Đánh giá kết quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt trong chấn thương tầng giữa mặt bằng phẫu thuật kết hợp đặt bóng sonde foley xoang hàm trên

BỘ Y TẾ

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐĂNG THUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG
SÀN Ổ MẮT TRONG CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT
BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP ĐẶT BÓNG
SONDE FOLEY XOANG HÀM TRÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐĂNG THUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG
SÀN Ổ MẮTTRONG CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT
BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP ĐẶT BÓNG
SONDE FOLEY XOANG HÀM TRÊN
Chuyên ngành: Răng hàm mặt

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS. Lê Mạnh Cường

HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi,
do chính tơi thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được cơng
bố trong bất kỳ cơng trình khoa học nào khác. Nếu có gì sai tơi xin hồn tồn
chịu trách nhiệm
Tác giả

Lê Đăng Thuyết


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y,
Phòng Sau đại học, Hệ sau đại học – Học viện Quân y, tập thể giảng viên Bộ
môn - Khoa phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình, Bộ mơn Răng miệng – Bệnh
viện Qn y 103, Ban giám đốc Bệnh viện Nam Thăng Long đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Lê Mạnh Cường, người
thầy đã tận tình hướng dẫn và truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinh
nghiệm quý báu trong suốt q trình thực hiện luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn TS. Lê Đức Tuấn, Chủ nhiệm Bộ môn Khoa
Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình Bệnh viện Quân y 103, người đã giúp đỡ tơi
trong q trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến sâu sắc đề tơi hồn thành

luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, chỉ huy và tập thể bác sĩ và nhân
viên Khoa phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình Bệnh viện Quân y 103 đã tạo
điều kiện thuận lợi để tôi học tập và thu thập số liệu, hoàn thiện luận văn đúng
tiến độ.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cơ giáo đã tận tình giảng dạy và dìu
dắt tơi trong suốt quá trình học tập tại Học viện Quân y.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến gia đình, người thân
và bạn bè đã ln động viên, khích lệ tơi trong q trình học tập và nghiên
cứu.
Hà Nội, tháng 6 năm 2017
Lê Đăng Thuyết


DANH MỤC VIẾT TẮT
SOM

: Sàn ổ mắt

XGMCT

: Xương gò má cung tiếp

XGM

: Xương gò má

HT

: Hàm trên

XTGM

: Xương tầng giữa mặt

BN

: Bệnh nhân

PT

: Phẫu thuật

TTOM

: Thể tích ổ mắt

TTPM

: Thể tích phần mềm

3D

: Khơng gian 3 chiều

TNGT

: Tai nạn giao thông

MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG........................................................................................8
...........................................................................................................................8
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1.GIẢI PHẪU VÙNG Ổ MẮT....................................................................3
1.2.CẤU TRÚC XOANG HÀM TRÊN.......................................................10
1.3.NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT TRONG
CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT..............................11
1.4.TriỆu chỨng lâm sàng tỔn thương SOM trong gãy XTGM..............13
1.5.Các phương pháp đIỀU trỊ tỔN thương SOM trong ch Ấn thương
gãy XTGM.....................................................................................................22
Chương 2........................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................27
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU......................................27
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................27
Chương 3........................................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................39
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.............................................................................39
3.2. LÂM SÀNG VÀ X-QUANG TỔN THƯƠNG SOM TRONG GÃY
XTGM............................................................................................................41
3.3. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SOM........45
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.............................................................................47
Chương 4........................................................................................................58
BÀN LUẬN....................................................................................................58


4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG TỔN

THƯƠNG SOM.............................................................................................58
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN
THƯƠNG SÀN Ổ MẮT...............................................................................68
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...............................................72
KẾT LUẬN....................................................................................................83
KIẾN NGHỊ...................................................................................................85
PHỤ LỤC.......................................................................................................15


DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BẢNG........................................................................................8
...........................................................................................................................8
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
Chương 2........................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
Chương 3........................................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................39
Chương 4........................................................................................................58
BÀN LUẬN....................................................................................................58
KẾT LUẬN....................................................................................................83
KIẾN NGHỊ...................................................................................................85
PHỤ LỤC.......................................................................................................15


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương hàm mặt do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn giao
thông (TNGT), lao động, sinh hoạt và tai nạn thể thao, nhưng trong giai đoạn

hiện nay chủ yếu do TNGT đặc biệt là tai nạn xe máy.
Trong khối xương tầng giữa mặt (XTGM) có các xoang, hốc tự nhiên
chứa những cơ quan giữ chức năng quan trọng của vùng hàm mặt và liên quan
chặt chẽ với sọ não mà trực tiếp là nền sọ. Vì vậy khi chấn thương gãy
XTGM thường có những tổn thương kết hợp như sọ não, hệ thống sàng hàm
và khoang miệng, đặc biệt ổ mắt, nhãn cầu.
Tổn thương xương ổ mắt trong chấn thương gãy XTGM hay gặp tổn
thương sàn và thành trong ổ mắt, nơi có cấu trúc xương mỏng và yếu. Nghiên
cứu của Pasquale Piombino tổn thương xương ổ mắt chiếm 40% gãy xương
hàm mặt nói chung, trong đó tổn thương sàn ổ mắt (SOM) chiếm tỷ lệ 67%84%. Tổn thương SOM có triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp việc chẩn
đốn nhiều khi khó khăn, trong điều trị nếu bỏ sót tổn thương có thể để lại
những di chứng như giảm thị lực, lõm mắt, nhìn đơi, hạn chế vận nhãn, tê bì
vùng má, mơi trên ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ của người bệnh. Các
di chứng này rất khó xử lý sau khi quá trình liền thương được hồn tất.
Các phương pháp điều trị tổn thương SOM trong chấn thương gãy
XTGM rất đa dạng, ngồi việc điều trị gãy khối XTGM cịn phải phục hồi lại
SOM tùy theo mức độ tổn thương.
Đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương SOM do chấn thương cũng
như các phương pháp điều trị về tổn thương này. Tùy theo mức độ tổn
thương, SOM có thể được nắn chỉnh, kết hoặc ghép xương. Trần Đình Lập
sử dụng Silicon, Lê Minh Thông dùng chế phẩm san hô lấy từ vùng biển
Việt nam để phục hồi tổn khuyết SOM, Nguyễn Đức Thành nhận xét
bước đầu về điều trị SOM, Lê Mạnh Cường sử dụng xương tự thân hoặc
lưới titanium để phục hồi các tổn khuyết lớn SOM. Trong trường hợp tổn


2
thương không khuyết hổng, SOM quá mỏng, nên việc kết xương cực kì
khó khăn, việc nâng đỡ để giữ cho SOM đúng vị trí giải phẫu là cần thiết.
Đỗ Thành Trí [17] đã sử dụng sonde Foley đặt trong xoang hàm để nâng

đỡ các thành của xoang gãy. Tuy nhiên chưa nghiên cứu sâu về SOM.
Trong thời gian qua, Khoa phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình Bệnh viện
Quân y 103 đã sử dụng bóng sonde Foley để nâng đỡ, cố định các mảnh
xương gãy SOM trong gãy XTGM cho kết quả rất khả quan. Từ thực tế trên,
chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt trong chấn thương tầng
giữa mặt bằng phẫu thuật kết hợp đặt bóng sonde Foley xoang hàm trên„.
Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang tổn thương sàn ổ mắt trong
chấn thương gãy xương tầng giữa mặt.
2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt trong chấn thương
gãy xương tầng giữa mặt bằng phẫu thuật kết hợp đặt bóng sonde Foley
xoang hàm trên.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÙNG Ổ MẮT
1.1.1. Cấu trúc xương ổ mắt
Ổ mắt là hốc xương có hình quả lê, thon dần về phía sau cho đến
đỉnh ổ mắt, có chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn, thần kinh, mỡ và mạch
máu. Thành trong của 2 ổ mắt gần như song song với nhau, ở người lớn
cách nhau 25 mm, phần rộng nhất ổ mắt nằm ở sau bờ ổ mắt 1 cm , , , .
Theo Ren C và Nguyễn Quang Quyền , ổ mắt được cấu tạo bởi 7 xương:
xương sàng, xương trán, xương lệ, xương hàm trên, xương gò má (XGM),
xương vòm miệng, xương bướm. Theo Deborad Sherman ổ mắt có kích
thước như sau:
Thể tích ổ mắt:

30 cm3.

Chiều cao bờ ổ mắt: 35 mm.

Chiều rộng bờ ổ mắt:

40 mm.

Chiều sâu ổ mắt:

Khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị giác:

45 - 50 mm.
18 mm.

1.1.1.1. Trần ổ mắt (thành trên)
Trần ổ mắt được tạo bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm , , , có
dạng cong lõm theo chiều trước sau, vị trí lõm sâu nhất là hố lệ có chứa tuyến
lệ tại góc trên ngoài , Deborad Sherman thành này tương đối vững chắc nên
ít gãy. Vùng nối thành trong và thành trên có hố nhỏ treo ròng rọc cơ chéo lớn
cách bờ ổ mắt khoảng 4 mm, gọi là hố ròng rọc. Thành trên ổ mắt cịn có khe
ổ mắt trên, tham gia cấu trúc nền sọ trước.
1.1.1.2. Thành ngoài ổ mắt
Thành ngoài ổ mắt tương đối phẳng do cánh lớn xương bướm, mỏm trán
của XGM và xương trán tạo thành , có củ ổ mắt Whitnall là chỗ bám của dây
chằng góc mắt ngoài . Thành ngoài hốc mắt phân cách với trần hốc mắt bởi
khe trên ổ mắt . Thành ngoài có khớp trán - gị má rất dễ bị gãy hoặc tách rời
trong gãy XGMCT , , , thường phải kết xương vị trí này trong PT.
1.1.1.3. Thành trong ổ mắt

4
Thành trong ổ mắt do mỏm lên của xương hàm trên, xương lệ, xương
giấy và thân xương bướm cấu tạo thành, nằm cạnh các xoang sàng, xoang
bướm và khoang mũi . Thành trong của ổ mắt là thành ngoài của xoang
bướm. Xương giấy che phủ các xoang sàng dọc theo thành trong, là xương
mỏng nhất của ổ mắt, đặc biệt là phần sau trong của xương , , . Đây là vị trí
xương dễ gãy , với Dundar Kacar tỷ lệ gãy Blow-out gặp khoảng 70% ở thành
trong ổ mắt.

A

B

C

D

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu ổ mắt bên phải
A-D: Ổ mắt nhìn thẳng trước. B: Ổ mắt đối chiếu lên nền sọ
C: Thành trong ổ mắt (cắt đứng dọc).
(Theo Color Atlas of Anatomy - Rohen JW, Yokochi C)
1.1.1.4. Sàn ổ mắt (thành dưới)


5
Sàn ổ mắt (SOM) được tạo bởi xương hàm trên, XGM và diện ổ mắt của
xương khẩu cái, SOM có khe dưới ổ mắt đi từ sau ra trước chứa bó mạch thần
kinh dưới ổ mắt là giới hạn với thành ngoài ổ mắt , , . Nghiên cứu của Olive
Ploder diện tích SOM # 5 cm2 và có cấu trúc xương mỏng 0,27 mm , trong gãy

XTGM thành này rất dễ gãy , . Khi gãy SOM tổ chức phần mềm của ổ mắt có thể
thốt vị xuống xoang, theo Deborah Sherman , Paul Manson , biểu hiện lõm mắt
này khơng rõ.
1.1.1.5. Các khe và lỗ
- Lỗ sàng
Có lỗ sàng trước và lỗ sàng sau nằm dọc ranh giới phía trên của xương
giấy và khớp trán sàng. Lỗ sàng trước, sau có dây thần kinh sàng và mạch máu
sàng trước, sau chạy qua.
- Khe ổ mắt trên
Khe ổ mắt trên phân cách cánh lớn và cánh nhỏ xương bướm , có các
dây thần kinh vận nhãn chung (III), thần kinh rịng rọc (IV), thần kinh vận
nhãn ngồi (VI) và nhánh thứ nhất (nhánh mắt) của dây thần kinh V, các sợi
thần kinh giao cảm và hầu hết các tĩnh mạch mắt trên đi qua .
- Khe ổ mắt dưới
Được giới hạn bởi xương bướm, xương hàm trên, xương khẩu cái và
nằm giữa thành ngoài và SOM. Khe ổ mắt dưới đi từ sau ra trước khi ra gần
đến bờ dưới, khe ổ mắt dưới được che bởi bản xương mỏng khoảng 0.23mm
và đổi tên thành ống dưới ổ mắt , . Khe và ống dưới ổ mắt có chứa bó mạch
thần kinh dưới ổ mắt. Dây thần kinh dưới ổ mắt là nhánh của dây thần kinh
hàm trên đi vào khe ống ổ mắt dưới chi phối cảm giác từ mi dưới, má, môi
trên cùng bên, khi tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt bệnh nhân sẽ có biểu
hiện tê bì hoặc mất cảm giác ở khu vực này .
- Ống thị giác


6
Ống thị giác dài 8-10 mm, nằm trong cánh nhỏ xương bướm, được
ngăn cách với khe ổ mắt trên bởi một thành xương. Thần kinh thị giác, động
mạch mắt, và các dây thần kinh giao cảm đều đi qua ống thị giác. Đầu ống ở
phía ổ mắt gọi là lỗ thị giác , , , , . Deborah Sherman , thấy khi chấn thương

có thể gây vỡ ống thị giác, mảnh xương rời hoặc tụ máu ở đỉnh ổ mắt chèn
ép dây thần kinh thị giác ảnh hưởng đến thị lực.
1.1.2. Thành phần mô mềm trong ổ mắt
1.1.2.1. Màng xương ổ mắt
Màng xương bao bọc xương ổ mắt do các dây thần kinh cảm giác của ổ mắt
chi phối. Ở đỉnh ổ mắt, màng xương hòa nhập với màng cứng bao quanh thị thần
kinh, tiếp nối với vách ổ mắt và màng xương mặt ở phía trước. Đường hịa nhập
của các lớp này được gọi là cung rìa. Đường này dính với xương một cách lỏng
lẻo, trừ ở bờ ổ mắt, các đường khớp, khe, lỗ, và ống , . Trong PT có thể dễ dàng
tách màng xương trừ những chỗ dính chặt .
1.1.2.2. Thần kinh thị giác trong ổ mắt
Thần kinh thị giác trong ổ mắt dài 25 - 30mm, đường kính 4mm. Thần
kinh thị giác hơi dài hơn khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị giác và uốn
cong thành hình chữ S để có thể chuyển động cùng nhãn cầu, nó được bao
bọc bởi màng mềm, màng nhện và màng cứng, tiếp nối tương ứng với các lớp
của màng não. Màng cứng bao quanh phần sau của dây thị giác trong ổ mắt
hồ nhập với vịng Zinn ở lỗ thị giác , , .
1.1.2.3. Các cơ vận nhãn và mỡ ổ mắt
Các cơ vận nhãn tạo ra chuyển động đồng bộ của mi mắt và nhãn cầu.
Tất cả các cơ vận nhãn (trừ cơ chéo bé) đều bắt đầu ở đỉnh ổ mắt và đi ra
trước để bám vào nhãn cầu hoặc mi mắt. Bốn cơ trực (trên, trong, ngồi, và
dưới) xuất phát từ vịng Zinn. Cơ nâng mi bắt nguồn từ phía trên vịng Zinn ở
cánh nhỏ xương bướm. Cơ chéo lớn có nguyên ủy ở phía trong hơn so với cơ
nâng mi và đi ra phía trước qua rịng rọc ở bờ trên trong ổ mắt, tại đây nó
chuyển về phía sau ngồi hướng vào nhãn cầu. Cơ chéo bé bắt nguồn từ phần


7
trước của SOM, phía ngồi rãnh lệ và đi dưới cơ thẳng dưới về phía sau ngồi
để bám vào nhãn cầu , , .

Phần trước ổ mắt, các cơ trực liên kết với nhau bởi một màng gọi là
vách liên cơ. Khi quan sát ở mặt phẳng trán, màng này tạo thành một vịng
chia mơ mỡ ổ mắt thành 2 phần: phần mỡ nội chóp (khoảng PT trung tâm) và
phần mỡ ngoại chóp (khoảng PT ngoại vi) .

Hình 1.2: Giải phẫu đỉnh ổ mắt trái
(LPS: Cơ nâng mi, SR: Cơ trực trên, IR: Cơ trực dưới, LR: Cơ trực ngoài,
MR: Cơ trực trong, SO: Cơ chéo lớn, Annulus of Zinn: Vòng Zinn
Optic n: Dây TK thị, Lacrimal n: Dây tuyến lệ, Frontal n: Nhánh trán,
III, IV, VI: Dây III, IV, VI)
Ổ mắt còn được phân chia bởi nhiều vách dạng sợi nhỏ liên kết với nhau
và nâng đỡ nhãn cầu, thần kinh thị giác và các cơ vận nhãn. Chấn thương ổ
mắt hoặc PT có thể làm tổn hại hệ thống nâng đỡ này, làm cho nhãn cầu bị
lệch lạc và hạn chế vận động. Các cơ vận nhãn được chi phối bởi dây III trừ
cơ thẳng ngoài chi phối bởi dây VI và cơ chéo lớn bởi dây IV.


8
1.1.2.4. Vòng Zinn
Là vòng xơ sợi được tạo thành bởi nguyên ủy chung của các cơ trực . Vòng
Zinn bao quanh lỗ thị giác và phần giữa của khe ổ mắt trên.
1.1.2.5. Mạch máu
Nguồn cấp máu chủ yếu cho ổ mắt là động mạch mắt, nhánh của động
mạch cảnh trong. Động mạch mắt đi vào ổ mắt cùng với thần kinh thị qua ống
thị. Nhánh bên đầu tiên là động mạch võng mạc trung tâm. Từ phía ngồi
động mạch bắt chéo dưới thần kinh thị vào trong. Khi đến thành trong, động
mạch mắt cho nhánh sàng trước, sàng sau đi qua các ống cùng tên cấp máu
cho xoang sàng, xoang trán. Nhánh tận của động mạch mắt là động mạch trên
ròng rọc và động mạch sống mũi , , .
Theo Carl Peter Cornelius thì các nhánh của động mạch mắt đều có thể

tổn thương trong chấn thương gãy XGM ổ mắt gây máu tụ hậu nhãn cầu chèn
ép thần kinh thị ảnh hưởng thị lực BN. Khi xác định có máu tụ hậu nhãn cầu,
với Carl Peter Cornelius , Deborah Sherman cho rằng phải can thiệp PT cấp
cứu trong thời gian sớm nhất.
Động mạch mắt có nhiều vịng nối với các nhánh của động mạch cảnh
ngoài ở mặt vùng quanh ổ mắt.
Tĩnh mạch mắt trên là tĩnh mạch dẫn lưu chính của ổ mắt. Tĩnh mạch
này xuất phát từ phần tư trên trong của hốc mắt và đi về phía sau qua khe ổ
mắt trên để vào xoang hang , .
1.1.2.6. Thần kinh
Cảm giác cho vùng quanh ổ mắt là nhánh mắt và nhánh hàm trên của
dây V. Các cơ bỏm da (cơ vòng cung mi, cơ tháp mũi, cơ nhăn mày, cơ trán)
do các nhánh của dây VII chi phối.
Thần kinh phó giao cảm có vai trị điều tiết co đồng tử và kích thích
tuyến lệ. Thần kinh giao cảm của ổ mắt có tác dụng làm dãn đồng tử, co
mạch, vận động cơ trơn của mi mắt ổ mắt và gây tăng tiết mồ hôi , , .


9

Hình 1.3: Dây thần kinh thị giác và mạch máu ổ mắt nhìn thẳng .
1.1.2.7. Hệ thống lệ đạo
Bộ lệ bao gồm tuyến lệ, tiểu quản lệ, túi lệ và ống lệ mũi.
- Tuyến lệ: Tuyến lệ nằm trong hố xương trán, phía trên ngồi ổ mắt gồm
một thùy lớn ở hốc mắt và một thùy nhỏ ở mi mắt. Các ống tuyến từ hai thùy đi
qua thùy mi và đổ vào kết mạc cùng đồ trên ở phía ngồi , , .
- Tiểu quản lệ: Tiểu lệ quản bao gồm ống trên và ống dưới bắt đầu từ gai
lệ. Mỗi tiểu quản lệ phình ra tạo thành bóng tiểu quản lệ đổ vào túi lệ.
- Túi lệ: Túi lệ dài 1-1,5cm liên tục với phía trên ống lệ mũi, nằm phía
sau dây chằng góc mắt trong. Túi lệ nằm trong một hố giới hạn bởi mào lệ

trước và mào lệ sau.
- Ống lệ mũi: Ống lệ mũi dài 2cm đi từ đầu dưới túi lệ và đổ vào ngách
mũi dưới bởi một lỗ ở ngách này. Lỗ có một nếp niêm mạc gọi là nếp lệ. Ống
lệ mũi nằm trong một ống xương tạo bởi xương lệ, xương hàm trên và xương
xoăn mũi dưới , .


10
1.2. CẤU TRÚC XOANG HÀM TRÊN
Xoang hàm trên là một hốc rỗng nằm trong xương hàm trên, hình tháp
đồng dạng với xương hàm trên gồm: đáy, đỉnh và 3 mặt , . Xương hàm trên
liền vào sọ, nhánh lên dính với xương trán, mỏm thấp dính với XGM và cung
tiếp, vùng này có nhiều mạch máu ni dưỡng nên khi chấn thương thường bị
tím ở má, mũi, mắt .
- Đáy xoang hàm: giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành bên hố mũi, 3/4
trước liên quan đến ngách mũi dưới, là vùng mở thông xoang hàm sang mũi,
1/4 sau liên quan đến ngách mũi giữa và có lỗ thơng tự nhiên của xoang hàm
vào hố mũi qua ngách mũi giữa.
- Đỉnh xoang hàm về phía XGM.
- Ba mặt:
+ Mặt trước là mặt má có lỗ dưới ổ mắt, hố nanh. Lỗ dưới ổ mắt có
hình bầu dục là nơi thốt ra của mạch máu và thần kinh dưới ổ mắt.
+ Mặt trên là mặt ổ mắt, thành phần cấu tạo SOM, có rãnh và ống dưới
ổ mắt. Dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua trung tâm SOM.
+ Mặt sau liên quan đến hố chân bướm hàm và hố chân bướm khẩu cái.
Khi bị chấn thương mặt này có thể gây chảy máu ồ ạt ảnh hưởng tới tính
mạng bệnh nhân do mảnh xương gãy làm vỡ động mạch hàm trong. Kích
thước trung bình của XH ở người trưởng thành là cao 33 mm, rộng 23 mm,
sâu 34mm. Theo nghiên cứu của Morris và Byron J.Bailey thể tích XH từ
14,75 – 15ml. Thể tích của XH ở người lớn theo nghiên cứu trên xác người

Việt Nam trưởng thành của Bộ môn Tai Mũi Họng ĐH Y-Dược TP.HCM do
Võ Thị Ngọc Hân thực hiện là 12ml.
Bên trong XH được lót một lớp niêm mạc có các tế bào trụ có lơng
chuyển và các tuyến nhầy.


11
1.3. NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT TRONG
CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT
1.3.1. Cơ chế tổn thương SOM
Theo Akira Sugamata , Carl Peter Cornelius , John Bullock , Pasquale
Piombino tổn thương SOM do chấn thương được giải thích bởi 2 cơ chế
* Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh (Cơ chế gián tiếp)
Theo cơ chế này khi có lực đủ mạnh tác động trực diện vào phía trước
vùng ổ mắt nhãn cầu như nắm đấm, quả bóng tennis, bóng chày, tác động đẩy
nhãn cầu ra sau sẽ làm tăng áp lực bên trong ổ mắt, khi áp lực tăng lên đáng
kể và đột ngột gây vỡ bung những vị trí yếu của thành ổ mắt, trong đó có
SOM nơi cấu trúc xương mỏng và yếu. Khi vỡ bung SOM sẽ đẩy mảnh
xương gãy vào xoang hàm trên cùng với mô mềm ổ mắt. Với cơ chế tăng áp
lực thủy tĩnh gây tổn thương gãy SOM nhưng bờ ổ mắt XGM, HT cịn
ngun khơng gãy và được gọi là: gãy “Blow-out”.
* Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương (Cơ chế trực tiếp)
Khi có lực chấn thương tác động trực tiếp vào vùng gò má, hàm trên và
bờ dưới ổ mắt làm gãy XGM, HT và bờ dưới ổ mắt, lực tiếp tục được truyền
ra sau gây gãy SOM.
1.3.2. Phân loại gãy SOM
Gãy SOM do chấn thương là tổn thương phức tạp. Căn cứ vào các yếu tố
khác nhau, các tác giả đưa ra cách phân loại khác nhau.
* Căn cứ vào diện tích tổn thương xương SOM, Pasquale Piombino và CS
chia gãy SOM thành 2 loại

- Gãy lớn: khi diện tích tổn thương SOM lớn hơn 3 cm2
- Gãy nhỏ: khi diện tích tổn thương SOM nhỏ hơn 3 cm2


12

C : Kích thước tổn thương sàn đo được trên phim Coronal
S : Kích thước tổn thương sàn đo được trên phim Sagittal
Tác giả đã qui tất cả hình diện tổn thương SOM thành hình

Elip và đưa

ra cơng thức tính diện tích tổn thương SOM:
Diện tích = a x b x 3,14 (Trong đó a,b là một nửa của C và S).
Với phân loại gãy SOM của Piombino P chỉ nói nên được diện tích gãy
SOM mà chưa thấy cụ thể vị trí tổn thương thuộc phần nào của SOM.
* Căn cứ vị trí gãy SOM trên phim CT (Phim Sagittal), Jea Hwan
Kwon và CS chia gãy SOM thành 3 loại
Loại 1: Gãy SOM ở phía trước
Loại 2: Gãy SOM ở phía sau
Loại 3: Gãy kết hợp trước sau SOM
- Gãy SOM ở phía trước

- Gãy SOM ở phía sau

- Gãy cả trước
sau SOM
Hình 1.4 : Các vị trí gãy SOM trên phim Sagittal
Phân loại gãy SOM của Jea Hwan Kwon cho biết vị trí gãy SOM theo
bình diện mặt phẳng đứng dọc, nhưng khơng thấy diện tích tổn thương SOM.

13
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG SOM TRONG GÃY
XTGM
Triệu chứng lâm sàng thường gặp tổn thương SOM trong gãy XTGM
gồm những triệu chứng gãy XTGM và những triệu chứng tổn thương SOM.
1.4.1. Các triệu chứng gãy XTGM
Các BN gãy XTGM hầu hết đều có biểu hiện lâm sàng chung. Nghiên
cứu của Huỳnh Đức Bắc , Hoàng Gia Bảo , Trần Ngọc Quảng Phi , Amil
James Gerlock , Carl Peter Cornelius , Edward Ellis và 1 số tác giả khác ,
thấy đa phần BN có biểu hiện:
- Đau sưng nề vùng má, gò má mi mắt bên tổn thương. Nghiên cứu của
Hoàng Gia Bảo gặp 98,8%, Trần Ngọc Quảng Phi 89,5%.
- Thấp bẹt biến dạng vùng gò má ổ mắt. Huỳnh Đức Bắc gặp 91,4%
- Điểm đau chói cố định, gờ lõm xung quanh bờ ổ mắt, cung tiếp.
- Hạn chế há miệng.
- Cử động bất thường của khối xương hàm trên, khớp cắn sai.
1.4.2. Các triệu chứng tổn thương SOM
- Sưng nề bầm tím vùng mi thường kèm theo xuất huyết kết mạc mắt bên
tổn thương , , . Nghiên cứu Pasquale Piombino gặp 92%.
- Tê bì hoặc mất cảm giác vùng má mũi, môi trên cùng bên với tổn
thương . Theo Lena Folkestad , Patrick Cole , Walfredo Cherubini Fogaca,
triệu chứng này là do khi gãy SOM sẽ làm tổn thương dây thần kinh dưới ổ
mắt . Nghiên cứu của Hari Ram gặp 65% triệu chứng tê bì, Kalle Aitasalo
gặp tỷ lệ 81,9%.
- Nhìn đơi có thể là nhìn đơi một mắt hoặc nhìn đơi hai mắt , , , . Nhìn
đơi một mắt là dấu hiệu nhìn vật bị nhịe hình khơng nét khi BN nhìn bằng
một mắt. Tình trạng này là do tổn thương nội nhãn như bong thủy tinh thể,
cần chuyển chuyên khoa mắt xử trí cấp cứu. Nhìn đơi hai mắt là tình trạng

nhìn một vật thành hai ở trạng thái tự nhiên hay vận động nhãn cầu. Ngun
nhân nhìn đơi hai mắt thường do phù nề, máu tụ hậu nhãn cầu, vỡ xương thoát


14
vị tổ chức ổ mắt xuống xoang hàm trên kéo theo làm lệch trục nhãn cầu và kẹt
cơ trực vào ổ gãy. Để chẩn đốn ngun nhân gây nhìn đơi, Carl Peter
Cornelius , Lena Folkestad cho rằng cần làm test cưỡng bức cơ vận nhãn và
chụp cắt lớp vi tính. Nghiên cứu của Lijuan Guo nhìn đơi gặp 42,6%, Paul
Poeschl là 60%.
- Hạn chế vận nhãn khi liếc lên trên hoặc xuống dưới thường do kẹt cơ
thẳng dưới vào ổ gãy SOM hoặc tổn thương cơ thẳng dưới. Khi có kẹt cơ, test
cưỡng bức cơ vận nhãn sẽ dương tính , . Test cưỡng bức cơ vận nhãn cũng để
xác định nguyên nhân hạn chế vận nhãn do kẹt cơ thẳng dưới với đứt cơ, liệt
cơ do tổn thương thần kinh, test cưỡng bức cơ vận nhãn này phải được thực
hiện dưới gây tê hoặc ngay sau gây mê toàn thân để PT. Biểu hiện này trong
nghiên cứu của Houng Lee gặp 34,1%, Paul Poeschl là 75%.

(2)
Hình 1.5: Test cưỡng bức cơ vận nhãn (1) và xác định vị trí nhãn cầu (2)
- Thấp nhãn cầu , , triệu chứng này dễ dàng phát hiện được khi xác định
một đường thẳng ngang vng góc với đường giữa và đi qua tâm đồng tử bên
lành. Xác định khoảng cách tâm đồng tử bên chấn thương với đường này sẽ
đánh giá được vị trí nhãn cầu bên tổn thương. Thấp nhãn cầu biểu hiện rõ trên
lâm sàng khi khoảng cách này lớn hơn 1mm. Tuy nhiên cũng có thể xác định
bằng cách so sánh vị trí ánh phản xạ trên giác mạc . Thấp nhãn cầu trong
nghiên cứu của Pasquale Piombino gặp 24%.


15

(1)
(2)
Hình 1.6: Đo độ lồi 2 mắt bằng thước Hertel (1) và Naugle (2)
- Lõm mắt, theo Carl Peter Cornelius , Lena Folkestad trong những
ngày đầu sau chấn thương triệu chứng này thường kín đáo do tình trạng
phù nề bù đắp với phần tổ chức thoát vị xuống xoang hàm trên, chỉ khi
tình trạng phù nề giảm lõm mắt sẽ xuất hiện. Ngoại trừ những trường hợp
gãy SOM quá rộng hiện tượng lõm mắt có ngay ở những ngày đầu sau chấn
thương, đó là chưa kể khi gãy XTGM cịn làm thay đổi thể tích ổ mắt
(TTOM). Để xác định lõm mắt trên lâm sàng, độ lồi 2 mắt được đo bằng
thước Hertel dựa vào bờ ngoài ổ mắt (đo khoảng cách từ đỉnh giác mạc so với
bờ ngoài ổ mắt). Trong trường hợp gãy xương làm thay đổi bờ ngồi ổ mắt thì
có thể căn cứ vào bờ trên, bờ dưới để đo độ lồi 2 mắt bằng thước Naugle. Khi
những mốc này cũng bị thay đổi do gãy xương thì độ lồi 2 mắt sẽ được xác
định dựa vào chụp cắt lớp , , . Biểu hiện lõm mắt trong nghiên cứu của Lijuan
Guo gặp 80,3%, Paul Poeschl là 77%.


16

Hình 1.7: Đo độ lồi 2 mắt trên phim CT(Axial)
- Giảm hoặc mất thị lực có thể do tổn thương nhãn cầu hoặc thị thần
kinh. Tổn thương thị thần kinh hay gặp do máu tụ hậu nhãn cầu, mảnh xương
gãy chèn ép, thậm chí cịn làm đứt dây thần kinh thị giác , , . Triệu chứng này
ta có thể kiểm tra sơ bộ dễ dàng qua việc bảo BN đếm ngón tay ngay khi vào
viện, tuy nhiên nếu BN có kèm theo chấn thương sọ não hơn mê sẽ rất khó
phát hiện. Chính vì vậy cần phải phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa mắt để
kiểm tra phát hiện kịp thời, đánh giá đầy đủ chi tiết các tổn thương liên quan .
Theo Lena Folkestad cho thấy tỷ lệ mù lịa trong chấn thương ổ mắt nói

chung chiếm từ 0- 8%.
Tóm lại: Triệu chứng lâm sàng đóng vai trị rất quan trọng trong chẩn
đoán. Tuy nhiên để đánh giá chính xác vị trí gãy, tính chất di lệch, kích thước
tổn khuyết xương trước PT... cần căn cứ vào hình ảnh X- quang chụp cắt lớp
vi tính đa dãy.
1.4.3. X-quang chẩn đoán tổn thương SOM trong chấn thương gãy
XTGM
Trong chấn thương gãy XTGM, theo Huỳnh Đức Bắc , Hoàng Gia Bảo ,
Trần Ngọc Quảng Phi , John Frame , Kim S.H., Lena Folkestad , Luka B


17
chụp X quang đóng vai trị vơ cùng quan trọng từ việc chẩn đoán, lựa chọn
phương pháp điều trị, cũng như tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị.
Để chẩn đoán tổn thương SOM trong chấn thương gãy XTGM, BN
thường được chụp các phim X-quang qui ước (thẳng mặt, Blondeau, Hirtz) và
chụp cắt lớp vi tính.
1.4.3.1. Các phim X quang qui ước
Khối XTGM có hình dạng và cấu trúc phức tạp gồm 13 xương, giữa
chúng là những xoang hốc tự nhiên, phía trên là sọ não, nên hình ảnh các
xương mặt hay bị chồng, khi có tổn thương thường khó đánh giá một cách
đầy đủ và chính xác. Ngồi phim sọ mặt thẳng, các tác giả đã cố gắng tìm ra
nhiều tư thế chụp có sự chồng hình tối thiểu để trên phim thấy rõ các vị trí
gãy xương như phim Blondeau, Waters, Hirtz.
* Phim sọ mặt thẳng
Trên phim thẳng mặt, theo nghiên cứu của Huỳnh Đức Bắc , Hồng Gia
Bảo , Trần Ngọc Quảng Phi có thể thấy một số tổn thương như gãy qua
khuyết lê, gãy vách ngăn mũi, một phần gãy XGM, bờ dưới ổ mắt, khớp hàm
trên gị má, phía trước xương hàm dưới.
* Phim Blondeau

Trên phim Blondeau, với nghiên cứu của Huỳnh Đức Bắc , Hoàng Gia
Bảo , Lê Mạnh Cường [ 3], Trần Ngọc Quảng Phi , Lena Folkestad cho phép
khảo sát các cấu trúc:
• Xoang trán

• SOM

• Xương mũi, vách mũi

• Xoang hàm trên

• Các xoang sàng trước

• Cung tiếp

• Mỏm gị má xương trán

• Thành ngồi xoang hàm

• Mỏm trán XGM

• Mỏm vẹt xương hàm dưới

• Đường khớp trán gị má
• Góc hàm
Phim Blondeau chủ yếu khảo sát chấn thương tầng giữa mặt, có thể thấy
một số hình ảnh gãy xương sau: