BỆNH ÁN GIAO BAN vàng da tắc mật

BỆNH ÁN GIAO BAN
KHOA NHI TIÊU HÓA

LỚP Y6K


I-PHẦN HÀNH CHÍNH:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Họ tên bệnh nhi: VÕ PHI THÀNH HIẾU
Tuổi: 3 tháng
Giới: Nam
Địa chỉ: Hướng Hóa- Quảng Trị
Ngày vào viện: 27/10/2017
Ngày làm bệnh án: 2/11/2017


II- BỆNH SỬ:

1.
2.

Lí do vào viên: Vàng da + Sốt + Đi cầu ra máu
Quá trình bệnh lí:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 1 tuần với vàng da tăng dần, lúc đầu ở mặt

và kết mạc mắt sau đó lan nhanh xuống bụng, lưng và tay chân trong vòng 3
ngày, da vàng sậm kèm đi cầu phân sệt, vàng nhạt # 4 – 5 lần/ngày và nước tiểu
màu vàng đậm. Cách ngày vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện đi cầu phân sệt vàng
nhạt kèm nhầy máu 7 -8 lần/ngày. Ngày hôm sau trẻ bắt đầu sốt # 38,50 C sốt
liên tục, mẹ không dùng hạ sốt, chỉ lau ấm cho trẻ, trẻ vẫn bú tốt, không nôn.
Người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện vào sáng ngày 27/10/2017 tại khoa
Nhi BV TW Huế.


Ghi nhận lúc vào viện:

•Trẻ tỉnh, môi hồng
•Mạch: 100 l/p
•Nhiệt độ: 390 C
•Nhịp thở: 44 l/p
•Cân nặng: 5,3 kg
•Da vàng nhẹ đến cẳng chân
•Thở đều, không gắng sức
•Phổi thông khí rõ
•Mạch rõ, tim đều rõ
•Không nôn, bú tốt, đại tiện phân vàng nhạt 6-7lần/ngày
•Bụng mềm
•Tiểu thường, nước tiểu vàng đậm.
•Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
 Chẩn đoán lúc vào viện: TD viêm gan


Xử trí:

- Acepron 150mg/gói , uống ½ gói khi nhiệt đô >= 38.5 o C cách 4-6h.

- Vitamin K1 1mg TB


Ngày

Diễn biến

Xử trí

28/10

0
Trẻ tỉnh linh hoạt, sốt 38 C, da vàng sậm từ mặt đến cẳng chân, đi cầu phân

o
-Acepron 150mg/gói , uống ½ gói khi nhiệt đô >= 38.5 C cách

lỏng 7-8l/d, phân vàng nhạt, không nhầy máu, nươc tiểu vàng đậm, bú được,

4-6h.

không nôn, không có dấu mất nước. Gan # 1,5cm dưới HSP.
Chẩn đoán: TD vàng da tắc mật/ nhiễm trùng đường tiêu hóa.

-Biosubtyl x 2 gói uống 8h -20h.
- ORS pha 200ml uống rải rác trong ngày x 1 gói.

nt, trẻ đi cầu phân lỏng 8-9l/d

Nt

29/10

+ hydrasec 10mg/gói x 2 gói uống chia 2 (8h-20h).

30/10

nt, không sốt, trẻ đi cầu phân lỏng 9-10l/d

Nt
+ Aquadetrim (vitamin D3) hòa 2 giọt 8h
+ Cetriaxone 500mg tiêm TM chậm 8h.

31/10

Trẻ tỉnh linh hoạt, không sốt, trẻ đi cầu phân sệt ,có nhầy máu bầm, vàng nhạt,

Nt

1-2/11

Trẻ tỉnh linh hoạt, không sốt, đi cầu phân sệt nhạt vàng, không nhầy máu, 3l/d

Nt
+ Vitamin K1 TB 5mg


1.
•.
•.

•.
•.

III- TIỀN SỬ
Bản thân:
Quá trình mang thai mẹ không phát hiện bệnh lí gì bất thường, mẹ chưa tiêm phòng
vaccine Rubela.
Sinh đôi 38 tuần khác trứng ( 2 buồng ối , 2 bánh nhau), sinh mổ, cân nặng lúc sinh
2400g, không phát hiện mắc các dị tật bẩm sinh.
Xuất hiện vàng da từ ngày thứ 2 sau sinh, không có phân bạc màu, không có nước tiểu
vàng đậm, kéo dài 7 ngày.
Trẻ được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ và sữa công thức. Quá trình tăng cân:
Tháng đầu 3200g,
Tháng 2: 4700, lúc 2 tháng 10 ngày: 5500g

•.
•.
•.

Tháng 3: sụt cân 5300g
Tiêm chủng: 1 mũi VGB 24h đầu
1 mũi BCG lúc 1 tháng
Không có truyền máu
Trước đó không sử dụng các thuốc Acetaminophen, Augmentin, Nitrofuratoin,
Tetracycline, Isoniazide, Methotrexate


2. Gia đình:

•

•
•

Không có ai mắc các bệnh lý tan máu di truyền
Gia đình chưa ai phát hiện mắc viêm gan B,C
Chưa phát hiện bệnh lý gì đặc biệt


IV. Thăm khám hiện tại

1. Toàn thân:

•
•
•
•
•
•
•
•
•

Trẻ tỉnh táo, linh hoạt, bú tốt
Mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh
Không uống nước háo hức
Da vàng xạm toàn thân, kết mạc mắt vàng
Không phù
Không xuất huyết dưới da
Mạch: 120 lần/phút
Nhiệt: 37,8 0 C

Nhịp thở: 44 lần/phút


2. Cơ quan:

•
•
•
•

a) Tiêu hóa:
Trẻ bú tốt, không nôn
Đi cầu phân vàng hơn trước, sệt, không nhầy máu, # 3 lần/ngày
Gan # 2 cm dưới bờ sườn phải, bờ đều, mật độ chắc, không sờ thấy u cục
Lách không sờ thấy



b) Tim mạch:

•
•
•
•
•
•
•
•
•

Mỏm tim ở khoảng liên sườn IV ngoài đường trung đòn (T) 1-2cm
Nhịp tim đều rõ
Mạch quay trùng với nhịp tim
c) Hô hấp:
Không ho, không thở gắng sức
Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở
RRPN rõ
Chưa nghe âm bệnh lí
d) Thận-tiết niệu:
Tiểu thường, nước tiểu vàng đậm
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
3. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường


IV- CẬN LÂM SÀNG

•

1. Cầm máu tổng quát:

Kết quả

Ngày 27/10

Ngày 31/10

Trị số bình thường

Đơn vị

Thời gian Prothrombin

15.3

14.0

12 - 15

giây

Tỷ Prothrombin

66

85

>70

%

INR

1.28

1.11


2. Sinh hóa máu (29/10/2017)
Kết quả

Trị số bình thường

Đơn vị

Bilirubin T.P

94.7

0 – 39

µmol/L

Bilirubin T.T

61.5

0 - 34

µmol/L

AST

93

U/L

ALT

97

U/L

Cholesterol

3.74

3.6 – 5.18

Mmol/L

TRiglyceride

2.82

0.8 – 1.7

Mmol/L

HDL – Cholesterol

0.50

(>0.9)

Mmol/L

LDL - Cholesterol

1.96

0 – 3.34

Mmol/L

CRP-hs (29/10)

185.84

0.0 -5.0

Mg/L

CRP (31/10)

3.4

0.0 – 8.0

Mg/L

Định lượng amoniac (NH3)

71.9

(Nam: 16 – 60,

µmol/L

Nữ: 11 – 51)
Alkaline phosphatase

447

(Nam: 40 – 129,
Nữ: 35 – 104)

U/L


3. Miễn dịch

•
•

Anti HBe: âm tính
HBsAg: âm tính


4. Xét nghiệm phân: (29/10/2017)

•
•
•
•

tính chất phân: vàng sệt
hồng cầu: +
bạch cầu: + (02)
ký sinh trùng đường ruột: không tìm thấy

27/10

29/10

31/10

Đơn vị

WBC

16.93

14.56

14.23

K/µl

NEU%

15.1

17.6

21.1

%

NEU#

2.57

2.56

3.00

K/µl

LYM%

62.1

50.2

61.6

%

LYM#

10.51

7.31

8.77

K/µl

EOS%

01.2

2.1

2.3

%

EOS #

0.20

0.30

0.33

K/µl

RBC

3.70

3.61

3.61

M/µl

HGB

8.1

7.2

7.4

g/dL

HCT

25.8

25.7

25.9

%

MCV

69.7

71.2

71.7

fL

MCH

21.9

19.9

20.5

Pg

MCHC

31.4

28.0

28.6

g/dL

RDWc

21.2

21.6

22.8

%

RDWs

50.9

53.2

54.9

fL

PLT

534

507

467

K/µl

MPV

8.7

8.7

9.0

fLs

6. Siêu âm:

Gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất.
Túi mật: 27/10: không to, thành không dày, không sỏi
31/10: xẹp hoàn toàn trước và sau bú, không thấy dải xơ tam giác vùng
cửa gan
1/11: kích thước trước bú 27 * 5 mm, túi mật sau bú xẹp hoàn toàn
Đường mật: trong và ngoài gan không giãn, không sỏi
Ống mật chủ: không sỏi, không giãn
Tụy: cấu trúc đồng nhất, không to, ống Wirsung không giãn
Lách: không to, tĩnh mạch lách không dãn
Thận (P) và (T): không sỏi, không ứ nước
Bàng quang: thành không dày, không sỏi
Tiền liệt tuyến: không to, cấu trúc đồng nhất
Dịch ổ bụng: không có
Động mạch chủ bụng: không phình

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•


VII- TÓM TẮT-BIÊN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

1, Tóm tắt:
Bệnh nhi nam 3 tháng tuổi vào viện vì vàng da + sốt + đi cầu ra máu, tiền sử
không có gì đặc biệt. Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng rút ra được các
hội chứng, dấu chứng sau:
Hội chứng vàng da tắc mật:
Da vàng sậm, kết mạc mắt vàng
Phân bạc màu, nước tiểu vàng đậm
Bilirubin TT: 61,5 µmol/L
Bilirubin TP: 94,7 µmol/L
Tỉ Bilirubin TT/TP = 65%
ALP : 447 U/L
Hội chứng lỵ:
Đi cầu phân sệt nhầy máu 7-8 lần/ngày
Hội chứng nhiễm trùng:
Sốt 38,50 C






WBC: 16,93 K/µl
CRP hs: 185,84 mg/L




Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nhẹ
RBC: 3,7 M/µl
HGB: 8,1 g/dl

MCV: 69,7 fL
MCH: 21,9 pg



Hội chứng hủy hoại tế bào gan
AST: 93 U/L
ALT: 97 U/L



Dấu chứng có giá trị
Không có dấu mất nước
Tỉ prothrombin : 66% (27/10), 85% (31/10)
Siêu âm bụng 3 lần: Gan lách không lớn, đường mật trong và ngoài gan không dãn, không sỏi. Kích
thước túi mật trước bú 27 x 5 mm, xẹp
hoàn toàn trước và sau bú. Không thấy dải xơ tam giác cửa
gan.
NH3 : 71,9 µmol/l


2. Biện luận:


•

•

Trẻ 3 tháng tuổi có hội chứng vàng da tắc mât đã rõ với da, kết mạc mắt vàng,
phân vàng nhạt, nước tiểu vàng đậm, tăng hỗn hơp bilirubin TT (61,5 µmol/L) và

GT (33,2 µmol/L),ALP : 447 U/L. Bilirubin TT tăng ưu thế (= 65% bilirubin TP) nên
em hướng đến các khả năng sau:
Viêm đường mật, túi mật. Em loại trừ nguyên nhân này vì trẻ có biểu hiện ban
đầu chỉ hội chứng vàng da tắc mật đơn thuần tiến triển trong 1 tuần, sau đó mới
xuất hiện sốt. Siêu âm: không có biểu hiện của viêm đường mật, túi mật  loại trừ
Teo đường mật bẩm sinh: các triệu chứng vàng da ứ mật sớm và liên tục Siêu âm
3 lần kết quả đều đường mật trong và ngoài gan bình thường, không dãn nên em
loại trừ nguyên nhân này
Viêm gan:

+) Viêm gan do virus, vi khuẩn. Bệnh nhi xét nghiệm: Anti HBeAg: âm tính/HBsAg:
âm tính nên em loại trừ nguyên nhân viêm gan do virut viêm gan B trên bệnh nhân.
Các tác nhân khác có thể gây viêm gan trên bệnh nhi là: virut viêm gan A, C, E;
Cytomegalovirus, Enterovirus, rubella, EBV và vi khuẩn toxoplasma.Để làm rõ chẩn
đoán, em đề nghị làm thêm các xét nghiệm anti HAV, anti HCV, CMV, Toxo, Rubella,
EBV
+) Viêm gan do thuốc (Salicylat, Acetaminophen,…). Em loại trừ nguyên nhân này
do trẻ không có tiền sử sử dụng các thuốc này trước khi xuất hiện vàng da




Hội chứng lỵ ở bệnh nhi này đã rõ kèm theo biểu hiện nhiễm trùng rõ nên em hướng đến bệnh cảnh lỵ trực trùng (60%
trường hợp) đồng thời sau điều trị bằng ceftriaxon được 2 ngày trẻ giảm sốt, hết đi cầu ra máu, giảm số lần đi cầu càng củng
cố thêm cho chẩn đoán



Về nguyên nhân thiếu máu:
Bệnh nhi này thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ nguyên nhân hay gặp là thiếu máu do thiếu sắt đồng thời trẻ có các yếu tố

như: trẻ <1 tuổi, sinh đôi, cân nặng lúc sinh 2400 g(nhẹ cân), không được bú sữa mẹ hoàn toàn, đi cầu ra máu, nên cũng phù
hợp với chẩn đoán này, để làm rõ hơn chẩn đoán, em đề nghị làm thêm Ferritin và Fe huyết thanh để đánh giá khả năng dự
trữ và lượng Fe tự do của trẻ. Ngoài ra, trong bối cảnh vàng da có tăng bilirubin GT kèm thiếu máu em cũng không loại trừ
thiếu máu do tan máu,nguyên nhân có thể do Thalassemia thể nhẹ. Để làm rõ chẩn đoán, em đề nghị làm thêm xét nghiệm
điện di huyết sắt tố. Trường hợp trẻ này 3 tháng tuổi có đi cầu phân máu cũng không loại trừ do giảm tỉ prothrombin và xét
nghiệm cũng cho thấy có giảm (66%), sau khi tiêm Vitamin K1 1mg, xét nghiệm lại tỉ có tăng lên 85%.


3. Chẩn đoán cuối cùng

•
•

Bệnh chính: Viêm gan cấp nghi do virus
Bệnh kèm: Lỵ trực trùng chưa có biến chứng
Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nhẹ


VIII- ĐiỀU TRỊ

-

Điều trị lỵ: Bệnh phòng đã điều trị đủ 5 ngày kháng sinh Ceftriaxon, bệnh nhi có
cải thiện lâm sàng rõ
Điều trị viêm gan: Nâng cao thể trạng, bổ sung các vitamin A,D,E,K, Tăng cường
bú mẹ là chủ yếu
Vitamin K1 5mg/ngày TB

-

Aquadetrim (vitamin D3) hòa 2 giọt 8h
Điều trị thiếu máu:
Trẻ phân độ thiếu máu nhẹ nên dùng liều 3mg Fe/kg/ngày
Sulfat sắt 20% 75mg/ngày uống chia 2 lần, uống giữa 2 bữa ăn
Bổ sung thêm vitamin C để tăng cường hấp thu Sắt

- Acepron 150mg/gói , uống ½ gói khi nhiệt đô >= 38.5o C cách 4-6h.


IX- TIÊN LƯỢNG

•

Gần: Trung bình. Hiện trẻ đã cải thiện được tình trạng đi cầu, số lần đi ít hơn,
không còn ra máu, giảm sốt nhưng trẻ vẫn còn vàng mắt, vàng da và nguyên
nhân chưa được xác định rõ

•

Xa: Trung bình. Chưa rõ được nguyên nhân chính xác của viêm gan này.