BỆNH án GIAO BAN nhi động kinh

BÊNH
ÁN GIAO BAN
.
KHOA NHI TỔNG HỢP II
BV TRUNG ƯƠNG HUẾ


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
• Họ và tên bệnh nhi: LÊ VÕ GIA HUY
• Giới tính:
Nam
• Ngày sinh:
21/09/2016 (13 tháng tuổi)
• Địa chỉ:
Thủy Vân – Hương Thủy – Thừa Thiên Huế
• Ngày vào viện:
17h ngày 19/10/2017
• Ngày làm bệnh án: 26/10/2017


II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Co giật
2. Quá trình bệnh lý:
Sáng ngày 19/10, trẻ đột ngột xuất hiện co giật toàn thân, cơn co
giật xuất hiện tự nhiên khi đang chơi, kéo dài khoảng 15s. Trong
cơn, trẻ mất ý thức; đầu trẻ không lắc; mắt trẻ lờ đờ, trợn ngược,
không đảo; miệng bạnh sùi bọt mép, môi tím; tay hơi co, chân hơi
duỗi, giật theo nhịp chậm. Sau cơn trẻ tỉnh, quấy khóc, mệt mỏi,
không nôn rồi ngủ lịm dần. Mẹ cho trẻ uống 200mg Depakin nhưng
khoảng 2h sau trẻ xuất hiện co giật trở lại với tính chất tương tự
như cơn trước đó. Các cơn sau xuất hiện với thời gian kéo dài hơn

(cơn dài nhất kéo dài 2 phút). Tính đến thời điểm nhập viện, trẻ bị
10 cơn co giật. Bố mẹ lo lắng nên đưa trẻ nhập viện tại khoa HSCC –
TTNK BV TW Huế.


3. Ghi nhận tại khoa HSCC:
- 17h ngày 19/10/2017: Trẻ vào khoa trong tình trạng co giật toàn thân,
trợn mắt, sùi bọt mép. Tiến hành đặt tư thế, hút đờm dãi, thở oxy, cắt
cơn giật.
Mạch: 130 lần/phút
- Sau cắt cơn:
Nhiệt độ: 37.50C
• Trẻ tỉnh, quấy khóc, môi hồng
Tần số thở: 35 lần/phút
• Không ban, không xuất huyết dưới da
Cân nặng: 9kg
•

Dấu màng não (-)

•

Thở đều, không gắng sức, phổi thông khí rõ hai bên

•

Tim đều rõ, trùng mạch quay

•

Bụng mềm, bú được



Chẩn đoán: Động kinh


• Xử trí tại khoa HSCC:
- Nằm ngửa, cổ trung gian.
- Thở oxy qua ngạnh mũi
- 500ml Glucose 10% + 5ml NaCl 10% + 5ml KCl 10% + 9ml Canxi
gluconate 10% truyền TM tốc độ XI giọt/phút
- Diazepam 10mg/2ml x 2mg TMC
- Depakin 200mg/1ml x 2ml uống 17h – 5h
• Xét nghiệm chỉ định: CTM, ĐGĐ, CRP, Glucose.


4. Diễn tiến tại khoa HSCC:
• 20h30 ngày 19/10/2017: Trẻ lên cơn co giật toàn thân
Xử trí cắt cơn giật bằng Diazepam 10mg/2ml x 2mg tiêm TMC
• 0h00 ngày 20/10/2017: Trẻ lên cơn co giật toàn thân
Xử trí cắt cơn như trên
• 8h50 ngày 20/10/2017: Trẻ lên cơn co giật toàn thân
Xử trí cắt cơn như trên
• 8h ngày21/10/2017:
- Trẻ tỉnh vẻ linh hoạt
- Không sốt
- Từ sáng qua trẻ chưa co giật trở lại
- Không Yếu liệt
- Thở êm, không gắng sức. Phổi thông khí rõ, chưa nghe ran

- Tim đều rõ, mạch quay trùng nhịp tim
- Hiện tại bệnh ổn định về phương diện HSCC. Kính chuyển khoa Nhi TH2

điều trị tiếp


• 10h30’ ngày 21/10/2017: Nhi TH2 nhận bệnh
- Trẻ ngủ yên, không sốt
- Da, môi hồng
- Không yếu liệt
- Không co giật
- Kích thích có đáp ứng
- Thở êm không gắng sức, phổi thông khí rõ, không nghe ran
- Tim đều T1, T2 nghe rõ
- Ăn uống được, đi cầu thường, bụng mềm
- Tiểu thường
- Depakin 400mg chia 2 uống 10h – 22h
• 3h25’ ngày 24/10/2017:
- Trẻ co giật nhiều lần trong đêm. Các cơn xuất hiện kéo dài hơn
- Kính chuyển khoa HSCC


• 3h30’ ngày 24/10/2017: Nhi HSCC-SS nhận bệnh
-

Trẻ vào khoa trong tình trạng co giật toàn thân, trợn mắt
Tiến hành đặt tư thế nằm ngửa cổ trung gian, thở oxy qua ngạnh mũi
Bơm trực tràng 5mg Seduxen sau 1p trẻ hết co giật
Hiện tại: Trẻ ngủ yên. Da môi hồng
Mạch 120 lần/phút

Nhiệt 37oC
Thở 30 lần/phút
Cứng cổ âm tính
Thở đều không gắng sức
Tim đều rõ

• 14h ngày 24/10/2017: Nhi TH2 nhận bệnh


III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
•

Trẻ con đầu, PARA 1001, sinh mổ, đủ tháng. Quá trình mang thai và
chuyển dạ không có bất thường.

•

Phát triển tâm thần vận động: hiện trẻ đã biết nói những câu ngắn, biết
đứng nhưng chưa vững.

•

Tiêm chủng đầy đủ

•

Cách đây 1 tháng có sốt cao co giật, đưa vào BV TW Huế được chẩn đoán
động kinh, điều trị ngoại trú bằng Depakin 30mg/kg/d

2. Gia đình
Ông ngoại bị động kinh


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
•
•
•
•

Trẻ tỉnh, không co giật
Da, niêm mạc hồng.
Không phù, không nổi ban, không xuất huyết dưới da.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 120 lần/phút
Nhiệt độ 37 độ C.
Nhịp thở 30 lần/phút
• Chỉ số nhân trắc: cân nặng 9kg/1 tuổi


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Cơ quan
a) Thần kinh
•
•
•
•
•
•
•

Trẻ tỉnh táo, A/AVPU
Thóp đã liền, gáy mềm
Dấu màng não (-)
Không liệt thần kinh sọ
Vận động chủ động bình thường
Cảm giác: chưa phát hiện bất thường
Không rối loạn cơ vòng

b) Tim mạch
• Tim đều, T1 T2 nghe rõ
• Chưa nghe âm bệnh lý

c) Hô Hấp
• Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở
• Phổi thông khí rõ 2 bên
• Không nghe ral


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
d) Tiêu Hóa
•
•
•
•

Trẻ bú được
Đi ngoài thường, phân vàng
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ thấy

e) Thận tiết niệu
•
•
•

Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
Không tiểu buốt tiểu rát
Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-)


V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu 19/10/2017
Tên xét nghiệm

Kết quả

Thông số bình thường

Đơn vị

WBC

7.98

4-10

K/uL

NEU%

36.1

40-80

%

LYM%

47.9

10-50

%

BASO%

0

0-2.5

%

MONO%

14.4

0-12

%

EOS%

1.6

0-7

%


V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu 19/10/2017
Tên xét nghiệm

Kết quả

Đơn vị

4.77

Thông số bình
thường
4.0-5.8

RBC
HGB

11.4

13-17

G/dl

HCT

35.8

34-51

%

MVC

75.1

85-95

fL

MCH

23.9

28-32

pg

MCHC

31.8

32-36

G/dl

PLT

508

150-450

K/uL

MPV

9.3

6-9

fL

M/uL


V. CẬN LÂM SÀNG
2. Sinh hóa máu 19/10/2017
Tên xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình thường

Đơn vị

Urea

3.2

1.8-6.4

mmol/L

Creatinin

31

60-110

umol/L

Glucose

5.2

2.2-3.3

mmol/L

CRP

0.4

0-8

mg/L

Na+

130

135-145

mmol/L

K+

4.3

3.5-5

mmol/L

Cl-

101

97-111

mmol/L

Điện giải đồ


VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Trẻ nam, 1 tuổi vào viện vì co giật. Tiền sử được chẩn đoán động kinh (đang
điều trị ngoại trú với Depakin 30mg/kg/d). Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm
sàng phát hiện các dấu chứng, triệu chứng sau:
• Co giật: co giật toàn thân, cơn co giật xuất hiện tự nhiên khi đang chơi, kéo dài
khoảng 15s. Trong cơn, trẻ mất ý thức; đầu trẻ không lắc; mắt trẻ lờ đờ, trợn
ngược, không đảo; miệng bạnh sùi bọt mép, môi tím; tay hơi co, chân hơi duỗi,
giật theo nhịp chậm. Sau cơn trẻ tỉnh, quấy khóc, mệt mỏi, không nôn rồi ngủ
lịm dần. Các cơn sau xuất hiện với thời gian kéo dài hơn (cơn dài nhất kéo dài 2
phút). Tính đến thời điểm nhập viện, trẻ bị 10 cơn co giật. Trong thời gian nằm
viện, trẻ có co giật thêm nhiều lần.


• Các dấu chứng có giá trị:
• Cách đây 1 tháng trẻ vào viện vì sốt cao co giật, được chẩn đoán động kinh và
được điều trị ngoại trú bằng Depakin
• Có ông ngoại cũng mắc động kinh

• Hội chứng thiếu máu nhược sắc HC nhỏ mức độ nhẹ


• Các dấu chứng âm tính có giá trị:
•
•
•
•

Không có tiền sử chấn thương đầu
Dấu màng não (-). Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ
Tiền sử sản khoa chưa phát hiện bất thường
Không có hội chứng nhiễm trùng

 Chẩn đoán sơ bộ: Động kinh toàn thể


2. Biện luận
• Bệnh nhi có những cơn co giật với các đặc trưng:
• Đột khởi: cơn co giật xuất hiện tự nhiên khi trẻ đang chơi, không có dấu hiệu
báo trước
• Cơn ngắn: Các cơn co giật kéo dài khoảng 15s (có 1 cơn kéo dài 2 phút)
• Định hình: các cơn sau có tính chất giống cơn trước
• Tái phát: có nhiều cơn xuất hiện trong ngày

• Trên bệnh nhi có các yếu tố nguy cơ của động kinh như:
•
•
•
•

Tuổi nhỏ
Giới tính nam
Có ông ngoại mắc động kinh
Tiền sử sốt cao co giật (cách đây 1 tháng)

Do vậy em hướng tới chẩn đoán động kinh ở bệnh nhi này.

• Trong cơn, trẻ mất ý thức; mắt trẻ lờ đờ, trợn ngược, không đảo;
miệng bạnh sùi bọt mép, môi tím; tay hơi co, chân hơi duỗi, giật theo
nhịp chậm
Do đó, em chẩn đoán đây là động kinh toàn thể.
Tuy nhiên, chẩn đoán này chỉ dựa trên hỏi bệnh, chưa có quan sát trực
tiếp cơn co giật. Em đề nghị làm thêm EEG để củng cố chẩn đoán.


• Về nguyên nhân, em loại trừ nguyên nhân do chấn thương vùng đầu, nhiễm trùng thần
kinh, sang chấn sản khoa. Tuy nhiên chưa loại trừ được các bất thường trong não bộ
như khối u, bất thường mạch máu não nên em đề nghị chụp MRI để phát hiện các bất
thường ở não bộ.
• Hiện tại chưa có nguyên nhân nào rõ ràng và hầu hết các trường hợp động kinh đều
không rõ nguyên nhân nên em hướng tới chẩn đoán động kinh toàn thể vô căn ở bệnh
nhi này.
• Về điều trị:
• Đông kinh ở bệnh nhi này là ĐK toàn thể nên thuốc được lựa chọn hàng đầu là Depakin
(Valproat). Ngoài ra, bệnh nhi còn nhỏ (13 tháng) nên ưu tiên dùng Depakin vì có chế
phẩm dạng siro dễ sử dụng.
• Ở nhà, mẹ có cho trẻ uống 200mg (1ml) Depakin sau cơn động kinh nhưng trẻ vẫn tái phát
cơn giật. Trong khi điều trị tại BV với Depakin liều 400mg hằng ngày nhưng vẫn nhiều lần
tái phát động kinh nên em đề nghị tăng liều Depakin và phối hợp thêm thuốc chống động
kinh khác

3. Chẩn đoán cuối cùng: Động kinh toàn thể vô căn


VII. ĐIỀU TRỊ
• Nguyên tắc điều trị

• Cắt cơn giật
• Dự phòng co giật

• Điều trị cụ thể
• Cắt cơn giật bằng Diazepam 10mg/2ml x 2mg tiêm TMC
• Dự phòng co giật bằng:
- Depakin 200mg/1ml x 2ml uống lúc 10h – 22h
- Phenobarbital 100mg x ½ viên uống 10h - 22h


VIII. DỰ PHÒNG
• Dư phong cac yêu tô lam dê khơi phat đông kinh như: sôt, tiêu
chay, nôn, sư dung cac san phâm co chât kich thich.
• Ngu đu giâc
• Chê đô ăn Keto (giau lipid)
• Tranh ngưng thuôc chông đông kinh đôt ngôt