BỆNH án GIAO BAN lây

BỆNH ÁN GIAO BAN
Khoa: Lây


I.

Phần hành chính:
1, Họ và tên: HUỲNH NGUYỄN THIỆN NHÂN
2, Giới:
Nam
3, Tuổi:
9 tháng
4, Địa chỉ: 167- Điện Biên Phủ-Huế
5, Ngày vào viện: 11/11/2017
6, Ngày làm bệnh án: 16/11/2017


II. Bệnh Sử
1, Lý do vào viện: Đi cầu phân có máu
2, Q trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 03 ngày với đi cầu phân lỏng, vàng, lợn cơn hạt, kèm
nhầy hồng khoảng 6 lần/ngày. Trẻ không sốt, khơng nơn. Người nhà có mua thuốc ngồi về uống
(thuốc khơng rõ loại) thì trẻ có giảm đi cầu còn 2-3 lần/ngày. Nhưng vẫn còn nhầy hồng. Người
nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện.


•

•
•

Ghi nhận lúc vào viện:
Trẻ tỉnh, linh hoạt.
Da, môi hồng.
Chi ấm
Tim đều, rõ
Phổi thơng khí tốt
Đi cầu phân sệt, nhầy máu 2 lần/ngày kèm mót rặn.
Bụng mềm.
Dấu mất nước (-)
Họng khơng đỏ

Mạch: 120l/p
o
Nhiệt: 37 C
Thở: 28l/p
Cân nặng: 8.6kg

Chẩn đốn lúc vào viện: Hội chứng lỵ không mất nước
Chỉ định xét nghiệm lúc vào viện: CTM.


•

Xử trí lúc vào khoa:
Ceftriaxone 1g/lọ 800mg/ngày Tiêm TM chậm.
Nulrizinc 10mg/5ml uống chia 2 (8h-20h).
Enterogermina uống 1 ống/ngày.

•

Kết quả cơng thức máu. (11/11)
RBC: 3.04 M/L
HGB: 6.8 g/dl
HCT: 22.7 %
MCV: 74.7 fL
MCH: 22.4 pg
MCHC: 30 g/dl
WBC: 6.94 K/L
NEU: 2.17
PLT: 450 K/L

(3.5-5.5)
(11-17)
(30-50)
(85-95)
(28-32)
(32-36)
(4-10)
(1.5-7)
(150-500)


•

12-15/11/2017
Trẻ tỉnh, linh hoạt.
Da, môi hồng.
Không sốt.
Không nôn.
Đi cầu: 12/11 phân sệt, không máu 4 lần/ngày.

13/11 phân sệt, nhầy máu bệnh nhân được cho làm xét nghiệm soi, cấy phân.
14/11 đi cầu phân nhầy máu 3 lần/ngày, bệnh nhân được cho làm lại công thức máu,
Fe, Ferritin. Bệnh nhân được dùng thêm Meropenem 170mg/lần x 3 lần/ngày, tiêm TM
chậm.
15/11 đi cầu phân vàng, không nhầy máu 1 lần/ngày.


III. TIỀN SỬ
1, Bản thân:
Tiêu chảy và sốt phát ban 3 tháng trước đã điều trị tại BV TW Huế.
Sinh thường đủ tháng, cân nặng 3.2kg.
2, Gia đình:
Chưa ai mắc bệnh lý gì đặc biệt.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân:
Trẻ tỉnh, linh hoạt
Da, môi hồng
Không phù, không xuất huyết.
Hạch ngoại biên không sờ thấy
Dấu mất nước (-)
2. Cơ quan
a. Tuần hoàn:
Tim đều, mạch rõ.
Chưa nghe âm bệnh lý

Mạch: 118l/p
o
Nhiệt: 37 C

Thở: 26 lần/p
Cân nặng: 8.6kg


b. Hơ hấp:
khơng ho, khơng khó thở.
Phổi thơng khí tốt
Chưa nghe rales
c. Tiêu hóa:
Bú được
Khơng nơn
Sáng nay chưa đi cầu.
Bụng mềm.
d. các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường.


V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công Thức máu (14/11)
RBC: 4.69 M/L
(3.5-5.5)
HGB: 11.6 g/dl
(11-17)
HCT: 33.2 %
(30-50)
WBC: 7.62 K/L
(4-10)
NEU: 1.48
(1.5-7)
PLT: 429 K/L

(150-500)
2. Fe 9.2 µmol/l
(10-30)
Ferritin 43.34 ng/ml (22-280)


3. Soi phân:
Tính chất: vàng nhầy
Hồng cầu (+)
Bạch cầu (+++)
Ký sinh trùng: khơng tìm thấy


VI. TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhi nam, 9 tháng tuổi, vào viện vì đi cầu phân nhầy máu 6 lần/ngày. Qua khai thác tiền
sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:
a. Hội chứng lỵ
- đi cầu phân lỏng 6 lần/ngày
- phân nhầy, máu.
- soi phân: Hồng cầu (+)


b. dấu chứng khác:
- bụng mềm
- dấu mất nước (-)
- bạch cầu trong phân (+++)
- soi phân khơng thấy kí sinh trùng.
- cơng thức máu (kết quả như trên)
Chẩn đốn sơ bộ: Hội chứng lỵ không mất nước.

2. Biện luận:
Trẻ đi cầu phân lỏng nhiều lần (6 lần/ngày), có nhầy máu trong phân, theo IMCI đủ để chẩn
đoán hội chứng lỵ.
Trẻ 9 tháng tuổi, đi cầu phân máu thường gặp trong:
- lồng ruột
- lỵ trực trùng
- lỵ amip
- polyp trực tràng
Trẻ khơng quấy khóc từng cơn, khơng nơn ói nhiều, khơng có bụng ngoại khoa nên em loại trừ
lồng ruột.
Về polyp trực tràng, chưa loại trừ được do khơng thăm khám được trực tràng, cũng chưa có nội
soi trực tràng. Nhưng qua điều trị tại bệnh phòng, trẻ hết đi cầu phân nhầy máu nên em không
nghĩ nhiều đến nguyên nhân này.


•

Bệnh nhi nhỏ hơn 5 tuổi, lâm sàng chỉ có mót rặn 1 lần, hơn nữa soi phân khơng
tìm thấy thể amip hoạt động nên em không nghĩ nhiều đến lỵ amip trên bệnh nhi.

•

Trẻ 9 tháng đi cầu phân nhầy máu hơn nữa soi phân thấy bạch cầu(+++) nên em
nghĩ đến hội chứng lỵ là do vi khuẩn trên bệnh nhi. Bệnh nhi được điều trị với
Ceftriaxone(theo hướng Shigella) 3 ngày nhưng lâm sàng không đáp ứng và được
đổi sang Meropenem. Sau 2 ngày trẻ có đáp ứng với thuốc nên có 2 khả năng:

•

•

1. do shigella kháng với Ceftriaxone
2 do vi khuẩn khác gây ra hội chứng lỵ


•

Hiện tại bệnh nhi đã cải thiện triệu chứng với đi cầu phân sệt, vàng không nhầy, máu. Nên
việc xác định nguyên nhân gây hội chứng lỵ trên bệnh nhi khơng mang nhiều ý nghĩa về
việc điều trị.

•

Qua thăm khám lâm sàng trẻ tỉnh, linh hoạt, dấu mất nước(-), không nơn,bú tốt, cân nặng
theo tuổi trong giới hạn bình thường nên chưa có biến chứng trên bệnh nhi.

•

Trẻ nhỏ hơn 5 tuổi có hội chứng lỵ theo nguyên tắc được điều tri theo hướng shigella nay mà
chưa cần kết quả xét nghiệm nên điều trị ceftriaxone của bệnh phòng là hợp lý.


•

Nhưng sau 3 ngày điều trị trẻ không cải thiện lâm sàng nên được đổi sang
Meropenem thì tình trạng lâm sàng trẻ cải thiện nên được tiếp tục dùng.

•
•

•
•

3. Chẩn đốn cuối cùng:
Bệnh chính: hội chứng lỵ khơng mất nước
Bệnh kèm: không
Biến chứng: chưa


•
•
•
•

VII. ĐIỀU TRỊ
Meropenem 170mg/lần * 3 lần TMC.
Nurizinc 10mg/5ml uống chia 2
Enterogermina 1 ống/ngày uống


VIII. TIÊN LƯỢNG

•
•

1. Tiên lượng gần: tốt
Mặc dù trẻ có yếu tố tiên lượng nặng < 12 tháng nhưng lâm sàng cải thiện tốt
và chưa có biến chứng.

•

2. Tiên lượng xa: tốt