BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
SUY TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI

ThsBs. Hà Thị Vân Anh
Khoa Khám Bệnh
Bệnh viện Lão Khoa TƯ


Định nghĩa:
o“Suy tim là một hội chứng lâm
sàng phức tạp, là hậu quả của tổn
thương thực thể hay rối loạn chức
năng của tim, dẫn đến tâm thất
không đủ khả năng tiếp nhận máu
(suy tim tâm trương) hoặc tống
máu (suy tim tâm thu)”.


Dịch tễ học Suy Tim


Dịch tễ học Suy Tim

Tỷ lệ Suy Tim theo tuổi và giới ước tính đến năm 2037 ở Mỹ


Sinh lý bệnh của Suy Tim
1. The responsibilities of Investigator to ensure the safety of
patients, as mentioned in ICH-GCP
2. Circular 6586/BYT-K2ĐT issued date 02 Oct 2012
(Administration of Science Technology and Training,

Ministry of Health): Guidance about recording, handling
and reporting Serious Adverse Events (SAEs) in clinical
trials in Vietnam
3. Regulations of the Drug Administration of Vietnam for
current pharmaceutical products
4. Safety reporting process of Sanofi used for all countries


Phân loại Suy Tim
Phân loại

PSTM

Mô tả

Suy Tim với
PSTM giảm

≤ 40%

Còn gọi là suy tim tâm thu. Các NCLS ngẫu nhiên chính thu
nhận những BN có PSTM giảm và chỉ những BN này được
chứng minh hiệu quả của điều trị cho đến thời điểm hiện nay .

Suy Tim với
PSTM bảo tồn

≥ 50%

Còn được gọi là suy tim tâm trương. Có một vài tiêu chuẩn

khác được sử dụng để xác định suy tim PSTM bảo tồn. Chẩn
đoán suy tim PSTM bảo tồn là một thử thách bởi vì phần lớn là
chẩn đoán loại trừ những nguyên nhân ngoài tim khác gây triệu
chứng giống suy tim. Đến nay các phương pháp điều trị hiệu
quả chưa được xác nhận.

Suy Tim với 41% đến 49% Những BN này rơi vào ranh giới hoặc ở nhóm trung gian. Đặc
PSTM bảo tồn
điểm lâm sàng, điều trị và tiên lượng tương tự nhóm suy tim
giới hạn
PSTM bảo tồn.
Suy Tim với
PSTM bảo tồn
cải thiện

> 40%

Một số ít BN suy tim PSTM bảo tồn trước đó có PSTM giảm.
Những BN này có PSTM cải thiện hoặc hồi phục, trên lâm sàng
cần phân biệt với các BN có PSTM giảm hoặc bảo tồn kéo dài.
Cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn cho những BN này.


Phân độ Suy Tim
Giai đoạn Suy tim theo ACC/ AHA

A

Có nguy cơ cao suy tim song
không có bệnh tim thực tổn hoặc

không có biểu hiện suy tim

B

Có bệnh tim thực tổn nhưng
không có biểu hiện suy tim

Phân độ Suy tim theo NYHA

I

Không có triệu chứng cơ năng

II

Có triệu chứng khi gắng sức vừa

C

Bệnh tim thực tổn đã hoặc đang
có biểu hiện suy tim

III

Có triệu chứng khi gắng sức nhẹ

D

Suy tim kháng trị, đòi hỏi phải có
các biện pháp điều trị đặc biệt

IV

Có triệu chứng ngay cả lúc nghỉ


Chẩn đoán Suy Tim


Chẩn đoán Suy Tim (ESC 2016)
Tiêu chuẩn Suy Tim EF giảm

Suy Tim với EF bảo
tồn giới hạn

Suy Tim với EF bảo
tồn

1

Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có
thể không có trong giai đoạn sớm của
suy tim hoặc ở những BN đã điều trị
lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu
(dấu hiệu có thể không
có trong giai đoạn sớm
của suy tim hoặc ở những
BN đã điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu
(dấu hiệu có thể không
có trong giai đoạn sớm
của suy tim hoặc ở những
BN đã điều trị lợi tiểu)

EF < 40%

EF 40-49%

EF ≥ 50%

1.Peptide lợi niệu Na tăng
(BNP > 35 pg/ml, NTproBNP > 125 pg/ml)
2.Có ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn thêm vào sau:
a. Dày thất trái và/hoặc
lớn nhĩ trái
b. RL chức năng tâm
trương

1.Peptide lợi niệu Na tăng
(BNP > 35 pg/ml, NTproBNP > 125 pg/ml)
2.Có ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn thêm vào sau:
a. Dày thất trái và/hoặc
lớn nhĩ trái
b. RL chức năng tâm
trương

2
3


Quy trình chẩn đoán Suy Tim (ESC 2016)


Các giai đoạn trong sự tiến triển của Suy Tim
cùng biện pháp điều trị

BTM: bệnh tim mạch; TCCN: triệu chứng cơ năng; ĐTĐ: đái tháo đường; THA: tăng huyết áp; XVĐM: xơ vữa động mạch;
RLLM: rối loạn Lipid máu; NMCT: nhồi máu cơ tim; UCMC: ức chế men chuyển; AGII: angiotensin II


Các giai đoạn trong sự tiến triển của Suy Tim
cùng biện pháp điều trị

BTM: bệnh tim mạch; TCCN: triệu chứng cơ năng; ĐTĐ: đái tháo đường; THA: tăng huyết áp; XVĐM: xơ vữa động mạch;
RLLM: rối loạn Lipid máu; NMCT: nhồi máu cơ tim; UCMC: ức chế men chuyển; AGII: angiotensin II


Mục tiêu của điều trị Suy Tim
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Làm giảm triệu chứng
Ổn định huyết động
Nâng cao chất lượng cuộc sống
Giảm số lần phải điều trị nội trú
Phòng ngừa đột tử do Suy Tim
Kéo dài tuổi thọ


Điều trị Suy Tim

Thay đổi lối sống

Điều trị cơ bản

Điều trị Suy
Tim

Kiểm soát nhịp

Điều trị biến chứng và dự
phòng biến chứng


Biện pháp không dùng thuốc
• Hạn chế muối : Hạn chế muối 2 – 3 g/ngày (<2
g/ngày, suy tim trung bình và nặng).
• Hạn chế dịch: Khoảng 1,5 – 2 L/ngày ở bệnh nhân
suy tim nặng, đặc biệt hạ natri máu.
• Rượu: Rượu gây giảm co cơ tim và có thể liên
quan đến tăng huyết áp và nguy cơ rối loạn nhịp.

Hạn chế rượu từ 10 – 20g/ngày (1 – 2 ly/ngày).
• Giảm cân: Giảm cân ở bệnh nhân béo phì (BMI
>30 kg/m2) giúp ngăn tiến triển suy tim, giảm triệu
chứng và cải thiện tình trạng sức khỏe.


Điều trị Suy Tim (ESC 2016)


Thuốc ức chế men chuyển
Cơ chế tác động của thuốc ức chế men chuyển


Các thuốc ACE thường được dùng
(ESC 2016)
Thuốc

Liều khởi đầu (mg)

Liều đích (mg)

Captopril

6,25mg x 3 lần/ngày

50mg x 3 lần/ngày

Enalapril

2,5mg x 2 lần/ngày

20mg x 2 lần/ngày

Lisinopril

2,5mg-5,0mg x 1 lần/ngày

20mg-35mg x 1 lần/ngày

Ramipril

2,5mg x 1 lần/ngày

10mg x 1 lần/ngày


Thuốc ức chế men chuyển
Chứng cứ: (Loại I, MCC:A)
• Có lợi trong tất cả các giai đoạn suy tim
• Giảm nguy cơ suy tim (ở các bệnh nhân có
nguy cơ cao: ĐTĐ, NMCT cũ, rối loạn chức
năng thất trái không triệu chứng)
• Giảm biến cố thiếu máu cục bộ
• Chậm tiến triển bệnh
• Cải thiện khả năng gắng sức
• Giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do suy tim
(CONSENSUS và SOLVD)


Thuốc ức chế men chuyển

Chỉ định:
Tất cả BN có EF ≤ 40 %, không kể triệu
chứng  Là lựa chọn hàng đầu
Chống chỉ định:
• Phụ nữ có thai
•Tiền sử phù mạch khi dùng ƯCMC
• Hẹp động mạch thận 2 bên
• Hẹp ĐMC nặng
• Suy Thận nặng: Creatinin máu > 220
µmol/l (> 2,5 mg/dl)
• Tăng Kali huyết: Kali máu > 5 mmol/l


Thuốc ức chế men chuyển
Tác dụng phụ:
 Ho
 Tụt huyết áp
 Suy thận
 Phù mạch
 Tăng Kali máu
 Phát ban (đặc biệt với captopril)
Tác dụng phụ khi dùng captopril liều cao: mất vị giác,
giảm bạch cầu, tiểu đạm, sang thương ở miệng


Thuốc ức chế men chuyển
Cách sử dụng:
• Trước khi sử dụng UCMC phải kiểm tra chức năng thận và
điện giải đồ. Đánh giá lại sau 1 – 2 tuần
• Xem xét tăng liều UCMC sau 2-4 tuần điều trị. Không tăng liều

nếu bệnh nhân có chức năng thận xấu đi (creatinin tăng) hoặc có
tăng kali máu.
(Có thể tăng liều UCMC nhanh ở những bệnh nhân đang nằm
viện hoặc bệnh nhân được theo dõi sát)
• Sau khi đạt được liều đích của UCMC, phải đánh giá lại chức
năng thận và điện giải đồ sau 1, 3 và 6 tháng sau khi đạt liều duy
trì và mỗi 6 tháng sau đó.
• Ngưng UCMC nếu: creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc
Kali máu > 5.5 mmol/L)


Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin
Cơthuốc
chếtá
dụn g
Cơ chế tác dụng của
ứcc chế
thụ thể Angiotensin
Angiotensinogen
Renin

Angiotensin I

Chymase

ACE

Angiotensin II

ARB

AT 1

Co mạch
Cosinh
mạmạch
c h máu
Tăng
Tă
n g Aldosterone
sinh mạc h má
u
Tăng
tiết
Tiế
t Aldosterone
Tăng
sinh
tế bàotế
cơbà
timo cơ tim
Tă
n g sinh

AT 2

Giãn mạch

AT 3

Dã

n mạ
c hsinh tế bào cơ tim
Chống
tăng
Chố
n g tă
n g sinh
Biệt
hóa
tế
bào,
Chế
t tếbà
o sửa chữa mơ
theo
chương
trình trình
theo
chương

AT 4


Các thuốc ARBs thường được dùng
(ESC 2016)

Thuốc

Liều khởi đầu (mg)

Liều đích (mg)

Candesartan

4- 8 mg x 1 lần/ngày

32mg x 1 lần/ngày

Valsartan

40 mg x 2 lần/ngày

160 mg x 2/ngày

Losartan

50mg x 1 lần/ngày

150mg x 1 lần/ngày


Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin
Chứng cứ: (Loại I, MCC:A)
• Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40%
vẫn còn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa
UCMC và chẹn bêta
• Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không
dung nạp được UCMC
• Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh
nhân suy tim NYHA II-IV

• Không khác biệt đáng kể giữa ARBs và ACE
về tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện