BỆNH ÁN GIAO BAN HUYẾT HỌC

B NH ÁN GIAO BAN
Y6N
KHOA: HUY T H C


I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

PHẦN HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: Hoàng Việt Hưng
Tuổi: 10
Giới: Nam
Địa chỉ: Gio Mai – Gio Linh – Quảng Trị
Ngày vào viện: 16h 19/11/2017
Ngày làm bệnh án: 20h 21/11/2017


II. BỆNH SỬ:

1.
2.

Lí do vào viện: Sốt + nói sảng
Quá trình bệnh lí:

Bệnh khởi phát vào ngày nhập viện, lúc 10h trưa, trẻ đang chơi thì van mệt, trẻ lên

giườ ng nằm nghỉ 20 phút. Sau đó trẻ lên cơn sốt (không đo nhiệt độ ) và nói
sảng, không co giật, không điều trị thuốc gì tại nhà, ngườ i nhà lo lắng nên đư a
trẻ vào thẳng bệnh viện TƯ Huế vào lúc 16h ngày 19/11/2017.


 Ghi nhận lúc vào viện:
- Mạch 120 lần/phút
- Nhiệt độ 40,8oC
- Nhịp thở 30 lần/phút
- Chiều cao 130 cm
- Cân nặng 28 kg
- Trẻ tỉnh, Glasgow 15 điểm
- Da môi hồng
- Có mảng xuất huyết ở trên da
- Cứng cổ (-)
- Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú


-

Trẻ không ho, không chảy mũi nước
Thở đều không gắng sức
Phổi thông khí rõ chưa nghe ran
Tim đều rõ, mạch quay rõ
Trẻ ăn uống được, không nôn
Bụng mềm, Gan lách không lớn
Tiểu thường
Họng ít chấm xuất huyết, đỏ, 2 amidale lớn, đỏ

 Chẩn đoán khi vào viện: Viêm họng cấp/ xuất huyết giảm tiểu cầu
 Xử trí khi vào viện:
- Amoxicillin 500mg x 3 viên uống chia 2
- Enterogermia x 2 ống
- Paracetamol 500mg x 2/3 viên uống khi nhiệt độ >=38,5oC


 Diễn tiến tại bệnh phòng:
- 20h ngày 19/11: + sốt 40oC
+ nhịp tim 110 lần/phút
+ nhịp thở 28 lần/phút
+ trẻ nói sảng

-

Ngày 20/11:

+ trẻ tỉnh, ăn uống được
+ trẻ còn sốt cao từng cơn
+ còn ho ít, không chảy mũi nước

-

Ngày 21/11:

+ trẻ ăn uống tốt
+ Nhiệt độ 37,5oC


III. TIỀN SỬ:

1.
-

-.

Bản thân:
Năm 2015: trẻ ngã xe đạp, vào viện khám ghi nh ận bầm vùng bìu và b ẹn quanh bìu, ti ểu c ầu
130G/L.
Ngày 29/7/2016: trẻ xuất hiện mảng b ầm tím da cách đó 15 ngày nên đi khám t ổng quát
phát hiện giảm tiểu cầu (TC 5G/L) nên nhập viện TƯ Huế. Trẻ nằm vi ện 8 ngày đi ều trị
bằng Prednisolone 2mg/kg/ngày. Đến ngày 5/8/2016, Ti ểu c ầu 60G/L, được cho xu ất vi ện
và dùng thuốc tại nhà Prednisolone có giảm li ều d ần trong 4 tu ần, sau đó duy trì
Prednisolone 5mg x 1 viên/ngày, Omeprazole 20mg x 1 viên/ngày, Origluta x 1 ống/ngày.


-

Trẻ tái khám đều đặn 2 tuần/lần, sau đó nửa năm, trẻ tái khám 1 tháng/l ần. Qua các l ần tái
khám, tiểu cầu không vượt quá 30G/L. Từ lần tái khám 28/3/2017, tr ẻ được kê thêm thu ốc
Neoral 25mg x 4 viên/ngày. (giảm liều Prednisolone, dùng cách nh ật, sau 6 tháng, dùng 3
ngày/ 1 viên). Lần tái khám gần nhất 25/10/2017, tiểu c ầu 19G/L.

-

Trẻ thỉnh thoảng xuất hiện các mảng bầm tím tại tay, chân, lưng, vai, hông, không do sang
chấn mạnh nào trước đó.

-

Trẻ chưa truyền máu hay các chế phẩm của máu trước đây

2. Gia đình:
Chưa phát hiện các bệnh lí liên quan về máu.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1.
-.
-.
-.
-.
-.
-.
-.
-.
-.

Toàn thân:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc hồng
Mạch: 100 lần/phút
Nhiệt: 37,5oC
Tần số thở: 26 lần/phút
Cân nặng: 28kg
Tay chân không lạnh
Không phù
Có các mảng xuất huyết màu xanh tím ở 2 bên hông, gi ữa l ưng và c ẳng chân, màu đỏ th ẫm ở
vai.

-

Có nhiều nốt xuất huyết ở cánh tay
Không chảy máu chân răng, mũi.
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2. Cơ quan:
a, Tuần hoàn:

-

Không hồi hộp,không đánh trống ngực
Tim đập đều, mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn (T)
Mạch quay đều, rõ
T1, T2 nghe rõ
Chưa nghe âm bệnh lý


b, Hô hấp:

-

Ho khan ít, không chảy mũi nước
Lồng ngực di động theo nhịp thở
Không thở gắng sức
Phổi thông khí rõ
Chưa nghe rale

c, Tiêu Hóa:

-

Ăn uống được
Đi cầu phân vàng bình thường
Bụng mềm
Gan lách không sờ thấy


d. Thận – tiết niệu:

-

Không tiểu buốt, tiểu rắt.
Nước tiểu màu vàng trong, 1,5L/24h.
Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính
Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

e, Tai- Mũi-Họng:

-

Họng đỏ.
Amydale sưng 2 bên, đỏ, có các chấm xuất huyết trên khẩu cái.

f, Thần kinh:

-

Bệnh tỉnh, không đau đầu
Không có dấu thần kinh khu trú


g, Cơ- xương -khớp:

-

Không đau cơ, không cứng khớp
Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

h, Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG:

 Công thức máu (19/11/2017)
WBC

17,06

NEU%

83,9

NEU#

14,31

K/ul
%
k/uL

LYM%

5,0

%

LYM#

0,86

k/uL

RBC

4,40

M/uL

HGB

11,4

g/dL

HCT

36,6

%

MCV

83,2

fL

MCH

26,0

pg

MCHC

31,2

g/dl

PLT

50

K/uL

MPV

12,1

fL


VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:
1.Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 10 tuổi, tiền sử được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu cách đây 1 n ăm đang
điều trị thường xuyên. Nay vào viện vì sốt cao 40oC kèm nói s ảng. Qua th ăm khám lâm
sàng kết hợp cận lâm sàng em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

 Hội chứng nhiễm trùng:
- Sốt cao 40,8oC
- WBC

17,06 K/ul

- NEU% 83,9 %
- NEU#

14,31 k/uL


 Hội chứng xuất huyết:
- Các mảng bầm màu xanh tím ở 2 bên hông, giữa lưng, vai, cẳng chân không do sang chấn.
- Các chấm xuất huyết ở cánh tay.
 Các dấu chứng có giá trị khác:
- Họng đỏ
- Amydale 2 bên sưng, đỏ, có các chấm xuất huyết trên khẩu cái
- Tiểu cầu: 50K/uL

Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết giảm tiểu cầu/ Viêm họng cấp.


2. Biện luận:

•
Về xuất huyết giảm tiểu cầu: bệnh nhân có hội chứng xuất huyết đã rõ với đặc điểm:
 Đa hình thái: với các chấm xuất huyết, các mảng bầm máu
 Đa lứa tuổi: các mảng bầm máu màu sắc khác nhau (đỏ thẫm, xanh tím)
 Đa vị trí: xuất huyết ở cánh tay, vai, lưng, hông, cẳng chân
Xuất huyết tự nhiên không do sang chấn nên hướng nhiều đến nguyên nhân do ti ểu c ầu. Cận lâm sàng hi ện
tại với tiểu cầu giảm 50G/L kèm tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu được chẩn đoán cách đây 1 năm đang được
điều trị thường xuyên nên chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu ở bệnh nhân đã rõ.


Về nguyên nhân: bệnh nhân không có các biểu hiện của suy t ủy, b ạch cầu cấp, ung th ư
di căn tủy xương, không có nhi ễm trùng nặng hay nhi ễm độc trước đó nên em h ướng đến xu ất
huyết giảm tiểu cầu ở đây là vô căn.
Về mức độ: bệnh nhân có xuất huyết toàn thân không có xu ất huy ết niêm mạc, m ũi nên
chẩn đoán mức độ vừa.


•

Về viêm họng cấp: bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, có các bi ểu hi ện h ọng đỏ, có các
chấm xuất huyết, amydale sưng đỏ kèm sốt cao 40,8oC nên em ch ẩn đoán viêm h ọng c ấp ở b ệnh
nhân.
Về nguyên nhân gây viêm họng: bệnh nhân có sốt cao đột ngột, h ọng đỏ, amydale s ưng, đỏ,
có các chấm xuất huyết; WBC tăng cao, NEU chiếm ưu thế nên h ướng đến nguyên nhân do vi
khuẩn. Theo thang điểm Joachim: bệnh nhân 10 tuổi, có ch ấm xu ất huy ết trên kh ẩu cái, kh ởi phát

đột ngột (<12h) => 6 điểm nên khả năng cao là do liên cầu tan huy ết beta nhóm A. Trên lâm sàng,
bệnh nhân có đáp ứng với điều trị kháng sinh Amoxicillin.


•
-

Về điều trị:
Xuất huyết giảm tiểu cầu: sau khi được chẩn đoán lần đầu, bệnh nhân được điều trị với
prednisolone. Điều trị trong khoảng thời gian 8 tháng, sau đó b ệnh nhân được thêm Neoral
nhưng tiểu cầu vẫn duy trì ở mức thấp (<30G/L). Cân nhắc chỉ định cắt lách ở bệnh nhân.
Về viêm họng cấp: nghi do Liên cầu nên điều trị kháng sinh nhóm beta lactam. B ệnh phòng
điều trị bằng Amoxicillin có đáp ứng nên em tiếp tục duy trì kháng sinh nh ư trên theo li ệu trình.


3. Chẩn đoán:
Bệnh chính: Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn mạn tính mức độ vừa đề kháng với Prednisolone
Bệnh kèm: Viêm họng cấp nghi do liên cầu tan huyết beta nhóm A.


VII. ĐIỀU TRỊ:

1.
-.
-.
-.
-.

Nguyên tắc:
Điều trị triệu chứng

Điều trị nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
Điều trị viêm họng
Theo dõi xuất hiện biến chứng

2. Cụ thể:

-.
-.
-.
-.
-.

Amoxicillin 500mg x 3 viên/ngày chia 2
Neoral 25mg x 5 viên/ngày
Omeprazole 20mg x 1 viên/ngày
Paracetamol 500mg x 2/3 viên uống khi nhiệt độ >=38,5oC
Xem xét chỉ định cắt lách.


VIII. TIÊN LƯỢNG:

1.
-.
2.
-.

Tiên lượng gần: dè dặt
Tình trạng xuất huyết trên bệnh nhân vẫn chưa có d ấu hiệu cải thi ện
Tiên lượng xa: dè dặt
Bệnh nhân đã được điều trị lâu nhưng chưa cải thiện ( tiểu cầu <30 G/L)

IX. DỰ PHÒNG:

-.
-.
-.

Tránh tối đa các sang chấn
Tái khám định kì
Theo dõi các dấu hiệu xuất huyết ở trẻ xử lí k ịp th ời


CÂU HỎI:

1.

Trong bệnh XHGTC, tiểu cầu bao nhiêu thì có chỉ định truyền tiểu cầu?