên các thuỳ lách trớc đây gọi là các cột Billroth. Ngoài ra
giữa các thuỳ lách còn có các xoang chứa đầy máu tĩnh
mạch đợc bao quanh bởi các tế bào lới nội mô gọi là các xoang
lách (sinus splenicus). Các nhánh của động mạch lách gọi là
các nhánh lách (rami splenici) và các bút lông (penicillin) là
những nhánh phân chia của các tiểu động mạch trung tâm
của lách thành từng chùm 3 - 6 mạch cho mô lới.
1.3.2.2. Tuỷ trắng (pulpa alba).
Tuỷ trắng nằm ở trong tuỷ đỏ, gồm rất nhiều các lympho
bào, đơn bào và tơng bào tụ tập quanh các động mạch trung


19
tâm, tạo thành những đám nang trông giống nh các hạch bạch
huyết nhỏ gọi là các nang bạch huyết lách.
Sự phân bố tuần hoàn lách có các yếu tố giải phẫu thuận
lợi cho những chức năng quan trọng của lách. Máu vào lách từ
các động mạch lách qua các nhánh lớn ở rốn lách chạy theo các
bè lách rồi phân chia trong nhu mô lách cho các nhánh chạy

vào trung tâm tuỷ trắng gọi là động mạch nang bạch huyết
và các nhánh chạy vào tuỷ đỏ cho các tiểu động mạch bút
lông. Các tĩnh mạch thoát ra từ rốn lách là do tập trung nhiều
nhánh xuất phát từ các tĩnh mạch nhu mô dẫn lu các xoang
lách. Lu lợng máu qua lách của ngời lớn vào khoảng 100
ml/phút tơng đơng 6% lu lợng tâm thu.
Những động mạch lách tận mang máu đợc cô đặc một
phần đi vào vùng tuỷ đỏ và tiếp xúc trực tiếp với các thừng
lách (cột Billroth). Có rất nhiều ý kiến trái ngợc nhau trong
một thời gian dài về tình trạng tuần hoàn trong lách tại
điểm này, giữa ý kiến về liệu dòng máu chỉ chảy bên trong
các mạch nhỏ đợc bọc bởi các tế bào liên võng nội mô là kiểu
tuần hoàn kín, hay tuần hoàn mở trong đó máu đến các
xoang không qua các mạch có cấu trúc rõ ràng. Ngày nay
nhiều tác giả chấp nhận quan điểm là cả hai kiểu tuần hoàn
kín và mở đều tồn tại trong lách.
Khi máu đợc đa đến tuỷ đỏ từ các mạch, chỉ 10% máu
đổ thẳng vào các xoang lách, phần còn lại bắt buộc đi qua
các thừng lách (cột Billroth). Các thừng này có chung màng cơ
bản nằm giữa các xoang cạnh nhau, trên hai mặt lợp đầy các


20
tế bào của hệ liên võng. Tế máu và các phần tử khác phải di
chuyển trong mạng các thừng cho đến khi chúng bị giữ lại
chuyển động chậm trong khoảng hẹp giữa các tế bào nội
mạc lát các xoang. Có một số đờng tuần hoàn tắt cho phép
không qua các xoang.
Veiss đã cho rằng chất liên võng hiện diện giữa động
mạch và các kênh tĩnh mạch có tính đàn hồi và tình trạng

đàn hồi này cho phép điều chỉnh dòng máu qua nhanh hay
chậm.
Nh vậy là cấu trúc của lách phù hợp với hai chức năng
chính: lọc máu và tạo kháng thể. Phần lớn dòng máu đi qua
một cái giờng các đại thực bào cho phép lách loại bỏ một cách
có hiệu quả các phần tử lạ hoặc kháng nguyên ở trong máu.
Hơn nữa, việc một số lớn các tế bào T và B nằm cạnh nhau đã
tạo điều kiện cho sự nhận biết và khuếch đại đáp ứng miễn
dịch với các kháng nguyên này.


21

Hình 1.4. Mô học của lách.
(Theo Frank H,MD [79]).

1.4.Chức năng lách
1.4.1. Nơi tạo máu
Lách là một trong những cơ quan tạo máu chính ở bào
thai. Vào giữa thai kỳ, hoạt động tạo máu chủ yếu ở gan và
lách. Sau thời gian này tuỷ xơng dần chiếm vị trí quan trọng
hơn trong tạo máu và khi sinh thì trong lách đôi khi chỉ còn
thấy nhữmg mạng lới nhỏ các tế bào máu. Những chức năng
tạo máu tiềm tàng của lách vẫn còn và trong một số tình
trạng tan máu nặng nh ở bệnh Thalassemia và bệnh suy tuỷ
xơng, sự tạo máu ở lách tiếp diễn cả sau khi sinh.


22

1.4.2. Phá huỷ hồng cầu.
ở cơ thể bình thờng, các tế bào hồng cầu già bị phá
huỷ ở trong lách và ở tuỷ xơng vào cuối thời kỳ sống của nó
do nhiều men trong các tế bào này bị mất hoạt tính và độ
đàn hồi của màng tế bào cũng bị suy giảm. Chức năng này
cũng do những phần khác của hệ liên võng nội mô thực hiện
và ở những cá thể không có lách nhng các phần khác bình
thờng thì đời sống của hồng cầu bị rút ngắn. Bình thờng
đời sống hồng cầu 120 ngày. Trong tình trạng bệnh lý, sự
phá huỷ hồng cầu trong lách có thể tăng lên rất nhiều. Điều
này có thể do tăng chức năng thực bào của lách, tăng khả
năng loại bỏ các tế bào đợc bao bọc kháng thể (đặc biệt là
kháng thể IgG) do môi trờng sinh hoá của lách với tình trạng
chuyển hoá bất thờng bất lợi đối với hồng cầu, nh trong bệnh
hồng cầu hình tròn di truyền hay tế bào mất tính đàn hồi
do hemoglobin bất thờng nh trong bệnh Hbs hay Hbc.
1.4.3. Chức năng lọc và thực bào
Lu lợng máu qua lách từ 60-120 ml/phút trung bình 96
ml/phút lách loại bỏ các thành phần hữu hình trong máu. Tuy
nhiên khả năng này cần có tính phân biệt nhất định.
Hầu hết các hồng cầu thay đổi hình dạng do già hay
bệnh lý đợc lọc khỏi tuần hoàn bởi lách. Ngoài ra các tế bào
máu khác nh tiểu cầu, bạch cầu cũng đợc lọc. Sự lọc của lách
phụ thuộc vào kích thớc của những phần tử trong máu đến
lách. Các phần tử có kích thớc 0,001 m đến 0,01m thì


23
phần lớn đợc lọc bởi gan và chỉ một phần nhỏ lọc qua lách.
Tuy nhiên nếu có rối loạn chức năng gan nặng thì sự đảo ngợc của hoạt động này xảy ra. Các phần tử tơng đối lớn hơn

thì chủ yếu đợc lọc bởi lách. Sự thải loại các phần tử nh hồng
cầu và vi khuẩn tại lách cũng ảnh hởng bởi tơng tác miễn
dịch sẽ nói tới ở phần sau.

1.4.4. Chức năng dự trữ.
Lách đóng vai trò bể dự trữ của các thành phần máu.
Chức năng dự trữ của lách rõ nhất với tiểu cầu. Khi truyền
tiểu cầu đánh dấu phóng xạ cho cơ thể nhóm bình thờng,
khoảng 30% đợc giữ lại ở lách, tăng lên ở bệnh nhân có lách
to và giảm đi (< 10%) ở bệnh nhân thiểu phát lách. Các tế
bào võng đợc lách giữ lại có chọn lọc và đợc tạo hình lại bằng
cách loại bỏ một phần lớp màng của tế bào.
Lách cũng giữ vai trò nh hồ chứa các protein huyết tơng,
đặc biệt là yếu tố VIII. Khả năng dự trữ của lách đợc chứng
minh rõ với việc tăng số lợng tiểu cầu và yếu tố VIII sau khi
tiêm tĩnh mạch epinephrine. Đáp ứng này không thấy ở các cá
thể đã cắt lách.
1.4.5. Phá huỷ tiểu cầu và bạch cầu.
Sau khi cắt lách thờng tăng tiểu cầu và bạch cầu. Sự
tăng tiểu cầu đợc cho là do loại bỏ khả năng dự trữ ở lách vì
đời sống tiểu cầu ở ngời bình thờng và ngời đã cắt lách
bằng nhau, lách cũng chứa số lợng lớn bạch cầu đa nhân


24
trung tính cha trởng thành. Biến chứng đông máu đã đợc
báo cáo ở ngời trởng thành gây ra bệnh lý tắc mạch do cục
máu đông sau cắt lách. Số lợmg tiểu cầu tăng cao có thể coi
nh một yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong do các bệnh liên quan
đến hệ tim mạch.

1.4.6. Lách kiểm soát sự tạo máu.
Các tế bào gốc (của tất cả các dòng) thấy ở trong lách lợn
cùng với một phần các tế bào máu sắp trởng thành. Khi chiếu
xạ lách dẫn tới những tế bào gốc này bị phá huỷ sẽ làm giảm
tế bào bạch cầu trong máu nhiều hơn khi chiếu xạ cùng liều ở
những cơ quan khác. Sau khi cắt lách ở một số trờng hợp
thiếu máu thì số lợng tế bào máu tăng lên và hiện tợng này
đẵ chứng tỏ lách cũng có tác dụng kích thích quá trình tạo
máu.
Khi nghiên cứu về sự thay đổi thể tích tuỷ xơng sau
cắt lách, một số tác giả [40], nhận thấy khi uống chất chiết
xuất lách thấy tăng số lợng các tế bào máu trong tuỷ xơng
không thờng xuyên. Tất cả những hiện tợng này có nhiều
cách giải thích khác nhau và hiện nay cha có nhiều bằng
chứng rõ rệt về hoạt động hormon của lách kiểm soát sự tạo
máu mặc dù có thể lách có một vai trò giới hạn trong việc tạo
hồng cầu.
1.4.7. Loại bỏ chọn lọc tế bào biến dạng và loại bỏ các
phần tử nội tế bào (Culling Pitting).
Culling đợc dùng để chỉ việc loại bỏ chọn lọc các hồng
cầu hình dạng bất thờng nh hồng cầu hình tròn ở trong máu


25
khi qua lách. Sau khi cắt lách số các hồng cầu hình dạng bất
thờng này tăng lên. Liên quan chặt chẽ với Culling là khả năng
của lách u tiên giữ lại các tế bào võng có lẽ do chúng có màng
dày và sự thay đổi điện tích (giảm điện tích âm) trên bề
mặt tế bào. Sự suy giảm 60% khả năng giữ các tế bào võng
có

thể

gặp

ở

một

số

bệnh

nhân

có

thiếu

men

pyruvatkkinase sau khi cắt lách.
Chức năng Pitting chỉ một hiện tợng là lách có khả
năng loại bỏ một số phần tử nội hồng cầu nh thể Howell -Jolly,
thể Heinz mà không phá huỷ hồng cầu mang chúng.
Gần đây, khi quan sát bởi kính hiển vi đối pha với vật
kính Nomarski, ngời ta thấy những không bào tự tiêu xuất
hiện nh những cái hốc mụn trên màng hồng cầu phản ánh
sự suy giảm chức năng lách, 20 đến 40% hồng cầu trong máu
những ngời đã cắt lách mang một hay nhiều dấu hiệu hay

những mụn này trong khi chúng chỉ xuất hiện ở 1-2 % số
hồng cầu trong máu những ngời lách còn nguyên vẹn. Khi lấy
máu chứa một số lớn hồng cầu có mụn ở những ngời không
có lách, đánh dấu bằng 51Cr rồi truyền cho cơ thể bình thờng, những mụn này biến mất nhanh chóng nhng hoạt
động của 51 Cr vẫn tồn tại, cho thấy rằng một trong những
chức năng của lách là lấy bỏ những mụn này trên bề mặt
hồng cầu.
Cơ chế của chức năng Pitting của lách có thể giải
thích bằng cấu tạo trong nhu mô lách. Khi hồng cầu đợc lọc
qua các thừng lách và xoang lách, chúng có thể tự tách mình