BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NHI SƠ SINH

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NHI SƠ SINH
LỚP: Y6I


HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Cb. LÊ THỊ NHI

Nam

2. Ngày sinh: 26/8/2017
3. Nơi sinh: Bệnh viện TW Huế ghi cụ thể hơn có chuyển viện trước đó ko, trên
đường đi như thế nào
4. Địa chỉ: Ngô Đức Kế- phường Thuận Lộc- Tp Huế
5. Dân tộc: Kinh
6. Bố: Đặng Văn Tuệ
7. Mẹ: Lê Thị Nhi

Trình độ: 12/12
Trình độ: 12/12

8. Ngày vào viện: 2/09/2017
9. Ngày làm bệnh án: 5/9/2017

Nghề: Ở nhà
Nghề: Nội trợ


QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ
1.Lí do vào viện : Vàng da
2.Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày trẻ bú kém hơn bình thường (10 phần

giảm 8 phần),ngủ nhiều hơn bình thường, vẻ mặt kém linh hoạt.
Sau đó, sáng ngày nhập viện bệnh nhi được mẹ đưa ra tắm( trước
đó nằm trong buồng tối) nên phát hiện vàng da nghệ toàn thân
nhiều ở vùng mặt nhẹ hơn ở thân, lòng bàn tay, bàn chân kèm
nước tiểu vàng trong, phân xanh đen kèm sốt nhẹ nên đưa đi nhập
viện TW Huế.


Ghi nhận tại khoa sơ sinh:
• Dấu hiệu sống: mạch 130 lần/phút
nhịp thở: 50l/phút
nhiệt : 37,80C
Trẻ tỉnh, môi hồng, da vàng tới lòng bàn tay chân
Thóp trước phẳng
Thở đều không gắng sức, phổi thông khí rõ không nghe ran
Mạch rõ, refill <3s, tim đều rõ
Bụng mềm không chướng
Bệnh nhân được chỉ định các XN: tổng phân tích TB máu, định lượng CRP
thu chênh lệch, ĐGĐ, tỷ prothrombin, định lượng bilirubin TT,GT, test
coombs TT,GT, SGOT SGPT, Glucosemao mạch tại giường
Bệnh nhân được chẩn đoán: vàng da tăng bilirubin tự do/ NTSS/ SS đẻ non 35w


Xử trí tại khoa nhi sơ sinh(2/9)

• Chiếu đèn liên tục
• Plasma tươi đông lạnh đồng nhóm x 50ml
• Neltimycin
• Ceftriaxone
• Vitamin K1

• Dung dịch Glucose 10%, NaCl 10,%, KCl 10%, Canxigluconat 10%


Diễn tiến và điều trị tại khoa:
Ngày Diễn tiến
-trẻ tỉnh cử động tay chân khá môi hồng
3/9
-da vàng giảm, thóp trước phẳng thở đều
-4/9
không gắng sức, phổi thông khí rõ nhịp tim
đều rõ
-bú được
-trương lực cơ không tăng

Xử trí
-tiếp tục chiếu đèn và
điều trị như ngày 2/9
-theo dõi mạch, nhiệt,
màu da, nhịp thở, đi cầu
-Làm thêm XN bilirubin
TP,TT (3/9)

5/9

-Ngừng chiếu đèn,
làm lại Bilirubin máu
- Ceftriaxone
- Neltimycin

-Trẻ tỉnh

-Trương lực cơ khá
-Da vàng xạm vùng mặt


TIỀN SỬ:
1) Tiền sử mẹ và gia đình:
a.Trước mang thai lần này:
- Chưa mắc các bệnh lý nội ngoại khoa
- Không mắc bệnh lý: giang mai , HIV …
- Chu kì kinh nguyệt: không đều
- PARA: 0000
b.Tình hình mang thai lần này:
- Sinh lần đầu, đơn thai
- Dự sinh: 1/10/2017( siêu âm)
- Khám thai 1 lần/tháng: đi khám tư phát hiện động thai điều trị thuốc
an thai.


- Quá trình mang thai:
+ 3 tháng đầu: mẹ không sốt, không sử dụng thuốc.
+ 3 tháng giữa: không mắc ĐTĐ, THA, Basedow.
+ 3 tháng cuối:
Ối vỡ lúc sinh, ối trong, không mùi hôi
Thời gian chuyển dạ: 8h
Mẹ không sốt trước trong và sau sinh 3 ngày
Không tiểu buốt tiểu rát
Không có khí hư
Không tiêu chảy
Chưa phát hiện các bệnh khác của mẹ
- Trẻ sinh thường

- Không có bất thường trong lúc sinh
- Sau sinh trẻ không phải hồi sức, khóc ngay, hồng hào.
- Mẹ nằm hậu sản 3 ngày tại bệnh viện, khám sau sinh không phát hiện bất
thường, cho về nhà. Về nhà được 4 ngày thì phát hiện bất thường.


THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
Ngày thứ 10 sau sinh

1)Toàn thân
• Trẻ tỉnh
• Nhiệt độ 370C
• Tần số thở: 50 lần/phút
• Tần số tim: 150 lần/phút
• Cân nặng: 2400g
• Không phù, không xuất huyết dưới da


2)Cơ quan
a.Da:
• Da khô, vàng xạm nhiều tại cùng mặt cổ, vàng ít hơn ở thân mình, đùi,
cánh tay. Vùng bàn tay, bàn chân không vàng
b.Đầu
• Thóp trước, thóp sau phẳng
• Không có bướu máu, bướu huyết thanh
• Đường liên khớp khoảng 0,5 cm
C.Mặt cổ
• Mặt cân xứng, không lồi lõm bất thường
• Mắt mở tự nhiên, diện đồng tử đen
• Tai cân xứng hai bên, sụn vành tai mềm đàn hồi tốt, tai đóng ở vị trí bình

thường
• Cổ thẳng, cân đối xoay cổ tốt


c.Lồng ngực
• Lồng ngực cân xứng
• Quầng vú hơi nhô, mầm vú khoảng 1mm, vú không tiết dịch
• Tần số thở 50 lần/phút, thở đều không có dấu hiệu gắng sức. rì rào phế nang
nghe rõ, không nghe ran
• Tim đều 150 lần/phút, không nghe tiếng thổi bất thường
• Refill <3 giây
• Mạch quay mạch bẹn bắt tốt
d.Bụng
• Không nôn, bú tốt
• Đi cầu phân vàng
• Rốn khô không sưng đỏ, không chảy dịch
• Bụng mềm di động theo nghịp thở
• Gan 2cm dưới bờ sườn, lách không sờ thấy
• Thận không đánh giá được


e.Cơ quan sinh dục
• Kích thước dương vật khoange 2cm, tinh hoàn xuống
bìu
• Bìu sẫm màu, xuất hiện các nếp nhăn tự nhiên
• Lỗ tiểu nằm ngay đỉnh dương vật
f.Tứ chi
• Tay chân cử động tốt, trương lực cơ bình thường, cân
xứng hai bên
• Các khớp trong tư thế bình thường

• Ngón tay ngón chân đầy đủ, không dính bất thường
• Da lòng bàn chân nhăn nheo không đánh giá chính


g. Thần kinh: thóp phẳng, không có dấu tk khu trú.
h.Đánh giá tuổi thai:
* Nhi khoa: đánh giá theo phản xạ nguyên thủy( trẻ >96h
tuổi nên không dùng thang điểm New Ballard):
+Phản xạ tìm bắt vú tốt thai > 32-34 tuần
+ Phản xạ bú nuốt tốt thai > 32-34 tuần
+ Phản xạ cầm nắm tốt  thai > 32 tuần
+ Phản xạ Moro có nhưng không tốt thai 30-37 tuần
+ Phản xạ duỗi chéo thì 1, thì 2 rõ, chưa xuất hiện thì 3thai
30-37 tuần.
=>Tóm lại : Hiện tại trẻ có tuổi thai 32-37 tuần( theo nhi
khoa)


CẬN LÂM SÀNG
1) CTM (2/9):
• WBC : 14.03 K/µl( tăng)
• HGB : 17.8 g/dl
• PLT : 516 K/µl
2) Ion đồ (2/9):
Na+, K+, chloride trong giới hạn bình thường


3) Sinh hóa máu(2/9)
Kết quả

Trị số bình thường

Bilirubin T.P

579.9( ngày 2/9)
371.4( ngày 3/9)

(0-19) µmol/L

Bilirubin TT

23.9( ngày 2/9)
29.2( ngày 3/9)

(0- 3.4) µmol/L

AST

45

(0-40) U/l

ALT

11

(0-40) U/l

CRP

0.8

(0-8) mg/l


TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
1) Tóm tắt:
Bệnh nhi nam sinh thường, hiện tại 10 ngày tuổi, vào viện vì vàng da ,
không có tiền sử gì đặc biệt. Qua hỏi bệnh, thăm khám + CLS em rút ra các
dấu chứng hội chứng sau:
a.Phân loại sơ sinh:
• Đánh giá tuổi thai :
+ Theo nhi khoa: 32- 37w
+ Theo sản khoa: 35w( dựa theo dự sinh của siêu âm)
=>Dựa vào tuổi thai: sơ sinh non muộn(35w)
• Mức độ dinh dưỡng:
=>Dựa vào cân nặng: cân nặng thấp tương đối( 2400gram)
=>Dựa vào tuổi sơ sinh và cân nặng lúc sinh( theo biểu đồ Fenton): Cân
nặng phù hợp so với tuổi thai(AGA)


b.Hội chứng vàng da :
• Vàng da nghệ toàn thân, vàng nhiều vùng mặt, nhẹ hơn ở thân, lòng
bàn tay bàn chân. Sau chiếu đèn, vàng giảm dần, còn vàng ít ở thân
mình, đùi, cánh tay. Vùng bàn tay, bàn chân không vàng.
• Ghi thêm đặc điểm khác( gan lách, kết mạc, phân..) để xí biện luận
vàng da
• Bilirubin:

Ngày 2/9+TP: 579.9µmol/l

+TT: 23.9µmol/l
Ngày 3/9+TP: 371.4 µmol/l
+ TT: 29.2 µmol/l


c.Hội chứng nhiễm trùng :
• Yếu tố nguy cơ chính:
+ Đẻ non 35 w không giải thích được.
• Lâm sàng:
+ Bú kém
+ Sốt >= 37,8
+ Giảm cử động hơn so với ngày trước( ngủ nhiều hơn)
+ Kém linh hoạt
 Chẩn đoán sơ bộ: TD Sơ sinh non tháng 35w bình
dưỡng/ Nhiễm trùng sơ sinh sớm/ Vàng da


2) Biện luận:
a.Về đánh giá và phân loại sơ sinh:
• Theo sản khoa: 35w.
• Theo nhi khoa: Kết quả đánh giá cho thấy hiện tại tuổi thai
của bệnh nhi nằm trong khoảng từ 32 – 37 tuần
• tuổi thai tính theo nhi khoa này cũng phù hợp với đánh giá
tuổi thai theo sản khoa là 35w nên kết hợp lại em chẩn
đoán sơ sinh non tháng khoảng 35w( tuổi sơ sinh) tuy
nhiên do lúc khám đánh giá thì sơ sinh đã được 10 ngày
nên tuổi thai hiệu chỉnh là 35w+ 10 ngày
• Cân nặng theo tuổi thai lúc sinh ra trên biểu đồ Fenton
nằm trong khoảng 10- 90 bách phân vị nên kết luận bình
dưỡng.

b.Về bệnh chính:
• Bệnh nhân có vàng da vì lúc vào viện bệnh nhân có
vàng da vùng vùng mặt, nhẹ hơn ở thân, đùi, lòng bàn
tay bàn chân. Hiện tại( sau chiếu đèn), vàng ít ở thân
mình, đùi, cánh tay. Vùng bàn tay, bàn chân hết vàng.
• Vàng da bệnh lý vì mức độ vàng da nặng( vàng ở lòng
bàn tay chân từ ngày thứ 3 trở đi), vàng da kèm biểu
hiện bất thường ( bú kém, kém linh hoạt, sốt )
• Do tăng Bilirubin gián tiếp vì: vàng nghệ, xuất hiện sớm
trong tuần đầu, nước tiểu không đậm màu, phân không
nhạt màu, gan lách không lớn, xét nghiệm Bilirubin gián
tiếp tăng chủ yếu.


• Nguyên nhân tăng Bilirubin gián tiếp:
Các nguyên nhân tăng Bi gián tiếp
hay gặp
Bất đồng nhóm máu mẹ con( hệ
ABO, hệ Rh)
Do tự tiêu các ổ xuất huyết
Suy giáp bẩm sinh

Do thuốc
Do sữa mẹ

Do bệnh lý tan máu di truyền( thiếu
men, khiếm khuyết màng, bệnh
Hemoglobin)

Hội chứng Crigler-Najar, Gilbert

Biện luận
Không nghĩ đến nguyên nhân này do
con nhóm máu O+, mẹ máu A+
Không nghĩ đến do khám ko thấy các ổ
xuất huyết,tụ máu ở da, niêm mạc.
Ít nghĩ đến do Tính thang điểm B-fort ko
đủ, để chắc chắn đề nghị làm thêm TSH,
FT3, FT4
Không có tiền sử dùng thuốc trước đó
nên cũng ít nghĩ đến
Chẩn đoán loại trừ cuối cùng, trẻ thường
có tổng trạng tốt, không có gì bất
thường nên cũng ít nghĩ đến. Để chắc
hơn thì thử ngưng sữa mẹ một thời gian
rồi theo dõi.
Chưa loại trừ được hoàn toàn, cần làm
thêm các xét nghiệm để xác định.
Thường bệnh xuất hiện sớm, diễn tiến


Mặc khác, trẻ vào viện có biểu hiện của nhiễm trùng sơ sinh
sớm(khai thác kĩ để xác định là sớm hay muộn có yếu tố nguy
cơ sớm+ lâm sàng nghi ngờ hội chứng nhiễm trùng ở sơ sinh <7
ngày) đây là bệnh có biểu hiện toàn thân ( như nhiễm trùng
huyết) có thể gây vỡ hồng cầu trong máu làm tăng Bilirubin gián
tiếp ở trẻ này . Ngoài ra còn có nguyên nhân khác có thể lí giải
nguyên nhân gây vàng da ở trẻ này là sinh non ( lúc này men
UDP-GT hoạt động kém hoặc chưa hoạt động).

Tóm lại, hiện tại thì em nghĩ nhiều nhất nguyên nhân gây vàng da
ở trẻ này là do nhiễm trùng sơ sinh sớm trên trẻ non tháng.
• Về biến chứng: tăng Bi gián tiếp sợ nhất là biến chứng vàng da
nhân, tuy nhiên lâm sàng trẻ chưa có biểu hiện của bệnh não
cấp tính do bilirubin (không có thay đổi trương lực cơ,không dấu
thần kinh, phản xạ nguyên thủy chưa mất), được chiếu đèn kịp
thời nên chưa nghĩ đến.


3. Chẩn đoán cuối cùng
• Phân loại sơ sinh:Sơ sinh non tháng 35 tuần bình
dưỡng.
• Bệnh chính: NTSS sớm
• Bệnh kèm, biến chứng: vàng da tăng Bi gián tiếp khả
năng do sinh non, NTSS.


ĐIỀU TRỊ
• Về vàng da bệnh lí:
+ xử trí ban đầu: vì trẻ non tháng, bú kém khi ở nhà nên bác sĩ bệnh
phòng truyền dịch ( có glucose) để phòng hạ đường huyết là hợp lý.
Hiện tại trẻ đã bú tốt hơn nên không cần truyền dịch nữa mà cho tiếp
tục bú mẹ.
+ xử trí tăng Bilirubin gián tiếp: do lúc tiếp nhận trẻ khi nhập viện có
vàng da ở lòng bàn tay, chân nên được chỉ định chiếu đèn ngay là hợp
lý theo tiêu chuẩn WHO 2013 mặc dù chưa có Bilirubin máu vì chiếu
càng sớm thì nguy cơ vàng da nhân càng giảm. Sau khi có Bilirubin
máu thì áp dụng theo bảng hướng dẫn chiếu đèn của Hội Nhi khoa
Hoa Kỳ 2004 case này trẻ 35w + yếu tố nguy cơ( nhiễm khuẩn) chiếu
đèn liên tục theo đường nguy cơ cao đến khi nào Bilirubin TP về dưới

đường cong 35-50 µmol/dl. Bilirubin được làm sau mỗi 12h. Đo nhiệt
mỗi 3h, theo dõi cân bằng nước, cân nặng 2 lần/ ngày.